ALIMENTATION DU NOUVEAU NEET DU PREMATURE

GEN. 15 janvier 2009. JPO.

ALIMENTATION DU NOUVEAU NEET DU PREMATURE

- Certitudes RECOMMANDATIONS

- Convictions CONSEILS

- Peu de résultats, pistes PRUDENCE

ALIMENTATION DES PREMIERS JOURS DE VIE

Denutrition maternelle pendant la grossesse

Diabète gestationnel et poids de naissance

Malnutrition foetale

Allaitement maternel et laits industriels

Apports protéiques: élevés ou réduits ?

Acides Gras Poly Insaturés (AGPI)

Riques: obésité, diabète, cardio-vasculaireespérance de vie, allergies …

Nombre de maladies

MucoviscidoseMucoviscidoseHirschsprungHirschsprungHypothyroidieHypothyroidie

InfectionsInfectionsIntoxicationsIntoxications

AllergiesAllergiesMal. de CrohnMal. de Crohn

Mal. Coeliaque Mal. Coeliaque DiabDiabèète IDte ID

AthAthéérosclrosclééroseroseHTAHTA

ObObéésitsitéé

GGéénnéétiquetique Environnement

NUTRITION PRECOCENUTRITION PRECOCEET CONSEQUENCES A LET CONSEQUENCES A L’’AGE ADULTEAGE ADULTE

PROGRAMMATION PROGRAMMATION PROGRAMMING PROGRAMMING

EMPREINTE METABOLIQUEEMPREINTE METABOLIQUE METABOLIC IMPRINTING METABOLIC IMPRINTING

Lucas A. Role of nutritional programming in determining adult moLucas A. Role of nutritional programming in determining adult morbidityrbidityArch Dis ChildArch Dis Child 1994;71:2881994;71:288--9090

Barker DJP. Mothers, babies and health in later life. Barker DJP. Mothers, babies and health in later life. Edinburgh, Harcourt Brace and Co Ltd Edinburgh, Harcourt Brace and Co Ltd 19981998

LE CONCEPT DE PROGRAMMATIONLE CONCEPT DE PROGRAMMATION

EVENEMENTS MARQUANTS DU DEBUT DE LA VIEEVENEMENTS MARQUANTS DU DEBUT DE LA VIE

1. LESIONS OU SEQUELLES DIRECTES

2. INDUCTION : perte ou altération du développement d’une fonction

3. CONDITIONNEMENT : mise en place d’un mécanisme ou d’une réaction suite à une agression ou un stimulus pendant une périodecritique ( fenêtre )

Lucas A.Does diet in preterm infants influence clinical outcome Lucas A.Does diet in preterm infants influence clinical outcome ??Biol NeonateBiol Neonate 1987;52:1411987;52:141--66Lucas A. Role of nutritional programming in determining adult moLucas A. Role of nutritional programming in determining adult morbidityrbidityArch Dis ChildArch Dis Child 1994;71:2881994;71:288--9090

PROGRAMMATION ET ADAPTATIONPROGRAMMATION ET ADAPTATION

►► STIMULUS Adaptation du comportement ou modificationSTIMULUS Adaptation du comportement ou modificationde rde rééactions biologiquesactions biologiques

►► REPONSE ADAPTATIVE POSITIVE : BenefiqueREPONSE ADAPTATIVE POSITIVE : Benefique

►► REPONSE ADAPTATIVE NEGATIVE : DeletereREPONSE ADAPTATIVE NEGATIVE : Deletere

►► PERIODES CRUCIALES : PERIODES CRUCIALES : InIn--ututééroroPostPost--natale immnatale imméédiatediateAdolescenceAdolescenceMMéénopausenopause

ARGUMENTS EN FAVEUR DU ARGUMENTS EN FAVEUR DU CONCEPT DE PROGRAMMATIONCONCEPT DE PROGRAMMATION

►► Empreinte et comportement spEmpreinte et comportement spéécifique chez les cifique chez les oiseaux (1)oiseaux (1)

►► Hormones chez les mammifHormones chez les mammifèères (2)res (2)►► PPéériode antriode antéénatale : Substances tnatale : Substances téératogratogèènesnes►► PPéériode postriode post--natale : phnatale : phéénobarbital cytochrome nobarbital cytochrome

PP--450 mono450 mono--oxygoxygéénase (3)nase (3)

1 – Spalding DA. Macmillan’s magazine 1873;27:282-93

2 – Angelbeck JH. Brain Res 1983;264:277-283

3 – Lucas A. Nestlé Nutrition Workshop series 1999;43:1-18

SIGNAUX HORMONAUX ET FENETRES CRITIQUESSIGNAUX HORMONAUX ET FENETRES CRITIQUES

TestosteroneHé du calme !C’est la souris de l’ordinateur !

