Vieillissement, inflammation et endommagement des organes chez

les patients VIH+

Dr Jean-Pierre RoutyDr Graeme MoylePr Bill Powderly

Pr Philippe Morlat

Métabolisme

• Dommages viscéraux– Parce que les patients vivent plus longtemps– Dommages associés à la fois au vieillissement et au

traitement antirétroviral (ARV)• Inflammation liée au VIH– Peut endommager les organes– Peut ne pas être la SEULE source de dommages aux

organes• Le traitement et le vieillissement influent tous deux

sur la santé

Dommages causés par l’inflammation : un problème multifactoriel

• Les patients ne sont pas seulement affectés par le VIH, mais aussi par– Le vieillissement– Des maladies liées au mode de vie

• Des facteurs de risque, avant l'infection à VIH, jouent un rôle majeur dans l'apparition des maladies– Tabagisme– Cardiopathie

• Le traitement ARV peut être seulement un facteur de risque mineur d’endommagement des organes chez la plupart des patients VIH+

Regardez le patient dans son ensemble

• Ne vous contentez pas d'évaluer le VIH et le traitement

• Rappelez-vous du rôle que jouent le mode de vie et d'autres facteurs tels que– Le tabagisme– La consommation d'alcool– La cardiopathie– L'alimentation– L'âge

Une approche globale et holistique est importante pour la santé du patient

Étude cohorte sur le vieillissement (Amsterdam Aging Cohort) - AGEhIV

• Population VIH+ vs témoins VIH- similaires– 74,5 % des patients VIH+ et 61,6 % des témoins ont rapporté ≥ 1

maladie non transmissible associée à l'âge (MNTAA)– Les patients VIH+ avaient significativement plus de MNTAA (1,4

vs 1) dans chaque groupe d'âge– Le fardeau représenté par les MNTAA chez les patients VIH+ était

similaire à celui observé chez les témoins VIH- qui étaient âgés de 5 ans de plus

• Les facteurs de risque traditionnels ont joué un rôle important

Source : Schouten, J. et al. Comorbidity and aging in HIV-1 infection:the AGEhIV Cohort Study. AIDS 2012 Abstract: THAB0205

DU NOUVEAU EN PROVENANCE DU CONGRÈS MONDIAL SUR LE SIDA 2012

Qui est à risque?

• Une fois que la numération des CD4 est normalisée, le risque de mortalité et de morbidité se normalise aussi

• Il peut y avoir seulement un sous-groupe de patients VIH+ qui courent un risque accru de maladies liées au vieillissement– Diagnostic tardif– Traitement avec un ARV plus ancien– Patients qui ne présentent pas une reconstitution

immunitaire optimale

Facteurs liés aux patients,facteurs de l'hôte et virus

• Le traitement ARV ne devrait pas prendre tout le blâme pour les effets métaboliques et inflammatoires– Pertinent pour un sous-groupe de patients

• Les facteurs de risque peuvent être plus importants

• Évitez les médicaments qui pourraient accentuer les risques associés au comportement du patient, tel le tabagisme

Inflammation, récupération des lymphocytes T, et MCV

• Étude SMART– Lorsque le VIH n'est pas maîtrisé• Davantage d'inflammation• Davantage de dommages endothéliaux• Risque accru de maladie cardiovasculaire (MCV)

– Traiter les patients plus tôt peut réduire ces types de dommages• Cela pourrait augmenter les dommages associés au

traitement• Cependant, cela a probablement un impact moins

négatif qu'il y en aurait à retarder le traitement

IP et risque cardiovasculaire• Ritonavir– Dyslipidémie liée à la dose

• Ce ne sont pas tous les inhibiteurs de protéase (IP) qui sont associés à un risque accru d'infarctus du myocarde (IM)– Le lopinavir et le ritonavir sont associés à un risque accru– L'indinavir est associé à un risque accru, seul ou en

association– L'atazanavir n'est PAS associé à un risque accru, seul ou en

association

• Il n'est donc pas approprié de parler d'un effet de classe

Mécanismes de l'effet des IPsur les MCV

• Voies biologiques de l'effet cardiovasculaire– Dyslipidémie– Insulinorésistance• Kaletra (lopinavir + ritonavir), indinavir

• Le choix de l'IP varie en fonction– De la facilité d'utilisation– Des effets secondaires

