ALLERGIE AUX PROTEINES

DU LAIT DE VACHE

O.IBSAINE

Service de pédiatrie Pr H. BERRAH

C.H.U. H.Dey

APLV : INTRODUCTION

Allergie aux protéines du lait de vache (APLV )

• Allergie alimentaire la plus connue en pédiatrie

• Réaction adverse, reproductible par hypersensibilité

immunologique aux PLV

• Prévalence 0,3 à 7,5%

22,5% enfants nés de parents atopiques

• NRS < 6 mois +++

Allergènes : 707 enfants

Œuf 373 34,25%

Cacahuète 273 25,07%

Lait de vache 97 8,5%

Poissons 56 5,14% 74%

Noisettes 37 3,39%

Crustacés 27 2,20%

Blé 20 1,84%

Kiwi 15 1,38%

Autres 64 6,1%

APLV : INTRODUCTION

Type I :Hypersensibilité immédiate

Ag 1er contact Ag 2 em contact

Plasmocytes IgE - mastocytes

Dégranulation des mastocytes

Médiateurs(histamine)

Signescliniques

APLV: Bases immunologiques

Consommation du complément

Stimulations répétées

- IgG + IgM- complexes immuns

Type III : Hypersensibilité semi - retardeé

Anaphylatoxines C3a -C5a

Dégranulationdes mastocytes

Médiateurs (histamine)

Membrane basale enterocytaire

Lésions vasculaires

Formes semi-retardées

APLV : Bases immunologiques

Type IV : Hypersensibilité retardée

Ag 1er contact Ag 2em contact

Lymphocytes TLymphocytes actives

Lymphokines

Macrophage(phagocytose)

LT ++ ( Epithelium intestinal)

Lésions intestinales

APLV : Bases immunologiques

Hypersensibilté

APLV : formes réagéniques présentant une réaction

immédiate mediée par les IgE

Intolérance aux PLV : les formes retardées et semi

retardée non IgE mediée Intolérance Allergie

APLV : Terminologie ?

APLV : Facteurs de risque

Terrain atopique

Un des parents ou un membre de la fratrie risque x 2

Les 2 parents risque x 3

Moment de la sensibilisation

• IgE spécifiques (cordon) sensibilisation prénatale

• 95 % mères allaitantes consommant > 1/2 L lait

beta lactoglobuline bovine dans le lait des mères

Dose administrée

Prise du LV (1ère semaine) nné au sein

20 à 30 cc LV IgE spécifiques jusqu’à 2ans

SIGNES CLINIQUES

Immédiates inf à 4h

Semi-retardées 4 - 12 heures

Retardées sup à 24 h

Choc, urticaire Œdème Quincke DiarrhéeVomissementsAsthmeRhiniteDermatite atopique

GastriteAnémieColiteColiquesEnteropathieexsudativeHémosidérose

Entéropathie

chronique

APLV : CLINIQUE

IgE spécifiques

Transformationlymphoblastique

IgG, IgM, complément

APLV : CLINIQUE

Cutanées 60 à 70%

Urticaire, œdème de quincke

Dermatite atopique : 50 à 70% , début précoce

lésions sévères, polyallergie (PLV, œuf, arachide)

Digestives 50 à 60%

Diarrhée, vomissement en jet

Rectorragies

Coliques

Diarrhée chronique

Respiratoires 20 à 30%

Ashme: sévère, réfractaire

associé dermatite atopique , RGO

Choque anaphylactique 5 à 10%

APLV : CLINIQUE

Manifestations digestives

Enteropathie chronique : rare

Réaction d ’anaphylaxie intestinale vomissements +/- diarrhée IgE médiée

Réactions à éosinophiles

RGO : rebelle aux TRT médical

Cavataio* 204 RGO (Ph métrie +/- oesophagite)

85/204 (40%) APLV

infiltrat eosinoph (Bx oesophagienne)

J. Pediatr Gastrenterol Nutr, 2000 ; 36 : S 36 - S44

APLV : CLINIQUE

Réactions à éosinophiles (2)

constipation : méconnue , opiniatre

S. Turunen* : 35 APLV 46% hyperplasie lymphoides

Bx rectale (infiltrat eosinophile)