Angelbeck JH, Dubrul EF. The effect of neonatal testosterone on specific male andFemale patterns of phosphorylated cytosolic proteins in the rat preoptic-hypothalamus,cortex and amygdalia. Brain Res 1983;264:277-83

SIGNAUX HORMONAUX ET FENETRES CRITIQUESSIGNAUX HORMONAUX ET FENETRES CRITIQUES

Testosterone

?

Angelbeck JH, Dubrul EF. The effect of neonatal testosterone on specific male andFemale patterns of phosphorylated cytosolic proteins in the rat preoptic-hypothalamus,cortex and amygdalia. Brain Res 1983;264:277-83

NUTRITION ET PROGRAMMATIONNUTRITION ET PROGRAMMATION

►► Travaux expTravaux expéérimentaux chez lrimentaux chez l’’animalanimal

►► Nutrition et programmation chez lNutrition et programmation chez l’’homme :homme :

►► Nutrition prNutrition préécoce, masse corporelle et obcoce, masse corporelle et obéésitsitéé►► Nutrition prNutrition préécoce et dcoce et dééveloppement cognitifveloppement cognitif►► Nutrition prNutrition préécoce et maladies coce et maladies àà ll’’âge adulteâge adulte

NUTRITION PRECOCE ET MASSE CORPORELLE

RATS : TAILLE DES LITIERES QUANTITES DE LAIT DIFFERENTES

PERIODE CRITIQUEPERIODE CRITIQUE = 3 Premières semaines

Mc Cance RA. Food growth and time. Lancet 1962;11:271-2

NOTION D’EMPREINTE ET CONSEQUENCES SECONDAIRES

• Babouins femelles, suralimentation précoce obésité à l’âge adulte (1)

• 2 groupes de babouins : - lait maternel et formule lactée industrielle

soumis à un régime riche en graisses saturées (2)-- ConsConsééquences :quences : absorption cholestérol

cholestérol LDL VLDLcholestérol HDLlésions d’athérosclérose

1 – Lewis DS et al. Preweaning food intake influences the adiposity of young adult baboons. J Clin Invest 1986;78:899-905

2 – Scott GE et al. Programming of cholesterol metabolism by breast or formula feeding. In Bock GR, Whelan J eds. Chichester, Wiley 1991:56-76

NUTRITION PRECOCE CHEZ L’ANIMAL ET DEVENIR A L’AGE ADULTE

MANIPULATION DES PROTMANIPULATION DES PROTÉÉINES DURANT LES PINES DURANT LES PÉÉRIODES PRRIODES PRÉÉ -- POST NATALESPOST NATALES

• EFFETS SUR REACTIONS ALLERGIQUES, SENSIBILISATION, TRIGLYCERIDES, CHOLESTEROL, PRESSION ARTERIELLE

• EFFETS A LONG TERME DEPENDENT DES DEUX PERIODES

- TAILLE (1) : dépend uniquement des manipulations post-natales- TG-CHOLESTEROL-TA (2)- DUREE DE VIE (3)

1 – Desai M et al. Biochem Soc Trans 1995;23:331-5

2 – Lucas A et al. Br J Nutr 1996;76:605-12

3 – Hales CN. Biochem Soc Trans 1996;24:341-50

RISQUE D’OBESITE PEUT- IL ETRE INFLUENCE PAR L’ALIMENTATION PERINATALE ?

Denutrition maternelle pendant la grossesse

Diabète gestationnel et poids de naissance

Allaitement maternel et laits industriels

Apports protéiques élevés

Acides Gras Poly Insaturés (AGPI)

NUTRITION MASSE CORPORELLE ET OBESITE

PrPréévalence de lvalence de l’’obobéésitsitéé plus faible chez les enfants plus faible chez les enfants ayant ayant ééttéé nourris au seinnourris au sein

Risque relatif : 0,70 Risque relatif : 0,70 –– 0,850,85

Effet dose-réponse : Réduction du risque d’obésitéproportionnelle à la durée de l’allaitement

- Von Kries R et al. BMJ 1992;319:147-50

- Hediger ML et al. JAMA 2001;285:2453-60

- Gilman MW et al. JAMA 2001; 285:2453-60

- Armstrong J et al. Lancet 2002;359:2003-4

-Toschke AM et al. J Pediatr 2002;141:764-9

ALLAITEMENT DES PREMIERS MOIS ET SURVENUE ULTERIEURE D’OBESITE

Arenz S et al. Breast-feeding and childhood obesity: a systematic reviewInt J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1247-56

