Accès aux soins de santé et accès financier au...

Acces aux soins de sante et acces financier au traitement dupaludisme en 2005 dans le district sanitaire de Bongor, Tchad

MSF FieldResearch

Authors Frieden. Marthe; Van Herp, Michel; Philips, Mit

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Link to item http://hdl.handle.net/10144/90296

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http://hdl.handle.net/10144/90296

Accès aux soins de santé et accès financier au traitement du paludisme en 2005

dans le district sanitaire de Bongor, Tchad

Une enquête épidémiologique

En premier lieu nous voulons remercier les ménages interviewés au niveau des villages dans le district de Bongor, pour leur temps et l’ouverture qu’ils ont démontrée envers cette investigation. Nous tenons également à remercier les autorités sanitaires au niveau de Bongor et dans les structures de santé visitées pour les informations fournies, et leur collaboration. Nous remercions l’équipe MSF-Belgique à Ndjaména et à Bongor pour leur support. Cette enquête a été faite début 2005 dans le district de Bongor au Tchad et le rapport a été finalisé en mai 2005 par Marthe Frieden, sous supervision de Michel Van Herp et Mit Philips. Si vous désirez plus d’informations, contactez : Dr Mit Philips Médecins Sans Frontières Rue Dupré 94 1090 Bruxelles, Belgique Tel. : 32-2-474.74.74 e-mail : [email protected]

TABLE OF CONTENTS

TABLE OF CONTENTS .......................................................................................... 3

RESUME EXECUTIF.............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

PREMIERE PARTIE : INTRODUCTION ET CONTEXTE............................................ 5

I. Introduction générale....................................................................................... 5 II. Le Tchad ....................................................................................................... 5 III. Le district sanitaire de Bongor......................................................................... 8

DEUXIEME PARTIE : OBJECTIFS ET METHODOLOGIE ........................................ 11

I. Justification ...................................................................................................11 II. Hypothèses...................................................................................................11 III. Objectifs .....................................................................................................11 IV. Résultats attendus ........................................................................................11 V. Utilisation des données sur le terrain................................................................12 VI. Méthodes.....................................................................................................12 VII. Considérations éthiques ...............................................................................14

TROISIEME PARTIE : RESULTATS DE L’ ENQUETE DE MENAGES........................ 15

I . Description de l’échantillon .............................................................................15 II. Mortalité rétrospective ...................................................................................15 III. Morbidité.....................................................................................................17 IV. Acces aux soins ............................................................................................20 V. Conditions socio-économiques .........................................................................35

QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION ET ANALYSE DES RESULTATS .................... 47

I. Limites et biais possibles .................................................................................47 II. Interpretation des resultats ............................................................................48

CINQUIEME PARTIE : CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS ......................... 54

I. Conclusions ...................................................................................................54 II. Recommendations .........................................................................................58

ANNEXES .......................................................................................................... 61

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PREMIERE PARTIE : INTRODUCTION ET CONTEXTE

I. INTRODUCTION GENERALE Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’incidence du paludisme dans le monde est de 300 à 500 millions de cas cliniques par an, dont environ 90% surviennent en Afrique sub-saharienne. Entre 1.1 et 2.7 millions de personnes meurent chaque année dans le monde suite au paludisme, et ce sont les enfants en dessous de 5 ans qui paient le plus lourd tribut. Mais si l’on tient compte des effets directs du paludisme et de ses complications1, ainsi que du fait que le paludisme exacerbe la sévérité d’autres maladies de l’enfance, alors la mortalité des enfants en dessous de 5 ans s’avère être encore bien plus dramatique. Ainsi il est estimé qu’en 2001 en Afrique entre 962,000 et 2,806,000 enfants sont morts des suites du paludisme (2004 Breman et al)i. Et pourtant, et cela rend cette hécatombe encore bien plus intolérable, des traitements efficaces existent, et cela même pour les cas de plus en plus nombreux résistants aux médicaments de première ligne tels que la chloroquine. C’est la population la plus pauvre qui court le plus grand risque de paludisme car 58% des cas surviennent parmi les 20% les plus pauvres du monde (2004 Barat L)ii. Et la Combinaison Thérapeutique à base de dérivés d’Artémisinine (CTA) qui a prouvé son efficacité dans le traitement des formes les plus sévères du paludisme, est loin d’être disponible pour l’ensemble de la population. De multiples facteurs interviennent dans l’accès aux soins pour le paludisme : facteurs socioculturels, couverture et fonctionnement des services de santé, prix des soins de santé, contexte géopolitique. Cette enquête tente d’évaluer l’accès financier aux soins pour le paludisme dans le district de Bongor au Tchad, dans le cadre d’un projet pilote basé sur l’administration de dérivés d’Artémisinine.

II. LE TCHAD

2.1 Données socio-économiques Le Tchad est un des pays les plus pauvres du monde. Le rapport mondial du PNUD sur le développement humain en 2003 classe le Tchad au 165ème rang mondial sur un total de 175 pays. Le revenu annuel par habitant est de 318,5 US $ en 2003 et plus de 52% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté international (2003 MSP)iii. 56% des hommes et 78 % des femmes n’ont reçu aucune instruction (1997 EDST). Indicateurs démographiques et de santé Population totale (2003 MSP) 8,03 millions Population <15 ans 48%

Proportion de femmes 52% Taux d’accroissement annuel (2003 MSP) 2.5% taux brut de mortalité milieu urbain (2003 MSP) 15.2 pour mille habitants taux brut de mortalité en milieu rural (2003 MSP) 16.6 pour mille habitants Le taux de mortalité infantile (1997 EDST) 103/1000 naissances vivantes taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (1997 EDST)

194/1000 naissances vivantes

le taux de mortalité maternelle (1997 EDST) 827/100 000 naissances vivantes

Taux de vaccination complète à moins d’un an (2003 MSP)

29.6%

1Effets indirects du paludisme : anémie aiguë ou chronique, hypoglycémie, séquelles de développement neuropsychologique, pathologies maternelles ( inclus nourrissons avec faible poids à la naissance )

