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ART. 18 N AS1725ASSEMBLE NATIONALE

17 mars 2015

SANT - (N 2302)

AMENDEMENT N o AS1725

prsent parle Gouvernement

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ARTICLE 18

Rdiger ainsi cet article :

I. Le dploiement du mcanisme du tiers payant permettant de pratiquer la dispense d'avance de frais pour les bnficiaires de l'assurance maladie s'effectue, sous les conditions et garanties fixes par le prsent article, selon les modalits suivantes :

1 compter du 1er juillet 2016, les professionnels de sant exerant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bnficiaires de lassurance maladie atteints d'une affection de longue dure mentionne au 3 et 4 de l'article L. 322-3, pour les soins en relation avec l'affection concerne, ainsi quaux bnficiaires de l'assurance maternit, sur la part des dpenses prise en charge par lassurance maladie obligatoire. Lensemble des organismes dassurance maladie est tenu de mettre en uvre le tiers payant effectu par ces professionnels ;

2 compter du 31 dcembre 2016, les professionnels de sant exerant en ville appliquent le tiers payant lensemble des bnficiaires de lassurance maladie atteints d'une affection de longue dure mentionne au 3 et 4 de l'article L. 322-3, pour les soins en relation avec l'affection concerne, ainsi qu lensemble des bnficiaires de l'assurance maternit, sur la part des dpenses prise en charge par lassurance maladie obligatoire ;

3 Au plus tard le 31 octobre 2015, les caisses nationales d'assurance maladie, les mutuelles, institutions de prvoyance et socits dassurance transmettent conjointement au ministre charg de la scurit sociale un rapport prsentant les solutions techniques permettant la mise en place du mcanisme du tiers payant simultanment sur les parts couvertes par les rgimes obligatoires dassurance maladie et les organismes dassurance maladie complmentaire au profit de l'ensemble des bnficiaires de l'assurance maladie. Il inclut ncessairement le dploiement d'une solution technique commune permettant d'adresser aux professionnels de sant ayant fait ce choix un flux unique de paiement. Ce rapport, tabli notamment au vu des attentes exprimes par les professionnels de sant, mentionne les calendriers et modalits de test des solutions envisages au cours de l'anne 2016, en vue de parvenir ouvrir tous le bnfice effectif du tiers payant compter du 1er janvier 2017 ;

4 compter du 1er janvier 2017, les professionnels de sant exerant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bnficiaires de lassurance maladie sur la part des dpenses prise en charge par

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lassurance maladie obligatoire et sur celle couverte par leur organisme dassurance maladie complmentaire. Lensemble des organismes dassurance maladie ainsi que les organismes dassurance maladie complmentaire pour le bnfice des dispositions de larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale sont tenus de mettre en uvre le tiers payant effectu par ces professionnels ;

5 compter du 30 novembre 2017, les professionnels de sant exerant en ville appliquent le tiers payant lensemble des bnficiaires de lassurance maladie sur les dpenses mentionnes au 4.

II. - Le dploiement du tiers payant fait lobjet de rapports sur les conditions de son application, qui sont transmis au ministre charg de la scurit sociale :

1 Au 30 novembre 2016 par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salaris, en lien avec les organismes nationaux des autres rgimes d'assurance maladie, pour son application aux bnficiaires mentionns au 1 du I ;

2 Avant le 30 septembre 2017 par les caisses nationales d'assurance maladie, les mutuelles, institutions de prvoyance et socits dassurance pour le dploiement mentionn au 4 du I.

III. - Le code de la scurit sociale est ainsi modifi :

1 Larticle L. 133-4 est ainsi modifi :

a) Aprs le septime alina, il est insr un alina ainsi rdig : Si le professionnel ou ltablissement, na ni pay le montant rclam ni produit dobservations et sous rserve quil nen conteste pas le caractre indu, lorganisme de prise en charge peut rcuprer ce montant par retenue sur les versements de toute nature venir. ;

b) Au dernier alina le mot : trois est remplac par le mot : quatre ;

2 L'article L. 161-1-4, est complt par un alina ainsi rdig : Les dispositions du prsent article ne peuvent, conformment aux dispositions de l'article L. 161-15-1 du prsent code, avoir de consquences sur le service des prestations en nature de lassurance maladie que pour les seules situations touchant au non-respect de la condition de rsidence mentionne l'article L. 380-1 dudit code. ;

3 Au dbut de la seconde phrase du premier alina de l'article L. 322-1, sont insrs les mots : Elle est verse au professionnel de sant dans le cadre du mcanisme du tiers payant ou . ;

4 L'article L. 315-1 est complt par un alina ainsi rdig : VI. - Le service du contrle mdical transmet, sauf opposition du bnficiaire, les informations de nature mdicale qu'il dtient, notamment le protocole de soins mentionn l'article L. 324-1 du prsent code, en cas de changement d'organisme ou de rgime d'assurance maladie, au nouveau service en charge du contrle mdical dont relve l'assur. ;