Tous les choix ne seront pas appropriés pour tous les patients

Utilisation des statines chezles patients VIH+

• Le VIH est considéré comme un facteur de risque de MCV en France– Ceci influe sur les lignes directrices pour l'utilisation

des statines– On a recours aux médicaments plus tôt chez les

patients VIH+

Obésité, VIH et MCV

• Diabète– Davantage relié

• Au mode de vie• À l'épidémie d'obésité

– Le traitement peut contribuer :• par des effets biologiques directs sur l'insulinorésistance• parce que les gens se sentent en meilleure santé et donc

mangent plus

– Le VIH est un facteur de risque, mais pas un facteur dominant

Cependant ...• Certaines personnes prennent du poids rapidement après

le début du traitement ARV– Cette prise de poids tend à être abdominale– Elle provoque le déclenchement du syndrome métabolique

• Certains choix de médicaments sont associés à l'insulinorésistance– Indinavir– Ritonavir– Lopinavir/ritonavir

• Le raltégravir et le maraviroc ne sont PAS associés à l'insulinorésistance

• Protéine C-réactive– Augmentations chez les patients prenant l'association

lopinavir/ritonavir (Kaletra)– Diminutions avec le raltégravir

Les médicaments spécifiques choisis ont de l'importance

• Le choix de médicaments peut influer sur– L'insulinorésistance– Les marqueurs de l'inflammation– Les marqueurs lipidiques

• L'exposition cumulative aux analogues de la thymidine (y compris si elle résulte d’une utilisation passée) est un facteur de risque

Immunométaboliques

• Pas beaucoup de données

• L'inflammation est liée à l'athérosclérose– On ignore si seule une inflammation spécifique pose

un risque– Davantage de recherches seront nécessaires pour

déterminer l'effet de l'inflammation généralisée associée au VIH • L'inflammation causée par des infections associées au

VIH est également une préoccupation potentielle

N'oubliez pas les avantages du traitement

• Le traitement est une bonne chose pour les patients

• Un traitement précoce peut être encore plus avantageux– Il réduit l'inflammation systémique

• Essayez de ne pas vous laisser trop absorber par les facteurs de risque potentiels de traitements qui aident les patients à vivre plus longtemps et en meilleure santé qu'ils ne le feraient autrement

• Le traitement du VIH peut également améliorer la santé globale, grâce à une surveillance accrue, par rapport aux patients VIH

Patients âgés de 50 ans

• Commencer les statines

• Scintigraphie osseuse

• Scores calciques coronaires

• Bilan de santé complet• Traitement vigoureux des maladies liées au

vieillissement

Co-infection - Hépatite C

• Cause importante de– Risque cardiovasculaire– Risque rénal

• Virémie positive pour le virus de l'hépatite C (VHC) – Contribue à entraîner des issues cliniques

significatives

VIH et néphropathie

• Certains médicaments affectent la fonction rénale– Ténofovir (TDF)• Tubulopathies

– Certains inhibiteurs de protéase (IP)

Le TDF et les IP peuvent êtresparticulièrement dangereux en association

Outils pour surveiller la néphropathie • DFG calculé (débit de filtration glomérulaire)– Basé sur les taux de créatinine– Ne constitue pas toujours une évaluation précise de la

fonction rénale– Certains médicaments ARV élèvent la créatinine sans

affecter le débit de filtration• Dolutégravir (inhibiteur de l'intégrase à l'étude)• Ritonavir• Cobicistat (amplificateur à l'étude)• Rilpivirine

• Nous avons besoin de nouvelles façons d'évaluer la fonction rénale

Surveiller la néphropathie

• N'oubliez pas les facteurs non liés au VIH qui peuvent affecter la fonction rénale– Hypertension, etc.

• Le DFGe ne permet pas de surveiller efficacement les dommages tubulaires, qui constituent la préoccupation principale avec de nombreux médicaments pour le VIH

Message à retenir

• Amélioration globale du traitement du VIH– Les patients vivent plus longtemps– Les événements non inflammatoires sont relativement

peu importants

• Mieux vaut la médication que le VIH– Toutefois, les nouveaux médicaments peuvent compliquer

le suivi, alors même qu'ils améliorent les résultats

Bonne nouvelle!Les patients ne sont pas malades à cause de l'immunodéficience

La difficulté du traitement du VIH• Les soins cliniques des maladies non transmissibles et de

l'infection au VIH doivent faire l’objet d’une surveillance étroite

• On doit cesser de se concentrer seulement sur la maladie infectieuse

• En intégrant des approches de santé globale, on peut améliorer la qualité de vie

• Il est important d’avoir une vue d’ensemble

Lorsque vous traitez des patients infectés par le VIH, vous devez toujours garder en tête l'importance des interactions médicamenteuses et des préoccupations immunologiques