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2.2 Le secteur de santé Organisation des soins de santé primaires : La politique de santé au Tchad est basée sur les soins de santé primaires et a pour objectif principal d'assurer à la population l'accès à des services de base de qualité. Le système sanitaire du Tchad comprend 3 niveaux : Le niveau central représenté par le ministère de la Santé Publique (MSP) qui fixe les normes et les stratégies sanitaires nationales; le niveau intermédiaire avec des délégations régionales de santé responsables de la gestion sanitaire des provinces ou régions ; et le niveau périphérique constitué par les districts sanitaires. Ces districts sanitaires qui couvrent une population variant entre 50,000 à 150,000 habitants sont pourvus de 2 échelons : les Centres De Santé (CDS), échelon de contact avec la population disposant d’un paquet minimum d’activités, et l’hôpital de district, structure de référence avec un paquet complémentaire. Les CDS servent une zone de responsabilité dont l’aire géographique s’étend sur un rayon de 10 km ou deux heures de marche, et couvrent une population de 5000 à 10000 habitants (2003 MSP). La zone qui se situe dans un rayon de 5 km autour du CDS est dénommée zone A, et l’aire qui se trouve entre 5 et 10 km de rayon est appelée zone B. Cependant en pratique la couverture de ces centres de santé est faible ainsi que le taux moyen d’utilisation qui n’était que de 0.18 nouveaux cas par habitant par an en 2003 (2003 MSP).2 Le financement des services de santé : Le financement des services de santé repose en principe sur trois piliers :

• L’Etat • Les partenaires au développement • Et la population (participation communautaire)

En 2000, les dépenses de la santé correspondaient à 3% du produit intérieur brut, et l’Etat dépensait 15 US$ par personne par an pour la santéiv . Le pourcentage du budget d’Etat alloué au secteur de la santé était de 12% en 2003, et même si on constate une augmentation progressive depuis 1994 (2003 MSP), ceci est en dessous des normes fixées à 15% lors du sommet africain en avril 20013. Plus de 33.6 milliards de FCFA4 ont été investi en 2003 par les bailleurs de fonds (UE, IDA, OMS, UNICEF, FAC etc., le principal bailleur de fond étant l’Union européenne (UE). Cela représente par rapport aux prévisions de 57,3 milliards un taux de réalisation de 58,7%. Participation financière de la population aux soins de santé : Selon l’arrêté ministériel n°362/MSP/SG/DGAS/DPML/2003 (2003b MSP)v portant sur l’harmonisation de la tarification des actes et des médicaments, « le recouvrement des coûts est un principe général de la Politique Nationale de Santé. Il vise à permettre une meilleure viabilité des structures sanitaires et à faire participer les populations bénéficiaires au financement et à la gestion de la santé ».

2 Pour l’Afrique subsaharienne, l’OMS généralement mets en avant un standard de 1 NC par habitant par an en zone urbaine et de 0.6 NC/hab/an en zone rurale. Néanmoins récemment ces références ont été mis en question comme trop bas et récemment l’OMS s’est référé à 2 consultations par habitant par an. 3 Sommet africain sur HIV/SIDA, tuberculose et autres maladies infectieuses, Abuja, Nigeria, avril 2001 4 Taux de change : 1EURO=655,957 Francs CFA=1,3604 US$ janvier 2005

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L’article 5 mentionne que « ces tarifs tiennent compte du souci d’accès aux soins pour les populations et de la viabilité de structures ». Au niveau des CDS par exemple, le patient débourse d’abord une somme unique de 100 FCFA pour un carnet de consultation, et puis pour chaque nouvel épisode de maladie 100 FCFA pour un ticket de consultation, et ensuite une somme proportionnelle au coût des soins en termes d’actes médicaux, de médicaments et de matériel médical. L’approvisionnement des formations sanitaires en produits pharmaceutiques se fait à travers une Pharmacie Régionale d’Approvisionnement (PRA) qui vend ces produits avec une marge de 16 à 25%, à partir du prix de vente de la Centrale Pharmaceutique d’Achat (CPA). Les tarifs locaux sont fixés en collaboration avec les responsables de la PRA et des représentations de la population bénéficiaire, tout en tenant compte de la norme nationale et des charges réelles acceptables de la PRA. Les CDS appliquent ainsi une fourchette de marge de 10 à 30% sur le prix d’achat à la PRA. Exemple de tarification par niveau de vente : % Prix CFA

Centrale Pharmaceutique d’Achat (CPA) 100

Pharmacie Régionale d’Approvisionnement 16-25% 116-125

CDS 10-30% 128-163

La gestion et le contrôle de l’utilisation des fonds issus de la participation communautaire se fait en partenariat avec des représentants de la population réunis en COmité de SANté (COSAN). D’après le MSP, les résultats du recouvrement des coûts sont plutôt encourageants étant donné q’en 2003, dans presque toutes les délégations, les recettes couvrent quasi la totalité des dépenses, à savoir les coûts de fonctionnement fixes et variables (2003 MSP). La question reste cependant ouverte car on ne sait pas la relation entre les besoins et les dépenses. Mécanismes de prise en charge des indigents L’arrêté ministériel ne fait pas référence aux indigents5. En pratique, il n’y a pas d’enveloppe dégagée d’avance au niveau des CDS ; une liste d’indigents est établie par le représentant de santé villageois, et remise au CDS. Lors d’un épisode de maladie, l’indigent bénéficiera alors de soins gratuits. Ressources humaines La couverture en personnel qualifié est faible au niveau national, 50% du staff n’étant pas qualifié. Au niveau des districts sanitaires, le personnel non qualifié est pléthorique alors que le personnel qualifié est insuffisant (2003c MSP).vi En 2003, dans la région du Mayo-Kebbi par exemple, on recense seulement 1 médecin et 12 infirmiers qualifiés pour 100,000 habitants (2003 MSP).

