Actualités en neurologie pédiatriquedéveloppement des fonctions supérieuress’observent en l’absence de lésions :– troubles du développement du langage oudysphasie ;– troubles du développement des praxies oudyspraxie ;– troubles du développement des fonctionsfrontales avec déficit attentionnel ;– troubles du développement de la fonctionvisuelle avec dysgnosie visuelle à l’originede troubles de la relation.TROUBLES DE L’APPRENTISSAGESCOLAIREIls sont extrêmement hétérogènes et relèventsouvent de facteurs intriqués psycho-sociofamiliauxet parfois d’un t roubleinstrumental spécifique (langage, praxie,mémoire, attention, lecture, calcul...) ; lareconnaissance de ces différents facteursimpliqués permet de mettre en place uneprise en charge adaptée.La pratique de la neuropsychologie reposesur l’utilisation de tests standardisés,adaptés à l’âge de l’enfant, permettant demieux comprendre la fonction déficitaire.L’examen neuropsychologique permet ainsi,grâce à des tests adaptés, d’évaluerl’intelligence (quotient intellectuel [QI], QIverbal et QI performance), les fonctionssensorimotrices, les capacités visuospatiales,le langage, l’attention, les praxies, le calcul.TROUBLES DU LANGAGE [6]

Ils touchent environ 5 % des enfants de3 ans, allant du simple retard de langageaux troubles graves du développement dulangage (dysphasie). À 6 ans, ces troublesconcernent 1 % des enfants et s’associentsouvent à un déficit intellectuel. Ilsentraînent alors des difficultés d’apprentissagescolaire. Ces troubles nécessitent uneapproche multidisciplinaire.DÉFICIT ATTENTIONNEL [21, 37]

Avec ou sans troubles hyperkinétiques, ledéficit attentionnel est fréquent (laprévalence est de 3 % de la populationprépubertaire).¦ Troubles hyperkinétiques avecdéficit de l’attention (THADA)Les troubles associent hyperactivité motrice,impulsivité et déficit de l’attention. Cestroubles sont décrits dans l’AmericanP s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , c r i t è re sdiagnostiques, Washington DC, 1994(DSM IV). Ils nécessitent, eux aussi, uneapproche multidisciplinaire (neurologique,neuropsychologique, psychologique) carleurs conséquences peuvent être graves :

troubles des apprentissages et troubles desconduites ou psychopathologiques. Enmatière de traitement, aucune thérapeutiquen’est exclusive. La prise en chargepsychothérapique e s t en généralindispensable car une dépression est souventprésente ; la prise en charge des déficitscognitifs associés nécessitent unecollaboration avec l’école.La prescription médicamenteuse repose surle méthylphénidate : 0,3 à 0,8 mg/kg endeux prises matin et midi, agissant sur ladopamine. L’indication est l’échec et lesdifficultés d’intégration scolaires ainsi queles difficultés de socialisation. Laprescription de ce médicament (inscrit autableau B) depuis 1994 est initiée à l’hôpitalsur carnet à souches, chez l’enfant à partirde 6 ans, puis elle peut être reproduite tousles mois par un médecin de ville pendant1 an au plus, où une réévaluationhospitalière est alors nécessaire.

Nouveautés thérapeutiquesdes maladies génétiqueset/ou métaboliquesDes traitements modernes peuvent êtreappliqués dans certaines maladiesneurologiques jusqu’à présent considéréescomme incurables.Ces possibilités sont limitées à latransplantation médullaire ou au traitementenzymatique dans les maladies desurcharge, et au possible traitement par lathérapie génique.TRANSPLANTATION DE MOELLE [20]

Réussie, elle aboutit à greffer à un patientreceveur des cellules souches hématopoïétiquesd’un donneur, qui produisentl’enzyme manquante, à un malade receveurporteur d’une maladie de surcharge afin decorriger les conséquences cliniques liées àcette maladie. Les facteurs limitants en casd’atteinte neurologique sont l’importance del’atteinte et l’existence de la barrièrehémoméningée, empêchant le passage del’enzyme produite.GREFFE DE MOELLEElle est surtout indiquée dans la maladie deHurler où les résultats les meilleurs ont étéobtenus à condition que l’enfant soit âgé demoins de 2 ans, avec un QI supérieur à 70,sans image d’atteinte de la substanceblanche. Cette technique semble êtreintéressante dans certains cas d’adrénoleucodystrophie.En revanche, les résultats sontdécevants dans d’autres mucopolysaccharidoseset la leucodystrophie métachromatique.Cette technique thérapeutique nécessite uneapproche multidisciplinaire par des équipesspécialisées.THÉRAPIE ENZYMATIQUE [30]

