Amélioration de l'implémentation des dossiers informatisés ...

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Amélioration de l’implémentation des dossiersinformatisés concernant les envenimations vipérines au

Centre Anti Poison de BordeauxAlice Durand-Perdriel

To cite this version:Alice Durand-Perdriel. Amélioration de l’implémentation des dossiers informatisés concernant lesenvenimations vipérines au Centre Anti Poison de Bordeaux. Médecine humaine et pathologie. 2017.�dumas-01626858�

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01626858

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UniversitédeBordeaux

U.F.R.DESSCIENCESMEDICALES

Année2017 Thèsen°153

Thèsepourl’obtentiondu

DIPLÔMED’ETATdeDOCTEURENMEDECINE

Présentéeetsoutenuepubliquement

Le09/10/2017

ParAliceDURAND-PERDRIEL

Néele28/02/1988àNantes(44)

Améliorationdel’implémentationdesdossiersinformatisésconcernantlesenvenimationsvipérinesauCentreAntiPoisonde

Bordeaux

DirecteurdethèseMadameleDocteurPatriciaBERNADET

MembresduJuryMonsieurleProfesseurMatthieuBIAIS…………………………………PrésidentMonsieurleProfesseurFrédericVARGAS…………………………...RapporteurMonsieurleProfesseurMathieuMOLIMARD………………………JuryMonsieurleProfesseurPhilippeREVEL………………………………..JuryMadameleDocteurMagaliLABADIE……………………………………JuryMadameleDocteurPatriciaBERNADET………………………………Jury

2

REMERCIEMENTS

AMonsieurleProfesseurMatthieuBiais.Vousmefaiteslegrandhonneurdeprésidercejury.Mercipourvotreinvestissementdanslaformationdesfutursmédecinsurgentistes.Votreexcellenceprofessionnelleestunexemplequejetacheraidesuivre.Veuillezrecevoirl’expressiondemonprofondrespect.AMonsieurleProfesseurFrédericVargas.Jesuishonoréequevousayezacceptélafonctionderapporteurdecetravail.Mercipourvotreamabilité,votredisponibilitéetpourlaqualitédesconseilsquevousm’avezdispensé.Veuilleztrouverl’expressiondetoutmonrespect.AMonsieurleProfesseurPhilippeRevel.Vouscompterparmilesmembresdecejuryestungrandhonneur.Veuilleztrouvericitousmesremerciementspourvotreimplicationdansl’enseignementdelamédecined’urgence.Soyezassuréduprofondrespectquevousm’inspirez.AMonsieurleProfesseurMathieuMolimard.Veuillezrecevoirtoutemareconnaissancepouravoiracceptédeparticiperàcejury.Votreregardetvossentimentssurcetravailmeserontprécieux.Soyezcertaindurespectquem’inspirelamissionquevousassumez.AMadameleDocteurMagaliLabadie.Mercipourtesconseilspertinentstoutaulongdecetravail.Mercid’êtrerevenuesurtontempslibresafindem’ouvrirlesportesducentreantipoisonlorsdemonrecueildedonnées.Trouveicil’expressiondemonestimeetdemareconnaissance.Amadirectricedethèse,leDocteurPatriciaBernadet.Mercidem’avoiraccordétaconfianceenacceptantdem’encadrersurcetravail.Tuassumeguider,mestimulerquandillefallait,meconseillerdefaçonjusteetpertinente.Tut’esmontrédisponiblemalgrétonemploidutempschargé.Travailleravectoiaétéetseraunréelplaisir.Pourtoutcelareçoittoutemagratitude.

3

Amafamille,Amesparents.Mercipourl’éducationquevousm’avezdispensé.Mercidem’avoirsoutenuetd’avoirtoujourscruenmoi.Vousêtesunexemplepourmoietjesuisfièred’êtrevotrefille.AmesfrèresJulienetSylvain,masœurAnne,mesbellessœurs,mesneveuxetmesnièces.Mercipourvotresoutienetl’intérêtquevousm’aveztoujoursporté.Vousêtesmonpilier.AIsabellemacousine,tesconseilsettonécoutem’onttoujoursétébénéfique.Tuesunetrèsbellepersonne,toujoursdisponiblepourlesautresetprêteàrendreservice.Tuesfondamentaledansmavie.AMarc,Grégoire,Jeanne,Marianne,Gaspard,Clémentine,Alix,LuciemercipournotredouceenfancepasséetousensembleAmesamiesdetoujours,ACharlotte,ALisa.Plusquedesamies,vousêteslafamillequej’aichoisie.Ilnesepassepasunjoursansquej’aieunepenséepourvous.Avectoutmonamour.ANoémie,tuesuneamietrèsprécieusedepuisdelonguesannées.Aujourd’huitumefaisl’honneuretlebonheurdemechoisircommetémoinàtonmariage,jeferaitoutpourenêtreàlahauteur.AmesamisdeNantes,ASosoetBenj,quandjepenseàvousj’aitoujourslesouriretantnousavonseudefousriresetdemomentsgéniauxensemble.Vivementlesretrouvaillesdevantunesoupephôetunelectureduoggy’sbook.ACerbitch,toujoursdebonnehumeur,toujoursdeshistoirespaspossiblesàraconter.Situn’existaispasilfaudraitt’inventer.AFanfan,tumemanquesvieillebranche.APedouetCaro,mêmesil’onsevoitpeu,notreamitiérestesolide.ACharles,quellejoiedeteretrouveraprès2ansetdevoirquerienn’achangé!AFLD,Jill,Marika,PEF,JessettouslesautresquiontmarquémesannéesnantaisesAuxdécouvertesdel’internat,AClécléetLouisette.Anotrepremiersemestregériatrique.Quedessuperssouvenirs,j’aidelachancedevousavoirrencontré.Auxpépites:Augustin,Vincent,Yoann,Lolo,Jojoettoutesnosmémorablesarcachonnades.ALacharme,mercidem’avoirsoutenueetsupportépendantlarédactiondecettethèse,mercipourcettecolocderêve.Tuesuneamieincroyable.AAlizée,Kim:Atouslesmomentsgéniauxpassésensemble(repasdezouzs,brunchmaxipotinsj’enpasse)ettouslesautresàvenir!Aubonheurdevousavoirrencontré.AlaGraloc2:Caza,JB,Toto,Féfé,Bestie.Mercidem’avoirrecueilliedansvotremaisondubonheur,mercipourlesdinersetlesinoubliablessoiréesàMontardon.Auxaffreuxrhumatologues:ScherlietVercru,mercipourvotrebonnehumeur,votrehumour.Vivementvotreprochainedéfaiteauxflechettes!AMarieetVinvin,mercipourtoutcesmomentsderigoladeenvotrecompagnie.Atoutesmesbellesrencontres:Stefano,Jarro,Fifi,Cricri,Caro,Christmas,lemeilleurresteàvenir!AuxcopainsduDESCetfuturscollèguesurgentistes:Mouna,Domitille,Marion,BenouAtousmescointernesaufildesstagesquiontrendumesjournéessiagréables(oudumoinssupportables)Atousleschefsquim’ontinspirépourdevenirlemédecinquejesuisaujourd’hui.

ABREVIATIONS-HAS:Hauteautoritédesanté-CAPTV:Centreantipoisonetdetoxicovigilance-RTU:Réponsetéléphoniqueàl’urgence-TV:Toxicovigilance-InVS:Institutdeveillesanitaire-ANSM:Agencenationaledesécuritédumédicament-CCTV:Comitédecoordinationdetoxicovigilance-SICAP:Systèmeinformatiquedescentresantipoison-ANSES:Agencenationaledesécuritésanitairedel’alimentation,del’environnementetdutravail-BNCI:Basenationaledescasd’intoxications-BNPC:Basenationaledesproduitsetcompositions-HBPM:Héparinedebaspoidsmoléculaire-SAMU:Serviced’aidemédicaleurgente

5

TABLEDESMATIERESINTRODUCTION 61.Laprocéduredecertificationdesétablissementsdesanté 61.1Qu’estcequelacertification? 61.2V2014:uneapprocheparthématique 6

2.OrganisationdesCentresAntipoisonenFrance 72.1PrincipalesmissionsdesCAPTV 72.1.1Réponsetéléphoniqueàl’urgence(RTU) 72.1.2Rôledetoxicovigilance 8

2.2Systèmeinformatiquedescentresantipoison(SICAP) 93.LesenvenimationsvipérinesenFrance: 103.1.Espècesencause 103.2Compositionduvenin 123.3Circonstancesdel’envenimation 133.4Répartitiongéographiqueetsaisonnièredesmorsuresdevipères 143.5.Aspectscliniquesetbiologiquesdesenvenimations 153.5.1Cliniquedesenvenimations 153.5.2Aspectsbiologiques 16

