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Le VIH : vécu au féminin, à la 4ème décennie de l’épidémie

Recommandations de septembre 2013 Rapport Morlat

fajana@ch-tourcoing.fr

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La femme est plus vulnérable à l’infection VIH

Physiologie, anatomie Baisse en oestrogènes / muqueuse vaginale fine Concentration VIH du sperme , Inflammation , IST

Accord du partenaire pour usage du préservatif

Violences du partenaire

Rites et croyances culturels Mariage précoce / mari âgé .Sexualité imposée . Polygamie

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Féminisation de l’épidémie VIH

> 50 % de l’ensemble des PVVIH Afrique Sub Sahariènne (ASS) : les femmes de 15 -24

ans sont 8 fois plus exposées que les hommes 80 pays: Stigmatisation,criminalisation et restriction de

circulation / Repli sur soi et non accès aux soins

En France 33% de femmes sont VIH +, surtout d’ASS

Grossesse – mère et souvent parent isolé Vieillissement : risque CV , rénal, diabète

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Eurosurveillance 2013

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2 pour 1000 des femmes enceintes

1 500 accouchements par an

Pour 20 % des femmes, la grossesse révèle le VIH:

Désespoir / Espoir

Choc/ annonce, le devoir de se projeter dans l’avenir / bébé

2 % sans antirétroviraux

Transmission mère enfant : TME 0,54 % sur la période 2005-2011

Femmes VIH+ enceintes en France

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Motifs de dépistage

70 % faits en ville > 25 % hôpital :

diagnostic tardif

Pus rarement CDAG … CIDDIST

Grossesse

CDAG - CDDIST

Demandé par la

personne

Systématique

Signes d’orientation

2 tests de dépistage : ELISA et TROD

1 test de confirmation : Western Blot

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Vision de l’ONUSIDA

Zéro nouvelle infection à VIH Zéro discrimination Zéro décès lié au SIDA

Objectif France : Zéro nouvelle infection :

La prévention combinée

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ARV et contraception

INNTI EFV : baisse de l’efficacité de la contraception / orale- implant par baisse de

80 % de progestérone / autre contraception ETR : peu ou pas de modification NVP : Contraception additionnelle ( baisse de 22 % de l’EO …) RPV : Pas de modification

IP : Baisse de la composante progestative ATZ/r : Baisse de EO / prescrire 35 µg EO ou autre méthode IP/r autre : baisse plus importante / autre contraception

Maraviroc, Raltégravir, INTI et le T20: Aucune modification

Place du DIU au cuivre ou au Levonorgestrel +++

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Femme VIH+ en couple

Sexualité : Cs sexologue / surtout pour les hommes !

Sexualité protégée : Eviter de transmettre le VIH et de se contaminer par d’autre IST Contraceptive !

Grossesses non prévues ! Deuil de la fertilité, ménopause précoce ! partenaire ponctuel

Désir de grossesse A discuter / âge , l’état de la patiente et le statut immuno-virologique

Procréation Naturelle doit être évaluée et informée PMA - stérilité , couple séro- différent

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Transmission mère - enfant : TME Risque sans mesures préventives :

15 – 20 % / pays du nord et 20 à 40 % pays du sud .

Facteurs du risque : CV élevée, CD4 bas , IST , co-infection VHB-VHC Rupture prématurée des membranes, prématurité Etat de la maman , gestes invasifs

Quand ? Après la 12ème SA et surtout à l’ accouchement

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La TME Per partum

75%

Placenta et membranes intacts : Pas de passage de virus de la mère à l’enfant

Pas de TME avant 12-14 SA : Pas de CD4 fœtaux

TME : allaitement maternel : risque jusque 14 %

Forme précoce 15% des cas 3 à 15 mois , grave et fatale dans 30 %

Forme tardive : 80 - 90 % des cas progressive 2 -10 ans

Grossesse 25%

Moments de la transmission

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D’après C. Jacomet, 2011.

