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Actualités en épileptologie del’enfant
J. MotteReims le 3 avril 2012
Quoi de neuf ?
• Les syndromes• La génétique• Les médicaments• Les traitements non médicamenteux• La chirurgie et la neuroradiologie• La recherche fondamentale
• Jusqu’au 19 éme siecle : « l’épileptique »• Au 19ème : « l’épilepsie »• Depuis 50 ans « l’épilepsie bénigne à foyer
rolandique »….• Depuis 10ans Les syndromes se multiplient
2/ Les syndromes
• Ils sont définis par :– L’âge des premières crises– Le (ou les) type(s) des crises– Le développement et l’examen neurologique– L’EEG : la qualité du rythme de fond
la topographie des anomaliesparoxystiques
10 ans
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Syn. de Doose
E. avec absences myocloniques
Syn. de Lennox-Gastaut
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E. partielles non idiopathiques
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E. absenceenfant
E. myocloniquejuvénile
E. avec crises grand mal duréveil
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2 ans
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E. pointes centro-temporales
E. partielles occipitalesde Gastaut
E. Panayotopoulos
E. Partielle continue
E. Avec pointesondes continues
du sommeil
Syn. De Dravet
CrisesPartiellesmigrantes
EEPEMP
Syn.De
West
EMBN
CIBCNB (F)
Aphasie épileptique acquis(syndrome de Landau-Kleffner)
Epilepsie partiellede la lecture
Encéphalopathies épileptiques
1 mois
Les syndromes : pourquoi faire?
• Ils permettent la recherche génétique, les gènespermettent de connaître les mécanismes neuronaux, quipermettent d’individualiser de nouvelles thérapeutiquesadaptées à chaque syndrome
• Annoncer un Pronostic ++++ (Supermaxistar)
• Choix du traitement
Channelopathies Non channelopathiesGene Descript
ionChromosome
Associated epilepsysyndromes
Authors
Gene Description
Chromosome
Associated epilepsysyndromes
Authors
ATP1A2
ATPase,Na+/K+transporting, alpha 2polypeptide
1q21-q23 Benign familial infantileconvulsions
Vanmolkot,2003
ARX aristalessrelatedhomeobox
Xp21.3 Infantile spasms Stromme,2002
Familial hemiplegic migraineand epilepsy
Early infantile epilepticencephalopathy
CACNA1A
calciumchannel,voltage-dependent,P/Q type,alpha 1Asubunit
19p13 Absence epilepsy andepisodic ataxia
Imbrici,2004
CDKL5(STK9)
cyclin-dependentkinase-like5
Xp22.13 Infantile spasms Kalscheuer, 2003
CACNB4
calciumchannel,voltage-dependent,beta 4subunit
2q23.3 Juvenile myoclonic epilepsy Escayg,2005
LGI1 leucine-rich,gliomainactivated1
10q23.33 Autosomal dominant partialepilepsy with auditoryfeatures
Kalachikov, 2002
CHRNA4
cholinergic receptor,nicotinic,alpha 4
20q13.33 Autosomal dominantnocturnal frontal lobeepilepsy
Steinlein, 1995
PCDH19
protocadherin 19
Xq22.1 Epilepsy in female withmental retardation
Dibbens,2008
CHRNB2
cholinergic receptor,nicotinic,beta 2(neuronal)
1p21.3 Autosomal dominantnocturnal frontal lobeepilepsy
Gambardella,2000
STXBP1 syntaxinbindingprotein 1
9q34.11 Early epilepticencephalopathy
Saitsu,2008
CHRNA7
cholinergic receptor,nicotinic,alpha 7
15q13.2 Juvenile myoclonic epilepsy Taske,2002
Infantile spasms
CLCN2
chloridechannel 2
3q27.1 Childhood absence epilepsy Haug,2003
Partial onset epilepsy withintellectual disability
Juvenile absence epilepsy EFHC1 EF-handdomain(C-terminal)containing1
6p12.2 Juvenil myoclonicepilepsy
Suzuki,2004
Juvenile myoclonic epilepsy GABRD
gamma-aminobutyric acid(GABA)Areceptor,delta
1p36.33 Genetic epilepsy withfebrile seizures plus
Dibbens,2004
KCNQ2
potassiumvoltage-gatedchannel,KQT-likesubfamily,me