3.6Etablissementd’unegradationdesenvenimations 163.7.Epidémiologiedesenvenimationsvipérines 183.8.Priseenchargeurgentedesenvenimationsvipérines 193.8.1Priseenchargepré-hospitalière 193.8.2Priseenchargehospitalière 20

4.Objectifsdel’étude 22ETUDE 231.Matérieletméthode 231.1Rédactionduprotocole 231.2Critèred’inclusion 241.3Critèresd’exclusion 241.4Recueildesdonnées 241.5Analysestatistique 26

2.Résultats 272.1Critèred’évaluationprincipal 272.1.1Donnéesconcernantlepatient 272.1.2Donnéesconcernantlescirconstancesdel’envenimation 302.1.3Donnéesconcernantleserpent 322.1.4Donnéesconcernantlaclinique 352.1.5Donnéesconcernantlabiologie 392.1.6Donnéesconcernantlegraded’envenimationetleconseildepriseenchargedélivréparleCAPTV 41

2.2Critèred’évaluationsecondaire 423.Synthèsedesrésultats 43

DISCUSSION 441.Limitesdel’étudeetaxesd’amélioration 442.Forcesdel’étude 453.Miseenperspectiveaveclesdonnéesdelalittérature 46

CONCLUSION 48

REFERENCES 49ANNEXES 53

6

INTRODUCTION

1.Laprocéduredecertificationdesétablissementsdesanté

1.1Qu’estcequelacertification?Ils’agitd’uneévaluationexterneobligatoiredesétablissementsdesantéfrançais

publiquesouprivéspilotéeparlaHauteAutoritédeSanté(HAS).

Elleesteffectuéetousles4à6anspardesprofessionnelsmandatésparlaHAS.

Sonrôleestd’apprécierlaqualitédesprestationsdispenséesparleshôpitauxet

cliniquesfrançais.(1)

Elleestdestinéed’unepartàl’administrationdesétablissementsdesantéainsiqu’aux

professionnelsdesantéàdesfinsd’améliorationdespratiquesetd’autrepartaux

usagersdessoinsdesantédansunbutdetransparence.

Laquatrièmeversion(V2014)delaprocéduredecertificationestactuellementencours

danslesétablissementsdesanté.

1.2V2014:uneapprocheparthématique

Danslaprocéduredecertificationencours,laHASachoisitd’évaluerlespratiques

desétablissementsdesantéparl’étudede20thématiquesdontledossierpatient.

Lagestiondesdossierspatientsestappréciéeàl’aided’indicateursdequalitéetde

sécuritédessoinsdontcelui«tenuedudossierpatient».Cetoutilpermetd’évaluerla

traçabilitédesélémentsdanslesdossiers,del’admissionàlasortiedupatient,àl’aide

de13critèrespermettantd’établirunscoredequalité.Latenuedudossierpatientest

d’autantplussoignéequelescoreestprochede100.Cescoredequalitéseradiffusé

publiquementàl’issuedelaprocéduredecertificationV2014pourchaque

établissementdesantéavecunobjectifdeperformancede80%,soit8dossiers

correctementrenseignéssur10.(2-4)

Lecontenududossiermédicalpatientestdéfiniréglementairementdansl’articleR

1112-2ducodedelasantépublique.(Annexe1)

7

2.OrganisationdesCentresAntipoisonenFrance

2.1PrincipalesmissionsdesCAPTV

EnFrance,lescentresantipoisonsontaunombrede9,rattachésauxcentres

hospitalo-universitairesdesvillesdeParis,Bordeaux,Toulouse,Angers,Lyon,Marseille,

Lille,NancyetStrasbourg.ChacundecesCAPTVcouvreunterritoiredéfini.(5-6)

CeluideBordeauxcouvrelesrégionsAquitaine,Poitou-CharentesetLimousin.

Cependant,dansunbutd’écoutecontinue,lesCAPTVdeBordeauxetToulouse

mutualisentleursgardes.AinsiuntoxicologueduCAPTVdeToulousepeut-êtreamenéà

prendreenchargeundossierfaisantpartiedelazonegéographiquecouverteparle

CAPTVdeBordeaux.

Lescentresantipoisonsedivisentendeuxparties:uneunitéderéponse

téléphoniqueàl’urgence(RTU)etuneunitédetoxicovigilance(TV).

2.1.1Réponsetéléphoniqueàl’urgence(RTU)

LesCAPTVparticipentàlaRTUenlienavecleSAMU/centre15(5).

Cettefonctionestassurée24heuressur24et7jourssur7pardesmédecinset

pharmaciensformésàlatoxicologieclinique.(7)

Commepourlesystèmederégulationducentre15,lestoxicologuesrépondentviaun

appeltéléphoniqueà«àtoutedemanded’évaluationdesrisquesetàtoutedemande

d’avisoudeconseilconcernantlediagnostic,lepronosticetletraitementdes

intoxicationshumaines,accidentellesouvolontaires,individuellesoucollectives,aiguës

ounon,provoquéespartoutproduit,substancenaturelleoudesynthèse,disponiblesur

lemarchéouprésentdansl’environnement»(articleD.6141-37duCodedelasanté

publique).(8)

CetteRTUreprésenteenviron200000appelsparanpourl’ensembledesCAPTV.(9)

Lestoxiquesincriminésjustifiantl’avisduCAPTVsonttrèslargementdominéspar

lesproduitsménagersetlessubstancesmédicamenteuses.Viennentensuite,parordre

defréquence,lesexpositionsprofessionnellesàdesproduitsindustrielset

phytosanitaires.

8

Lestoxinesnaturellessontégalementàl’originedenombreusessollicitationsdes

CAPTVsoitparingestion(champignons,plantes…)soitparpiqureoumorsurepardes

animauxvenimeuxdontlesvipères.(7)

LesCAPTVgèrentlesuividesintoxicationspourlesquelsilsontétésollicités.

2.1.2RôledetoxicovigilanceLatoxicovigilanceapourobjet«lasurveillancedeseffetstoxiquespourl’hommed’un

produit,d’unesubstanceoud’unepollutionafindemenerdesactionsd’alerte,de

prévention,deformationetd’information».(Décret99-841du28septembre1999).

Outrel’activitédeRTU,lesCAPTVparticipentàlatoxicovigilanceensignalantàl’InVS

et/ouàl’agencerégionaledesanté(ARS)duterritoireconcernétouteslesintoxications

susceptiblesdereprésenterunproblèmedesantépublique.(7)(10)

L’alertedonnéeparlesCAPTVvapermettreàl’ARSdeprendrelesmesuresadéquateset

detransmettrel’informationauxprofessionnelsdesanté.

Sibesoin,l’informationseratransmiseparl’ARSauxagencessanitairesafindeprendre

desmesuressurleplannational.(10)

Deplus,lesCAPTVpeuventêtresollicitésourépondreàunesaisineaboutissantàune

évaluationtoxicologiqued’unproduitoud’unesubstanceetàlapublicationd’un

rapportd’expertise.(11)

Ainsi,lesCAPTVfonctionnentenréseaud’unepartsurleplanrégional(SAMU,

serviced’urgence,réanimation,ARS…)etd’autrespartsurleplannationalen

partenariataveclesagencesnationales(InVS,ANSM,Anses..)auseind’uncomitéde

coordinationdetoxicovigilance(CCTV).(5)

Ceréseaudetoxicovigilanceestpilotédepuis2016parl’agencenationaledesécurité

sanitairedel’alimentation,del’environnementetdutravail(Anses).

Àpartirdesdonnéesrecueilliesparleréseau,etnotammentles9CAPTV,l’Anses

produituneévaluationdesrisquessanitairesenrapportavecdessubstanceset

produits.(12)

9

AnoterquedenombreuxprofessionnelsdesantéconsidèrentlesCAPTVuniquement

surleurrôledeRTU.Ainsi,denombreusesintoxicationsnesontpassignaléesaux

CAPTV,cequiconstitueunepertededonnéespourleréseaudetoxicovigilance.(9)(13)

2.2Systèmeinformatiquedescentresantipoison(SICAP)

Depuisledébutdesannées2000,lesCAPTVutilisentunlogicielcommun:leSICAP.

(5)(7)(8)

TouteslesdemandesissuesdelaRTUsontimplémentéesdansleSICAPetviennent

enrichirunebasenationaledescasd’intoxications(BNCI)dontlesdonnéespeuventêtre

extraitesàdesfinsd’analyse.

