Admission en réanimation dun patient en fin de vie DESC Réanimation Médicale St Etienne Juin 2009...
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Admission en réanimation
d’un patient en fin de vie
DESC Réanimation MédicaleSt Etienne Juin 2009
BISBAL MagaliHRAIECH SamiXERIDAT François
Un homme de 69 ans
•Fibrose pulmonaire idiopathique (2003)
•Insuffisance respiratoire chronique
- oxygénothérapie à domicile
- autonomie réduite
De lourds antécédents
• TRT hab : Cortancyl, AAP, Bbloq, IEC, Glucor
Cardio vasculairesTabagisme 96 PAHTADyslipidémieDNID
Cardiopathie ischémique (IDM inf + stent)
Pont Aorto Bifémoral
RénalInsuffisance rénale chronique
Non hémodialysé
Histoire de la maladie
•Majoration de la dyspnée depuis 6 mois
•Dégradation rapide de l’état respiratoire et de l’autonomie
•Multiplication des hospitalisations sans cause aiguë retrouvée
•Un séjour court en réanimation récent (moins de 3 mois) avec VNI
•Pas de retour au domicile dans les suites : cardiologie, néphrologie puis pneumologie
Nouveau bilan respiratoire
Histoire de la maladie
Bilan respiratoire
Dégradation franche en 2 mois
EFRCPT 46% théorique
VEMS 1,44 L
DLCO/VA 26% théorique
GdS : hypoxémie 55 mmHg (air ambiant)
NormopH, PaCO2=38 mmHg
RA=23 mmol/L
TDM thoraciqueProgression bilatérale de la fibrose
EP segmentaire
Pas de foyer de pneumonie
En pneumologie
•Episodes d’hypoxémie répétés au moindre effort
•Majoration de son insuffisance rénale
•Pas de diagnostic étiologique précis
•Traitement : anticoagulation efficace, corticothérapie 2 mg/kg
En pneumologie
•Majoration franche de l’hypoxémie
(J 12 d’hospitalisation)
Appel de la réanimation chirurgicale
Avis interne de réa
•Polypnée sans signe de lutte
•Apyrexie
GdSSous 12 L/min
PaO2 = 64 mmHgpH = 7.39PaCO2 = 34 mmHg
Biologie
BNP 250
GB normaux
Troponine normale
Avis interne de réa
«Reprendre la corticothérapie
Pas d’ATB
Pas d’admission de réanimation
A ré évaluer»
Détresse respiratoire J+1
•Hémoptysie (surdosage anticoagulant)
• Polypnée et oxygéno dépendance (15 L/min)
•Apyrexie
BiologieSyndrome inflammatoire
Majoration insuffisance rénale
Radio thoraxPas de modification
Introduction ATB large spectre par pneumologues
Que faites vous ?
Pronostic des fibroses
pulmonaires• Médiane de survie 2,5 à 3,5 ans
• Survie à 10 ans : 10%
• Augmentation du risque cancéreux
• Facteurs prédictifs indépendants de décès
- ↓ CPT 10% en 6 mois
- ↓ DLCO 15% en 12 mois
- désaturation inf 88% lors du test de marche
Pronostic des fibroses
pulmonairesAucun traitement efficace démontré
• Corticothérapie
‣ Amélioration de la toux
‣ Morbidité > 50% patients à 3 mois
‣ Efficacité histologique < 10%
• Immunosuppresseur
• Patients ventilés : 100% de mortalité
• 1 patient survivant : transplanté
Avis réanimateur médical J+1
•Assistant
•Volonté du patient : informer son neveu médecin
•Information du patient : «inefficacité de la ventilation mécanique sur l’évolution»
Détresse respiratoire
hypoxémiquePériode « à risque»
•Chef de service absent (pneumologue référent)
•Manque d’anticipation
- pas de stratégie claire de l’équipe soignante
- pas de collaboration avec les réanimateurs
Avis réanimation J+2
•Hypoxémie nocturne profonde au cours d’un effort minime
GdS15 L/min
PaO2 : 35 mmHgpH : 7.26PaCO2 : 38 mmHgRA : 16 mmol/l
GdS15 L/min
PaO2 : 52 mmHgpH : 7.34PaCO2 : 32 mmHgRA : 17 mmol/l
Avis junior réa chir + sénior réa méd
«pas d’indication d’admission en réanimation compte tenu du
pronostic»
20 min
Détresse respiratoire
J+6•Avis junior réa chir
•Hypothèse infectieuse retenue sans documentation
•Demande avis sénior réa méd
Avis sénior réanimation médicale
«la réanimation n’est pas à proposer : 0% de survie» compte tenu du terrain
«sédation de confort si asphyxie et agitation»
Information du patient : refus du patient d’une sédation pour fin de vie
«Rappeler la famille le lendemain et établir un protocole de soins palliatifs commun
réanimateur/pneumologues»
J12
« A
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J13
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Pneumologie
Réanimation
CorticoAntibio
Antiviral
Le syndrome du vendredi après
midi...•Pression du chef de service de pneumologie
- cause curable ?