20q13.33 Benign familial neonatalconvulsions
Singh,1998
GABRA1
gamma-aminobutyric acid(GABA)Areceptor,alpha 1
5q34 Juvenile myoclonicepilepsy
Cossette,2002
Channelopathies Non Channelopathies
KCNQ2 potassiumvoltage-gatedchannel,KQT-likesubfamily,member 2
20q13.33 Benign familial neonatalconvulsions
Singh,1998
GABRA1
gamma-aminobutyric acid(GABA) Areceptor,alpha 1
5q34 Juvenile myoclonic epilepsy Cossette,2002
KCNQ3 potassiumvoltage-gatedchannel,KQT-likesubfamily,member 3
8q24.22 Benign familial neonatalconvulsions
Charlier,1998
GABRG2
gamma-aminobutyric acid(GABA) Areceptor,gamma 2
5q34 Childhood absence epilepsy Baulac,2001
KCNMA1
potassiumlargeconductance calcium-activatedchannel,subfamilyM, alphamember 1
10q22.3 Generalized epilepsy withparoxysmal dyskinesia
Lee,2009
Genetic epilepsy with febrileseizures plus
SCN1A sodiumchannel,voltage-gated, typeI, alphasubunit
2q24.3 Genetic epilepsy with febrileseizures plus
Claes,2001
TBC1D24
TBC1domainfamily,member 24
16p13.3 Familial infantile myoclonicepilepsy
Falace,2010
Severe myoclonic epilepsy ofinfancy
Focal epilepsy withdevelopmental disability
SCN1B sodiumchannel,voltage-gated, typeI, beta
19q13.12 Genetic epilepsy with febrileseizures plus
Wallace,2001
SCN2A sodiumchannel,voltage-gated, typeII, alphasubunit
2q24.3 Benign familialneonatal/infantile convulsions
Haug,2001
Epilepsy with paroxysmal exercise induceddyskinesia
Channelopathies Non channelopathies
Mécanismes d’Action des
Anti-épileptiques
Agir sur l’équilibre entre « le frein et l’accélérateur »
3 Mécanismes d’actions principaux :
système excitateur : Système glutamatergique(récepteurs NMDA et non NMDA du glutamate)
Stabilisateur de membrane : Canaux Na+, Ca++, K+
système inhibiteur : Inhibition GABA
Anti-épileptiques de 1ère et de 2ème génération
DCI NomCommercial
Effet principal Effets associés
Carbamazépine TEGRETOL® Canaux sodiques MonoamineAcétyl cholineNMDA
Clonazepam RIVOTRIL ® GABA Conductance canalNa+
Ethosuximide ZARONTIN ® Conductance CanalCalcique
Phénobarbital GARDENAL ® GABA Glu
≠ canaux Na+, K+,Ca++
Phénytoïne DIHYDAN ® Canaux sodiques Canal Ca++
neurotransmiss.voltage dépendant
Valproate de sodium DEPAKINE ® GABATransmiss post synaptBioch.
asp., glu.Conductance Ca++ etK+ dépendant
Anti-épileptiques de 3ème et de 4ème génération
DCI NomCommercial
Effet principal Effets associés
Felbamate TALOXA® NMDA récepteur Conductance canal Na+
Gabapentin NEURONTIN® Gabaergique Action canal Ca++
Lamotrigine LAMICTAL® Bloque canaux Na+ Action anti-Glu
Levetiracetam KEPPRA® GABA Prot synapt 2A ?
Oxcarbazépine TRILEPTAL® Bloque canaux Na+ Troubles cognitifs -
Stiripentol DIACOMIT® Cytochrome P 450
Tiagabine GABITRIL® Inhibe recapture GABA Troubles comportement
Topiramate EPITOMAX® Bloque canaux Na+
Augmente entrée CL-Action sur récepteur GABAAction sur récepteur AMPAC.V.
Vigabatrin SABRIL® GABA transaminase -
Absences Myoclonies Spasmes CGTC Dravet POCS Lennox-Gastaut
Phénobarbital
Carbamazépine
Phénytoïne
Valproate
Vigabatrin
Lamotrigine
Ethosuximide ?
A.E. : Possibles aggravations des crises et/ou des syndromes
Le Syndrome est donc Essentiel
• L’age de début• Le ou les types de crises• L’examen et le développement• L’EEG
Les crises : moyens d’étude• Écouter, re écouter le récit spontané, à chaud, à froid++• Puis questionner : celui qui a vu la crise et l’enfant• Quoi?
– Circonstances de survenue• Horaire, diurne ou nocturne (morphéique, endormissement, reveil )• Le lieu• Fréquence, crises rares / crises fréquentes (absences et CPC)• caractère isolé, ou en salves (EFN, CBN)?