LesmédecinsetpharmaciensdelaRTUontaccèsàunebasenationaledesproduitset

compositions(BNPC)quiréférencelesdonnéesconcernantlessubstancesetles

préparationscommercialessoumisesàl’étiquetageainsiqu’auxchampignons,végétaux

etanimauxpotentiellementencausedanslasurvenued’uneintoxication.(11)LaBNPC

peutêtrecomplétéeparlesdonnéesrecueilliesparlescentresantipoisonaucoursde

leursdifférentesmissions.(14)

LaBNCIetlaBNPCsontdessourcesdedonnéestrèsutilestantpourlaRTUquepour

latoxicovigilance.(8)(15)

ToutedemandedeconseilauCAPTVdanslecadredelaRTUdonnelieuàl’ouverture

d’undossierdansleSICAP.

Cesdossiersprésententunplanavecdesitemsàremplir:motifdelademande,dateet

heuredel’intoxication,informationssurlepatient,agentencause,conseilspréconisés,

examensréalisés,traitementseffectuésetunepartieconclusionsurl’intoxiqué.

Certainsdecesindicateurssontcodésàpartird’unmenudéroulantousontdesdonnées

numériques,maisdenombreusesdonnéessontimplémentéesentextelibredansdes

parties«commentaires».

UnetramededossierSICAPconcernantuneenvenimationvipérineestprésentéeen

annexe.(Annexe2)

LesdifférentesmissionsduCAPTVimpliquentnécessairementunetenuesoignéedes

dossiersafindeconstituerunebasededonnéesdequalité.

10

3.LesenvenimationsvipérinesenFrance:

3.1.Espècesencause EnFrance,ilexistequatrevariétésdevipères:lavipèrebasque(Viperaseoanei),la

vipèred’Orsini(Viperaursinii),lavipèrepéliade(Viperaberus)etlavipèreaspic

(Viperaaspis).Seuleslesdeuxdernièressontresponsablesd’envenimations

susceptiblesdemettreenjeuxlepronosticvital.(16-17)

Viperaberusestunserpentquihabitelesrégionsfraichesethumides,onletrouve

ainsidanslenorddelaFranceetdanslemassifcentralenaltitude.

Ilnedépassepas65cmetilestgénéralementdecouleurbruneougriseavecdes

tâchesnoiresougrises.(18-19)

DistributiongéographiquedeV.berus

11

Viperaberus

Viperaaspispréfèrelesrégionspluschaudesetensoleillées.Ellevitdansles

endroitsrocailleuxdepréférencemaisonpeutlaretrouverdanstouttyped’habitat.

CettevipèreestprésentepartoutenFrancesaufdansleNord.

Ellefaitgénéralement70cmetlacouleurdesarobeesttrèspolymorphemêmeau

seind’unemêmepopulation.(18-19)

DistributiongéographiquedeV.aspis

12

Viperaaspis

Viperaaspis

3.2CompositionduveninLeveninpossèdedeuxfonctions:l’immobilisationdelaproieetl’initiationdela

digestion.(20)

Lacompositionduveninvarieselonlalocalisationgéographiqueainsilatraduction

cliniquepeutêtredifférenteenfonctiondulieudelamorsure.(21)

LesveninsdeViperaberusetViperaaspissontdecompositionassezproche.Ils

contiennentdespeptidesetdesenzymestellesquedeskininogénases,desprotéases,

deshyaluronidases,desfacteurspro-coagulants.(16)

13

Cescomposantsprovoquentdeslésionstissulaires,capillairesainsiquedes

coagulopathies.(20)

L’envenimationpeutégalementprovoquerlalibérationd’histamine,debradykinine,de

prostaglandinesetdesérotonineresponsablesdessignessystémiques.

LevenindecertainespopulationsdeViperaaspiscontientenplusuneneurotoxinede

typephospholipaseA2pouvantêtreresponsabledesignesneurologiques.Leveninde

Viperaberusenesttotalementdépourvu.(19)(21)(22)(23)

Laconnaissancedelacompositiondevenindevipèrerendcompréhensiblelefait

qu’unemorsureensituationdéfensivepuisseporteratteinteplusoumoinssévèrement

àlasantéd’uneêtrehumain.

3.3Circonstancesdel’envenimationViperaberusetViperaaspisnesontpasdesserpentsnaturellementagressifs.(19)

Lavipèreétantpoïkilotherme(sachaleurcorporelledépenddumilieudanslequelelle

setrouve)lafabricationduveninreprésenteunedépenseénergétiqueimportantepour

cetanimalaumétabolismebas.C’estpourquoilavipèreéconomisesonveninetquand

ellemord,ellen’injectequelaquantiténécessaireàl’immobilisationdesaproie.Dece

fait,lesmorsuresblanches,c’estàdiresansinjectiondevenin,représententplusdela

moitiédescasdemorsureschezl’humainenFrancemétropolitaine.(16)

Lescasd’envenimationslesplussévèressurviennentlorsquelavipèresesenten

dangerdemort,parexemplesiquelqu’unmarcheaccidentellementdessusoutentede

lamanipuler.Ellelibèrealorsuneplusgrandequantitédeveninavecuntableauclinique

pouvantêtresévère,ycompriss’ils’agitd’unanimalnouveauné.(16)

Lamorsuredurequelquesdixièmedesecondeetestextrêmementdouloureuse

(ressentiecommeuncoupdemarteau)dufaitdelarichesseduveninenprotéase.(24)

14

3.4Répartitiongéographiqueetsaisonnièredesmorsuresdevipères

Lesrégionsdel’ouest(PaysdelaLoire,Centre),dusudouestetdel’Auvergnesont

particulièrementconcernées.(16)(25)

RépartitiongéographiquedesmorsuresdevipèresenFranceen2013

Lesvipèreshibernantpendant5ou6mois,lesenvenimationssurviennentpendant

lespériodesoulestempératuressontdouces.Lepicdefréquenceétantdurantlesmois

d’été.(20)(25)

Fréquencedesenvenimationsvipérinesenfonctiondesmoisdel’année

15

3.5.Aspectscliniquesetbiologiquesdesenvenimations

3.5.1Cliniquedesenvenimations

! Danslesenvenimationsmineures,lacliniqueestdominéepardessigneslocaux(26):

- Douleurintense(enrapportaveclarichesseduveninenprotéase);

- Plaiesliéesauxcrochets,distantesinitialementdequelquesmillimètrespuiscetespaces‘agranditaufuretàmesurequel’œdèmesedéveloppe;(16)

- Œdèmelocal;

! Danslesenvenimationsmodérées(16)(19)(26):

- Œdèmerégional,étenduaumembremordu;

- Hématomelocaloupétéchiessurlestrajetsveineux;

- Adénopathieaxillaireoucrurale;

- Signessystémiquesmodérés(hypotensionartérielle,sensationdemalaise,signesdigestifsàtypedediarrhée,vomissements,douleursabdominales);

Acestade,deuxsignessontdemauvaispronosticenfaveurd’uneprochaine

aggravation:unehypotensionartériellerésistanteàuneépreuvederemplissageetla

présenced’unediarrhée.(24)

! Enfin,danslesenvenimationssévères(19)(26):

- Œdèmeétenduautronc;

- Signesgénérauxsévères(hypotensionprolongéevoiresignedechoc,hémorragie,défaillancemultiviscérale);

- Signesanaphylactoïdes(dyspnéelaryngée,œdèmepharyngolaryngé,éruption

cutanée);

! DanscertainesrégionsdeFrance(sud-ouestetsud-est),letableaucliniquepeut

différerenrapportavecuneneurotoxine(phospholipaseA2)produiteparcertaines

sous-populationsdeViperaaspis:ViperaaspiszinnikeridansleSud-OuestetVipera

aspisaspisdansleSud-Est.(22)(23)(27)(28)

16

Plusrécemment,ilaétémontrél’extensiondeViperaaspisproductricede

neurotoxineauxPaysdelaLoire.(25)(29)

Cetteneurotoxinepeutêtreàl’originedesignesneurologiquestelsque:unptosis,

unediplopie,unedysarthrie,destroublesdeladéglutition.

3.5.2AspectsbiologiquesDanslesenvenimationsmodéréesàsévères,dessignesbiologiquessontprésentsdans

20%descas:(26)(27)

Leucocytose>15000/mm3

Plaquettes<150000/mm3

TP<60%ouINR>1,5

Fibrinogène<1,5g/L

Présencedeproduitsdedégradationdelafibrine

3.6Etablissementd’unegradationdesenvenimations

Dèsledébutdesannées1990,destravauxontmontrélacorrélationentrel’extension

del’œdèmeetlasévéritédessignessystémiques.(30)

Celaapermisd’établiruneéchelledesenvenimationsparV.aspisetV.berusen

quatregrades:dugrade0,quicorrespondàunemorsureblanche,augrade3quirime

avecuneenvenimationsévère.