Par l’apport de l’enzyme défectueuse, elle aété tentée dans la maladie de Gaucher. Ellen ’ e s t pas effi c a c e s u r l e s s i g n e sneurologiques de la maladie.

AUTRES THÉRAPEUTIQUES [11, 12, 27]

Elles sont en cours d’expérimentation dansles maladies dégénératives du systèmenerveux central : inhibiteur de la NOsynthétase, antioxydant, inhibition desacides aminés excitateurs impliqués dans lesyndrome de l’immunodéficience acquise(sida) et la sclérose latérale amyotrophique,inhibition des canaux calciques et canauxsodiques.La thérapie génique, perspectiveintéressante, est encore à l’étude chezl’animal [15].

ÉpileptologieLe diagnostic positif, étiologique ousyndromique repose sur la Classificationinternationale des épilepsies et dessyndromes épileptiques datant de 1989.TRAITEMENTSPHARMACOLOGIQUESI l existe de nouveaux traitementspharmacologiques antiépileptiquescommercialisés [2, 7], parmi lesquels ontrouve :– vigabatrin (Sabrilt) : c’est un inhibiteurspécifique et irréversible de la gammaamino-butyrique (GABA) transaminase. Lemédicament est complètement absorbé,éliminé dans les urines, non métabolisé, nonlié aux protéines. Il est non-inducteurenzymatique et n’interfère avec aucunmédicament. Son indication principale estl’épilepsie partielle rebelle. Il est utilisé enpremière intention dans le syndrome deWest (100 à 150 mg/kg/24 heures). Il estcontre-indiqué dans les épilepsiesmyocloniques et dans les épilepsiesidiopathiques. Ses effets secondaires sontessentiellement la prise de poids, les troublesdu comportement chez des patients auxantécédents psychiatriques. Récemment, desatteintes du champ visuel ont été rapportéesà type de rétrécissement concentrique decelui-ci, qui serait définitif. Des études sontactuellement en cours pour préciserl’implication du produit. Le champ visuelest difficile à examiner chez l’enfant demoins de 8 ans. Il est recommandé d’arrêterle traitement en cas d’apparition de signescliniques patents [13, 16] ;– lamotrigine (Lamictalt) : réduit lalibération des acides aminés excitateurs àpartir des terminaisons présynaptiques. Il estcomplètement absorbé, non-inducteurenzymatique. Sa demi-vie est allongée par levalproate de sodium, elle est réduite par laphénytoïne, la carbamazépine. Sonindication majeure est le syndrome deLennox-Gastaut, et l’épilepsie-absence.L’effet secondaire le plus gênant estl’éruption cutanée chez 3 % des patients,4-160-B-20 Actualités en neurologie pédiatrique Pédiatrie4pouvant évoluer vers un syndrome de Lyell.Cet effet est prévenu par l’introduction trèsprogressive du produit et la réduction des

posologies lorsqu’il est prescrit avec levalproate ;– felbamate (Taloxat) : il a un mécanismed’action qui n’est pas connu. Il est efficacedans les épilepsies rebelles partielles ougénéralisées. Compte tenu de la possibilitéd’effets secondaires graves (aplasiesirréversibles, atteintes hépatiques sévères),son indication est limitée au syndrome deLennox-Gastaut et sa prescriptionuniquement hospitalière ;– gabapentine (Neurontint ) : sonmécanisme d’action n’est pas connu. Il n’estpas métabolisé, non lié aux protéines, noninducteur enzymatique. Il est indiqué dansles épilepsies partielles chez l’enfant de plusde 3 ans. Ses effets secondaires sont dominéspar la somnolence et l’ataxie ;– tiagabine (Gabitrilt) : c’est un inhibiteurde la recapture du GABA. Il est indiquédans les épilepsies partielles chez l’enfantde plus de 12 ans. Ses effets secondaires sontessentiellement la somnolence, les vertiges,les secousses des membres ;– topiramate (Epitomaxt) : elle agit parplusieurs mécanismes (blocage des canauxsodiques, potentialisation des flux de chlore,antagoniste du glutamate). Il est indiquédans les épilepsies partielles de l’enfant deplus de 4 ans. Il peut entraîner des lithiasesurinaires chez les sujets exposés. Il estfaiblement lié in vitro aux protéinesplasmatiques.TRAITEMENTS NONPHARMACOLOGIQUES¦ Régime cétogène [38]