– Facteurs déclenchants ? (manque de sommeil)– Signes du début : les toutes premières secondes
Les crises : moyens d’étude• Redire ce que l’on a perçu et faire une
description avec des mots simples, ne pasutiliser la terminologie médicale
• Faire mimer ou mimer,• Regarder la vidéo des parents (de plus en
plus fréquent) et celle du labo d’EEG• Parfois besoin de plus :
Myoclonie Spasme Crise ToniquePlouin et al, 2005
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E. pointesrolandiques
E. partielles occipitalesde Gastaut
E. Panayotopoulos
CIBCNB (F)
Aphasie épileptique acquis(syndrome de Landau-Kleffner)
Epilepsie partiellede la lecture
1 mois
E. FrontaleNocturne
E. Frontalenocturne
1/ L’EPCT ou EPR
• 20% des épilepsies de l’enfant…• Age de début entre 4 et 13 ans (pic 5/8 ans)• Examen et développement normaux• Des crises partielles oro pharyngées• Crises morphéiques• EEG : P.O. centro-temporales ou rolandiques
L’examen est normal
• Attention aux petits signes cliniques delésions anciennes
EEG de l’EPCT typique• Ptes et OL
• dans la région rolandique ou centro temporale,• accentuées par le sommeil, ou seulement dans le sommeil,• abondance et coté peuvent varier d’un EEG à l’autre• Parfois bouffées généralisées de PO• Pas de corrélation entre fréquence des crises et abondance
PO
• Il faut des critères strictes, attention à :– l’asymétrie du rythme de fond, au ralentissement du
tracé dans la région rolandique; la présence de PPo ouPO rapides imagerie
EPCT
Pus.. 10 ans
EPCT : Évolution
• Habituellement crises rares• Evolution favorable avec ou sans traitement• Pas de problèmes scolaires même si parfois
difficultés cognitives (langage ou praxies)• Évolution cognitive normale• Guérison avant la fin de l’adolescence
Des formes atypiques
• Crises :– « type 1 »(classiques) nocturnes et diurnes– « type 2 » (expression clinique de PO) (les rechercher)
• Detérioration neuropsychologique et/ou ducomportement. Regarder les cahiers
• EEG de nuit proche du tracé de POCS. Répéter lestracés de nuit
Aicardi, Fejerman, Wirrell
Traitement
• Efficacité de nombreuses molécules pour lesformes typiques : VPA, CBZ, oxCBZ, CLB,ESM….
• Prudence dans les EPCT atypiques :seuls l’ESM,clobazam, sulthiame : pas d’aggravationdémontrée
• Corticothérapie? les formes atypiques avecdétérioration développementale documentée.(Question de la frontière avec l’EPOCS)
Guerrini, Prats,1998, Fejerman
Epilepsie Frontale Nocturne
• Début entre 8 et 12 ans• Crises
– du sommeil– En salves (moyenne 8 par nuit)– Brèves (moins d’une minute)– Hyperkinésie (Mvts brusques des membres et du
tronc)– Cs peut être conservée (hystérie ou parasommnie)
EFNAD
Epilepsie frontale nocturne
• Développement et examen normaux.Troubles psychiatriques 25% des cas)
• EEG intercritiques normaux• Evolution persistance des crises• Traitement : carbamazépine• Formes familiales et non familiales
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E. absence adolescent10 ans
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E. absenceenfant
E. myocloniquejuvénile
E. avec crises grand mal duréveil
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E. pointes centro-temporales
E. partielles occipitalesde Gastaut
E. PanayotopoulosEMBN
CIBCNB (F)
Aphasie épileptique acquis(syndrome de Landau-Kleffner)
Epilepsie partiellede la lecture
1 mois
Épilepsie Absences de l’enfants
ATCD familiaux : 15-30%ATCD personnels possibles de CFAge de début : moyen 6 ans (1-12 ans)Types de crise:
•Suspension de cs et arrêt de l’activité (+/- complet)•début et fin brutales, 10-20 ’’•très fréquentes (picnolepsie) jusqu’à 200 / jour•facteurs déclenchants: spontanée, hyperpnée, SLI?
Développement et examen normaux
Les absences
Épilepsie absence
Fer…
FP1-F3
F3-C3
C3-P3
P3-O1
FP1-F7
F7-T3
T3-T5
FZ-CZ
CZ-PZ
FP2-C4
C4-P4
P4-O2
FP2-F8
F8-T4
T4-T6
T6-O2
ECG
L'évolution est le plus souvent favorable
Les facteurs de moins bon pronostic :
• un début tardif des absences (après 8 ans),
• l’association précoce à des crises généralisées tonico-cloniques,
• une photosensibilité
•
•Des absences atypiques ou « mal rangées »
Épilepsie Absences de l’enfantabsences de l'enfant
Le traitement repose sur trois antiépileptiques :
• Valproate de sodium, Depakine
• Ethosuximide, Zarontin
• Lamotrigine, Lamictal
Les autres antiépileptiques n ’ont pas démontré une efficacité aulong cours, ils pourraient même avoir un effet aggravant.