17

Tableau1:GradationcliniquedesenvenimationsvipérinesselonAudebertetal.(1992)

Grades Envenimation Tableauclinique0 Morsureblanche Tracesdecrochetsauniveaudela

morsure,absenced’œdèmeouderéactionlocale

1 Mineure Œdèmelocal,absencedesignesgénéraux

2 Modérée Œdèmerégionaldumembreet/ousymptômesgénérauxmodérés(hypotensionmodérée,malaises,vomissements,douleursabdominales,diarrhées)

3 Sévère Œdèmeextensifatteignantletroncet/ousymptômesgénérauxsévères(hypotensionprolongée,choc,réactionanaphylactoïde,atteintesviscérales)

Deplus,lestravauxd’Audebertetal.ontmisenévidenceunecorrélationentrela

veninémiemesuréeparlaméthodeELISAetlasévéritédutableauclinique.

Cetteméthoderestetoutefoisexpérimentaleetnonapplicableàl’urgence.(30)(31)(32)

En2012,lestravauxdeBoelsetal.ontapportéunemiseàjourdecettegradationdes

envenimationsvipérines.Eneffet,legradeIIétaitdéfinitparlaprésenced’unœdème

extensifet/oudesymptômessystémiquesmodérés.Lanouvelleéchelleséparedoncle

grade2engrade2aetgrade2b.Lessignesbiologiquessontégalementintégrésdans

cettenouvelleversion.(26)

18

Tableau2:GradationsdesenvenimationsselonBoelsetal.(2012)

Grades Envenimation Tableauclinique0 Morsureblanche Tracesdecrochetsauniveaudela

morsure,absenced’œdèmeouderéactionlocale

1 Mineure Œdèmelocal,absencedesignesgénéraux

2 Modérée 2a:Œdèmerégionals’étendantàlaplupartdumembremorduet/ouadénopathieet/ouhématome2b:2a+signesgénérauxmodérés(hypotensionartériellemodérée,vomissements,diarrhée,signesneurotoxiques)et/ousignesbiologiquesdegravité(leucocytes>15G/L,Plaquettes<150G/L,INR>1,5,Fibrinogène<2g/L)

3 Sévère Œdèmeextensifatteignantletroncet/ousymptômesgénérauxsévères(hypotensionprolongée,choc,réactionanaphylactoïde,atteintesviscérales)

LaclassificationselonBoelsetal.estcellequiestdésormaisutiliséeenFranceeten

Europe.(25)

3.7.EpidémiologiedesenvenimationsvipérinesEnFrance,l’incidencedesmorsurespardesvipèresestde100à1000casparan.(25)

Ellesreprésententenmoyenneunecinquantained’appelparanaucentreantipoisonde

Bordeaux.

Lamortalitéestheureusementtrèsfaible.(25)

Lesmorsuresblanches,c’estàdiresansenvenimation(grade0)représententplusde

50%desmorsurespardesvipères(16)(24)

Lorsqu’ilyauneenvenimationmineure(grade1),danslagrandemajoritédescasles

signescliniquesdisparaissentspontanémenten24à72heures.(24)

19

EnFrance,dans15à20%descas,lesenvenimationsmineuresvontévoluerversune

envenimationmodérée(grade2).

Soitdefaçonprécoce,quelquesdizainesdeminutesaprèslamorsureavecuntableau

dominéparunehypotensionartérielleetdesignesanaphylactoïdes.

Soit,danslaplupartdescas,defaçonretardéeen6à16heuresaprèslamorsureavecle

tableauclassiqued’œdèmeextensifplusoumoinsaccompagnédesignesgénéraux.

(24)(27)

L’envenimationsévère(grade3)estungrade2quiaévoluésanstraitement

approprié.CettesituationestexceptionnelleenFrance.(9)

Chezl’enfant,lesétudesmontrentuneplusgrandefréquencedesenvenimations

graves(grade3)parrapportauxpopulationsadultes.(33)

3.8.PriseenchargeurgentedesenvenimationsvipérinesUneétuderéaliséeen2013apermisdestandardiserlapriseenchargedes

envenimationsvipérinesparlesCAPTVquirestaienthétérogènesmalgrélesdonnéesde

lalittérature.(25)(29)

3.8.1Priseenchargepré-hospitalièreToutemorsureparunevipèredoitfairel’objetd’uneévaluationauxurgencesafinde

déterminerlegraded’envenimationetprendreavisauprèsd’unCAPTV.(26)

Lessecoursdoiventdoncêtrerapidementalertésparlavictimeoulestémoins.

Dèslorsqu’ilexistedessignesgénéraux,letransportdoitêtremédicaliséversune

structurehospitalière.

LeCAPTVsollicités’assuredeladisponibilitédel’antidotedanslastructurequiprendra

enchargelavictime.(34)

Enattendantlessecours,lavictimedoitévitertouteactivitémotricequipourrait

participeràladiffusionduvenindanslacirculationgénérale.

Laplaieestdésinfectéeparunantiseptiquelocal.

Desantalgiquessontadministrésencasdedouleurimportante.

20

Lesbijoux,montre,vêtementsserréssontretirés.

L’aspivenin®estinefficacecarleveninestinjectéàhautepressionetenprofondeur.

Lesgarrotsoutourniquetsontcontre-indiquéscarilsgênentlavascularisationet

peuventoccasionneruneischémie.(16)(24)(27)

3.8.2PriseenchargehospitalièreLapriseenchargedépenddugraded’envenimationselonBoelsetal.(26)

! Grade0:

Enl’absencedesignelocal(endehorsdestracesdecrochets),unesimple

surveillancehospitalièrede4à6heuresestrequiseafindeconfirmerlediagnostic

demorsureblanche.(27)(35)

! Grade1:

Dèslorsqu’unœdèmelocalestconstaté,unehospitalisationd’aumoins24heures

estindiquéepoursurveillerl’évolutiondel’envenimation.(35)

Eneffetbienquelaplupartdesgrades1régressentspontanément,15à20%deces

envenimationsévoluentversungrade2.

UnbilansanguincomprenantuneNFS,unbilandecoagulationetlafonctionrénale

estréaliséetrépététoutesles12heures.(27)

! Apartirdugrade2A(soitdèsl’admission,soitencasd’évolutiondéfavorabled’un

grade1):

Letraitementderéférenceestl’administrationd’uneimmunothérapieantivenimeuse

paruneinjectiondeViperfav®.(19)(26)

CetantidoteestcomposédefragmentsF(ab’)purifiésd’immunoglobulineséquines.Il

estactifsurlesveninsdeViperaaspis,ViperaberusetViperaammodytes.(36)

Cettedernièren’estpasprésentesurleterritoirefrançaismaissonveninestutilisépour

neutraliser,pardesréactionscroisées,laphospholipaseA2neurotoxiquesécrétéepar

certainespopulationsdeViperaaspis.LeViperfav®estdoncactifsurlessignes

neurotoxiques.(23-24)

L’antidotepermetunerégressionrapidedel’œdèmeetdessignesgénéraux,entre6à

8heuresaprèslaperfusion.(26)

21

Lessignesbiologiquesetneurotoxiquess’amendentdefaçonplusretardée,dansles24

heuresaprèsl’administrationdel’antidote.(25)

Lerisquedecomplications,deséquellesàdistanceetladuréed’hospitalisationsont

égalementréduitsgrâceàcetraitement.(27)

L’administrationd’uneseuledoseestsuffisantepourneutraliserlevenin.Eneffet,les

dosessupplémentairesn’ontpasd’intérêtsurlarégressiondessymptômeset

augmententlecoûtdessoins(unflacondeViperfav®coute1000eurosenviron).(26)

LatoléranceduViperfav®estbonne:lesétudesontmontrélaprésenced’effets

indésirablesdansseulement5à10%,leplussouventd’origineimmuno-allergique.

(37)(38)

LetraitementparViperfav®estd’autantplusefficacequ’ilestadministréprécocement

aprèslamorsure(moinsde10heures).(26)

Enpratique,unflaconde4mldeViperfav®estdiluédans125mldesérum

physiologiquepuisadministréparvoieintraveineuselentesuruneheure.(36)

Lesprotéineshétérologues,quicomposentcetantidote,imposentuneadministration

exclusivementhospitalièredufaitdurisqueallergique.

Laposologieestlamêmechezl’enfantainsiquechezlafemmeenceinte.(33)

Concernantlesautrestraitements,l’antibiothérapien’estpassystématique.Onne

l’administrequ’encasdesignesinfectieuxlocaux.

LesHBPMétaientauparavantfréquemmentutiliséespourlimiterlerisquede

coagulopathie.(39)Or,lestravauxrécentsontmontréquel’administrationd’héparine

augmentelerisqued’hématomeetdetroublesfonctionnelsdansles15joursalorsque

desthrombosesveineusesprofondesnesontquerarementconfirmées.

