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Alcoolisme et grossesse
1
et grossesse
Dr Cl Bouderlique CHU Angers RESAAD 2012
Alcoolisme et grossesse
- Alcoolisme féminin en hausse
rapport femme homme 1 a 12 en1960 , 1 a 4 en 1980
2
rapport femme homme 1 a 12 en1960 , 1 a 4 en 1980
-Touche tous les milieux sociaux
-15 a 20% des lycéennes:bière ou vin 1 a 2 fois par jour
- Souvent caché
-Souvent associé à d'autres intoxications, tabac, drogues …
Consommation déclarée d’alcool chez les 15-
25ans,enquête P de Loire 2000 et 2005,
12 derniers mois
15-17 ans 15-17 ans 18-25 ans 18-25 ans
Consommation Conso PDL Conso France Conso PDL Conso France
> 1fois/sem 20% - 23% 25% - 19% 62% - 44% 48% - 33%
3
> 1fois/sem 20% - 23% 25% - 19% 62% - 44% 48% - 33%
X fois/sem 8% - 10% 6% - 9% 23% - 24% 18% - 17%
ivresses/ an Ivresse PDL Ivresse FR Ivresse PDL Ivresse FR
> 1 ivresse 31% - 33% 28% - 24% 45% - 43% 37% - 33%
3 ivresses et + 12% - 15% 12% - 11% 23% - 22% 19% - 15%
ALCOOL CHEZ 15-25 ANS(Pays de Loire France) en 2010France) en 2010
Au moins 2/sem: 20% ( 15% Fr )Au moins 3 ivresses/an: 31% (22% Fr )Au moins 1 conso massive/mois:35%
(26% Fr )4
ALCOOLISME ET GROSSESSE
5
3 p 1000 SAF9 p 100 SAF +
EAF
QUELQUES DEFINITIONS
� SAF ou FAS: syndrome d’alcoolisation fœtaleou fetal alcoohol syndrome
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� EAF ou FAE: effets de l’alcoolisme fœtal ou fetal alcoohol effect qui regroupe tous les symptômes du SAF hormisla dysmorphie et la microcéphalie
HISTORIQUE du SAF
� 1957: thèse de Rouquette sur 100 enfants
� 1968: travaux de Lemoine sur 127 enfants
8
� 1968: travaux de Lemoine sur 127 enfants
� 1973: travaux de Smith et John sur 8 enfants
� 1985: reconnaissance internationale des travaux de Lemoine
ALCOOLISME ET GROSSESSE
Anomalies migrations DS cérébral
cellulaires - HétérotopiesDysplasie cervelet-TC
9
Anoxie-AcidoseRCIU
Baisse synthèse protéique:
Malformations
Quantité d'alcool: Stade alcoolisme:Liaison dose-effet Anomalies enzymatiques
maternelles :ADH1B*3
ALCOOLISME ET GROSSESSE
Anomalies migrations DS cérébral
cellulaires - HétérotopiesDysplasie cervelet-TC
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Anoxie-AcidoseRCIU
Baisse synthèse protéique:
Malformations
Quantité d'alcool: Stade alcoolisme:Liaison dose-effet Anomalies enzymatiques
maternelles :ADH1B*3
Liaison dose-effet
LIAISON DOSE-EFFET
� L’alcool traverse rapidement le placentaen moins d’une heure,taux mère,fœtusliquide amniotique identiques
Clearance alcool dans LA moitié clearance
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� Clearance alcool dans LA moitié clearancede la mère3 heures pour que l’alcool disparaisse duLA après une seule prise (vasoconstrictioncordon)
FACTEURS AFFECTANT LA DUREE DE L’EXPOSITION A L’ALCOOL
� PEAUavant 24 SA,résorption modérée par peauaprès 24 SA,peau kératinisée
DEGLUTITION LA
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� DEGLUTITION LA� VASOCONSTRICTION du cordon augmente
l’exposition a l’alcool:3 heures pour eliminer l’alcool du LA après une seule prise
ALCOOLISME ET GROSSESSE
Anomalies migrations DS cérébral
cellulaires - HétérotopiesDysplasie cervelet-TC
)
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Baisse synthèse protéique:
Malformations
Quantité d'alcool: Stade alcoolisme:Liaison dose-effet Anomalies enzymatiques
maternelles :ADH1B*3
)
hHypoxie,acidose
RCIU
ALCOOLISME ET GROSSESSE
Anomalies migrations DS cérébral
cellulaires - HétérotopiesDysplasie cervelet-TC
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Anoxie-AcidoseRCIU
Baisse synthèse protéique:
Malformations
Quantité d'alcool: Stade alcoolisme:Liaison dose-effet Anomalies enzymatiques
maternelles :ADH1B*3
ALCOOLISME ET GROSSESSE
Anomalies migrations DS cérébral,an.