- famille non préparée
•Patient incapable de s’exprimer
Admission en réanimation médicale à 18h
Quelle est votre stratégie à
l’admission ?
Admission en réanimation
•Réanimation de «confort» ?
•Réanimation maximaliste ?
Réanimation «d’attente»
E. Azoulay CCM 2007
180 Patients d’onco hématologie
(hors palliatif ou première ligne thérapeutique)
•Traitement maximaliste pendant 6 jours
•Ré évaluation J6 : +/- LATA
•Nombre de défaillance d’organes et survie
- Pas de corrélation à l’admission
- Corrélation dès J3
Pas de survie si ventilation mécanique, HDF ou support aminergique à J3
•Survivants à J5 : 40 % sortent de la réa
•« Déculpabilisation des familles »
Réanimation «d’attente»
Patient admis
Réanimation maximaliste…
Réanimation médicale
• Respiratoire : IOT
• Hémodynamique : RV, amines à fortes posologies, HSHC
• Rénale : HémoDiaFiltration
• Infectieux : Antibiothérapie à large spectre et antiviral
Séjour en réanimation
•Documentation micro biologique
- Bactériologique : négative
- Virale : antigénémie CMV positive
Séjour en réanimation
•Amélioration après 72 heures de réanimation maximaliste
•Nouvelle dégradation à J10 : discussion collégiale avec la famille et staff multidisciplinaire
•Décision de LATA
•Décès du patient à J11
Azoulay Reanimation 2001SRLF 2002
• La décision juste d’ admettre est d’ autant plus difficile à prendre que le degré d’ urgence à instaurer un traitement est grand.
• Le refus d’admission d’un patient peut être considéré dans certaines situations comme une décision de LATA.
• L’admission tient compte de
- la capacité du patient à passer un cap aigu
- la balance engagement thérapeutique - bénéfices en terme de survie et de qualité de vie future.
Admission en réa
Il n’y a pas d’obligation à instituer ou à maintenir une thérapeutique active dès lors que la synthèse
des éléments anamnestiques, cliniques, paracliniques et pronostiques montre qu’il n’y a
pas, ou plus, de bénéfice pour le patient.
Cette évaluation doit reposer sur l’état de l’art de la littérature et doit être menée, si besoin est, en collaboration avec les experts de la spécialité
concernée.
LATA
SRLF 2002
Réflexion pluri disciplinaire
• Réflexion argumentée, raisonnée, raisonnable et partagée entre l’ensemble des acteurs de soins.
• Le refus de traitement doit être respecté, sauf cas exceptionnel, à la condition de s’assurer que le patient est parfaitement informé des conséquences.
SRLF 2002
Conclusions
•Absence d’anticipation et de projet de soins palliatifs en pneumologie
•Absence d’information de la famille
•Absence de collaboration multidisciplinaire (réa/pneumo)
•Motif admission : avis divergent
•Accompagnement digne du patient et de sa famille
Conclusions