L’utilisationd’HBPMn’estdoncpasrecommandéeenpratiqueencasd’envenimation

vipérine.(25-26)

Enfin,l’usaged’unecorticothérapieaviséeanti-œdémateusen’estpasrecommandéecar

sonefficacitén’apasétéprouvéeetelleestassociéeàuneaugmentationdurisque

d’infection.(25)

Laduréedel’hospitalisationestfonctiondel’évolutionclinico-biologique.

22

4.Objectifsdel’étude

L’objectifprincipaldecetravailétaitderecherchersilamiseenplaced’unprotocole

surlesbureauxinformatiquesducentreantipoisondeBordeauxpermettaitune

meilleureimplémentationdesinformationsdansleSICAPlorsdelapriseencharge

initialedescasd’envenimationsvipérinesaucoursdelaréponsetéléphoniqueà

l’urgence.

L’objectifsecondaireétaitderecherchersiceprotocolepermettaituneoptimisation

desconseilsdepriseenchargedesenvenimationsvipérines,selonlesdonnéesrécentes

delalittérature,danslecadredelaRTUauCAPTVdeBordeaux.

23

ETUDE

1.Matérieletméthode

Ils’agissaitd’uneévaluationdespratiquesprofessionnelleendeuxparties:

-Lapremière,rétrospective,concernaitl’année2015,avantlamiseenplaceduprotocole

-Ladeuxième,prospective,concernaitl’année2016,oùleprotocoleétaitdisponiblesur

lesordinateursduCAPTVdeBordeaux.

1.1RédactionduprotocoleAlalumièredelalittératureconcernantlesenvenimationsvipérinesetnotamment

destravauxde2015ayantvalidélapriseencharge,unprotocoleaétérédigé.(25)

IlaétémisàladispositiondesmédecinsetpharmaciensduCAPTVdeBordeauxenmai

2016,soitaudébutdelasaisondesenvenimationsvipérines.

Ceprotocoleprésentéenannexeestdiviséen2grandesparties:

-L’uneconcernelesinformationsàrecueillir.

Elleestcomposéede6sous-parties:l’appelant,lepatient,lescirconstancesde

l’envenimation,leserpent,lacliniqueetlabiologie.

-LadeuxièmegrandepartiereprendlagradationselonBoelsetal.afind’établirlegrade

d’envenimationetrappellelesgrandsaxesdelapriseenchargeselonlalittérature.

Leprotocoleestconçucommeunoutilqueletoxicologuepeutimprimer.Lapartie

«informationsàrecueillir»comportedescasespourchaqueitemqueletoxicologueen

chargedudossierpeutcocherlorsqueladonnéeaétérecueillieetimplémentéedansle

dossierSICAP.

Ilestégalementpossibledel’utilisereneffectuantuncopier-collerdirectementdansle

dossierSICAP.

Ceprotocoleaétéélaborépouroptimiserl’implémentationdudossierSICAPetarepris

lesélémentsnécessairesàlaréponsediagnostiqueetthérapeutiqueprésentsdansle

protocoledeserviceexistant.(Annexe3)

24

1.2Critèred’inclusion

Toutcasdemorsuredevipèreclairementidentifiésurvenuen2015eten2016en

Aquitaine-Poitou-Charentes,pourlequelunavisauprèsducentreantipoisonde

Bordeauxaétédemandé.

1.3Critèresd’exclusionLescasd’envenimationsvipérinessurvenusenAquitaine-Poitou-Charentesmaispris

enchargeparuntoxicologueappartenantauCAPTVdeToulouseontétéexclusde

l’étude.

Lescasdemorsurespardescouleuvresoupardesanimauxnonclairementidentifiés

étaientégalementexclus.

1.4Recueildesdonnées

LesdossiersconcernantuneenvenimationvipérineissusdelaRTUetimplémentés

dansleSICAPen2015eten2016ontconstituélabasededonnées.

Lerecueildesdonnéess’estdérouléendeuxparties.

LapremièrepartieconcernaitlesdossiersissusdelaRTUdel’année2015,soitavantla

miseenplacedenotreprotocole.

Ladeuxièmepartieconcernaitlesdossiersdel’année2016oùleprotocoleétait

disponibleauCAPTVdeBordeaux.

Pourlesdeuxannées,chaquedossieraétérenduanonyme.

LerecueildesdonnéesdanschaquedossierSICAPconcernaitlesinformations

implémentéeslorsduoudespremiersappels,soitlapriseenchargeinitiale.

Lesinformationsimplémentéesdanslesdossiers,lorsdusuividescasd’envenimation

parleCAPTV,n’étaientpasrecueillies.

25

34donnéesétaientrecueillies:

! Concernantlepatient:l’âge,lesexe,lepoids,lesallergies,lesantécédents,le

traitementhabituel,lestatutvaccinalantitétanique;

! Concernantlescirconstancesdel’envenimation:ladate,l’heure,ledépartementetla

commune;

! Concernantlavipère:sil’animalavaitétévu,sataille,laformedesatête,deses

pupillesetdesesécaillescéphaliques,l’aspectdelamorsure;

! Concernantlaclinique:ladateetl’heuredel’examenclinique,lesiègedelamorsure,

lessignescutanés,lessignesgénéraux,lessignesdigestifs,lessignescardio-

vasculaires,lessignesrespiratoires,lessignesneurologiques,lessignesallergiques;

! Concernantlabiologie:lesplaquettes,lesleucocytes,l’INR,lefibrinogèneetla

présenced’uneinsuffisancerénale;

! Legraded’envenimation;

! LeconseildepriseenchargedélivréparleCAPTV.

LorsquecesdonnéesétaientimplémentéesdansledossierSICAP,ellesétaient

répertoriéesdansdesfichiersExcel®,l’unpourlesdossiersde2015etl’autrepourles

dossiersde2016.Lorsquelesdonnéesn’étaientpasimplémentéesdanslesdossiers,

celaétaitégalementcodédanslesfichiersExcel®.Lorsquelesdonnéesétaient

indisponiblesaumomentdel’appel(notammentlabiologie),ellesétaientsortiesde

l’analyseafinqu’ellenesoitpasconfonduesaveclesdonnéesnonimplémentées.

L’étapesuivanteaconstituéenuneécoutedesenregistrementsdesappels

téléphoniquesissusdelaRTUayantoccasionnélacréationdesdossiersSICAPutilisés

pourcetteétude.CesenregistrementsétaientarchivésvialelogicielMYNAVoice®.

Cetteécouteapermisdedifférencierlesinformationsrecueillesetimplémentéesdans

lesdossiersparlestoxicologues,dèslapriseenchargeinitialedecellesrattrapéeslors

dusuiviultérieur.Lesdonnéesissuesdurattrapageontétécodéescommenon

implémentéesdanslesfichiersExcel©.

Enfin,pourchacundesdossiers,leconseildepriseenchargeproposéparle

toxicologueaétécomparéauxdernièresrecommandationsissuesdelalittérature.Ce

conseilétaitjugéoptimiséounonoptimiséselonlesrecommandations.

26

1.5Analysestatistique

Lecritèredejugementprincipalétaitl’implémentationdesinformationsdansles

dossierslorsdelapriseenchargeinitiale.

Lecritèredejugementsecondaireétaitl’optimisationduconseildepriseencharge

dispenséparletoxicologueduCAPTV.

Pourchacunedesdeuxannées,l’implémentationdesdossiersaétédécriteen

pourcentage.

Puislesdeuxannéesontétécomparéespardestestsdecomparaisondeproportion:

testexactdeFisheretChi-2dePearson.

Leslogicielsutiliséspourl’analysestatistiquessontExcel®etRstudio®.

27

2.Résultats

2.1Critèred’évaluationprincipal

2.1.1DonnéesconcernantlepatientTableau3:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantlepatient 2015(avant

protocole)2016(aprèsprotocole)

Variable Effectif % Effectif %Sexe(N=)

DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

24240

1000

18180

1000

Age(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

24240

1000

18180

1000

Poids(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

241311

54,245,8

18171

94,45,6

Allergies(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

24420

16,783,3

18711

38,961,1

ATCD(N=)


24195

79,220,8

18135

72,227,8

Traitementhabituel(N=)


24915

37,562,5

18810

44,455,6

VAT(N=)


241014

41,758,3

18135

72,228,8

28

Figure1:Poids

Figure2:Allergies

Figure3:Antécédents

29

Figure4:Traitementhabituel

Figure5:Statutvaccinalantitétanique

Parmilesdonnéesconcernantlepatient:

-lepourcentagededossiersdanslesquelslepoids,lesallergies,letraitementhabituelet

lestatutvaccinalantitétaniqueétaientrenseignésétaitsupérieuren2016.Cependantil

n’existaitunedifférencestatistiquementsignificativequepourlavariable«poids».

-lepourcentagededossiersdanslesquelslesantécédentsdupatientétaientrenseignés

étaitsupérieuren2015.

-lesexeetl’âgedupatientétaientrenseignésdanstouslesdossiersaussibienen2015

qu’en2016.