2.3 Le paludisme Le paludisme est la première cause de consultation. En 2003 l’ensemble des formations ont notifié 453,324 cas de paludisme en consultation primaire (25% des problèmes de santé notifiés) et 18, 315 cas en consultation de référence (16% de l’ensemble des

5 La notion d’indigent englobe le fait d’être défavorisé socialement, d’avoir des handicaps physiques ou mentaux qui empêchent de faire des travaux rémunérateurs et le fait de ne pas avoir de parents proches qui puissent assumer la prise encharge

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problèmes de santé notifiés) ; on note une tendance à l’augmentation de nombre de cas annuel depuis 1997 (2003 MSP). Il existe un gradient de distribution du Nord au sud ; ainsi en 2003 le nombre de nouveau cas de paludisme s’étend de 12.4/1000 habitants au Nord à 102/1000 habitants au sud (2003 MSP). Le paludisme grave et compliqué représente 12% des cas déclarés par les centres de santé et 30% des cas de paludisme notifié au niveau de la consultation de référence. Le paludisme échouant au traitement par la chloroquine est sous surveillance, et 8,1% et 9,8% de cas de paludisme simple résistant à la chloroquine ont été notifiés par chacun des échelons du système en 2003 (2003 MSP), une des régions les plus touchées étant le Mayo Kebbi.

III. LE DISTRICT SANITAIRE DE BONGOR 3.1 Données socio-économiques Le district sanitaire de Bongor est un des 3 districts de la région du Mayo-Kebi Est. Situé à 3 heures de route au sud-ouest de la capitale, il couvre une superficie de 11,600 km² et est peuplé en 2003 de 242,949 habitants (2003 MSP), soit une densité moyenne de 22 habitants/km². A l’Ouest le district est longé par le fleuve Logone qui sert de frontière naturelle avec la république du Cameroun, et dont le débit fluctuant provoque des inondations et entraîne l’enclavement d’une partie des 300 villages pendant une longue période de l’année. Le climat se caractérise par une longue saison sèche allant d’octobre à avril et une courte saison de pluie entre avril et octobre. L’économie du district est essentiellement basée sur l’agriculture, l’élevage et la pêche, l’agriculture étant dominée par les cultures vivrières, telles que le riz, le mil, le sorgho, l’arachide et les tubercules et légumes. La production sert largement à l’autoconsommation, et sera thésaurisée sous forme de bétail ou de céréales en absence de caisse d’épargne et d’institution bancaire dans le district.

3.2 Le secteur de santé Le district compte un hôpital de référence et 20 zones de responsabilités parmi lesquelles 15 sont couvertes par un CDS opérationnel. L’hôpital a une capacité de 132 lits. On dénombre pour l’ensemble du district, 18 CDS fonctionnels dont 12 publiques (gérés par l'Etat) et 6 privés gérés essentiellement par le réseau confessionnel tel que par exemple les Eglises Evangéliques au Tchad (EET). Trois CDS sont localisés en zone urbaine, les autres en zone rurale. Les taux de fréquentations de structures sanitaires étaient en moyenne de 0.3 NC/habitant/an en 2003 et le taux de référence à l'hôpital était de 5% (2003 DRSMKE)vii. Ces faibles taux sont expliqués en partie par la faible couverture sanitaire et l'inaccessibilité géographique, mais d’autres facteurs y interviennent. Les principales pathologies rencontrées en 2003 au premier échelon par ordre décroissant sont: le paludisme simple (13.126 cas), la diarrhée simple, le paludisme compliqué (4910), les infections des voies respiratoires, la diarrhée sanglante (2003 DRSMKE)viii.

3.3 Médecins Sans Frontières (MSF) dans le district de Bongor MSF est présent au Mayo-Kebbi depuis les années 90, oeuvrant d'abord en partenariat avec le Ministère de la Santé Publique (MSP) à la mise en place d'un système sanitaire basé sur le district opérationnel. Après s'être désengagée du district, MSF soutient un projet de formation en chirurgie pour médecins généralistes à Bongor depuis juin 2002,

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et appuie depuis septembre 2003 le programme national de lutte contre le paludisme dans le district de Bongor. En ce qui concerne ce dernier projet, la plupart les activités sont intégrées dans le fonctionnement des services sanitaires du district, aussi bien publics que privés. Il s'agit d’un projet pilote dont la stratégie de prise en charge repose sur le diagnostique par Test de Diagnostique Rapide (TDR) et sur le traitement en première ligne par Combinaison Thérapeutique à base de dérivés d’Artémisinine (CTA) et d’amodiaquine. En effet, une étude sur les antipaludéens utilisés en première ligne du protocole réalisée à Bongor révèle des proportions inquiétantes de résistance avec un échec de 26.3% (17,9-36,1) à la Chloroquine et de 21.4% (13,9-30,5) à la sulfadoxine-pyriméthamine (2003 Epicentre et MSF)ix. Les résultats de cette étude ont permis de lancer le débat au niveau national sur le traitement actuel. Une deuxième étude réalisée à Koumra en 2004 qui a montré un taux d’échec à la chloroquine de 33%x, souligne la nécessité d’envisager l’adaptation du protocole au niveau national.

3.4 Le paludisme Le district se situe dans une zone de transmission stable avec transmission saisonnière de juin à novembre.xi Une étude faite parmi la population adulte de la ville de Bongor indique une prévalence de paludisme confirmé de 7.6% et une prévalence d’anémie de 36.8% (2003 ITS)xii. Depuis l’instauration du nouveau protocole en avril 2004 jusqu’en décembre 2004, un total de 18,188 cas de paludisme simple confirmé par le TDR a été notifié. Participation financière de la population aux soins de santé et aux soins pour le paludisme En accord avec la politique nationale les structures sanitaires du district de Bongor pratiquent le recouvrement de coût. Cependant, l’introduction du nouveau protocole du paludisme pose problème du point de vue financier car la CTA utilisée en co-blister dans le nouveau protocole coûte chère, à savoir 0.95-1.5 US$ (458-723 FCFA) par épisode de paludisme pour un adulte6, sans compter le coût du TDR. Or le paludisme est la pathologie la plus fréquente, et les ventes d’antipaludéens sont donc un facteur déterminant dans la genèse des revenus financiers de la PRA et de son équilibre budgétaire. En maintenant le principe que le patient paye une somme proportionnelle au coût du traitement, cela impliquerait une augmentation importante du coût de la cure. Afin de préserver l’accessibilité financière pour le patient, MSF distribue actuellement directement et gratuitement les blisters de CTA et les tests de diagnostique rapide dans les CDS. Les blisters sont revendus par les CDS à un prix proche de la tarification antérieure de la chloroquine (150 FCFA pour un adulte), le test diagnostique étant gratuit (voir tableau ci-dessous).