cellulaires – Hétérotopies métabolisme du Dysplasie cervelet-TC glucose
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Anoxie-AcidoseRCIU
Baisse synthèse protéique:
Malformations
Quantité d'alcool: Stade alcoolisme:Liaison dose-effet Anomalies enzymatiques
maternelles :ADH1B*3
ALCOOLISME ET GROSSESSE
Anomalies migrations DS cérébral
cellulaires - HétérotopiesDysplasie cervelet-TC
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Anoxie-AcidoseRCIU
Baisse synthèse protéique:
Malformations
Quantité d'alcool: Stade alcoolismeLiaison dose-effet Anomalies enzymatiques
maternelles :ADH1B*3Génétique:ADH 1 B3
MEMES DOSES, EFFETS DIFFERENTS, POURQUOI?
� POLYMORPHISME MATERNEL DE L’ADHgène de l’alcool déshydrogénase qui code
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gène de l’alcool déshydrogénase qui codeun enzyme du métabolisme de l’alcool
� Rôle protecteur de l’ADH 1 B3 maternel ,allèleen rapport avec un isoenzyme associé àune dégradation plus rapide de l’alcool
PLUSIEURS PARAMETRES
� Quantité d’alcool� Durée de l’exposition� Moments de consommation au cours de la grossesse� Autres facteurs influençant la toxicité:
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� Autres facteurs influençant la toxicité:santé et nutritionconsommation de drogues,tabac,médicaments ancienneté de la consommationage moyen lors de la grossessegénétique
alcoolisation
Dose,TimingDose,Timinggénétiquegénétique
An. Dév PLACENTAAn. Dév PLACENTA
TabacAutres toxiques
Nutrition
HyperhomocystinémieDéficit folate
1919
An. Dév PLACENTAAn. Dév PLACENTA
An. Fct PLACENTAAn. Fct PLACENTA
Mort In Utéro
PrématuritéRCIUMalformationsAnomalies cognitives
Fausse couche
Mortalité maternelle
Syndrome d’alcoolisation fœtale dépistage lors d’un diagnostic anténatal ?
1. Dépister et reconnaître l’alcoolisme maternel pendant la grossesse : sous estimation, en routinesous estimation, en routine
2. Hypotrophie avec microcéphalie3. Association de malformations dépistées avec un bilan
étiologique négatif ( sérologies (-), caryotype normal, pas de
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étiologique négatif ( sérologies (-), caryotype normal, pas de pathologie vasculaire, recherche (-) d’achondroplasie, ..)
4. Pathologie hépatique ou psychiatrique chez une femme enceinte
5. Importance de reprendre l’interrogatoire pour dépister et affirmer l’alcoolisation.
6. Selon le terme et l’importance du retentissement : I.M.G. ?
2121
Corps calleuxCorps calleux
2222
2323
2424
2525
S. alcoolisme foetal - Dysmorphie cranio faciale 60 %
- RCIU 80 à 90 %
26
- Anomalies neurologiques 90 %
-Malformations 14 à 32 %
-2,9/1000 dans sa forme complète
Dysmorphie cranio facialeprésente dans 50 à 60 % des cas
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� Microcéphalie� Fentes palpébrales petites, hyperthélorisme� Nez retroussé – racine nez aplati� Lèvre supérieure mince – absence philtrum
L FACIES
Les signes caractéristiques
� Le raccourcissement des fentes palpébrales
� L’aplatissement ou lissage du sillon naso-labial
� L’amincissement du vermillon de la lèvre supérieure
Rennes 2009
Recognition of facial features of fetal alcohol syndrome in the newbornJ M STOLER, LB HOLMESAmerican Journal of Medical Genetics Part C 2004 127C:21-27
…anomalie des oreilles, hypertélorisme épicanthus, ptosis, anomalies des plis palmaires, bosse frontale, …
Paris 2009
30
31
R C I U
� Insuffisance croissance staturale ante et postnatale 80 % à 90 % cas
32
80 % à 90 % cas� Pas de déficit hormonal connu
� Somatomédine� H G H
� Age osseux normal
Anomalies neurologiques
� Microcéphalie 80 – 90 %
33
� Dysplasie cervelet et tronc cérébral� Hétérotopies cellules tissu cérébral
� Syndrome de « sevrage »� Troubles du comportement
Malformations associées
