EMBOLIE PULMONAIRE - ceil.univ-alger. · PDF file=une douleur thoracique associée ou...

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  • EMBOLIE PULMONAIRE

    R.AOUAMEUR

    Service Anesthsie Ranimation et Urgences

    EPH Bologhine Ibn Ziri

    Cours pour les 6mes annes Module des urgences mdico chirurgicales Le 09/03/2017

  • INTRODUCTION

    LEP =

    loblitration brutale du tronc ou d'une

    branche de lartre pulmonaire par un embol

    provenant le plus souvent dune thrombose

    veineuse profonde des membres infrieurs

  • Pathologie frquente et grave

    Lincidence de lEP augmente de faon trs importante avec lge

    LEP est frquente en milieu hospitalier = 1% 2% des patients hospitaliss.

    Jusqu 50 % des TVP proximales se compliquent dEP ,le plus souvent asymptomatiques

    La mortalit postopratoire par EP est de lordre de 0,2 0,5 % malgr les mesures prophylactiques

  • Formes cliniques 3 syndromes :

    1er syndrome le plus frquent : infarctus pulmonaire. =une douleur thoracique associe ou non une dyspne et une hmoptysie. = des embolies distales causant des irritations pleurales.

    Le deuxime syndrome, plus grave = la dyspne isole qui peut tre associe une douleur thoracique simulant une douleur angineuse en rapport avec une ischmie du VD ; ces dernires sont due des embolies plus centrales naffectant pas la plvre ;

    Le troisime syndrome: une forme trs grave incluant un collapsus circulatoire suggrant une EP massive. (10%) .

  • Probabilit clinique incontournable par le calcul du score de WELLS , simplifi

    Gibson NS, et al Thromb Haemost 2008 ; 99 : 229-34

  • Score de GENEVEVE, simplifi

    Klok FA, et al Arch Intern Med 2008 ; 168 :2131-6.

  • EXAMENS COMPLEMENTAIRES

    D.Dimres

    Ce sont des produits de dgradation de la fibrine,

    ils sont augments lors de la lyse de la fibrine et

    dnote donc la prsence dune thrombose

    veineuse

  • Intrt repose sur sa valeur prdictive ngative

    (

  • Righini et al the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117-24.

  • Angioscanner thoracique

    De 1re intention si la probabilit clinique est forte (pas de D.Dimres)

    Sensible et spcifique

    expose le plus les patients aux radiations, de 10 20 MSv30 en moyenne. Irradiation (femme enceinte) , risque allergique

    Righini M, et al Lancet 2008 ; 371 : 1343-52.

  • effets secondaires du produit de contraste :

    ractions secondaires mineures: (bouffes de chaleur,

    nauses, vomissements et prurit) et frquentes de lordre de

    15%,

    majeures : et plus graves (dme laryng,

    bronchospasme, et tat de choc anaphylactique) sont plus

    rares comprises entre 0.22 et 0.44%.

    La nphropathie est une autre limite lutilisation du

    produit de contraste. Cest une cause dinsuffisance rnale

    pouvant ncessiter une dialyse

  • Langioscanner thoracique permet :

    Faire le diagnostic dEP

    Dtecter une dilatation du VD qui traduit une dysfonction

    de celui-ci, .

    Elle est valu par le ratio VD /VG (directement corrle la

    svrit de lEP)

  • Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion

    Ventilation normale et perfusion prsence de dfects expose moins les patients aux radiations et ne sollicite pas la fonction rnale,= un

    examen de choix pour certaines populations telles que les femmes enceintes,

    patients avec mylomes , et les patients qui souffrent dinsuffisance rnale. Elle nengendre que trs rarement des ractions allergiques, toujours bnignes

    Probabilit en 3 classes

    Probabilit Rsultats

    Haute probabilit >2 larges dfects segmentaires (> 75% du

    segment) de perfusion, non matchs en

    ventilation, ou > 4 dfects modrs et non

    matchs

    Probabilit intermdiaire Aucune des autres catgories

    Faible probabilit Dfects de perfusion non segmentaires ou

    anomalies segmentaires matches

    Normale Aucun dfect de perfusion

    Reid JH et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009 ; 36 : 505-21.

  • une haute probabilit dEP la scintigraphie

    le scanner thoracique confirme les embols

    multiples dans les A.Pm

    un dfect perfusionnel

    et ventilatoire associ lanomalie

    radiologique de la

    partie < du poumon signifie une

    probabilit intermdiaire

  • Scintigraphie Pm rvlant un dfect en

    rapport avec

    une faible probabilit dEP.

  • Echodoppler des membres infrieurs Une TV des membres infrieurs dans 70%

    Si TV Proximale = EP Probable si signes respiratoires

    TV distale ne permet de confirmer le diagnostic dEP = explorations

    Si pas de TVP = nlimine pas lEP

    Turkstra F et al . Ann Intern Med. 1997;126(10):775- 81.

  • AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

    La Radiographie pulmonaire :

    au lit du patient Diagnostics diffrentiels: atlectasies, panchement pleural

    Diagnostic d EP la radiographie pulmonaire

    Signe de Fleichner Signe de Hampton : Signe de Westmark

  • Electrocardiogramme

    Au lit du patient

    Tachycardie sinusale, dviation axiale droite , S1Q3T3

    Bloc de branche droit complet ou incomplet

    Hypertrophie de loreillette droite

    Inversion de T en V1 V4

    Diagnostics diffrentiels

    Marchick MR, et al Ann Emerg Med. 2010;55(4):331-5.

  • Les gaz du sang

    Hypoxie hypocapnie signe inconstant et non spcifique

    Normal nexclut pas le diagnostic

  • Angiographie pulmonaire Actuellement beaucoup moins utile dans le diagnostic positif

    de lEP = examen invasif : morbidit (1,5 %) et mortalit (0,1 %).

    Le diagnostic dEP est affirm par la prsence dune image de caillot endoluminal ou darrt cupuliforme du produit de contraste iod

    il reste indiqu sil y a persistance du doute diagnostic dEP=EP distales non-objectives par les autres examens dimagerie

  • Echocardiographie cardiaque

    Non pour le diagnostic dEP , utile pour la stratification

    pratique rapidement au chevet du patient

    Cruciale si EP GRAVE , si difficult pour angioscanner thoracique et prise en charge rapide pour fibrinolyse

    = signes de surcharge ventriculaire droite = diagnostic dEP

    Permet de quantifier lHTAP , un thrombus

    Dliminer les diagnostics diffrentiels

    Une chocardiographie normale ne permet dliminer une EP

  • Images chographiques dcries lors de lEP

    Thrombus dans les cavits droites

    Dilatation du VD avec hypokinsie pargnant le mouvement apical du VD lorsque lpaisseur

    du VD 0.6 surcharge modre, >1 surcharge svre, >2 surcharge trs

    svre

    anomalies lis lEP lchocardiographie

  • STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DEMBOLIE PULMONAIRE

  • FACTEURS DE RISQUE Facteurs de risque transitoires

    majeurs

    Chirurgie rcente ( orthopdie, neurochir ,carcinologique

    Traumatologie

    Immobilisation 3j , insuffisance cardiaque , respiratoire , sepsis

    Mineurs

    Obsttrique, grossesse , csarienne

    Gyncologie( CO, TSH

    Voyage (prolong avion 5h)

  • facteurs de risque persistants ou permanents

    Cancer ( actif , chimiothrapie , syndrome myloprolifratif)

    Antcdents de MTEV

    Thrombohilie acquise ou constitutionnelle

    ( SAPL, ATIII)

    Maladies inflammatoires( lupus, syndrome nphrotique Behcet)

    Age , obsit IMC > 30

  • DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

    Contexte fort = pas de bilan tiologique

    MTEV spontane : arguments pour un cancer

    Sujet jeune : thrombophilie

    (Thrombose veineuse superficielle)

  • EVALUATION PRONOSTIQUE ET STRATIFICATION DU RISQUE

    Cette stratification du risque repose en

    premier lieu sur la prsence

    de signes cliniques de choc ou dinstabilit

    hmodynamique =E haut risque

  • EP non graves ou intermdiaires : score de mortalit PESI simplifi puis sur les donnes dimagerie ou de biologie

    Pour

    les patients stables sur le plan

    Hmodynamiques =

    score de PESI ou

    sPESI

    PESI III ou s PESI I=

    EP risque intermdiaire

    PESI II ou sPESI=0 =EP bas risque

  • Le dosage de la troponine et lvaluation de la dilatation ventriculaire droite (par chocardiographie, scanner, ou biomarqueurs) ne se justifient que pour les embolies risque intermdiaire les embolies risque intermdiaire lev = lassociation dune dysfonction ventriculaire droite et dune lvation de la troponine, Les embolies risque intermdiaire bas =prsence de lun ou lautre de ces critres

  • TRAITEMENT

    Bases de la prise en charge

    Selon le stade e gravit

    ESC 2014

    EP avec tat de choc : fibrinolyse, sons intensifs,

  • Bas sur une hparine ( HBPM ) puis relai par les AVK

    Ou prendre un AOD exemple Rivaroxaban

    Risque hmorragique

  • HBPM

    Action rapide , S/C

    pas de surveillance

    EP non graves et TVP

    Contrindiques si insuffisance rnale svre

    Tinzaparine 175 UI /Kg/j), Enoxaparine (100UI/Kg/j12h)

    TIH rare avec les HBPM

    Surveillance des plaquettes : dosage avant le traitement , si HNF, MTEV post opratoire, traumatologie, , nouvel pisode artriel ou veineux chez un patient trait

  • HNF

    En parentrale, en perf ou en SC

    Action de 90 mn , pharmacocintique peu prvisible,

    Surveillance ++++

    Traitement des insuffisances rnales svres

    ( cratinmie< 30ml/mn , pour les patients instables , risque de reprise opratoire

    Bolus de