APPORT PROTEIQUE PENDANT LA PREMIERE ENFANCE ET RISQUE ULTERIEUR D’OBESITE

• Pourcentage de protéines alimentaires à 2 ans corrélé au rebond d’adiposité et à l’IMC à 8 ans. Rolland–Cachera MF et al. Int J Obes Relat Metab Disord 1995;19:573-8

• Etude prospective italienne 147 enfants : Association entre apport protéique à 1 an et surpoids à 5 ans. Scogliani S et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:777-81

• Apport protéique à 9-12 mois expliquerait 50 % de l’IMC à l’âge de 6 ans. Gunnarsdottir I et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:1523-27

• Apport proteique à 9 mois corrélé à la taille à 10 ans, mais pas avec le poids et la MG. Hoppe C. Am J Clin Nutr 2004;79:494-501

PROGRAMMATION OU EMPREINTE METABOLIQUE PAR EXCES DPROGRAMMATION OU EMPREINTE METABOLIQUE PAR EXCES D’’APPORT APPORT PROTEIQUEPROTEIQUE

SUPPRESSION D’UN EFFET DE PROGRAMMATION PAR DES MANIPULATIONS DIETETIQUES PRECOCES

- Rats Wistar

- Exposés à Dexamethasone 13 J avant délivrance

- Assignés en 2 groupes: diète standard (0,8 % ω-3)diète enrichie ( 34 % ω-3)

MANIPULATIONSIN UTERO

MANIPULATIONS POST NATALES

Gr. Contrôle

Gr. Dexamet

Diète standardDiète enrichieDiète standardDiète enrichie

Wyrwoll CS, Mark PJ, Mori TA et al.Wyrwoll CS, Mark PJ, Mori TA et al.Prevention of programmed hyperleptinemia and hypertension by posPrevention of programmed hyperleptinemia and hypertension by postnatal dietary tnatal dietary ωω--3 fatty acids.3 fatty acids.Endocrinology Endocrinology 2006;147:5992006;147:599--606606

Wyrwoll CS, Mark PJ, Mori TA et al.Wyrwoll CS, Mark PJ, Mori TA et al.Prevention of programmed hyperleptinemia and hypertension by posPrevention of programmed hyperleptinemia and hypertension by postnatal dietary tnatal dietary ωω--3 fatty acids.3 fatty acids.Endocrinology Endocrinology 2006;147:5992006;147:599--606606

NUTRITION PRECOCE NUTRITION PRECOCE ET DEVELOPPEMENT COGNITIFET DEVELOPPEMENT COGNITIF

►► MALNUTRITION PRECOCEMALNUTRITION PRECOCE Diminution des performances Diminution des performances cognitives et intellectuellescognitives et intellectuelles

►► ALLAITEMENT MATERNELALLAITEMENT MATERNEL Etudes chez le prEtudes chez le préématurmaturéé

Lucas A et al. Breastmilk and subsequent intelligent quotient in children born preterm. Lancet 1992;339:261-4

Lucas A et al. A randomised multicentrestudy of human milk versus formula and later development in preterm infants. Arch Dis Child 1994;70:F142-6

PREMATURITE LAIT MATERNEL PREMATURITE LAIT MATERNEL ET QUOTIENT INTELLECTUELET QUOTIENT INTELLECTUEL

300 Pr300 Préématurmaturéés (PN< 1850 g) 90 : lait pour prs (PN< 1850 g) 90 : lait pour préématurmaturéé210 : lait maternel210 : lait maternel

Groupe 1Groupe 1 Groupe 2Groupe 2 Avantage Groupe 2Avantage Groupe 2lait prlait préématurmaturéé lait maternel Intervalle de confiancelait maternel Intervalle de confiance

Echelle verbaleEchelle verbale 92.0 (2.0)92.0 (2.0) 102,1 (1.3)102,1 (1.3) 10,1 (4,7 10,1 (4,7 –– 15,5)*15,5)*Echelle performancesEchelle performances 93,2 (1,7)93,2 (1,7) 103,3 (1,2)103,3 (1,2) 10,1 (6,0 10,1 (6,0 –– 14,2)*14,2)*QI TotalQI Total 92,8 (1,6)92,8 (1,6) 103,0 (1,2)103,0 (1,2) 10,2 (6,3 10,2 (6,3 –– 14,1)*14,1)*

*p < 0,001*p < 0,001

Lucas A. Breastmilk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992;339:261-4

NUTRITION PRECOCE ET MALADIES A LNUTRITION PRECOCE ET MALADIES A L’’AGE AGE ADULTEADULTE

DiffDifféérences concernant lrences concernant l’é’état de santtat de santéé àà long terme long terme

entre nouveauentre nouveau--nnéés nourris avec du lait maternel s nourris avec du lait maternel

et ceux nourris avec une formule industrielle ?et ceux nourris avec une formule industrielle ?

