ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

HOSPITALISATION A DOMICILE DE REIMS

26 rue houzeau muiron - 51100 - Reims

SEPTEMBRE 2015

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

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HOSPITALISATION A DOMICILE DE REIMS / 510002298 / SEPTEMBRE 2015 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteScope Santé http://www.scopesante.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


HOSPITALISATION A DOMICILE DE REIMS

26 rue houzeau muiron51100 Reims MARNE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement de santé privéd'intérêt collectif

Nombre de sites.: - Le site unique de l'HAD se situe à Reims (pas d'antenne).

Activités principales.: - HAD polyvalente avec comme dominance : nursing lourd, pansements complexes, soins palliatifs, prise en charge de la douleur,nutritions.

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Hospitalisation à domicile

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

L’HAD Croix-Rouge est signataire de conventions avec :> Les établissements de santé : - le CHU de Reims, - l'établissement de lutte contre le cancer Institut Jean Godinot, - la polyclinique Courlancy.> Les EHPAD publics : une convention unique a été signée avec l’ensemble des EHPAD publics (CHU : Roux, Wilson, etc.).> Les EHPAD privés : - Korian, rue Cères ; - Orpea Saint-André/Montchenot ; - CCAS Cormontreuil ; - Résidence d’Automne, av de l’Europe ; - Résidence Clémenceau, bd Clémenceau ; - Tiers Temps, rue Clovis ; - Hermonville ; - Petites sœurs des pauvres, rue de Bétheny ;

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 0 0 0

Hospitalisation à domicile 250 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soins - Nicolas Roland, rue du Barbâtre.> La Maison d'Accueil Spécialisée "Odile Madelin" de Cernay-lès-Reims.> Les réseaux : - ResCLIN ; - ResCLAN ; - Oncocha (réseau de cancérologie) ; - Régéca (réseau gériatrique) ; - Récap (réseau de soins palliatifs) ; - Réseau périnatalité.> 2 Équipes Mobiles de Soins Palliatifs.> Les SSIAD/Centres de soins.> Association JALMALV « Jusqu'à la mort accompagner la vie ».> 57 IDEL.> 28 kinésithérapeutes.> 76 médecins traitants.> 69 pharmaciens.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)20.a Hospitalisation à domicile (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,

l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations

et avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devraremettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelledélibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.bEngagement dans le développement durable

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

L'établissement HAD a mené des actions qui concourent à unedémarche de développement durable : choix des véhicules poureffectuer les visites à domicile à faible émission de CO2 et équipésde FAP (filtre à particules), mutualisation du matériel d'impressionpapier, récupération des piles et cartouches d'encre, tri sélectif. Il aétabli un diagnostic développement durable à l’aide du baromètredu développement durable en établissement de santé (édition2012). Les priorités en matière de développement durable sontinscrites au sein d’une charte validée par la Direction en février2015. Le plan d’action est intégré au programme qualité et sécuritédes soins.

Partiellement

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.

Des actions de développement durable sont menées, leprogramme DD est prévu dans le prochain projet d'établissement2014/2019.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation B


Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

L’établissement a défini un plan d’action décliné dans leprogramme d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins. Les actions programmées sont assorties de pilotes,d’échéances et d’indicateurs de suivi et d’efficacité.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Le personnel est sensible aux actions de développement durablemis en place par l'établissement, et y participe activement. Desrecommandations de conduite écoresponsable ont été rédigées àl’attention du personnel relevant de la Croix-Rouge. Cependant, iln'y a pas d'objectifs formalisés dans le projet de l'établissement.

Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

L'établissement a communiqué sur les choix qu'il a définisconcernant les actions développement durable menées auprèsdes professionnels. Cependant, l’HAD n’a pas communiquéauprès des acteurs sociaux, culturels ou économiques. Leprogramme d’action n’intègre pas d’action de communicationextérieure.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Les actions de développement durable font l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers, notamment dans le cadre du suivi duprogramme d’action d’amélioration dédié au développementdurable.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Hospitalisation à domicileManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique concertée et formalisée de la prise en chargemédicamenteuse du patient. Elle repose sur un engagement desprofessionnels de l'HAD, mais aussi des libéraux et du patient. Lapolitique comporte des objectifs, des préconisations. On retrouveles indicateurs de suivi obligatoires. La politique prend en comptenotamment les éléments du contrat de bon usage (CBUM). Laconvention de partenariat avec les libéraux comporte deséléments de la prévention des risques associés à chaque étape dela prise en charge. Il n'est pas fait mention de la formation desprofessionnels et des nouveaux arrivants aux procédures etprotocoles.

En grande partie

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Ce projet est intégré au schéma directeur dusystème d'information. La Croix-Rouge Française dont relèvel’HAD de Reims a élaboré début 2015 une note de cadragenationale relative à l’évolution de l’outil HAD. Cette note decadrage comporte un macro-planning prévisionnel de déploiementde l’outil informatique au niveau national.