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Prévention de la TME : PTME

Les ARV* avant la conception = vrai TasP

Les ARV assurent pour le nouveau-né : Une PreP = prévention pré – exposition: PreP

Fin de grossesse et pendant l’accouchement

Un TPE = traitement post exposition 4 – 6 semaines après la naissance

Un objectif +++ : CV indétectable au 3ème trimestre

* Antirétroviraux

La PTME généralisée à tous les pays

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Source : OMS, UNICEF, 2010La PTME

AJANA/SUMIV Source : OMS, UNICEF, 2010

Pourcentage des femmes enceintes séropositives traitées pendant la grossesse, de 2005 à 2009

Etat des lieux en 2009 : PTME

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Importance pronostique de la charge virale VIH l’accouchement

Taux de transmission 0,3 % si CV< 50 copies/ml 0,4 % si CV < 1 000 copies/ml 1,5 % si 1 000 < CV < 10 000 copies/ml 5,9 % si CV > 10 000 copies/ml:

En France : Une CVVIH à 10 000 copies/ml concerne 9 % des femmes

( non observantes ) et est associée à 50 % des cas de TME

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CV indétectable au 3eme trimestre

Conditions d’obtention ou de maintien : Niveau de la CV initiale  :

CV Faible + favorable qu’une CV élevée Durée du contrôle virologique / ARV avant la

conception et non interrompus TMF de 0 à 0,1 % ( durée d’exposition aux ARV )

Bonne observance +++

Délai de réponse aux ARV Non modifié par la grossesse pour une CV < 400 L’objectif CV < 50 est limité si courte durée des ARV

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Les étapes de la PTME

Dépistage et prévention primaire +++ Re - dépister au 6ème mois voir à l’accouchement si

partenaire / groupe à risque Dépistage cours de la grossesse –

accouchement: Découverte du VIH . Gestion de l’annonce Gestion du partenaire / souvent absent

Mise sous ARV: Rapidement - urgent / terme Prise en charge obstétricale – type d’accouchement

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PTME durant les 3 périodes àrisque de transmission :

1- Per partum Traitement antirétroviral +++

2 - Accouchement : Procédures de prise en charge obstétricale

3- Post partum Allaitement artificiel et ET traitement du nouveau né

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Suivi pluridisciplinaire

Médecin traitant : Informe de la survenue de grossesse Que faire avec les ARV en cours

Obstétricien Visite mensuelle

Référent VIH Si besoin

Pédiatre : quand le besoin

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Le traitement ARV

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Traitement de la femme non enceinte

Femme sous contraception Femme en activité génitale / désir de grossesse

2 INTI + INNTI ou

2INTI + IP

Si VHB : TDF + FTC

Traiter le VHC si associé

Si conjoint traité pour le VHC : grossesse de la partenaire 7 mois

après l’arrêt de la ribavirine

2 INTI + INNTI

(Pas EFV )

2 INTI + IP

Traiter toutes les infections avant la conception

Assurer le contrôle virologique VIH

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Morlat 2013

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Passage placentaire des ARV

INTI : transfert materno-foetal rapide par diffusion Très bonne diffusion : AZT, FTC , 3 TC, TDF

IP : faible passage /liaison protéique + liposolubilité INNTI : bonne diffusion ( Nevirapine ) T20 : passage négligeable Maraviroc et raltégravir : passage intermédiaire

Rôle des transporteurs ( Pgp +++) dans la diffusion des ARV

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ARV : Toxicité pour l’enfant

Passage des inhibiteurs nucléosidiques Pas d’augmentation des malformations des n-nés Prématurité : données contradictoires Risque de toxicité mitochondriale :

Hyperlactatémie transitoire asymptomatique Sd neurologique (hypertonie, retard cognitif, convulsions,

troubles du comportement). Fréquence dans la cohorte française: 0, 3 %

Ekouevi DK, Pediatrics 2006 ; Noguera A, Pediatrics 2004, Brogly S, AIDS 2007; Ross AC, HIV Med 2012 , Hernàndez S, AIDS 2012

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L'EPF : une cohorte prospective

Depuis 1985: inclusion femmes enceintes VIH+ Suivi au cours de la grossesse et ou à l'accouchement 100 maternités … Caractéristiques sociodémographiques et obstétricales Les stratégies de prévention de la TME ( PTME ) Suivi post natal

Suivi enfant non infecté Suivi enfant - adulte infecté : COVERTE

Malformations fœtales et ARV

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D’après Sibiude J et al. CROI 2013, Abstract 81.

Cohorte française périnatale 17 000 VIH+ enceintes depuis 1995

Analyse de chaque malformation pour chaque ARV à chaque trimestre

Évolution de la prématurité dans EPF

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Catégories des molécules /grossesse A – Pas de risque

Etudes contrôlées durant la grossesse /aucun risque foetal B – Pas de risque évident chez l’homme et l’animal .

Pas d’études controlées disponibles C – Risk non documenté .