30

2.1.2Donnéesconcernantlescirconstancesdel’envenimationTableau4:effectifsetpourcentagepourlesvariablesconcernantlescirconstancesdel’envenimation 2015(avant

Protocole)2016(aprèsprotocole)

Variable Effectif % Effectif %Date(N=)


24240

1000

18180

1000

Heure(N=) DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

24204

83,316,7

18162

88,911,1

Départementd’exposition(N=)


241410

58,341,7

18144

77,822,2

Villedel’exposition(N=)


24159

62,537,5

18126

66,733,3

Figure6:Heuredel’envenimation

31

Figure7:Département

Figure8:Commune

Danslacatégoriesdescirconstancesdel’envenimation:

-lepourcentagededossiersdanslesquelsl’heuredel’envenimation,ledépartementetla

communeétaientimplémentésétaitsupérieuren2016parrapportà2015.

Iln’étaitpasmisenévidencededifférencestatistiquementsignificativepources

variables.

-Ladatedel’envenimationétaitrenseignéedanstouslesdossiersinclus.

32

2.1.3DonnéesconcernantleserpentTableau5:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantleserpent 2015(avant


Variable Effectif % Effectif %Serpentvuounon(N=)


24204

83,316,7

18180

1000

Taille(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

241410

58,341,7

18144

77,822,2

Forme(N=)


241014

41,758,3

18144

77,822,2

Pupilles(N=)


24816

33,366,7

18126

66,733,3

Ecailles(N=)


24816

33,366,7

18126

66,733,3

Morsure(N=)


24195

79,220,8

18162

88,911,1

Figure9:Serpentvuounon

33

Figure10:Tailleduserpent

Figure11:Formedelatête

Figure12:Formedespupilles

34

Figure13:Formedesécaillescéphaliques

Figure14:Aspectdelamorsure

Concernantlesdonnéessurleserpent:

-lefaitd’avoirvuleserpentounon,latailledeceluicilaformedesatêtecelledeses

pupillesetdesesécaillesétaientmieuxrecherchésetrenseignésdanslesdossiersde

2016.Iln’existaitdedifférencesignificativequepourlavariable«formedelatête».

35

2.1.4DonnéesconcernantlacliniqueTableau6:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantlaclinique 2015(avant


Variable Effectif % Effectif %Dateexamen(N=)


22220

1000

17170

1000

Heureexamen(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

22220

9,190,9

17413

23,576,5

Siège(N=)


24231

95,84,2

18180

1000

Signescutanés(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

24240

1000

18180

1000

Signesgénéraux(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

241410

58,341,7

18153

83,316,7

Signesdigestifs(N=)


24420

16,783,3

18612

33,366,7

Signescardiologiques(N=)


24717

29,260,8

18414

22,277,8

Signesrespiratoires(N=)


24222

8,391,7

18315

16,783,3

Signesneurologiques(N=)


24519

20,879,2

18414

22,277,8

Signesd’allergies(N=)


24321

12,587,5

18513

27,872,2

36

Figure15:Heuredel’examenclinique

Figure16:Siègedelamorsure

Figure17:Signesgénéraux

37

Figure18:Signesdigestifs

Figure19:Signescardio-vasculaires

Figure20:Signesrespiratoires

38

Figure21:Signesneurologiques

Figure22:Signesallergiques

Concernantlaclinique:

-lepourcentagededossieroùfiguraientl’heuredel’examenclinique,lesiègedela

morsure,lessignesgénéraux,lessignesrespiratoires,lessignesneurologiquesetles

signesallergiquesétaitsupérieuren2016parrapportà2015.

Lestestsstatistiqueseffectuésnemettaientpasenévidencededifférencesignificative.

-lepourcentagededossieroulavariable«signescardio-vasculaires»étaitrenseignée

étaitsupérieuren2015parrapportà2016.

-ladatedel’examenclinique,quandilavaitlieu,étaitrenseignéedanstouslesdossiers

aussibienen2015qu’en2016.

39

2.1.5DonnéesconcernantlabiologieTableau7:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantlabiologie 2015(avant


Variable Effectif % Effectif %Plaquettes(N=)


541

8020

835

37,562,5

Leucocytes(N=)


541

8020

835

37,562,5

INR(N=)


541

8020

835

37,562,5

Fibrinogène(N=)


431

7525

835

37,562,5

InsuffisanceRénale(N=)


532

6040

835

37,562,5

Figure23:Plaquettes

40

Figure24:Leucocytes

Figure25:INR

Figure26:Fibrinogène

41

Figure27:Insuffisancerénale

Concernantlabiologie:

Lepourcentagededossiersdanslesquelslesvariables«leucocytes»,«plaquettes»,

«INR»,«fibrinogène»et«insuffisancerénale»étaientimplémentéesétaitsupérieur

en2015parrapport2016.

2.1.6Donnéesconcernantlegraded’envenimationetleconseildepriseenchargedélivréparleCAPTVTableau8:effectifsetpourcentagepourlegraded’envenimationetleconseildélivréparleCAPTV 2015(avant


Variable Effectif % Effectif %Grade(N=)


241014

41,758,3

18414

22,277,8

ConseilduCAP(N=)


24222

91,78,3

18162

88,911,1

42

Figure28:Graded’envenimationselonBoelsetal.

Figure29:ConseildepriseenchargedélivréparleCAPTV

Lepourcentagededossiersoùfiguraientlegraded’envenimationetleconseildeprise

enchargedélivréparleCAPTVétaitsupérieuren2015parrapportà2016.

Iln’étaitpasmisenévidencededifférencestatistiquementsignificative.

2.2Critèred’évaluationsecondaireTableau9:pourcentagesdedossiersoùleconseildélivréparleCAPTVétaitoptimiséselonlesrecommandations 2015(N=24) 2016(N=18)Optimisation

OuiNon

70,8%(17)

29,2%(7)

66,7%(12)

33,3%(6)

43

TestduChi2dePearsonpourl’optimisation:pasdemiseenévidencededifférence

statistiquementsignificativeentre2015et2016.

3.Synthèsedesrésultats24dossiersontétéincluspourl’année2015et18pourl’année2016.

Lecritèred’évaluationprincipalétaitl’implémentationdesdonnéesdanslesdossiers

SICAP.

Enanalysedescriptive,surles34variablesétudiées:

- Pour20d’entreelles,lepourcentagededossiersdanslesquelsellesétaient

implémentéesétaitsupérieuren2016parrapportà2015.

- Pour9variables,lepourcentagededossiersimplémentésn’étaitpassupérieur

en2016parrapportà2015.

- Les5dernièresvariablesétaientprésentesdanstouslesdossiersaussibienen

2015qu’en2016.

Cesrésultatsmontrentunetendanceàl’améliorationdel’implémentationdes

donnéesdanslesdossiersconcernantlesenvenimationsvipérines.

Cependant,lestestsstatistiquesquicomparaientlespourcentagesdedossiers

implémentéspourchaquevariableneretrouvaientpasdedifférencesignificativeen

dehorsdesdonnéespoidsdupatientetformedelatêteduserpent.

Lecritèred’évaluationsecondaireétaitl’optimisationduconseildepriseencharge

dispenséparleCAPTV.

LaréponseduCAPTVétaitoptimiséeselonlesdernièresrecommandationsdans70,8%

desdossiersdel’année2015etdans66,7%desdossiersdel’année2016.Làencoreil

n’étaitpasmisenévidencededifférencestatistiquementsignificative.

44

DISCUSSION

1.Limitesdel’étudeetaxesd’amélioration

Lesrésultatsconcernantlabiologiesontàinterpréteravecprudence.Dansla

majoritédesappelsauCAPTVconcernantunemorsuredevipère,lebilanbiologique

n’avaitpasencoreétéprélevé.

Celaestévidentquandc’étaitlavictimeellemêmequiappelaitleCAPTV,maisc’était

égalementsouventlecaslorsqu’unmédecindemandaitconseil.Lorsdel’écoutedes

appels,nousavonsconstatéque,biensouvent,lesmédecinsquiprenaientenchargeune

envenimationnesavaientpassilaprescriptiond’unbilanétaitnécessaire.Lemédecin

duCAPTVénonçaitalorslebilanàfairepréleverdanslesconseilsqu’ildélivrait.

Nousavonsfaitlechoixderetirerdel’analyselesdossierspourlesquelslebilan

biologiquen’avaitpasétéprélevéaumomentdelapriseencharge.

Dèslors,leseffectifstrèsrestreintspourcesvariablesontrendulesanalyses

statistiquespeuconcluantes.

Dansuneversionamélioréeduprotocole,ilseraitpluslogiquedefaireapparaîtreles

élémentsdebiologiedanslapartie«priseenchargeettraitement».