Test cutanés, IgE spécifiques (+) 25%

rectosigmoidite, colite allergiques

rectorragies +++

endoscopie: inflammation, ulcérations rondes

rectum +++

Bx: infiltrat éosinophilesJ Pediatr 2004 ; 145 : 606- 11

APLV : CLINIQUE

Coliques

Iacono* étude prospective 70 NRS m: 30,2js

colique ( pleurs 4h 5 / 7 js)

APLV 50 / 70 (71,4%) exclusion- réintroduction

atopie 2 / 50

suivi 18 mois allergie alimentaire 22 / 50 (44 %)

* J Pediatr Gastrenterol Nutr 1991; 12:332 -5

Tests cutanés

prick-tests

Positifs : reaction immédiate à IgE médiée

Dangereux : choc anaphylactique

Négatifs : formes retardées

Inconvenient : (+) sujets sains (30%), tolérants

Patch- tests

Mettre l ’allergène au contact de la peau 48 h

Sensibilité > prick-tests formes retardée ++

APLV : EXPLORATION

APLV : EXPLORATION

Prick-tests

IgE Spécifiques

Positives

Formes précoces à IgE médiée ++

Taux > 0,7 KUI / L RAST CAP Syst (classe 2 à 6)

Etabli un Dc de certitude

Taux 32 KUI / L réaction dans 2h (95%) (Sampson)

APLV : EXPLORATION

Test de provocation - réintroduction

Ingestion de l’aliment afin de produire les symptômes

Test de provocation par voie orale (TPO)

Authentifie l’APLV

Quantité d ’aliment qui déclenche les symptômes

(dose cumulée réactogène)

Test de réintroduction

Démontre la tolérance aux PLV 9 - 12 mois

Si échec le répéter chaque 6 mois puis chaque an à 3 ans

APLV : Manipulations diététiques

TPO utile

Histoire clinique imprécise + prick-tests et/ ou IgE spécifique ++

Test cutanés et IgE spécifiques (-)

TPO dangereux

Choc anaphylactique

Histoire clinique d ’anaphylaxie avec des prick tests ou IgE spécifiques (+)

Œdème de Quincque

IgE spécifiques 32 KUI /L(CAP syst, Pharmacia)

Asthme instable

APLV : Manipulations diététiques

TPO différé

Episode infectieux

Sifflement ou asthme

Quand ?

3 semaines après début du régime d ’exclusion

3 mois : enteropathie chronique

APLV : Manipulations diététiques

Précautions

En milieu hospitalier sous monitoring TA, FC

Prise d ’une voie d ’abord veineuse

Plateau d ’urgence: adrenaline, corticoides,salbutamol, antihistaminiques

PROTOCOLE

LV : joue puis lèvres

ré-introduction simple LV

J1 1 cc 3 cc 5 cc

J2 10 cc 30 cc 50 cc

J3 100 cc 150 cc

APLV : Manipulations diététiques

APLV : Démarche diagnostique

Signes cliniques

Choc anaphylactiqueœdème de Quincke

IgE spécif

APLV

Prick-tests et/ou IgE spécif

IgE spéc 34 réintroduction

(+/-)

(rechute (+) Rechute (-)

Dc rejeté

APLV : Prise en charge

Suppression du lait de vache et dérivés

Retarder la diversification au delà de 6 mois

œufs et poissons à 2 ans , exclure l ’arachide

Produits de substitution

Allaitement maternel +++

Régime d’éviction chez la mère inutile

Proscrire le lait de chèvre et de brebis

Eviter le lait de Soja (allergie croisée 17- 47%)

Hydolysats

Caseine

Lactoserum

APLV : Evolution - pronostic

APLV = retard de tolérance

Tolérance

9 - 12 mois 45 à 56%

3 ans 60 à 80%

Formes rebelles « fixées » 10 à 30%

IgE spécifiques bas et / ou diminuant sous régime

d’éviction

Perte de la réactivité cutané

Absence d ’autres allergies (Alimentaire , Asthme)

APLV : Prévention

Enfants à haut risque ( 2 parents, un parent + fratrie)

Allaitement maternel au moins jusqu ’à 6 mois

Ne pas dépasser 1/2 L de LV / jour ( mère)

Si complément : laits hypoallergéniques

Diversification après 6 mois

Dérivés du lait 9 - 12 mois

Ne pas restreindre les ceréales, les fruits et agrumes

Fruits exotiques (Kiwi, ananas..) excepté la banane,

céleri 12 mois

Œuf et poisson à 12 mois

Arachide et fruits oléagineux à 36 mois