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5 Larticle L.322-2 est ainsi modifi :

a) au septime alina, les mots : verse directement par l'assur la caisse d'assurance maladie ou tre rcupre par elle auprs de l'assur sur les prestations venir. sont remplacs par les mots : paye directement par lassur lorganisme dassurance maladie, prleve sur le compte bancaire de lassur aprs autorisation de ce dernier ou encore rcupre par lorganisme dassurance maladie sur les prestations de toute nature venir. Ce dcret fixe galement les modalits de recueil de lautorisation de lassur de prlvement sur son compte bancaire et de renoncement cette autorisation. ;

b) au treizime alina, les mots : verses directement par l'assur l'organisme d'assurance maladie dont il relve ou peuvent tre rcupres par ce dernier auprs de l'assur sur les prestations de toute nature venir sont remplacs par les mots payes, prleves ou rcupres selon les modalits prvues au dernier alina du II ci-dessus ;

6 La quatrime section du chapitre premier du titre VI du livre premier, est complte par deux articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4 ainsi rdigs :

Art. L. 161-36-3. Lorsque le professionnel de sant applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l'assurance maladie est garanti, ds lors qu'il utilise la carte lectronique de l'assur mentionne l'article L. 161-31 du prsent code et qu'elle ne figure pas sur la liste d'opposition prvue par cet article. Ce paiement intervient dans un dlai maximum fix par dcret. Ce dcret fixe galement les cas dans lesquels le paiement peut tre garanti au professionnel sil est amen exceptionnellement pratiquer le tiers payant au vu dautres justificatifs de droits.

Le non respect de ce dlai ouvre droit pour le professionnel de sant concern, sans prjudice des sommes dues, au versement d'une pnalit selon des modalits fixes par dcret.

Les dlais de paiement de chaque organisme dassurance maladie font lobjet dune publication priodique dans des conditions dfinies par dcret.

Les organismes d'assurance maladie fournissent au professionnel de sant les informations ncessaires au suivi du paiement de chaque acte ou consultation pour lequel il a pratiqu le tiers payant. ;

Art. L 161-36-4. Pour bnficier du tiers payant chez un professionnel de sant exerant en ville, lassur doit remplir les conditions suivantes :

1 Prsenter au professionnel de sant la carte lectronique mentionne larticle L. 161-31 du prsent code ;

2 Avoir donn lautorisation prvue au II de larticle L. 322-2 dudit code ;

3 S'agissant des actes et prestations dispenss par les mdecins, ne pas se trouver dans l'une des situations prvues l'avant-dernier alina de l'article L. 162-5-3 ;

4 Sagissant de la dlivrance de mdicaments, respecter les conditions fixes au troisime alina de l'article L. 162-16-7 du prsent code. ;

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7. - Au premier alina de l'article L. 871-1, aprs la quatrime occurrence du mot : code , sont insrs les mots : , qu'elles permettent l'assur de bnficier du mcanisme de tiers payant sur les prestations faisant l'objet de ces garanties, au moins hauteur des tarifs de responsabilit, .

IV. - Les dispositions du 7 entrent en vigueur compter du 1er janvier 2017. .

EXPOS SOMMAIRE

A lissue de la concertation qui sest tenue au cours du 1er trimestre 2015 avec les professionnels de sant et les organismes dassurance maladie obligatoire et complmentaire, le Gouvernement a dcid de prciser les modalits dextension du tiers payant.

Le prsent amendement, qui substitue de nouvelles dispositions celles prvues initialement larticle 18 du projet de loi, permet :

-de fixer les tapes du dploiement du tiers payant avec dans un premier temps une phase volontaire pour les patients pris en charge 100 % par lassurance maladie obligatoire (ALD et maternit) compter du 1er juillet 2016 avant de devenir un droit pour les patients au 31 dcembre 2016. Dans un second temps, un tiers payant sur la base du volontariat pour lensemble des assurs compter du 1er janvier 2017 sur la base des solutions techniques dgages par le rapport demand lassurance maladie et aux organismes complmentaires pour le dernier trimestre 2015 dans lobjectif de devenir un droit au 30 novembre 2017 ;

-de fixer les garanties de paiement dans des dlais rapides pour les professionnels de sant ;

- de fixer les conditions de bnfice du tiers-payant pour les assurs ;

- dadapter les textes actuels relatifs notamment la prise en charge et au remboursement des dpenses par les caisses de scurit sociale et au recouvrement des franchises et les participations forfaitaires la pratique du tiers payant par les professionnels de sant ;

- de simplifier les procdures relatives aux renouvellements et aux modifications des droits des assurs afin de faciliter leur continuit.