Dansleprotocole,legradedel’envenimationestmentionnédanslapartie«priseen

chargeettraitement»etnondanslapartie«informationàrecueillir».Celapourrait

expliquerquecetitemaitétémoinsrenseignéen2016(Figure28).Dansuneversion

amélioréeduprotocole,legradedel’envenimationsedevrad’apparaîtredansles

informationsàrenseignerdansledossier.

Concernantlaclinique,nousavonsséparédansleprotocolelessignesgénéraux

(fièvre,asthénie,malaise)dessignescliniquesdesdifférentsgrandsappareils(digestifs,

cardio-vasculaires,neurologiques…)

Or,l’analysedesdossiersamontrél’utilisationparlestoxicologuesdutiroir«signes

généraux»pourtoutsignesystémiquequelquesoitl’appareillorsdelarechercheetde

l’implémentationdessignescliniquesdanslesdossiers.

C’estsansdoutepourquoi,lepourcentagededossiersoùlanotiondesignesgénéraux

estrenseignéeestplusélevéquepourtouslesautressignesparappareil(figures17à

45

22).Celaconstitueunécueilqu’ilconviendraitdecorrigerdansunenouvelleversiondu

protocoleavecparexempleuneséparationentrelessigneslocaux,lessignesgénéraux

etlecaséchéant,ledétaildecesderniers.

Lescaractéristiquesmorphologiquesduserpentsontimportantesàrecueillircar

ellespermettentd’identifierlavipèreetnepaslaconfondreavecuneautreespècede

serpent.Lorsdurecueildesdonnées,lorsqu’unevipèreétaitformellementreconnueet

quecelaétaitimplémentédansledossier,nousavonsestiméquecelaétaitéquivalentau

renseignementdechaquecritèremorphologique(tailleduserpent,formedelatête,

formedespupilles,formesdesécaillescéphaliques).Pourplusdeprécision,nous

pourrionsaméliorerlapartie«serpent»duprotocoleavecunitem«vipère

formellementreconnue»etlecaséchéant,surquelscritères.

Leseffectifsdecetteétudesontpeuimportants.Eneffetnousavonsduexclurede

nombreuxdossiersdufaitdupartagedesgardesentrelesCAPTVdeBordeauxetde

Toulouse.Deplus,l’année2016aétépauvreenenvenimationvipérine.

Lesenvenimationsvipérinessurvenantparsaison,nousn’avonsputesterle

protocoleàdesfinsd’améliorationavantlesdeuxpériodesd’inclusiondel’étude.En

effetcelaauraitdavantageréduitleseffectifsdesdossiersinclus.

2.Forcesdel’étude

Cetravails’inscritdansunevolontéduCAPTVdeBordeauxd’améliorersespratiques

professionnellesetnotammentsurlatenuedesdossiersdespatientsquiestl’undes

indicateursdequalitéetsécuritédessoinsdelaHAS.

IlapermisdesensibiliserlesacteursdelaRTUàlaqualitédesdossiersquiestun

élémentclédelapriseencharge,dusuivi,duréseaudetoxicovigilanceainsiquesurle

planlégal.

CetteétudedonneledétaildesitemsquitendentàmanquerdanslesdossiersSICAP

etdonneainsidesaxesd’amélioration.

46

L’utilisationd’unprotocoleimpliquederenseignerdanslesdossierslesdonnées

négatives(parexemple:absenced’antécédents)carellessontbiensouventoubliées.

Iltendaussiàl’homogénéisationetl’exhaustivitédesdossiersissusdelaRTUdansles

casd’envenimationsvipérines,permettantunemeilleureextractiondesdonnéesdansle

cadredelatoxicovigilance.

Lamédecinemoderneestfondéesurleprincipedel’evidencebasedmedicine.Orpour

obtenirdespreuves,ilfautdesdonnéesetc’estdanscetteoptiquequeseplacenotre

travail.Eneffetdesdossiersmédicauxstandardisésetcompletsreprésententunemine

d’informationspourlarechercheetl’épidémiologie.

Leprotocole,outrel’améliorationdelaqualitédel’implémentationdesdossiers,

permetungaindetempspourletoxicologue.Eneffet,lesappelssontnombreuxet

concernentdenombreusessubstancesetproduits.Grâceauprotocole,letoxicologuea

l’économiedelaréflexionsurlesinformationsàrecueillirauprèsdesoninterlocuteuret

peutseconcentrersurlesconseilsdepriseenchargequ’ildélivre.

Deplus,letoxicologuerégulantl’appeldoitsouventcomposeravecl’anxiétéde

l’appelantsurtoutsiceluicin’estpasmédecin.Celapeutconduireàunedéperdition

d’informationsiletoxicologueselaisseperturber.Leprotocolepermetdeserecentrer

surl’interrogatoireetguidecelui-ci.

Letravailaégalementl’avantagedetesterl’adhésiondestoxicologuesduCAPTVde

Bordeauxauxrécentesrecommandationsde2015surlapriseenchargedes

envenimationsvipérines.

Enfin,lecaractèresaisonnierdesenvenimationsvipérinesapermisdeséparer

nettementlesdeuxpériodedel’étude.

3.Miseenperspectiveaveclesdonnéesdelalittérature

LestravauxdeViardetal.ontétudiélecodagedesdossiersdelaRTUdansleSICAP

entre2013et2014.Entrelesdeuxextractions,lestoxicologuesontétéinformés

collectivementetindividuellementdestendancesglobalesetdesindicateurs

perfectibles.Unrappeldesbonnespratiquesdecodagesavaitégalementétéeffectué.

47

Lacomparaisonentrelesdeuxannéesmontraituneaméliorationdelaqualitéde

renseignementdesdossiersavecuntauxde84%pour2013etde93%en2014,avec

unedifférencede9%statistiquementsignificative(p<0,0001).

Cetteétudemontrequ’unebonnecommunication,collectiveetindividuelle,avecles

praticiensestindispensableàl’améliorationdespratiquesprofessionnelleset

notammentlaqualitédesdossiers.(40)

LestravauxdeGautieretal.ontétudiél’exhaustivitédesdonnéesfourniesd’emblées

parlesurgentistesdemandantavisauCAPTVdeBordeauxdanslecadredelaRTU.

Lesrésultatsdecetteétudeontmontréquebiensouventl’urgentistenedisposepas,

lorsdel’appelauCAPTV,decertainsélémentsindispensablesàuneréponsedequalité

dutoxicologue.Cetteétudemetl’accentsurlefaitquepourunemeilleurequalitéde

réponseduCAPTVetungaindetempspourlesdeuxmédecins,lesurgentistesdoivent

êtresensibilisésauxinformationsàfournirencasd’appelauCAPTV.

Unparallèlepeut-êtrefaitavecnotreétude.Eneffet,laqualitéderenseignementdes

dossiersparlestoxicologuesdépendégalementdel’exhaustivitéetlaqualitédes

informationsdélivréesparl’interlocuteur.(41)

LatendanceactuellesedirigeversunehomogénéisationdesdossiersdesCAPTV

nationauxavecleSICAPvoireinternationauxavecparexemplelacréationd’unscorede

sévéritédesintoxicationsmisaupointparl’OMSetutilisédanslemondeentier.(42)

Pourrépondreàcetteévolutionverslastandardisation,notreprotocole,améliorépar

lesrésultatsdelaprésenteétude,pourraitêtreutilisécommetramedesdossiers

d’envenimationvipérinedansleSICAPafindelesrendred’avantagecompletset

homogènesquelquesoitletoxicologueetquelquesoitlecentre.Depluscelapermettrait

unprécieuxgaindetemps.

48

CONCLUSION

Latenuedudossierpatientestundesindicateursdequalitéetdesécuritédessoins

delaprocéduredecertificationV2014desétablissementsdesanté.Soncontenuest

définirèglementairementdanslecodedesantépublique(articleR1112-1).

Cedossierestlabasedetouteinformationconcernantlepatient,ilpermetlesuividesa

priseenchargemaisaussiceluidelaperformanceduserviceetestindispensablepour

lesactionsderechercheetdeformation

Parleprésenttravail,nouscherchionsàsavoirsilamiseenplaced’unprotocolesur

lesbureauxinformatiquesdestoxicologuesduCAPTVdeBordeauxamélioreraitlatenue

etl’homogénéitédesdossiersconcernantlesenvenimationsvipérines.

Dansundeuxièmetemps,nousavonsrecherchésileprotocoleamélioraitlaqualité

delaréponsetoxicologiqueapportéeàunevictimed’envenimationselonlesrécentes

recommandations.

Notreétudeamontréunetendanceàl’améliorationdelaqualitéderenseignement

desdossiersmédicauxconcernantlesmorsuresdevipèresentre2015et2016.

Cependant,uneétudedeplusgrandeampleurestnécessairepourvalidercesrésultats.