Il a un mécanisme d’action inconnu. Il estutilisé plus couramment depuis les années1980. Son indication essentielle est l’épilepsiepartielle pharmacorésistante. Il semble êtreeffi c a c e dans l e syndrome deLennox-Gastaut.¦ Stimulation intermittentedu nerf vague [36]

C’est une technique qui consiste enl’implantation chirurgicale d’un stimulateuren sous-claviculaire gauche relié à uneélectrode spiralée également installéechirurgicalement autour du nerf vaguegauche. La stimulation électrique estintermittente. Les paramètres de stimulationélectrique peuvent être modifiés grâce à uncapteur externe relié à un ordinateur équipéd’un programme informatique adapté. Cetappareil est commercialisé par la sociétéaméricaine Cyberonics. La techniques’adresse aux épilepsies pharmacorésistantesnon chirurgicales. Elle est utilisée chezl’homme depuis 10 ans. Peu d’enfants ontété implantés. La technique n’est pas efficaceen cas de spasmes infantiles. En revanche,elle semble tout à fait indiquée dans lesyndrome de Lennox-Gastaut, dans les crisesatoniques entraînant des chutes, et dans lasclérose tubéreuse de Bourneville où lesrésultats sont bons avec une réduction de

50 % ou plus du nombre de crises chez 80 %des patients. Aucun effet indésirable graven’a été rapporté. Les effets secondaires selimitent essentiellement à une raucité de lavoix au moment de la stimulation. Desétudes sont encore nécessaires pour évaluerd’autres indications de cette technique.¦ Chirurgie de l’épilepsieElle s’effectue dans des centres spécialisés etnécessite des investigations préchirurgicaleslourdes. Elle s’adresse aux épilepsiespartielles, généralisées ou multifocales. Lestechniques utilisées sont la cortectomie, lalésionnectomie, la callosotomie partielle outotale, l’hémisphérectomie, l’hémisphérotomie[4, 14, 33, 34].MÉDICAMENTS ANTIÉPILEPTIQUESAGGRAVANT LES ÉPILEPSIES [18]

(tableau I)Les antiépileptiques sont susceptiblesd’aggraver les épilepsies, le plus souvent dufait d’une prescription non adaptée, voirecontre-indiquée.L’aggravation peut se traduire cliniquementpar une augmentation du nombre de crisesou par l’apparition de nouveaux types decrises d’épilepsie, voire un état de malconvulsif. Les anomalies électriques à l’EEGpeuvent être accentuées avec dégradationdes fonctions supérieures (état de malélectrique non convulsif, syndrome dePOCS).Ces aggravations nécessitent l’arrêt dumédicament antiépileptique responsable.

ConclusionLa neuropédiatrie est une spécialité jeune quiconnaît un essor remarquable depuis 10 ans,en partie grâce aux progrès technologiques et àla génétique.Toutes les nouveautés n’ont pu être abordéesici, telles que, entre autres, les myopathies, lesconnaissances sur le développement ducerveau, les malformations cérébrales,certaines maladies métaboliques, les nouveauxsyndromes épileptiques, les mouvementsanormaux.Les progrès actuels dans les domainesdiagnostic et thérapeutique autorisent l’espoird’une meilleure efficacité pour la prise encharge des patients porteurs de maladies encoreincurables, dans la prévention par lediagnostic anténatal et le conseil génétique.