Cotation C


En grande partie

Néanmoins ce calendrier n’est pas consolidé car il est prévu de lerevoir une fois le scénario de projet retenu et selon le prestatairequi sera identifié.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

La prescription médicamenteuse est faite par les médecinslibéraux qui possèdent leurs propres outils d'aide. Dans le service,les IDE ont des outils d'aide à leur disposition (VIDAL,THÉRIAQUE). L’analyse pharmaceutique est faite par lepharmacien de ville qui a lui aussi ses outils d'analyse. Il n'existepas de livret thérapeutique ni des équivalences. Chaquepharmacien est invité à faire des substitutions pour obtenir lemoindre coût de l'ordonnance. Les prescriptions des médicamentsstupéfiants sont conformes à la législation et la délivrance limitée àsept jours.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation aux risques d'erreursmédicamenteuses ont été faites auprès des soignants de l'HAD.De même auprès des libéraux et des patients, des documentsdans le dossier rappellent les risques liés aux erreurs. Laresponsable de l’HAD et l’IDE responsable de la logistique ont étéformées à la gestion des erreurs médicamenteuses en 2014. L’IDEcoordinatrice et une IDE HAD sont inscrites aux formationsorganisées en 2015. Les formations sont programmées par laCroix-Rouge Française. Le contenu de la formation et l’intervenantsont précisés dans un document émanant de la Direction desressources et relations humaines.

Non

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'estactuellement pas engagée. Ce que confirme la valeur de 0 % del'indicateur « Hôpital numérique » associé au moment de la visite.



Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'HAD participe au relevé d’indicateurs nationaux IPAQSS. Unaudit a été fait récemment avec la grille d'évaluation ANAP, et estprogrammé tous les ans. Le questionnaire de sortie des patientscomporte des items sur la satisfaction au regard de la prise encharge médicamenteuse. L’HAD a réalisé des enquêtes desatisfaction auprès des professionnels de santé externes et despharmaciens d’officine concernant le circuit du médicament. Uncontrat de bon usage des médicaments est signé avec l'ARS.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteusesentrant dans le circuit de déclaration des événements indésirables.Elles sont traitées avec l’ensemble des événements indésirables.Les erreurs sont corrigées immédiatement, et sont ensuiteanalysées pour traiter les récurrences. Pour les événements lesplus graves (un exemple récent), une étude approfondie à larecherche des causes profondes a été conduite. L’HAD a mis enplace un CREX en novembre 2014. Deux professionnels ont étéformés à la méthodologie utilisée (Directeur des soins ettechnicienne qualité). Les réunions sont pluridisciplinaires. Septévènements indésirables en rapport avec le circuit du médicamentont été déclarés de novembre 2014 à janvier 2015. Certainsd’entre eux ont fait l’objet d’analyse en CREX. Toutefois, l’HAD neproduit pas le bilan annuel des erreurs médicamenteuses.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Les actions d'amélioration sont mises en œuvre, suivies etcoordonnées par le COMEDIMS. Les actions décidées en CREXou dans les autres commissions sont présentées aux soignants aucours des réunions d’équipe. La révision du circuit du stupéfiant,pour en améliorer sa sécurisation, ou encore la simplification de lafiche de signalement d'EI en sont des exemples


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L’établissement recueille et analyse les indicateurs IPAQSSrelatifs à la tenue du dossier, au délai d’envoi du courrier, àl’évaluation de la douleur, au suivi du poids en HAD et à latraçabilité du risque d’escarre. Il suit les indicateurs en rapportavec la lutte contre les infections nosocomiales. Il a identifiéd’autres indicateurs comme le nombre d’évènements indésirablesmédicamenteux ou des indicateurs issus de la conduite d’EPP oud’audit (complétude du dossier patient, taux de prescriptionsmédicamenteuses nécessaires au démarrage de la prise necharge, sécurisation de la prise en charge médicamenteuse,respect des droits des patients en fin de vie, dépistage et prise encharge des troubles nutritionnels, prise en en charge de la douleur,prise en charge des patients en fin de vie).


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Le recueil et l’analyse périodique des indicateurs IPAQSS et desindicateurs relatifs à la lutte contre les infections nosocomialessont organisés notamment dans le cadre des activités du COPILqualité. Les professionnels s’impliquent

Cotation B


Oui

également dans la conduite d’EPP assorties d’indicateurs commel’évaluation du respect des droits du patient en fin de vie etl’évaluation de la complétude du dossier patient.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

Des actions d’amélioration sont identifiées au regard des résultatsd’indicateurs et inscrites au programme d’amélioration de la qualitéen matière de lutte contre les infections nosocomiales, de qualitéde tenue du dossier du patient, du respect des droits du patient enfin de vie, de la complétude du dossier et de la sécurité de la prisene charge médicamenteuse. Le suivi des actions d’améliorationest réalisé par des référents sous l’égide du comité de pilotage dela qualité.


Non

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

Compte tenu du caractère récent de la réflexion portant surl’identification d’indicateurs opérationnels à recueil non obligatoirela révision régulière de la liste de ces derniers n’est pas encoreeffective.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 15/10/2013 au 18/10/2013 Certification avec réserves rapport de suivi 12

Rapport de suivi FÉVRIER 2015 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

1.b (Engagement dans ledéveloppement durable)

Recommandation Décision levée

20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse dupatient) - Hospitalisation à

domicile

Réserve Recommandation

28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) Recommandation Décision levée


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