Manque d’études chez l’ homme et l’animal Mais bénéfice clinique justifiant le risque potentiel

D – Risque foetal rapporté : Lors des éssais cliniques et de la surveillance post AMM Mais le bénéfice > risque reste à considérer

X – Contreindication au cours de la grossesse : Etudes /homme ou animal / risque foetal effaçant le bénéfice

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Categories anti VHB / grossesse

A

B VIREAD® /Tenofovir), Tyzeka ® /Telbivudine

C Epivir–HBV® /Lamivudine, Baraclude® /Entecavir, Hepsera® / Adefovir)

D

X

ARV : categories et grossesse

Poids de la recommandation Qualité de l’évidence : niveau de preuve

A Forte I Au moins une étude randomisée, métaanalyses

B Modérée II Au moins une étude non randomisée , études de cohortes ou cas – contrôles ou métanalyses d’études cas – contrôles

C Optionnelle III Avis d’experts

1. Viread® [prescribing information]. Foster City, CA: Gilead Sciences; 2008.2. Hepsera® (adefovir dipivoxil) [prescribing information]. Foster City, CA: Gilead Sciences; 2008.

3. Epivir-HBV® (lamivudine) [prescribing information]. Research Triangle Park, NC: GSK; 2007. 4. Baraclude® (entecavir) [prescribing information]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb; 2008. 5. Tyzeka™ (telbivudine) [prescribing information]. Cambridge, MA: Idenix Pharmaceuticals, Inc.; 2006.

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Registre international 900 femmes /an soit 14% des 6000 -7000 femmes VIH+ accouchant d’un enfant vivant USA

Lamivudine et zidovudine nombre suffisant d’expositions au cours du 1er trimestre

conclue à l’absence d’augmentation du risque foetal en dehors de l’ hypospadias / 1er trimestre d’exposition à l’AZT dans WITS ( Women and Infants Tranamission Study )

Abacavir, Efavirenz, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Nevirapine, Ritonavir, Stavudine, et Tenofovir Le nombre suffisant d’expositions au cours du 1er trimestre

conclue à l’absence d’augmentation du risque foetal

Rapports : US / 88.8%, France / 1.2% , United Kingdom /3.2%, Germany / 0.6%, Australia/ 0.3%), Brazil/ 0.4%, South Africa / 0.7%, Sweden / 0.2%.

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Rapports : US / 88.8%, France / 1.2% , United Kingdom /3.2%, Germany / 0.6%, Australia/ 0.3%), Brazil/ 0.4%, South Africa / 0.7%, Sweden / 0.2%.

Sur 9400 naissances exposées à un moment de la grossesse aux ARV . 261 nouveaux nés ont des anomalies / une prévalence de 2.8 %

Cela n’est pas substantiellement plus élevée que dans le reste de la population avec 2.72% de 1989 - 2003

La prevalence d’anomalies au cours du 1èr trimestre d’exposition aux ARV de 3% n’est pas significativement different de celui d’une première exposition durant les 2ème et 3ème trimestre / 2.6 %

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Tolérance des ARV INTI :

AZT : toxicité mitochondriale ( AZT + 3 TC> AZT ) ANRS CO1 EPF : incidence de 0,3 % /AZT et 0,9 % / AZT + 3 TC Confirmation chez le singe

ddC> d4T > ddI > AZT> 3TC > ABC>TDF

INNTI : Efavirenz :

France CI au premier trimestre USA ( HHS) : Eviter Efavirenz / femme en âge de procréer mais pas de

changement si grossesse sous Efavirenz ( risque sur le tube neural < 6 sem )

IP : prématurité ? Données contradictoires

Maraviroc et T20: pas de toxicité animale

II – raltégravir : variations squelétiques chez le rat

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Maman déjà traitée : 60% des cas

Traitement efficace et bien toléré Pas de modification sauf si Efavirenz

Traitement non ou peu efficace : préférer 2 IN et 1 IP / génotype de résistance

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Femme enceinte non traitée Traiter la maman

À 14 SA si CD4 > 500, CV < 1 000 : Plus rapidement, dès que possible si CV élevée Sans tarder après 6ème mois Urgemment près du terme Au cours du travail +++

Traitement ARV : préférer 2 INTI + 1 IP

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Cas particuliers - 1 Charge virale spontanément basse :

monothérapie IP/r alternative à trithérapie ( Primeva, ANRS) Prise en charge tardive :

> 3ème trimestre: urgence de traiter sans attendre le résultat du bilan

immunovirologique + césarienne avec perfusion d’AZT Pendant le travail:

perfusion d’AZT + névirapine monodose + césarienne

Défaut de contrôle virologique : CV > 50 à 36S A : modifier ou intensifier le traitement