« tout peut se voir »� Risque malformatif multiplié par 2 proportionnel au
degré d’alcoolisme et au moment de l’intoxication
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degré d’alcoolisme et au moment de l’intoxication par rapport à l’embryogénèse� 14 % intoxication moyenne� 32 % intoxication grave
� Malformations :Membres, cœur, urogénitales …
Syndrome de sevrage
� Hyperexcitabilité,voire convulsions
35
� Troubles de la succion déglutition� Troubles digestifs(diarrhée)� Hyperthermie � Déshydratation
tr
SCORE DE LIPSITZ ex Finnegan� Différents items�� « Note » sur 20
� Trémulations (0 à 3) Irritabilité (0 à 3) � Réflexes (0 à 2) tonus (0 à 2) � Réflexes (0 à 2) tonus (0 à 2) � Selles (0 à 2) Ballonnement (0 ou 1) � Vomissement (0 ou 1)� FR (0 à 2) éternuements (0 ou 1)� Lésions cutanées (0 à 2) Fièvre (0 ou 1)
MARQUEURS BIOLOGIQUES d’alcoolisation chez la femme enceinte
POURQUOI?-pour la clinique:REPERER pour INTERVENIR
pendant la grossesse:préserver les chances de l’enfant à venir
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chances de l’enfant à venirà l’accouchementaccompagner la mère de façon adaptéeidentifier un enfant exposé
-souci général:divergences entre consommationdéclarée et consommation réelle
Rappel sur les voies d’oxydation de l’éthanol
rappel sur les voies d’oxydation de l’éthanol(suite)
Les phases de conjugaison aboutissent à la production
� d’esthers d’acide gras� d’éthyl glucuronide
Marqueurs biologiques (MB) de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse
Niveau d’exposition indiquée par les MB
Type de MB exemples
Dose interne Concentration en alcool alcoolémie
Dosage des effets biologiques Métabolites de l’alcool éthyl-esters d’acide gras (EEAG, en anglais FAEE : fatty(EEAG, en anglais FAEE : fattyacid ethyl esters)
éthylglucuronide
Effets biologiques précoces Enzymes impliquées dans le métabolisme de l’éthanol
Cytochrome P4502E1,
Catalase,
EEAG synthase
Produits de l’interaction entre les composants cellulaires et l’alcool
Hb-Ac
Produits de l’oxydation,
Hydoxytryptophol,
Hydroxytryindole-3-acetic acid(5HTOL/5HIAA)
Marqueurs biologiques (MB) de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse (suite)
Niveau d’exposition indiquée par les MB
Type de MB exemples
Altération de la structure/fonction
Altération de la protéine-cible
CDT (carbohydrate-deficienttransferrin)
Acide sialiqueAcide sialique
dolichols
Indication précoce de l’altération d’un organe -cible
γGT(Gamma glutamyl-tranférase)
SGOT/SGPT
VGM (volume globulaire moyen)
Marqueurs biologiques (MB) de la consommation d’alcool
maternelle durant la grossesse : alcool
� Peut être détecté dans l’air expiré, la peau, les urines, le sang, le sang du cordon
� Elimination rapide, inexploitable pour la consommation chroniqueconsommation chronique
MB de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse : Les métabolites de l’alcool (1)l’acétaldéhyde
Acétaldéhyde : � peut être détecté dans le sang� Mais élimination rapide, donc inexploitable � Mais élimination rapide, donc inexploitable
pour détecter une consommation chronique
MB de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse : Les métabolites de l’alcool (2) les EEAG
Ethyl ester d’acide gras (EEAG) :� Peuvent être détectés dans le sang, et aussi dans les
cheveux, le placenta, le sang du cordon et le méconium où la demi-vie en est inconnueméconium où la demi-vie en est inconnue
� Les EEAG maternels ne sont par transférés au nouveau-né (dégradation placentaire)
� L’activité de la synthèse des EEAG pourrait avoir un intérêt plus dans la détection du « binge drinking »
� Certains EEAG présenteraient un intérêt comme indicateur des effets sur le NN (dc prédictifs d’EAF)
MB de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse : Les métabolites de l’alcool (3) éthyl glucuronide
