Amélioration du métabolisme Amélioration du métabolisme myocardique par l’esmolol dans myocardique par l’esmolol dans la cardioplégie chaude sanguine la cardioplégie chaude sanguine

rétrograde chez l’hommerétrograde chez l’homme

N Al AttarN Al Attar, A Mebazaa, M Scorsin, J Callebert, S Salvi, R Raffoul,

R Ramadan, JM Maillet, P Le Benserais, A Ruffenach, P Nataf, D Payen, A Lessana

Centre Cardiologique du NordHôpital Lariboisière

Protection Myocardique

• cardioplégie froide cristalloïde

• cardioplégie froide sanguine

• cardioplégie sanguine cardioplégie sanguine « normothermique en aérobiose »« normothermique en aérobiose »

Protection Myocardique

Cardioplégie hyperkaliémiqueCardioplégie hyperkaliémique

• Inconvénients de l’hyperkaliémie (Insuffisance rénale, CEC prolongée)

• Œdème myocardique

Mehlhorn. Am J Physio 1995

Mehlhorn Circulation 1995

Allen. Curr Opin Anesthesiol 1994

But de l’étude

Alternative au potassium

• Fiable

• Efficace

• Simple

ß-bloquants

ß-bloquants

• Antagonisent l’action des catécholamines sur les récepteurs ß-adrénergiques

• Diminuent l’influx calcique

↓ fréquence cardiaque

↓ contractilité myocardique

Esmolol

• ß-bloquant cardio-sélectif (ß1)

• Action ultra-rapide (t½ = 9 minutes)

• Métabolisé par hydrolyse (estérases tissulaires et du sang)

• Ampoules 2500 mg/10 ml Esmolol HCl

Etude expérimentale

Ann Thorac Surg 1997 Mar;63(3):721-7

Esmolol est aussi efficace en normothermie que le potassium

1. Induire et Maintenir un arrêt cardiaque

2. L’arrêt est réversible et prédictible

Etude Clinique

• Accord du CCPPRB

• Consentement éclairé du malade

• Critères principaux :Consommation d’oxygène du myocarde Consommation d’oxygène du myocarde

((MMvvOO22))

Production NO coronaire (signe d’activation Production NO coronaire (signe d’activation endothéliale)endothéliale)

Rétrécissement aortique

• Surcharge tensionnelle

• Hypertrophie ventriculaire gauche « concentrique »

• Hypertrophie septale

• ↓ flux endocardique-épicardique de 1.2 à 0.9

• ↑ extraction d’oxygène, maximale dans l’endocarde

Eberli FR et al. Eur Heart J 1991;12:127-138.Marcus ML et al. Am J Med 1983;75:62-66.

Patients et Méthodes41 rétrécissements

aortiques isolés41 rétrécissements

aortiques isolés

Cardioplégie sanguine rétrogradeEn aérobiose et normothermieaérobiose et normothermie

Cardioplégie sanguine rétrogradeEn aérobiose et normothermieaérobiose et normothermie

Esmolol « E »500 mg/30 min

n=23

Potassium « K »40 mmol/30 min

n=18

• Bilan CliniqueBilan Clinique

• EchocardiographieEchocardiographie : DTDVG, DTSVG, Masse VG

• Swan-Ganz :Swan-Ganz : DC, IC, SvO2, PAP

• CEC :CEC :ostium coronaire , CEC artérielle, CEC veineuseDébit & Pression de perfusion,

Sat. O2, PaO2, DAV, VO2, ERO2, PH, lactatesNO2/NO3 (méthode de Griess) :

• Réanimation :Réanimation : troponine (H4 et H24)

• EchocardiographieEchocardiographie à J5à J5

10 & 30 min.

Calculs

Contenu en oxygène (C-O2) = (Hb x SO2 x 1,34) + PO2 x 0.031

Consommation d’oxygène (VO2) = C(a-v) O2 x Débit(Méthode de Fick)

Statistiques• T teste de Student

• ANOVA

• P <0,05

Résultats

AGE NYHAFE PRE

GRAD Ao-VG

MASSE VG

IC PRE

EsmololEsmolol 70,43 1,91 65 56,48 174,26 2.25

PotassiumPotassium 68,33 1,89 58,67 57,88 199,88 2.29

P= 0,549 0,897 0,11 0,722 0,16 0,31

Données préopératoiresDonnées préopératoires

Perfusion myocardique adéquate : Lactates (<0.22 mmol/min )

Données CEC

DEBIT DEBIT CARDIOCARDIOPLEG PLEG 10'10'

PRESS PRESS PERF PERF CARD CARD 10'10'

SAT SAT O2 10'O2 10'

CONT CONT O2 O2 OST OST 10'10'

SAT O2 SAT O2 30'30'

CONT CONT O2 O2 OST OST 30'30'

FE FE POSTPOST

Tropo Tropo (4H)(4H)

Esmolol 25 41,96 65,04 78,43 60,26 70,91 58,69 5

Potassium 26 40,17 46,98 61,17 41,13 53,22 62 5

p= 0,458 0,532 0,0001 0,008 0,0001 0,019 0,55 0,7

Consommation d’oxygène du myocarde (MConsommation d’oxygène du myocarde (MvvOO22))

&&Production de NO coronaireProduction de NO coronaire

  Esmolol Potassium p

MvO2 (ml O2/min ) à

10 min

9.6+/-1 19+/-2 p<0.0001

MvO2 (ml O2/min ) à

30 min

10.3+/-2 22+/-6 p<0.0001

Production de NO coronaire

µM/min1.4+/-0.2 10.7+/-2.4 p=0.04

Conclusion

Cardioplégie sanguine normothermique retrograde continue

L’esmolol • Améliore le métabolisme myocardique en diminuant

la consommation d’oxygène (M(MvvOO22))

• Il réduit l’activation endothéliale coronaire ((↓NO)↓NO)

Il pourrait représenter une alternative à la cardioplégie hyperkaliémique

Cardioplégie aux ß-bloquants degré de lésions myocardiques pendant

l’ischémie et la reperfusionMagee et al. Circulation 1980;62(Suppl):I-49-56Khandoudi et al. Cardiovasc Pharmacol. 1998;32:443-51

• préconditionnement le tonus sympathique métabolisme des substrats par le myocarde• Stabilisation des membranes cellulairesNies & Shand. Circulation 1975;52:6-15Kloner et al. Am J Cardiol. 1985;56;40F-8F

Protection

myocardique

Cardioplégie à l’Esmolol• Sweeny & Frazier. Ann Thorac Surg. 1992• Études expérimentales et cliniques :

– efficacité à induire une contraction myocardique minime sur un cœur flasque

– limitent la créatine kinase-MB = un signe de réduction de lésions myocardiquesSharma SK et al. Circulation 2000;102:166-72

œdème myocardique– offre une protection myocardique équivalente ou supérieure

• à la cardioplégie froide cristalloïde intermittente (Warters et al. Ann Thorac Surg 1992, Mehlhorn et al. Thorac Cardiovasc Surg. 1998, Hekmat et al Thorac Cardiovasc Surg. 1998)

• à la cardioplégie froide sanguine intermittente (Kuhn-Regnier et al, Eur

J Cardiothorac Surg. 1999)

• à la cardioplégie chaude sanguine continue (Mehlhorn et al, Ann Thorac Surg. 1996, Geissler et al, Eur J Cardiothorac Surg. 2000)