�� DiabDiabèète insulinote insulino--ddéépendantpendant �� AthAthéérosclrosclééroserose�� IntolIntoléérance au glutenrance au gluten �� Hypertension artHypertension artéériellerielle�� Allergie alimentaireAllergie alimentaire �� ObObéésitsitéé�� LymphomesLymphomes

NUTRITION ETAT NUTRITIONNEL NUTRITION ETAT NUTRITIONNEL ET DIABETEET DIABETE

►► DID DID Klingensmisth GJ. Reduced risk of IDDM among breast fed childrenKlingensmisth GJ. Reduced risk of IDDM among breast fed children..DiabetesDiabetes 1998;37:16251998;37:1625--16321632

►► DIABETE TYPE 2 ET RESISTANCE A LDIABETE TYPE 2 ET RESISTANCE A L’’INSULINEINSULINE-- Relation entre faible poids de naissance et mRelation entre faible poids de naissance et méétabolisme glucidiquetabolisme glucidique-- 9 9 éétudes en Europe, Etats Unis et Australietudes en Europe, Etats Unis et Australie-- Etude 370 hommes âgEtude 370 hommes âgéés de 65 ans en Angleterre (1)s de 65 ans en Angleterre (1)PrPréévalence diabvalence diabèète type 2 : te type 2 : 40 % si PN < 2,54 kg40 % si PN < 2,54 kg

14 % si PN > 4,31 kg 14 % si PN > 4,31 kg

1 – Hales CN et al. BMJ 1991; 303 : 1019-22

NUTRITION, INDICES ANTHROPOMETRIQUES A LA NAISSANCE NUTRITION, INDICES ANTHROPOMETRIQUES A LA NAISSANCE ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES A LET MALADIES CARDIOVASCULAIRES A L’’AGE ADULTEAGE ADULTE

►► Petite taille Petite taille àà la naissance et jusqula naissance et jusqu’à’à 1 an :1 an :-- pression artpression artéérielle rielle éélevlevééee-- augmentation de la glycaugmentation de la glycéémiemie-- stimulation sstimulation séécrcréétion dtion d’’insulineinsuline-- augmentation apolipoprotaugmentation apolipoprotééine Bine B

►► PPéérimrimèètre ombilical tre ombilical àà la naissance : inversement proportionnella naissance : inversement proportionnel-- CholestCholestéérol total plasmatiquerol total plasmatique-- LDL CholestLDL Cholestéérolrol-- ApolipoprotApolipoprotééine Bine B

Fall CHD et al. Relation of infant feeding to adult serum cholesterol concentration and death from ischemic heart disease. BMJ 1992;275-8

Barker DJP – Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life Lancet 1993;341:938-41

Singal A, Cole TJ, Lucas A.

Early nutrition in preterm infants and later blood pressure:two cohorts after randomized trials

Lancet 2001;357: 413 - 419

-3 groupes d’enfants nés prématurés: lait maternel lactariumlait pour prématuréslait standard pour nourrisson

Contrôle de la tension artérielle entre 13 et 16 ans : TA significativement plus bassep < 0,OO1 entre lait maternel et les 2 autres laits.

PROGRAMMATION : EFFETS IMMEDIATS PROGRAMMATION : EFFETS IMMEDIATS ET A LONG TERMEET A LONG TERME

MALNUTRITIONMALNUTRITION

ADAPTATION CARDIOVASCULAIREADAPTATION CARDIOVASCULAIRE : B: Béénnééfique pour la surviefique pour la survie

RISQUE MALADIE CORONARIENNERISQUE MALADIE CORONARIENNE : N: Nééfaste faste àà long termelong terme

Barker DJP. Mothers, babies and health in later life.

Edinburgh, Harcourt Brace and Co Ltd 1998

HYPOTROPHIE FŒTALE, PREMATURISSIMES ET CROISSANCE POST NATALE

Ong KK et al. Association between postnatal catch-up growth and obesityin childhood: prospective cohort study. Br Med J 2000;320:967-71

Stettler N et al. Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter cohort study. Pediatrics 2002;109:164-9

MALNUTRITION, CROISSANCE FŒTALE , CROISSANCE POST-NATALEET RISQUES ULTERIEURS

La malnutrition chez la mère pourrait induire à la fois un retard de croissance fœtal mais aussi un risque pour la santé à moyen et long termes.