Notreprotocole,amélioréparlaprésenteétude,pourraitêtreintégréauSICAPen

guisedetramedesdossiersd’envenimationsvipérines.

49

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ANNEXES

Annexe1.ArticleR1112-2ducodedelasantépubliqueUndossiermédicalestconstituépourchaquepatienthospitalisédansunétablissementdesantépublicouprivé.Cedossiercontientaumoinslesélémentssuivants,ainsiclassés:1°Lesinformationsformaliséesrecueillieslorsdesconsultationsexternesdispenséesdansl'établissement,lorsdel'accueilauservicedesurgencesouaumomentdel'admissionetaucoursduséjourhospitalier,etnotamment:a)Lalettredumédecinquiestàl'originedelaconsultationou,encasd'admission,lalettredeliaisonprévueàl'articleR.1112-1-1;b)Lesmotifsd'hospitalisation;c)Larecherched'antécédentsetdefacteursderisques;d)Lesconclusionsdel'évaluationcliniqueinitiale;e)Letypedepriseenchargeprévuetlesprescriptionseffectuéesàl'entrée;f)Lanaturedessoinsdispensésetlesprescriptionsétablieslorsdelaconsultationexterneoudupassageauxurgences;g)Lesinformationsrelativesàlapriseenchargeencoursd'hospitalisation:étatclinique,soinsreçus,examenspara-cliniques,notammentd'imagerie;h)Lesinformationssurladémarchemédicale,adoptéedanslesconditionsprévuesàl'articleL.1111-4;i)Ledossierd'anesthésie;j)Lecompterenduopératoireoud'accouchement;k)Leconsentementécritdupatientpourlessituationsoùceconsentementestrequissouscetteformeparvoielégaleouréglementaire;l)Lamentiondesactestransfusionnelspratiquéssurlepatientet,lecaséchéant,copiedelafiched'incidenttransfusionnelmentionnéeaudeuxièmealinéadel'articleR.1221-40;m)Lesélémentsrelatifsàlaprescriptionmédicale,àsonexécutionetauxexamenscomplémentaires;n)Ledossierdesoinsinfirmiersou,àdéfaut,lesinformationsrelativesauxsoinsinfirmiers;o)Lesinformationsrelativesauxsoinsdispensésparlesautresprofessionnelsdesanté;p)Lescorrespondanceséchangéesentreprofessionnelsdesanté;q)Lesdirectivesanticipéesmentionnéesàl'articleL.1111-11ou,lecaséchéant,lamentiondeleurexistenceainsiquelescoordonnéesdelapersonnequienestdétentrice.2°Lesinformationsformaliséesétabliesàlafinduséjour.Ellescomportentnotamment:a)Lalettredeliaisonremiseàlasortieprévueparl'articleR.1112-1-2;b)Laprescriptiondesortieetlesdoublesd'ordonnancedesortie;c)Lesmodalitésdesortie(domicile,autresstructures);d)Lafichedeliaisoninfirmière;3°Lesinformationsmentionnantqu'ellesontétérecueilliesauprèsdetiersn'intervenantpasdanslapriseenchargethérapeutiqueouconcernantdetelstiers.Sontseulescommunicableslesinformationsénuméréesaux1°et2°

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Annexe2.ExemplededossierSICAP

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Annexe3.Protocoleenvenimationvipérine

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Sermentd’Hippocrate

Aumomentd’êtreadmis(e)àexercerlamédecine,jeprometsetjejured’êtrefidèleauxloisdel’honneuretdelaprobité.

Monpremiersouciseraderétablir,depréserveroudepromouvoirlasantédanstousseséléments,physiquesetmentaux,individuelsetsociaux.

Jerespecteraitouteslespersonnes,leurautonomieetleurvolonté,sansaucunediscriminationselonleurétatouleursconvictions.J’interviendraipourlesprotégersiellessontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégritéouleurdignité.Mêmesouslacontrainte,jeneferaipasusagedemesconnaissancescontrelesloisdel’humanité.

J’informerailespatientsdesdécisionsenvisagées,deleursraisonsetdeleursconséquences.Jenetromperaijamaisleurconfianceetn’exploiteraipaslepouvoirhéritédescirconstancespourforcerlesconsciences.

Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.Jenemelaisseraipasinfluencerparlasoifdugainoularecherchedelagloire.

Admis(e)dansl’intimitedespersonnes,jetairailessecretsquimeserontconfiés.Reçu(e)àl’intérieurdesmaisons,jerespecterailessecretsdesfoyersetmaconduiteneservirapasàcorromprelesmœurs.

Jeferaitoutpoursoulagerlessouffrances.Jeneprolongeraipasabusivementlesagonies.Jeneprovoqueraijamaislamortdélibérément.

Jepréserverail’indépendancenécessaireàl’accomplissementdemamission.Jen’entreprendrairienquidépassemescompétences.Jelesentretiendraietlesperfectionneraipourassureraumieuxlesservicesquimeserontdemandés.

J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.Queleshommesetmesconfrèresm’accordentleurestimesijesuisfidèleàmespromesses;quejesoisdéshonoré(e)etméprisé(e)sij’ymanque.

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RésuméenFrançais

Introduction:Lesenvenimationsvipérinesreprésententunecinquantained’appelparanaucentreantipoisondeBordeaux.Lesinformationsrecueillieslorsd’unappelrelatifàuneenvenimationvipérinesontsouventincomplètesetvariablesselonl’expériencedestoxicologues.L’objectifprincipaldecetravailétaitderecherchersilamiseenplaced’unprotocolesurlesbureauxinformatiquesducentreantipoisondeBordeauxpermettaitunemeilleureimplémentationdesinformationsdanslesdossiers.

Matérieletméthode:Ils’agissaitd’uneévaluationdespratiquesprofessionnellesquicomparaientlesannées2015et2016soitavantetaprèslamiseenplaceduprotocole.OntétéinclustouslesdossiersmédicauxrelatifsàunemorsuredevipèreclairementidentifiéeetpourlesquelsunavismédicalaucentreantipoisondeBordeauxaétédemandé.34variablesconcernantlepatient,lescirconstancesdel’envenimation,lesélémentscliniquesetbiologiquespermettantd’évaluerlasévéritéetlaréponsedonnéeparlecentreantipoisonontétéétudiées.Defaçonrétrospectivepourl’année2015puisprospectifpourl’année2016,aprèslamiseenplaceduprotocole.Lecritèred’évaluationprincipalétaitlaqualitéderenseignementdesinformationsdanslesdossiers.

Résultats:Surles34variablesétudiées,pour20d’entreelles,lepourcentagededossiersdanslesquelsellesétaientimplémentéesétaitsupérieuren2016parrapportà2015.

Pour9variables,lepourcentagededossiersimplémentésn’étaitpassupérieuren2016parrapportà2015.Les5dernièresvariablesétaientprésentesdanstouslesdossiersaussibienen2015qu’en2016.

Conclusion:Cesrésultatsmontrentunetendanceàl’améliorationdurenseignementdesdonnéesdanslesdossiersconcernantlesenvenimationsvipérinesaprèslamiseenplaced’unprotocolestandardisésurlesbureauxinformatiquesducentreantipoisondeBordeaux.

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Résuméenanglais

Introduction:ViperbitesrepresentsaboutfiftycallsayeartothepoisoncenterofBordeaux.Informationcollectedduringacallconcerningaviperenvenomationarefrequentlyincompleteandmaydifferfromonetoxicologisttoanotherbasedontheirexperience.Investigatingifastandardprotocolcouldimprovetheinformationcollectionofmedicalrecordwastheobjectiveofthiswork.

Method:Theprofessionalpracticeevaluationconsistedinacomparisonbetweenmedicalrecordsestablishedin2015and2016-2015beingthe"controlyear"and2016theyearwherethenewprotocolwasset.Medicalrecordsclearlyidentifyingviperenvenomationsandnotifyingamedicaladvicehadbeengivenwereincludedinthisevaluation.34variables,concerningthepatient,theenvenomationcircumstances,theclinicalandbiologicalitemsallowingtoestimatetheseverityandtheanswerofthepoisoncontrolcenterwerestudied.Inretrospectfortheyear2015andthenfortheyear2016aftertheprotocolintroduction.Theprimaryoutcomewasthecompletenessofthemedicalfiles.

Results:For20variablesoutofthe34studied,thepercentageoffilesinwhichtheywererecordedwashigherin2016thanin2015.For9variable,thepercentageoffilesinwhichtheywereimplementedwasn’thigherin2016thanin2015.Thelast5variableswererecordedineveryfilesinboth2015and2016.

Conclusion:TheseresultsshowinformationcollectionaboutviperenvenomationinmedicalrecordsimprovesaftertheintroductionofastandardizedprotocolintheBordeauxpoisoncontrolcenter.

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