6 0.95-1.5 US$ et 0.55-1.1 US$ pour le traitement d’un episode de paludisme chez un adolescent ou un enfant respectivement

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Prix des soins de santé standards par groupe d’âge

Adulte Adolescent Enfant <1 an CTA Prix standard

180 90 50 25

Paracétamol 20 comprimés prix moyen

120 120 60 30

Ticket de consultation 100 100 100 100 TOTAL (CFA) 400 310 210 155 Equivalent en USD7 0,82 0,64 0,44 0,32 L’adulte souffrant de paludisme payera ainsi 400 FCFA auquel prix il faudra éventuellement ajouter 100 FCFA pour acheter un carnet de consultation pour ceux qui n’en ont pas encore. Ceci constitue une subvention importante du prix de revient réel de la CTA. Si dans le tableau ci-haut on remplace le prix subventionné des médicaments anti-paludéens par les prix réels de l’ACT, qui se situent pour un adulte entre 1.96 USD et 1.5 USD (sans le TDR), ceci implique que pour le patient, le prix moyen des soins complets reviendrait entre 678 FCFA et 943 FCFA pour un adulte (1,4 à 1,96 USD). Un des CDS privés pratique un prix forfaitaire par épisode de paludisme de 400, 650 et 1000 FCFA pour enfant, adolescent et adulte respectivement.

7 Taux de change en janvier 2005 : 1 usd=482 FCFA.

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DEUXIEME PARTIE : OBJECTIFS ET METHODOLOGIE

I. JUSTIFICATION

• Une enquête réalisée en octobre 2003xiii dans le district sanitaire de Bongor auprès de 210 ménages indique qu’il y a un problème d’accès financier au niveau des CS. Ainsi 66% des enquêtés disaient ne pas avoir cherché des soins à au moins une occasion à cause de problèmes financiers.

• Si l'efficacité de la Combinaison Thérapeutique à base de dérivés d’ Artémisine a été démontrée ailleurs, il reste à trouver la manière optimale pour implémenter ce changement vers le nouveau protocole. En Afrique et en particulier au Tchad, un des obstacles est le coût de ce traitement, de loin supérieur au coût moyen du traitement basé sur la chloroquine ou la sulfadoxine- pyriméthamine.

• Il est nécessaire de documenter toutes les composantes du projet pilote et d’estimer l’impact et les conséquences d’un tel changement. Notamment l'accessibilité économique et financière de la prise en charge des patients affectés par le paludisme est cruciale.

• Actuellement peu d’informations objectives sur l’accessibilité financière sont disponibles et faute de données, les opinions divergent largement sur quelle est la capacité des patients de payer. Des informations quantitatives collectées au niveau de la population –incluant utilisateurs et surtout non-utilisateurs- contribueront à une meilleure appréciation de la situation d’accès. Cette enquête à Bongor pourra également servir comme aide à la prise de décision au niveau national. Elle pourra aussi aider à orienter les bailleurs de fond dans l’allocation de subsides dans la lutte contre le paludisme afin de garantir l’accès à un traitement efficace à l’ensemble des cas de paludisme.

II. HYPOTHESES

• Il existe des problèmes d'accessibilité financière aux soins pour le paludisme dans les Centres de Santé ruraux du district de Bongor.

• Le prix à payer actuellement par le patient pour les soins nécessaires pour le paludisme pose des problèmes d’accès financier à 50% de la population.

III. OBJECTIFS Objectif général Evaluer l’accès financier aux soins primaires pour les malades souffrant de paludisme dans le district sanitaire de Bongor. Objectifs spécifiques

1. Mesurer la mortalité générale pour la population rurale dans le district de Bongor. 2. Mesurer la proportion des patients en zone rurale dans le district de Bongor exclus

de soins adéquats pour le paludisme pour des raisons financières 3. Mieux comprendre les modalités de paiement appliquées au premier niveau de

soins pour le paludisme, et les conséquences pour les services de santé et les patients.

4. Mieux comprendre la situation socio-économique de la population rurale.

IV. RESULTATS ATTENDUS

1. La mortalité pour la population rurale est connue. 2. La proportion de la population exclue de soins adéquats pour le paludisme est

quantifiée.

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3. La proportion des patients ayant des difficultés financières pour obtenir leur traitement adéquat et complet est connue.

4. Les difficultés de payer et les effets sur le budget des ménages ayant un malade atteint du paludisme seront identifiés et décrits.

V. UTILISATION DES DONNEES SUR LE TERRAIN

1. Les informations collectées seront utilisées pour adapter les prix à payer par le patient en ce qui concerne le traitement du paludisme dans le projet MSF et cela dans le but d’assurer l’accessibilité aux soins.

2. L’enquête permettra de formuler des arguments pour convaincre tous les acteurs de la nécessité de prendre en compte l’accès financier dans leurs programmes de santé et d'assurer ou de protéger l’accessibilité financière pour le traitement du paludisme.

3. Le système de paiement et de financement des soins en place et ses conséquences seront décrits.

VI. METHODES L’enquête a porté essentiellement sur la saison de haute transmission du paludisme qui se situe entre août et novembre. Des techniques quantitatives et qualitatives ont été utilisées :

• Lors de la phase de pré-enquête nous avons visité tous les CDS ruraux fonctionnels du district. A l’aide d’un questionnaire ouvert des données ont été collectées auprès de l’infirmier chef de zone et d’un représentant du COSAN sur la présence de personnel et les tarifs appliqués, ainsi que sur la distribution et l’accessibilité géographique des villages se situant dans un rayon de 5 km autour du CDS. Des données supplémentaires portant sur la qualité des soins face à l’accès palustre ont été collectées à la fin de l’enquête avec l’aide du superviseur habituel et des rapports mensuels de supervision.

• Nous avons fait une Enquête transversale quantitative de ménages parmi la population vivant dans les quartiers et les villages de la zone A8 des CDS ruraux du district de Bongor.

