AFM Adhsionpaypal 2016
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7/25/2019 AFM Adhsionpaypal 2016
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ASSOCIATION FRANCAISE DE MICROMINERALOGIE
FICHE ADHESION 2016
Nouveau Membre : Cotisation couple ou Association :
Membre n : ......NOM ..............................................................................................
PRENOM(s): M. ............................ Mme
: .....................
Date de naissance : M. .................. Mme
: .
ADRESSE : ............................................................................................
...
Tlphone : ............................Courriel :..Cotisation lAFM incluant labonnement au Cahier des Micromonteurs (4 par anne):
Tarifs dadhsion et mode de rglementrsidents en
France
NON rsidents en France
Personne seule 35 43
Associations, clubs, couple
M. et Mme
50 58
Rglement
retourner
Guy BERNADI
2, impasse de la Marnire
31140 MONTBERON
Chque lordre
de lAFM
Ou
Mandat Poste lordre de Guy
Bernadi
Mandat Poste International libell en Euros et
lordre de Guy Bernadi ou
Virement Bancaire libell en Euros
(Code BIC : SOGEFRPPCode IBAN :
FR76 30003 01616 00037283476 37)
NOUVEAU :paiement via PAYPAL > envoyer le montant :[email protected] indiquant Nom Prnom et objet du payement.
Date : Signature:
Correspondance ventuelle :
Vous disposez dun droit daccs, de modification, de rectification et de suppression des donnes vous concernant.
(Loi informatique et liberts du 6 janvier 1978). Sauf refus express de vot re part, lAFM pourra publier des photographies de
manifestations sur lesquelles vous seriez susceptibles de figurer.Pour toute demande, adressez-vous au secrtaire : Robert PECORINI, 9 alle des Chnes Verts. 13620 CARRY Le ROUET - FRANCE
Site AFM: http://www.micromineral.org
http://www.micromineral.org/http://www.micromineral.org/http://www.micromineral.org/