Situation d’échec : Changer traitement sans attendre (idem que hors grossesse)

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Cas particuliers - 2 Primo - infection VIH : la grossesse favorise la

transmission du VIH à la femme ARV puissants Primo - infection au 3ème trimestre :

2 INTI + IP/r + inhibiteur d’intégrase ou de fusion

Infections opportunistes : Cotrimoxazole si CD4 < 200 ou 15 %

Déficit immunitaire sévère : ARV urgents du traitement Accompagnement renforcé Attention : Sd inflammatoire. de restauration immune (IRIS )

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Cas particuliers – 3 Interruption médicale de grossesse : A discuter

Déficit immunitaire sévère IO ou cancer nécessitant des médicaments CI pour le bébé Infection fœtale grave autre ( CMV par exemple ) Comorbidité sévère !

Coinfection VIH-VHC : Prévention contre transmission du VHC très limitée !

Coinfection VIH-VHB : la sérovaccination du nouveau né efficace dans plus de 95 % des cas Maman : Ténofovir + Lamivudine (ou emtracitabine) 

Souches VIH du groupe 0 : INNTI naturellement résistants

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Prise en charge obstétricale

Prévenir l’accouchement prématuré : Repos Tocolytiques Dépister, traiter infections cervico- vaginales / MST

Eviter les manœuvres obstétricales Amnioscopie, décollement des membranes ........

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La césarienne

Bénéfice démontré Avant travail Membranes intactes Lors de la PTME par AZT monothérapie

Sans utilité démontrée Travail en cours Membranes rompues CV indétectable sous trithérapie notamment

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Césarienne programmée à 38 SA

Indication obstétricale

CV > 400 copies/ml à 36 SA

Prise en charge tardive de l’infection par le VIH > 8eme mois , CV non contrôlée

Dans certains cas une césarienne peut être réalisée en urgence

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Accouchement par voie basse Si CV < 400 copies/ml à 34 - 36 SA Maintien des membranes Pas de manœuvres invasives :

CI de : amnioscopie, mesure du pH, électrodes au scalp  version par manœuvre externe : envisageable si CV < 50

Zidovudine en IV continu au moindre doute Dose de charge /1h puis dose d’entretien à ½ dose

Accouchement maman non traitée AZT en IV + Névirapine

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Conduites obstétricales

Déclenchement : Maturation-déclenchement : si CV < 50 depuis

plusieurs semaines

Amniocentèse : Pas plus de risque de TME sous ARV ARV au moins 2 semaines avant le geste La biopsie de trophoblaste est déconseillée

Cerclage du col : Une prophylaxie ARV est conseillée à l’accouchement

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Statut VIH du nouveau né

Ac VIH maternels persistants jusque 16-18 mois Diagnostic virologique PCR ADN +/- ARN :

A M0, M1, M3 et M6 Spécificité : 100 % à tout âge Sensibilité : 55 % /naissance, 89 % à 1 mois, 100 % à 3 mois

Enfant non infecté 2 PCR négatives après l’âge de 1 mois, dont une au moins 1

mois après l’arrêt du traitement prohylactique Nouveau- né infecté

2 PCR positives ARN ou ADN Quelque soit le moment des prélèvements

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Prise en charge du nouveau né

Traitement prophylactique ARV dans les 12 H 1- Maman traitée : zidovudine sirop :

2mg/kg /12H /2semaines puis 4 mg/kg/12H pendant 2 semaines 2- Maman sans ARV 3- ARV in utero < 4 - 8 sem. 4- CV maternelle >1000 5- Complications obstétricales

Allaitement artificiel

Calendrier vaccinal : Normal sauf BCG

intensification ARV

AZT + 3TC = 2mg /Kg /12H NVP 2mg /kg /24H /2 sem

AZT +3TC +LPV/r

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ARV pendant la grossesseMorlat 2013

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Morlat 2013

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Soutien médico - social

De la gestion de l’annonce à la naissance Couple mais conjoint :

Souvent absent aux Cs de l’infectiologue Plus présent aux Cs de l’obstétricien et du pédiatre

Observance des ARV / maman et n-né Souvent sans problèmes

Confidentialité : Carnet de santé / accessible à tous … Pédiatre – médecin traitant - PMI

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TROD VIH et grossesse

Pas de laboratoire

Retard du résultat du laboratoire

Pas de connaissance du statut VIH Grossesse en cours > 12 SA

Traitement de la maman rapide ou urgent Accouchement en cours

AZT en IV et accouchement sécurisé