Références äTableau I. – Effets adverses des médicaments antiépileptiques.Médicaments Syndrome épileptique EffetsCarbamazépine Épilepsie à paroxysmes rolandiques Syndrome POCS, chutesÉpilepsie-absence de l’enfant Aggravation des absencesÉpilepsie myoclonique juvénile Aggravation des myocloniesÉpilepsie myoclonique progressive Aggravation des myocloniesPhénytoïne Épilepsie-absence de l’enfant Aggravation des absencesÉpilepsie généralisée Aggravation des absencesPhénobarbital Épilepsie-absence de l’enfant Aggravation des absencesÉthosuximide Épilepsie généralisée idiopathique Provocation de CGTCVigabatrin Épilepsie-absence Aggravation des absencesÉpilepsie myoclonique Aggravation des myocloniesLamotrigine Épilepsie myoclonique sévère Aggravation des absencesBenzodiazépines Syndrome de Lennox-Gastaut Crises toniquesPOCS : pointes-ondes continues du sommeil ; CGTC : crise généralisée tonicoclonique,

Pédiatrie Actualités en neurologie pédiatrique 4-160-B-205

Références[1] Autret-Leca E, Jonville-Bera AP, Llau ME, Bavoux F. Enregistrementexhaustif national du syndrome de Reye. Rapportde l’étude. Services de pharmacologie clinique de Tours etde Saint-Vincent de Paul, Paris, 1997[2] BaulacM,ArzimanoglouA,SemahF, CalvacantiD.Optionsthérapeutiquesoffertes par lesnouveauxanti-épileptiques.Rev Neurol 1997 ; 153 : 21-33[3] Billette De Villemeur T. Formes juvéniles de la maladie deCreutzfeldt-Jakob. Aspects cliniques et neuroradiologiques.Pathol Biol 1995 ; 43 : 91-96[4] BourgeoisM,Sainte-Rose C, Lelouch-Tubiana A. Épilepsieset lésions focales chez l’enfant, intérêt des exérèses lésionnelles.In : BureauM,KahaneP,MunariCÉd. Épilepsies partiellesgraves pharmacorésistantes de l’enfant : stratégiesdiagnostiques et traitements chirurgicaux. Paris : J Libbeyeurotext, 1998 : 212-226[5] Chabrol B, Vion-Dury J, Confort-Gouny S, Cozzone PJ. Laspectroscopie localisée de résonance magnétique : unenouvelle technique d’exploration du métabolisme cérébralen pédiatrie. Arch Pédiatr 1995 ; 2 : 783-792[6] Chevrie-Muller C, Narbona J. Le langage de l’enfant.Aspects normaux et pathologiques. Paris : Masson, 1996[7] Chiron C.Nouveauxanti-épileptiques. J Pédiatr Puér1996;9 : 401-406[8] ChironC,RaynaudC,MaziereB.Changesin regionalbloodflow during brain maturation in children and adolescents.J Nucl Med 1992 ; 33 : 696-703[9] Chugani HT, Mazziotta JC, Phelps ME. Positron emissiontomography study of human brain functional development.Ann Neurol 1987 ; 22 : 487-497[10] Circulaire n° 100 du 11/2/95 relative aux précautions àobserver en milieu chirurgical et anatomopathologiqueface aux risques de transmission de la maladie deCreutzfeldt-Jakob. Direction des Hôpitaux, ministère desAffaires Sociales de la Santé et de la Ville[11] Clafam DE. Calcium signaling. Cell 1995 ; 80 : 259-268[12] Coyle JT, Puttfarken P. Oxydative stress, glutamate anddegenerative disorders. Science 1993 ; 262 : 689-694[13] Eke T, Talbot JF, Lawden MC. Severe persistent visual fieldconstriction associated with vigabatrin. Br Med J 1997 ;314 : 180-181[14] Fohlen M, Janin C, Pinard JM, Delalande O. De l’hémispérectomieà l’hémisphérotomie. In : Bureau M, Kahane P,MunariCéd. Épilepsies partielles gravespharmacorésistantesde l’enfant : stratégies diagnostiques et traitements chirurgicaux.Paris : J Libbey Eurotext, 1998 : 231-235[15] Friedman T. Gene therapy for neurological disorders.Trends Genet 1994 ; 10 : 210-214[16] Gaba, vigabatrin et fonctions visuelles. Lettre Neurol 1998 ;(suppl 11) : 3-9[17] Gaillard F.Del’adulteàl’enfantneuropsychologiques.Essaisur le développement d’une discipline. ANAE 1994 ; 27 :101-109[18] Genton P, McMenamin J. Aggravation of seizures by antiepilepticdrugs: what to do in clinical practice. Epilepsia1998 ; 39 (suppl) : 26-29[19] KahnA,Rebuff E,FrancoP.Apparentlife threatening eventsand apnea of infancy. In : Beckerman RC, Brouillette RT,Hunt CE eds. Respiratory control disorders in infant andchildren. Baltimore : Williams and Wilkins, 1992 : 178-189[20] Krivit W, Shapiru EG. Bone marrow transplantation forstorage disease. In : Forman SJ, Blume KG, Thomas ED eds.Bone marrow transplantation. Cambridge : Blackwellscientific publications, 1994 : 883-893[21] L’enfant avec hyperactivité et déficits associés.ANAE1996;(n°spécial)[22] Lebeaut A, Bourillon A. La maladie de Lyme chez l’enfant.Arch Fr Pédiatr 1989 ; 46 : 287-292[23] Livet MO, Moncla A, Cournelle MA. Notion de phénotypecomportemental. Apport au diagnostic et à la prise encharge. Ann Pédiatr 1997 ; 44 : 48-53[24] Lombes A. Les maladies mitochondriales humaines. Difficultésdiagnostiques et approches thérapeutiques. AFM,Institut de myologie. Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris,octobre 1998[25] McKusick VA. Mendelian inheritance in man, a catalog ofhuman genes and genetic disorders. Baltimore : The JohnsHopkins University Press, 1994[26] Munnich A, Rustin P, Rotig A. Clinical aspects of mitochondrialdisorders. J Inherit Metab Dis 1992 ; 15 : 448-455[27] Nathan C, XieQW.Nitric oxide synthetase: roles, tolls, andcontrols. Cell 1994 ; 78 : 915-918[28] Pelissier JF, Figarella-Branger D, Coquet M. Biopsie musculaire.Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris). Neurologie, 17-030-G-10, 1995 : 1-15[29] Ponsot P, Desguerre I, Rodriguez D. Manifestations neurologiquesdes maladies mitochondriales.MédThér1995;1:

449-463[30] Postel-Vinay A, Billette T. Traitement de la maladie deGaucher. Ann Pédiatr 1998 ; 45 : 403-411[31] Raybaud C, Girard N, Sevely A, Leboucq N. Neuroradiologiepédiatrique I. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques etMédicales Elsevier SAS, Paris). Radiodiagnostic-Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-621-A-05,1996 : 1-26[32] Raybaud C, Girard N, Sevely A, Leboucq N. Neuroradiologiepédiatrique II. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques etMédicales Elsevier SAS, Paris). Radiodiagnostic-Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-621-A-10,1996 : 1-39[33] Rougier A, Pedespan JM, Loiseau H, Lurton D, Vital A. Cortectomiechez l’enfant. In : Bureau M, Kahane P, Munari Céd. Épilepsies partielles graves pharmacorésistantes del’enfant : stratégies diagnostiques et traitements chirurgicaux.Paris : J Libbey Eurotext, 1998 : 227-230[34] Rougier A, Pedespan JM, Marchal C, Loiseau P. Épilepsiespartielles graves pharmacorésistantes de l’enfant : stratégiesdiagnostiques et traitements chirurgicaux. In : BureauM, Kahane P, Munari C éd. Paris : J Libbey Eurotext, 1998 :236-240[35] SamsonDollfus D. Électroencéphalogramme de l’enfant.Paris : Masson, 1998[36] Schachter SC, Saper CB. Vagus nerve stimulation. Epilepsia1998 ; 39 : 677-686[37] Vallee L, Pandif F. Les troubles hyperkinétiques avec déficitde l’attention. Approches diagnostique et thérapeutique.Pédiatrie 1991 ; 46 : 719-729[38] WhelessJW.Theketogenicdiet: fact or fiction. J Child Neurol1995 ; 10 : 419-423

4-160-B-20 Actualités en neurologie pédiatrique Pédiatrie6