• Des groupes focaux ont été tenus afin d’adapter le questionnaire ménage au contexte local et afin d’identifier un repère pour la période de rappel.

6.1 Echantillonnage Principes d’échantillonnage La sélection des grappes a été faite à deux degrés :

• Sélection aléatoire de 90 localités avec probabilité proportionnelle au nombre estimé d’habitants par strate (1er degré)

• Tirage au hasard d’un ménage par la méthode de la bouteille après identification du milieu du village, ensuite, en progressant de proche en proche, inclusion des ménages suivants jusqu’à obtention de 10 cas de paludisme.

• Lorsque l’habitat était très dispersé, nous avons sélectionné un quartier du village au hasard.

8 Afin de pouvoir mettre en avant les problèmes d’accès non-géographiques, nous avons ciblé la population à proximité des CDS, à savoir la population qui vit dans un rayon de 5 km autour du CDS, soit à deux heures de marche.

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3 des 189 villages recensés furent exclues du processus de sélection car ces villages sont totalement inaccessibles durant la période de pluie. Population cible : population des zones de responsabilité des CDS ruraux du district de Bongor. Modalités pratiques Chaque zone de responsabilité A fut divisée en deux couches, à savoir la population vivant dans les quartiers entourant le CDS, et celle habitant les villages périphériques. Nous avons demandé aux infirmiers chefs de zone et aux membres du COSAN d’estimer grossièrement la proportion de la population vivant dans les deux strates. Taille de l’échantillon Unité d'échantillonnage: Comme les familles ou ménages vivent regroupées sous la responsabilité d’un chef dans des enclos appelés concessions, nous avons choisi comme unité la concession. Ont été considéré comme faisant partie du ménage toute personne financièrement dépendante du chef de concession vivant dans la concession au moins 3 jours par semaine. Les personnes locataires ou indépendantes du chef de concession ont été considérées comme ménage à part. La Taille de l'échantillon a été calculée par la formule suivante:

N = 1,96² x (p x q/d²) (x 2) p = proportion estimée de patients n'ayant pas accès = 50% q = proportion de patients qui a accès=50%; d = précision = 5% (x 2) = effet de grappe

Avec une précision de 5% nous avons obtenu N = 768. En ajustant la précision à 4.5% nous avons trouvé N = 948. Pour diminuer l’effet de grappe nous avons augmenté le nombre de grappes et diminué le nombre de ménages à l’intérieur d’une grappe pour faire 90 grappes de 10 ménages.

6.2 Enquête pilote L’enquête pilote a eu lieu dans le village de Gournaïda, à 25 km de Bongor sur 3 grappes, et a été suivie d’une évaluation. Elle a permis de réviser le questionnaire.

6.3 Le questionnaire Le questionnaire était composé majoritairement de questions fermées codifiées et dans une moindre mesure de questions ouvertes ou semi-ouvertes. Il était écrit en français, et servait de base aux enquêteurs qui utilisaient l'arabe tchadien (langue non écrite) ou une langue locale lors des interviews. Le questionnaire inclue des informations socio-économiques, des données sur la mortalité, la morbidité, la non-consultation et ses raisons, sur le traitement reçu, les modalités de paiement et les recours pour mobiliser l’argent (voir questionnaire en annexe). Après les entretiens chaque questionnaire a été vérifié par le superviseur, et ensuite par le coordinateur. Les enquêteurs retournaient si nécessaire auprès des ménages pour compléter les données manquantes. La durée de l’interview était de 30 à 40 minutes, et de 50 minutes environ quand on remplissait en plus la fiche détaillée sur les revenus et les dépenses. Un questionnaire a été perdu pendant le processus.

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6.4 Les équipes de terrain La récolte des données s’est effectuée grâce à trois équipes recrutées à Bongor et constituées chacune d’un superviseur, d’un enquêteur et d’un accompagnateur, ce dernier étant membre du COSAN local. Les équipes étaient coordonnées par un coordinateur terrain qui faisait le relais avec la coordinatrice de l’enquête. 3 véhicules et 3 chauffeurs assuraient le transport. Afin de limiter le nombre d’absent parmi les chefs de ménages, étant donné que c’était la période de récolte, les équipes dormaient en général sur place la veille de l’enquête. Une formation de 4 jours sur les objectifs et les aspects sociaux et techniques de l’enquête a précédé les activités sur le terrain.

6.5 Collecte des données L’enquête ménage s’est déroulée dans 90 villages et auprès de 1027 ménages du 26 novembre 2004 au 6 janvier 2005. La veille de l’enquête, les coordinateurs et superviseurs ont rencontré l’infirmier chef de zone ainsi que les autorités locales, à savoir les sous-préfets, chefs de villages et de secteur. Ensuite le milieu du village et la première concession furent identifiés. Le lendemain les équipes ont procédé aux interviews. 2 chefs de concessions ont refusé de participer à l’enquête ou abandonné au milieu de l’interview, et 26 fois nous sommes tombés sur des absents que nous n’avons pas pu localiser ni interroger. Tous les ménages visités ont été interrogés sur les décès survenus dans leur famille depuis le début du mois d’août, date ayant marqué la mémoire collective par son association au début de la saison de soudure. Les ménages ayant eu une personne malade avec fièvre ou suspecte de paludisme dans la période définie, ont été interrogées sur leur comportement lors de cet épisode de maladie. Les absents ont été revisités au moins une fois soit en fin de journée, soit le lendemain.

6.6 Saisie des données et analyse: Les données récoltées sur le terrain ont été encodées avec le logiciel EPI Info 6.04 à Bongor par deux encodeurs travaillant à mi-temps, et qui se soumettaient mutuellement à un contrôle de qualité continu sous supervision de la coordinatrice. L'analyse a été faite à Bruxelles sur le même logiciel avec l’aide d’un épidémiologiste/ statisticien sur EPI Info 6.04 en utilisant le "complex sample analysis".

VII. CONSIDERATIONS ETHIQUES L’enquête a été autorisée par le préfet et le délégué sanitaire préfectoral. Uniquement les ménages qui ont verbalement consenti de participer ont été inclus dans l'enquête.