Ce n’est pas uniquement le poids à la naissance ou à une autre date spécifique qui est le facteur prédictif majeur, mais plutôt la conjonction d’un faible poids initial et d’un rattrapage pondéral trop rapide après la naissancequi représente le vrai facteur de risque d’apparition de maladies ultérieurement

- Barker DJ et al. Diabetologia 1993;36:62-7- Cole TJ. J Nutr 2004;134:201-4

ALIMENTATION DU N-NE ET DU PREMATURE APRES LA SORTIE

- La sortie précoce des prématurés poids inférieur à celui du terme

- Recommandation: surveillance étroite du poids pendant et après hospitalisation, mais aussi de la taille et du PC

- Objectif: identifier les prématurés avec croissance insuffisante

- Enfant avec poids normal pour l’âge gestationnel: lait maternel ou lait normal avec enrichissement en AGPI

- Enfant avec poids insuffisant pour l’âge gestationnel: lait maternel enrichi ou si lait industriel utiliser un lait avec des taux de protéines, de minéraux etd’oligo-éléments élevés et des AGPI; au moins jusqu’à 40 semaines ou mieux52 semaines.

- Vigilance pour éviter toute sous alimentation ou sur alimentation

Agett PJ et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding infants after hospitaldischarge: a commentary by the ESPGHAN comittee on nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:596-603

LAIT MATERNEL LAIT MATERNEL ET RISQUE DET RISQUE D’’ALLERGIES ULTERIEURESALLERGIES ULTERIEURES

Jenmalm MC, Bjorksten B. Development of the immune system in atopic children. Pediatr Allergy Immunol 1998;9:5-12

Saarinen KM et al. Supplementary feeding in maternity hospital and the risk of cow’s milk allergy. A propective study of 6029 infants.J Allergy Clin Immunology 1999;104:457-46

Saarinen KM, Kajosaari M. Prospective follow up study until 17 years old. Lancet 1995;346:1065-9

ALIMENTATION DES PREMIERS MOIS DE VIE ET RISQUE D’ALLERGIE

- Greer FR et al. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition and section of allergy.Pediatrics 2008;15:431- 32

- Chouraqui JP et al. Comité de Nutrition de la SociétéFrançaise de Pédiatrie.Arch Pediatr 2008;15:431-42

RECOMMANDATIONS COMITES DE NUTRITIONACADEMIE AMERICAINE DE PEDIATRIE

SOCIETE FRANCAISE DE PEDIATRIE

- Pas d’évidence sur l’effet des évictions d’antigènes pendant la grossesse et la lactation ( à l’exception de l’arachide pour la SFP )

- Enfants à risque atopique: alimentation au sein exclusive diminue l’incidence de la dermatite atopique et de l’APLV. L’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois est recommandé.Peu de différence entre formules HA et hydrolysats extensivement hydrolysés

- Les formules à base de soja ne sont pas recommandées pour la prévention de l’allergie

- En l’état actuel des connaissances l’administration de probiotiques, prébiotiques ou d’acides gras n-3 ne peut faire l’objet de recommandations pour prévenir l’allergie.

CONCLUSIONS

• THEORIES DE LA PROGRAMMATION ET EMPREINTE METABOLIQUE:Manipulations diététiques post-natales peuvent elles modifier les effet de la programmation ?

• FENETRES D’OPPORTUNITE: « périodes de plasticité »

• PREVENTION = GROUPES A RISQUE

• ENFANTS NORMAUX ?

• NECESSITE D’ETUDES PROSPECTIVES SUR DE LARGES COHORTES

APPLICATIONS PRATIQUES• ENFANTS POIDS NORMAL, A TERME :

Lait maternel ou laits standards à faible charge protéique ( 1.7 g à 1,8 g /100 Kcal )Pré et probiotiques: non recommandés

• PRISE EN CHARGE DES PREMATURES ET TRES FAIBLE POIDS:Lait maternel enrichi ou lait « PRE » avec teneur élevé en protéines:2,2 à 2,3 g / 1OO KcalPrudence : assistance nutritionnelle et nutrition parentérale +++

• ENFANTS A RISQUE ALLERGIQUE: Lait maternel ou lait HA avec preuves scientifiques ou hydrolysat de protéines poussé.Formules à base de soja, pré et probiotiques non recommandées.