AGENTS D’INFECTIONS NOSOCOMIALES

Professeur Cheikh Saad-Bouh Boye

Unité de Recherche et de Biotechnologie Microbienne

Bacteriologie-Virologie/FMPO/UCAD

Introduction

L’infection nosocomiale a été présentie, puis

proposée depuis de nombreuses années comme indicateur de qualité des structures, des procédures, et des résultats.

Infections nosocomiales• Fréquence

– 5-10% des patients hospitalisés• Conséquences

– Mortalité – Augmentation durée d’hospitalisation– Augmentation coût– Déficit d’image– Procédures judiciaires

• Origines multifactorielles– Défaut d’hygiène– Pathologies préexistantes– Procédures invasives

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INFECTIONS NOSOCOMIALES

– Bactériémies, 28%– Pneumonie post ventilation, 21%– Infection urinaire (UTI), 15%– Infection respiratoire basse, 12%– Infections gastro intestinales , cutanées,

cardiovasculaires, 10%– Infections du site opératoire, 7%– Infections respiratoires hautes 7%

5

6

PATHOGENES OPPORTUNISTES

• Pseudomonas aeruginosa• staphylococci• E. coli and other coliforms• streptococci and enterococci• Bacteroides fragilis• Candida albicans• Herpes simplex virus• Cytomegalovirus

Les bactéries sont colonisées par l'homme!

• Nb de cellules d'un humain = 1013

• Nb de bactéries dans un humain = 1014

• Flore commensale– Peau: 102-105/cm2

– Salive: 105-106/ml– Colon: 1011/g– Urêtre: 103/mlBerche et al. Bactériologie, MSF.

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SOURCES D’INFECTIONS

Considérons 4 Principaux facteurs

1. L’HOTE

2. LES MICROBES

3. L’ENVIRONNEMENT

4. LE TRAITEMENT

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CYCLE DE L’INFECTION

10

CYCLE DE CONTAMINATION

Susceptible person

Infection or colonisation

Transmission

Pathogen

11

CYCLE DE CONTAMINATION

Susceptible person

Infection or colonisation

Transmission

Pathogen

X

XX

X

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Infection control hygiene

CYCLE DE CONTAMINATION

Susceptible person

Infection or colonisation

Transmission

Pathogen

X

XX

X

Immunisation or prophylaxis

Individual treatmentImmunisation or prophylaxis

Réservoirs • Réservoirs endogènes

- Primaire: flore commensale « communautaire »- Secondaire : flore commensale hospitalière  

• Réservoirs exogènes- Matériel médical:

• Ventilation assistée, têtes de pressions, endoscopes et tous les matériels…

- Locaux :• Air : Aspergillus spp• Eaux : Pseudomonas spp; Legionella spp• Surfaces : Acinetobacter

- Personnes : personnel et surtout malades.

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Infection endogèn

e primaire

14

15

Infection

endogène

primaire

Infection

endogène

secondaire

Infection

exogène

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BACTERIEMIES NOSOCOMIALES

– Staphylocoque CN, 40%– Enterocoques, 11.2%– Levures, 9.65%– Staphylococcus aureus, 9.3%– Enterobacter species, 6.2%– Pseudomonas, 4.9% – Acinetobacter baumannii Resistante

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INFECTIONS URINAIRES– Enterobactéries, 50%

– Levures, 25%

– Enterocoques, 10%

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INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE

• S aureus, 20% • Pseudomonas, 16% • Staphylocoques CN , 15% • Enterocoques, Levures, Enterobacter species,

and Escherichia coli, less than 10% chacune

Multiples paradigmes • Tout isolement d’une bactérie

– Ne signe pas une infection– Ne justifie pas d’un traitement antibiotique.

• Un traitement antibiotique peut être justifié même si aucun micro-organisme n’est isolé.

• La bactérie multirésistance ne signe pas l'infection nosocomiale

• Des infections nosocomiales peuvent être dues à des bactéries multi sensibles.

Principaux problèmes• Infections nosocomiales

– Légionellose– Aspergillose– ATNC– Maladies virales– Alimentation

• Bon usage des antibiotiques• Afflux massif de patients

– Épidémie naturelle– Bioterrorisme

Légionellose• Modes de transmission:

– Inhalation d’eau contaminée en suspension dans l’air• Réseaux d'eau• Tours aéroréfrigérantes

• Contamination hospitalière– En 2000: 119 cas

• Mesures réglementaires– Circulaire de 1997– Circulaire en préparation

Aspergillose• Principal problème dans les établissements de soins:

Aspergillose invasive– Patients avec neutropénies prolongées

• Transplantation et leucémies aiguës• 5 à 10% par cure de chimiothérapie

– Moins fréquent pour autres pathologies/traitements immunosuppresseurs

– Mortalité élevée– Coût de traitement élevé

• Risque environnemental

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Clostridium difficile• Causes Diarrhée post Antibiotherapie

• Affecte normalement des adultes sous antibiotherapie à large spectre

MCJ surveillance (source: IVS)

0

200

400

600

800

1000

1200

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20010

2

4

6

8

10

12

14

Suspicions

MCJ "classique"

MCJ iatrogène

nvMCJ

Maladies virales• Accidents d’exposition au sang

– Contaminations professionnelles• VIH: 13 prouvées – 29 présumées• VHC: 33 prouvées

– Fréquence des contacts avec le sang• 30/100 infirmiers /an • Chirurgiens: 1/sem

• Risque transfusionnel (par don du sang)– VHB: 1/470.000 – VHC: 1/860.000 – VIH: 1/1.370.000

Risques liés à l’alimentation• Toxi-infections alimentaires collectives

» Foyers déclarés (1998)

10

9

2

3

2

9

287

59

13

154

64

50

0 50 100 150 200 250 300 350

Salmonelles

Clostridium

Bacillus

Staphylocoque

Autres

Inconnu Autres lieux

Instituts médicaux sociaux

D’après Marin Kollef

Resistance aux ATB

En dehors de l’hôpital Pression de sélection des ATB

Mutation ou transfert de gène

Dissemination intra-hospitalière

2000 FHUMIR

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RESISTANCE AUX ATB Estimation : Prevalence-Incidence

Microorganism % resistant (WHO)

Cases/yr (WHO)

Penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae

25% >490,000

Vancomycin-resistant Enterococcus

15-25% 4000*

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

35-40% 12,000*

Fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhoaeae

0.1% 500-1000

Multidrug-resistant Klebsiella 10-15% 2000* Multidrug-resistant Salmonella 8% 112,000

Support de la résistance

Chromosomique Mutation spontanée, rare, transmission verticale

Extra-chromosomique Echange de matériel génétique( plasmide, transposon) Fréquente, transmission verticale et horizontale

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Mécanismes de résistance•Dégradation enzymatique des antibiotiques•Altération des protéines cibles•Modification de la perméabilité membranaire•Efflux actif

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Mécanisme de la résistance aux antibiotiques

R d’espèce(naturelle ou acquise)

Selection de mutants R

Acquisition de matériel génétique

(Chrom)Emergence sous ATB+/-diff. Clonale

- enterocoques-C. diffidile-Toutes les BMR

(Chrom)Selection rapidesous ATB+/-diff. Clonale

-P.aeruginosa-Eb Gpe III(Sm,Ec)

(Plasmid.)Diff. Clonale+/- selectionLente sous ATB

EBLSE

(Chrom)Diff. Clonale

SARM

Risque de sélection de BMR• Parallèlisme entre consommation d’antibiotiques et fréquence

des infections à BMR• Fréquence de résistance plus grande chez les souches isolées

d’infections nosocomiales / infections communautaires• Lors d’épidémies d’infections à BMR, les cas ont reçu

habituellement significativement plus d’antibiotiques• Les services qui consomment le plus d’antibiotiques ont la plus

forte prévalence d’isolement de BMR (relation bidirectionnelle)• Relation entre la durée d’administration d’antibiotique et le risque

de colonisation et/ou d’infection par des BMR• Décontamination et résistance

Couple germe-antibiotique• Infections

communautaires– S. pneumoniae /

pénicilline, macrolides– S. pyogenes / macrolides– Salmonella / FQ– E. coli / aminopenicillines,

FQ

• Infections nosocomiales– S. aureus / meticilline, FQ– Enterocoques / vanco,

ampicilline– Enterobacter / C3G, FQ– Klebsiella / C3G

• Emergence récente de– GISA– GRSA

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100

80

60

40

20

019801975 1985 1990 1995 2000

1997

GISAGISAVREVRE

MRSAMRSA

MRCNSMRCNS

PRSPPRSP

Percentage ofPathogens

Resistant toAntibiotics

Gram-Positive Resistance

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MRSA• Methicillin (Meticillin) Resistant Staphylococcus

aureus• S aureus carried by 30% of us (nose/ skin)• MRSA is no more virulent than MSSA strains but

more difficult to treat• Resistance due to mecA gene – encodes PBP2a,

doesn’t react with Penicillin• Emerging Vancomycin resistance is a concern

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Vancomycin Resistant Enterococci

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BLSE• ESBLs resistant aux C3G

• Resistance de Escherichia coli et enterobacteries

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TICPIP

CTX

TZP CRO CAZ

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BLSE

39

40