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TROISIEME PARTIE : RESULTATS DE L’ENQUETE DE MENAGES

I . DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON Au total, 1027 ménages ont été enquêtés. Pour les familles n’ayant pas eu de cas de paludisme depuis le début du mois d’août, seul le questionnaire relatif à la composition familiale et à la mortalité a été complété. Composition des foyers par tranche d’âge

Nombre de personnes et (%)

<5 ans 2051 ( 23.8) 5-14 ans 2468 ( 28.6) 15-50 ans 3461 ( 40.2) > 50 ans 640 ( 7.4) Total 8620 Nombre moyen de pers/famille 8.4

Le nombre de ménages sans enfants <5 ans est de 205 (20%), et 46% des ménages incluent une ou plusieurs personnes âgées de plus de 51 ans. La distribution par classe d’âge est en harmonie avec la répartition par âge de la population tchadienne (18% en dessous de 5 ans, 30% de 5-14 ans, 42% de 15-49 ans et 10% ≥ 50 ans) (2003 MOH).

II. MORTALITE RETROSPECTIVE L’enquête de mortalité rétrospective a été réalisée sur une période débutant le premier août jusqu’au jour de l’enquête. En moyenne la période de rappel s’étend sur une période de 117 à 158 jours, avec une moyenne de 134 jours.

2.1 Mortalité globale 90 ménages ont rapporté 1 décès, 10 ménages en ont déclaré 2, et 3 ménages ont fait état de 3 décès. Chez la famille qui a déclaré 3 décès, tous sont survenus dans la tranche d’âge <5 ans. Nombre de décès et taux de mortalité par groupe d’âge

n % Nombre de décès/10.000/jour

< 5 ans 83 70 2,9 [2,3-3,5] > 5 ans 36 30 Total 119 100 1,0 [0,8-1,2]

Le taux brut de mortalité atteint le seuil d’urgence9 qui est d’1 décès par 10,000 habitants par jour, alors que le taux de mortalité pour les moins de 5 ans dépasse le seuil d’urgence pour cette classe d’âge ( 2 décès par 10,000 enfants par jour). Le taux de mortalité pour la catégorie d’âge > 5 ans est de 0.4 décès par 10,000 habitants par jour, ce qui est significativement plus bas que le taux brut de mortalité tout âge. Ce dernier est donc poussé vers le haut par le taux élevé de mortalité des > 5 ans.

2.2 Mortalité spécifique (quotient de mortalité)

9 Toole M;, Waldman R., Prevention of excess mortality in refugees and displaced populations in developing countries JAMA 1990, 263 (24):3296-302

16

Causes de mortalité par groupes d’âge Cause de mortalité Tout âge <5 ans <1 an

n % n % n % Paludisme/fièvre 44 37.0 42 50.6 8 32.0 Maladie respiratoire 8 6.7 5 6.0 2 8.0 Diarrhée 10 8.4 4 4.8 1 4.0 Problème en rapport avec l’accouchement 5 4.2 4 4.8 3 12.0

Violence/accident 4 3.4 2 2.4 1 4.0 Sorcellerie/mauvais sort 5 4.2 3 3.6 0 0.0 « Maladies évitables par la vaccination » 6 5.0 5 6.0 0 0.0

Autres maladies infectieuses10 4 3.4 0 0.0 0 0.0 Morsure de serpent 3 2.5 0 0.0 0 0.0 Inconnu 23 19.3 14 16.9 8 32.0 Autre 7 5.9 4 4.8 2 8.0

TOTAL 119 100.0 83 100 25 100.0

Dans les trois groupes, la cause principale de mortalité est le paludisme/ fièvre. Au total 44 personnes sont décédées du paludisme dont 2 adultes et 42 enfants < 5 ans. Notons que parmi les décès enregistrés chez les moins de 5 ans, la moitié est attribuée au paludisme. Chez la famille qui a déclaré 3 décès, tous sont attribués au paludisme. Le tableau suivant illustre en colonne A les taux de mortalité spécifique pour le paludisme par tranche d’âge pour la population de l’ensemble des ménages interviewés, en colonne B pour les ménages qui rapportent un cas de paludisme, et en colonne C pour les ménages qui n’ont pas déclaré de cas de paludisme. Nombre de décès attribués au paludisme par 10,000 habitants par jour A

tous les ménages B ménages avec cas paludisme

C ménages sans cas paludisme

n=8620

n=7948

N=672

n et {95% IC } n et {95% IC } n et {95% IC }

Taux brut de mortalité 0.4 {0.3-0.5} 0.4 {0.3-0.5} 1.1 {0.4-1.8}

Taux de mortalité <5 ans 1.5 {1.1-1.9} 1.6 {1.1-2.0} 3.9 {1.1-6.5}

Taux de mortalité >5 ans 0.02 {0.0-0.1} 0.02 {0.0-0.1} 0.41 {0.0-0.8}

Il n’y a pas de différence significative entre les taux de mortalité des trois groupes.

2.3 Mortalité sur les familles avec cas de paludisme Parmi les 119 décès recensés sur l’ensemble des 1027 ménages, 109 sont survenus dans les familles qui rapportent au moins un cas de paludisme au cours de la période de rappel (voir aussi chapitre morbidité). Nombre de décès par groupe d’âge, parmi les familles avec cas de paludisme

Tranche d’âge Nombre de décès % Nombre de décès/10.000/ jr {95% IC}

< 5 ans 76 70 2.9 {2.3 ;3.5} > 5 ans 33 30 Total 109 100 1.0 {0.8 ;1.2}

10 Parmi les causes recencées comme autre nous avons relevé 1 hydrocéphalie, 2 prématurés, 1 calcul rénal, 3 cas de cancers et un décès attribué à la vieillesse

17

Le taux de mortalité parmi les familles avec malades est similaire à celui de l’échantillon total (voir aussi tableau 3.).

2.3 Perception de la gravité et présence de décès 12% {9-15} des familles qui perçoivent la maladie comme grave rapportent un décès contre 8% {6.1-10.1} des familles qui perçoivent la maladie comme peu grave. Cette différence n’est pas statistiquement significative.