� Métabolite de l’éthanol détectable dans las fluides corporels, le sang, les urines
� Peut détecter la prise d’éthanol jusqu’à 80h après élimination complète
� Pas d’étude concernant les femmes enceintes ni les NN
Marqueurs d’effets biologiques précoces : les enzymes impliquées dans le métabolisme de l’alcool (1) cytochrome P450 2E1
� CYP450 2E1
� ↑activité => consommation chronique d’alcool mais non spécifiquenon spécifique
� Pas d’étude chez la femme enceinte ni le NN
Marqueurs d’effets biologiques précoces : les enzymes impliquées dans le métabolisme de l’alcool (2)éthyl esther d’acide gras synthase
� Enzyme qui conjugue l’éthanol aux acides gras libres et produits des éthyl esther d’acide gras
� La mesure de son activité pourrait être un marqueurs utile des binge drinking
� Pas d’étude chez la femme enceinte ni les NN
Produits de l’interaction entre les métabolites de l’alcool et les composants cellulaires : (1) combinaisons acétaldéhyde-protéine
� Plusieurs protéines peuvent se lier à l’acétaldéhyde, dont l’hémoglobine (Hb-Ac)
� Certaines sont encore détectables un mois après l’alcoolisation
� Hb-Ac a été évaluée ds une étude chez la femme enceinte
Produits de l’interaction entre les métabolites de l’alcool et les composants cellulaires : (2)produits de l’oxydation
� Parmi les produits de l’oxydation les diènes et malondialdéhyde peuvent être utilisés comme marqueurs détectables dans le sang
� Faux-positifs liés à la pré-éclampsie, donc inexploitable durant la grossesse
Produits de l’interaction entre les métabolites de l’alcool et les composants cellulaires : (3)hydroxytryptophol (5-HTOL)
� Durant le métabolisme de l’alcool ↑5-HTOL� Détectable ds les urines, jusqu’ 5à 15h plus
tard que les mesures habituelles de l’alcool� Peut ainsi être utilisé comme marqueur fiable
d’une alcoolisation importante et récente� D’autres dosages associés au 5-HIAA
pourraient être intéressants. Pas d’étude chez la femme ni le NN
Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction(1) CDT
� Carbohydrate Deficient Transferrin=Transferrine désyalisée
� Le plus sensible et le plus spécifique des marqueurs d’alcoolisation chroniquemarqueurs d’alcoolisation chronique
� Demi-vie17+/-4jours� Mais les niveaux de CDT seraient plus élevés
chez les femmes, a fortiori durant la grossesse
� Intérêt à venir en combinaison avec d’autres marqueurs
Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction (2) dolichols
� Faux-positifs dus aux infections, mais aussi à la grossesse elle-même
� D’autres études sont nécessaires
Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction (2) acide sialique
� Détectable dans le sérum, la salives, les urines
� Demi-vie environ 10 jours� Augmenté chez les consommateurs excessifs
mais aussi durant la grossesse, et dans des pathologies telles que cancers, diabète et pathologies rénales
� D’autres études doivent être menées
Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction (3) γGT (Gamma glutamyl-tranférase)
� Enzyme produite essentiellement dans le foie et impliquée ds le métabolisme du glutathion
� Indicateur d’une pathologie hépato-biliaire: peu � Indicateur d’une pathologie hépato-biliaire: peu spécifique de l’alcool
� Peu sensitif : 30à 50% des consommateurs excessifs
� Taux habituellement en baisse durant la grossesse
Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction (4)transaminases
� Organes les plus riches : le foie pour les ALAT (Alanine Amino Transférase ou Glutamate Pyruvate transaminase) et les muscles, y compris le cœur, pour les ASAT (Aspartate Amino Transférase ou Glutamate les ASAT (Aspartate Amino Transférase ou Glutamate Oxaloacétique Transaminase).Toute altération de ces organes va libérer des transaminases.