80 % des épilepsies absences sont traités par une monothérapie
.
Épilepsie absences de l'enfant
Epilepsie Myoclonique juvénile
• Début entre 12 et 19 ans• Secousses des MS au premier effort d’attention , en salve de
2 ou 3 en 1 seconde• Favorisées par manque de sommeil et alcool• Non reconnue jusqu’à la première CGTC• Parfois « non avouées » ou « cachées »• Développement et examen N• EEG : PPO généralisées (YF et SLI)• Traitement : valproate, lamotrigine (chez l’adolescente) et
clonazepam• Evolution : Pharmacodépendance
Épilepsie Myoclonique juvénile
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E. avec absences myocloniques
Syn. de Lennox-Gastaut
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E. absence adolescent10 ans
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E. absenceenfant
E. myocloniquejuvénile
E. avec crises grand mal duréveil
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E. pointes centro-temporales
E. partielles occipitalesde Gastaut
E. Panayotopoulos
E. Avec pointesondes continues
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Syn. De Dravet
CrisesPartiellesmigrantes
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Aphasie épileptique acquis(syndrome de Landau-Kleffner)
Epilepsie partiellede la lecture
1 mois
Syndrome de Doose
• Antecédants familiaux d’épilepsie et de CF(entre 30 et 50%)
• Age de début entre 18 mois et 5 ans• Crises myoclono-astatiques et myocloniques,
puis CGTC, absences• Examen et développement• EEG : bouffées de PP et PO généralisées.
Aggravation dans le sommeil.
Chute myoclono-astatique
Au ralenti
Crise myoclonique
Syndrome de Doose• Traitement : le spécialiste….
– Valproate– Valproate et Lamotrigine– Ethosuximide– Valproate et Benzodiazépines– Keppra– Régime cétogène+++– Corticothérapie ??
• Evolution : favorable une fois sur deux
Régime cétogène
Syndrome de lennox et Gastaut
• Age de début : 3 à 10 ans• Types de crises :
– Toniques axiales– Crises atoniques– Absences atypiques– Etat de mal convulsif et non convulsif
• Examen le plus souvent : retard de développement,toujours : dégradation cognitive rapide
• EEG : anormal dés le début,– bouffées de POL dans la veille– Bouffées de rythmes rapides du sommeil
Crises toniques du SLG
Absence atypique de Lennox
Traitement
• VNS
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E. avec absences myocloniques
Syn. de Lennox-Gastaut
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E. absence adolescent10 ans
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E. partielles non idiopathiques
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E. absenceenfant
E. myocloniquejuvénile
E. avec crises grand mal duréveil
10 ans
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E. pointes centro-temporales
E. partielles occipitalesde Gastaut
E. Panayotopoulos
E. Partielle continue
E. Avec pointesondes continues
du sommeil
Syn. De Dravet
CrisesPartiellesmigrantes
EEPEMP
Syn.De
West
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Aphasie épileptique acquis(syndrome de Landau-Kleffner)
Epilepsie partiellede la lecture
Encéphalopathies épileptiques
1 mois
Les épilepsies partielles nonidiopathiques
• Les crises sont partielles ou partiellessecondairement généralisées
• De plus :– Soit l’examen (SNC et peau) et/ou le
développement est anormal– Soit on ne reconnaît pas un syndrome
d’épilepsie partielle idiopathique– Soit l’EEG montre des an du rythme de
fond
Les épilepsies partielles nonidiopathiques
• La pharmacorésistance n’est pas rare• Déterminer un foyer
– Écouter la description des crises– Les filmer avec l’EEG couplé– Les enregistrer en intra cranien– La neuropsychologie– L’IRM– Le PET et le SPECT
• Le PET-scan au FDG• Mesure l’intensité de la fixation du glucose dans les
neurones.• On compare les images obtenues au niveau des deux
hémisphères. On recherche des asymétries.
• Coregistration avec l’IRM du patient
• SPECT• Mesure le débit sanguin cérébral
• hexa méthyl propilène amine-oxyde (HMPAO) marquéepar du technétium
• Soustraction des images intercritiques et critiques
Le PET et Le SPECT
Epilepsies « cryptogéniques »
IRM & TEP
P
D
A
TB