2.4 Taille des familles avec cas de décès La taille moyenne des familles ayant declaré un décès est de 11.5 {9.8-13.2} personnes alors que la taille des familles sans décès est de 8.5 {8.1-8.9}. Cette différence est significative.

III. MORBIDITE Au sein des ménages choisis, l’enquêteur demandait au chef de ménage si une ou plusieurs personnes avaient fait une crise de paludisme ou un épisode de fièvre depuis le début du 8ième mois. Si elles étaient plusieurs, le malade investigué était le plus récent. Le répondant fut le chef de concession. Par la suite nous utiliserons le terme chef de ménage ou chef de famille pour désigner le répondant.

3.1 Description de l’échantillon Nombre de familles ayant eu au moins un cas de paludisme depuis le 1er août Sur les 1027 ménages visités, 906, à savoir 88% rapportaient au moins un cas de paludisme depuis le 1er août 2004. Il est à noter qu’ici il ne s’agit pas de la morbidité paludisme totale, mais comme il reflète la proportion de ménages avec au moins un cas de paludisme, ceci pourrait donner une indication de la prévalence minimale dans ce district.

Composition des familles avec malade Le tableau ci-dessous permet de constater que la composition des foyers avec malade est similaire à celle de l’échantillon total. Voir aussi tableau 1. Composition des foyers

Nombre de personnes et (%)

<5 ans 1919 (24.1) 5-14 ans 2293 (28.9) 15-50 ans 3173 (39.9) > 50 ans 563 (7.1) Total 7948 Nombre moyen de pers/famille 8.8

En plus des 7948 personnes recensées ci-dessus, 437 personnes sont rapportées comme étant financièrement dépendantes du chef de ménage, mais logeant en dehors du foyer (en moyenne 0.5 personnes par ménage). Ainsi 173 ménages (19%) ont déclaré être responsables financièrement d’au moins une personne vivant ailleurs. Le nombre de ménages sans enfants <5 ans est de 159 (18%), et 45% des ménages incluent une ou plusieurs personnes âgées de plus de 51 ans.

18

Distribution des malades par tranche d’âge Proportion de malades par tranche d’âge parmi l’ensemble des cas de paludisme rapportés

Tranche d’âges n ( %)

<5 ans 453 ( 50%) 5-14 ans 187 ( 20.7%) 15-50 ans 199 ( 22%) > 50 ans 65 ( 7.2%) TOTAL 904*

* 2 données manquantes

Nous observons que 50% des cas de paludisme se trouvent dans la tranche d’âge de 0-4 ans. Proportion de cas de paludisme par tranche d’âges de personnes recensées

Tranche d’âges n ( %)

<5 ans 453/1919 (23.6%) 5-14 ans 187/2293 (8.2%) 15-50 ans 199/3173 (6.3%) > 50 ans 65/563 (11.5%) TOTAL 906/7948 (11.4%)

Comme attendu, on observe que la proportion de malades pour les tranches d’âge de moins de 5 ans et de plus de 50 ans est plus élevée que pour les autres tranches d’âge (24% et 11% respectivement). La tranche d’âge inférieure est particulièrement atteinte avec 24% des enfants en dessous de 5 ans cités comme cas le plus récent de paludisme ou de fièvre depuis le premier août. Distribution des malades par sexe 51% des malades sont du sexe féminin. Le sexe ratio F/H (461/445) est de 1.04.

3.2 Age du malade et mortalité

Chez les ménages qui ont fait état d’au moins un décès, la moyenne d’âge du dernier cas rapporté est la même que chez ceux qui n’ont pas connu de décès à savoir 14 ans. Gravité de la maladie Gravité telle que perçue par le répondant

N % 95% IC

Grave 431 47.6 {43.6 - 52} Pas grave 470 52.2 {48.1 – 56.4} Total 901* 100

* 5 données manquantes

48% des chefs de ménages ont perçu la maladie comme grave. Taille des familles et gravité

19

La taille moyenne des familles qui ont perçu la maladie comme grave est de 9.5 {8.7-10.3} personnes alors que celle des familles sans décès est de 8.1 {7.6-8.6} personnes. Cette différence est significative. Gravité de la maladie selon le sexe La maladie est perçue comme grave chez 47.5 % {42.2 - 52.7} des hommes et 48.2 % {42.6 - 53.7} des femmes. La perception de la gravité est donc similaire selon le sexe. Gravité selon le groupe d’âge Proportion de malades considérés comme graves par le répondant par tranche d’âge du malade

Tranche d’âge % et {95% IC} 0-4 52 {46.5 - 57.5%} 5-14 40.4 {34 - 46.8%} 15-50 45.2 {37.3 - 53.1%}

> 50 46.2 {33.6 - 58.8 %}

Le pourcentage de cas perçus comme graves est plus élevé dans la tranche d’âge inférieure que dans toutes les autres tranches. Quand on compare les enfants de 0-4 ans avec les autres tranches, la différence observée n’est pas statistiquement significative, sauf vis-à-vis de ceux âgés de 5-14 ans où la différence observée (52% versus 40%) est à la limite de la signification. Traitement recherché Type de traitement

N % 95% IC Sans médicaments 31 3.4 {2.2 - 4.7}

Produits traditionnels 49 5.4 {3.4 - .4} Médicaments modernes 779 86.2 {83.1 – 89.2} Produits traditionnels et médicaments modernes 45 5.0 {3.4 - 6.6}

Total 904* 100 *deux données manquantes 3% des familles se soignent sans aucun traitement et 5% seulement avec des médicaments traditionnels. La vaste majorité des malades (86%) se soignent avec des médicaments modernes seuls. 5% combinent médicaments traditionnels et modernes. Type de traitement et gravité Ci-dessous nous décrirons d’abord pour les cas perçus comme graves et les cas peu graves la distribution par type de traitement choisi, ensuite nous comparerons le choix du traitement en fonction de la gravité perçue. Distribution par type de traitement recherché et par gravité