� Plus spécifique d’une pathologie hépatique� ALT est plus spécifique de l’alcool� Imprécis au-dessous de 30 ans et au-dessus de 70� Mauvais indicateurs de l’excès d’alcoolt
Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction (5)béta-hexaminidase (béta-Hex)
� Détectable dans le sang, les urines
� Niveaux élevés chez les consommateurs � Niveaux élevés chez les consommateurs excessifs (au-dessus de 60g/jr)
� Décroit après 7 à 10 jrs d’abstinence
� Mais interaction avec diabète, HTA et hépatopathies
Echantillons maternels (suite)
Types d’échantillon avantages inconvénientssalive Facile à obtenir Requiert coopération,
échantillons de petite taille
transdermique Facile à obtenir Requiert équipement transdermique Facile à obtenir Requiert équipement spécial et coopération, technologie limitée
Echantillons issus du nouveau-né : ils renseignent seulement rétrospectivement sur la consommationd’alcool maternelle
Types d’échantillon avantages inconvénientsSang du cordon Quantité importante, une
batterie de marqueur biologiques peut être utilisée
Fenêtre étroite de prélèvement, une seule occasion de prélèvement
utilisée
placenta Quantité importante Fenêtre étroite de prélèvement
Cordon ombilical Quantité importante Fenêtre étroite de prélèvement
Liquide amniotique Quantité importante Difficile à prélever, Fenêtre étroite de prélèvement
urines Concentre les métabolites Difficile à prélever
Echantillons issus du nouveau-né (suite)
Types d’échantillon avantages inconvénients
cheveux Peut renseigner sur la durée d’exposition
Peut ne pas être disponible, refus des parents possible
Air expiré Facile à obtenir Requiert un équipement Air expiré Facile à obtenir Requiert un équipement spécial, technologie limitée
salive Facile à obtenir Échantillon de petite taille
transdermique Facile à obtenir Requiert un équipement spécial, technologie limitée
méconium Facile à obtenir, peut renseigner sur la durée d’exposition
aucun
Les batteries de tests
� La combinaison de plusieurs test semble prometteuse comme indicateur de l’alcoolisation maternelle Ex :CDT+VGM+Hb-Ac+ γGT étudiée durant la � Ex :CDT+VGM+Hb-Ac+ γGT étudiée durant la grossesse
� panel de 34 tests EDAC(early Dettection of Alcohol Consumption)
� Etudes à venir
EN résumé : MB de la consommation accessibles à la naissance
� Chez la mère : les mêmes que pendant la grossesse… Chez l’enfant� Chez l’enfant� Sang, placenta, cordon, liquide amniotique, urine, air
expiré, salive, transdermique, méconium� Ce dernier est le seul milieu vraiment accessible à
des prélèvements ayant du sens, grâce aux éthyl-esters d’acide gras (EEAG, en anglais FAEE : fatty acid ethyl esters)
Conclusions
� Détecter la consommation d’alcool pdt la grossesse serait une étape importante dans la prévention des effets de l’alcool sur l’enfant à naître
� Cette détection précoce permettrait d’ajuster au mieux l’accompagnement des enfants… et des mèresl’accompagnement des enfants… et des mères
� A ce jour aucun test de laboratoire ne peut détecter définitivement ni quantifier la consommation d’alcool prénatale
� des recherches doivent être menées pour identifier d’autres MB utiles et découvrir d’autres possibilités
Conclusions (suite)
� Devant l’imperfection des MB à notre service� Fort du constat réitéré que les femmes
rencontre des difficultés pour évaluer puis exprimer leurs consommations d’alcoolexprimer leurs consommations d’alcool
…Le meilleur outil à notre disposition semble encore à ce jour notre capacité à permettre aux femmes de s’exprimer sur ces questions sensibles, et à les entendre…
Alcoolisme et grossesse : doses ?
Deux verres quotidiens maximum?NON
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pour connaître de façon très précise, le nombre d’unités d’alcool dans une boisson alcoolisée, vous multipliez le volume en cl par degré d’alcool et par 8 puis divisez par 1000
Evolution
1. Aucun rattrapage de croissance, surtout staturale
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staturale2. Déficit intellectuel: 100%
1. Rôle prédictif de la microcéphalie2. Instabilité, hyperactivité, Q.I moyen 703. Troubles du langage4. Troubles de coordination gestes - graphisme
66
67
68
Prise en charge1. Hospitalière2. Insertion familiale
1. Incohérence éducative1. Parcours familiaux chaotiques souvent assortis de
maltraitance
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maltraitance2. Placements
2. Sévices par omission si alcool isolé maternel
3. Insertion sociale1. Collectivités d’enfants ++ incapacité à respecter les codes
sociaux2. Scolarisation : troubles de l’apprentissage,e l’attention
Enquête diététique de la femme alcoolique
1. Quantification de la consommation alcoolique
1. Types alcool2. Mesures au verre : en g d’alcool ou UI ( sinon sous estimation)3. Période de quantification sur une semaine
2. Quantification des calories alcooliques / calories alimentaires : excès
70
2. Quantification des calories alcooliques / calories alimentaires : excès des calories alcooliques
3. Déséquilibre entre les différents nutriments :
1. Excès de lipides : excès de graisses saturées2. Excès de glucides : Augmentation des sucres rapides
(simples), Diminution des sucres lents (complexes)3. diminution des apports protidiques
4. Equilibre alimentaire de base déstructuré , carence vitaminique et Ca
A L’AGE ADULTE
� Troubles psychiatriques et sexuels
� Comportements addictifs et délictueux
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� Comportements addictifs et délictueux
� Modification de la dysmorphie,aggravation de la microcéphalie,persistance du retard de croissance
Recommandations
� Conseiller l’abstinence� Former les professionnels
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� Informer le grand public� Repérer les conduites d’alcoolisation durant la
grossesse� Aider et accompagner
� Pendant la grossesse : accès aux soins, sevrage� Après la grossesse