Grave + n=431

Grave – N=468

Type de traitement choisi N et (%) 95% IC N et (%) 95% IC

Sans médicaments 9 (2.1) {0.7-3.5} 22 (4.7) {2.7-6.7}

Produits traditionnels 18 (4.2) {2.1-6.2} 31 (6.6) {3.8-9.5}

Médicaments modernes 380 (88.2) {84.7-91.7} 394 (84.2) {80.3-88.1}

20

Produits traditionnels et médicaments modernes

24 (5.6) {3.3-7.8} 21 (4.5) {2.4-6.6}

La majorité des patients recherchent un traitement moderne, quelle que soit la perception de la gravité. Le risque de se soigner sans aucun médicament ou avec des médicaments traditionnels est 1.8 fois plus élevé {1.2-2.7} si la maladie est perçue comme peu grave. Voir tableau ci-dessous. Choix du traitement en fonction de la perception de la gravité de la maladie

Type de traitement

Produits traditionnels et médicaments modernes ou médicaments modernes seuls N=819

Produits traditionnels ou pas de médicaments N=80

N (%) {95% IC}

N (%) {95% IC}

Grave + N=431

404 (93.7) {90.9 – 96.6}

27 (6.3) {3.4 – 9.1}

Grave - N=470

415 (88.7) {85.4 – 91.9}

53 (11.3) {8.1 – 14.6}

NB : 7 données manquantes

IV. ACCES AUX SOINS

4.1 Consultation

Nous avons défini comme consultation toute démarche d’aller vers une personne externe à la famille dans le cadre d’un épisode maladie. Au total 758 personnes se sont rendues auprès d’une formation sanitaire officielle ou auprès du secteur non officiel à savoir les guérisseurs, marabouts, vendeurs de médicaments, secouristes, infirmiers privés ou autres. 148 malades n’ont pas du tout consulté. Taux de non-consultation 148 sur les 906 malades recensés, à savoir 16.3% {13.3% ; 19.4%} n’ont pas consulté. Le tableau 19 montre le recours à la consultation en fonction de la gravité perçue de la maladie. Prévalence de la gravité en fonction de la consultation

Consultation + N=753

Consultation – N=148

TOTAL 901*

n et (%) 95% IC n et (%) 95% IC n et (%)

Grave + 389 (90.3) {87.1-93.4} 42 (9.7) {6.6-12.9} 431 (100)

Grave - 364 (77.4) {73.0-81.9} 106 (22.6) {18.1-27.1} 470 (100)

*5 données manquantes Il y a plus de chance de consulter si on a perçu son état comme grave, le risque relatif étant 1.16 {1.10-1.24}. Les raisons de non-consultation ont été classées en différentes catégories :

• la catégorie « acceptabilité des soins offerts » fait référence à des facteurs liés au fonctionnement du CDS tels que le manque de confiance par rapport au personnel de santé, le personnel absent ou négligent ou le CDS fermé ;

21

• les obstacles en rapport avec l’accès physique au CDS tel l’absence de moyens de transport et les inondations ont été regroupés sous accessibilité géographique ;

• la rubrique « autres » inclut soit un manque d’information, un manque de confiance aux produits modernes, des pratiques d’automédication, des problèmes d’insécurité ou encore l’absence du pouvoir de décision permettant au malade de se rendre à la consultation.

Raisons de non-consultation parmi ceux qui n’ont pas du tout consulté

Raisons de non-consultation n %

Manque d’argent 112 75.7 {67.4-83.9}

Maladie pas assez grave 13 8.8 {4.1-13.4}

Problèmes d’acceptabilité des soins offerts 11 7.4 {2.8-12.0}

Problèmes d’accessibilité géographique * 3 2.1 {0–4.3}

Autre 9 6.1 {2.2-10}

Total 148

*transport, inondations 76% des malades déclarent que c’est en raison d’un manque d’argent qu’ils n’ont pas consulté une personne extérieure à la famille. Seulement 9% des malades invoquent comme raison de ne pas consulter le fait que la maladie n’était pas assez grave et donc que le recours à la consultation n’était pas nécessaire. Une personne n’a pas consulté pour des raisons de sécurité, et une autre parce qu’elle n’avait pas le pouvoir de décision11 ! Raisons de non-consultation par gravité perçue

Maladie pas assez grave

Manque d’argent

Problèmes d’acceptabilité des soins offerts

Problèmes d’accessibilité géographique

Autre

n et (%) {95% IC}

n et (%) {95% IC}

n et (%) {95% IC}

n et (%) {95% IC}

n et (%) {95% IC}

GRAVES + n=42

0 31 (73.8) {59.2-88.4}

5 (11.9) {1.8-22.1}

1 (2.4) {0-7.1}

5 (11.9) {1.6-22.2}

GRAVES – N=106

13 (12.3) {5.8-18.8}

81 (76.4) {67.4-85.5}

6 (5.7) {1.2-10.1}

2 (1.9) {0-4.5}

4 (3.8) {0.1-7.5}

Que ce soit parmi les cas perçus graves ou peu graves, la raison principale de non-consultation fut le manque d’argent et cela dans les mêmes proportions (74% versus 76%). Taux de consultation 758 sur les 906 malades recensés, à savoir 83.7% des malades ont consulté. Ce chiffre inclut donc bien toute offre de soins formelle ou informelle. Consultation et taille du ménage

11 Par « avoir le pouvoir de décision » nous entendons le libre choix de consulter si jugé nécessaire par le ou la malade ; càd le conjoint ou les parents n’interdisent pas le recours à la consultation.

22

Nous n’avons pas trouvé de différence significative pour le recours à la consultation des ménages composés de 7 personnes ou moins, et des ménages de taille plus grande. Consultation et sexe du malade Parmi les malades de sexe féminin le taux de consultation est de 80% {75-85} versus 88% {84-91} chez les malades de sexe masculin. La différence observée n’est pas statistiquement significative. Consultation et groupe d’âge du malade Le recours à la consultation fut de 89% {85-93} chez les enfants de moins de 5 ans ce qui est significativement plus élevé que pour le groupe âgé de plus de 5 ans parmi lesquels on trouve un taux de consultation de 78% {74-83}.

4.2 Distribution par lieu de consultation Pour évaluer le recours aux consultations, nous avons considéré les lieux suivants :

• le « CDS de résidence » qui est le CDS dont la zone de responsabilité inclut le lieu de résidence du patient12

• les autres CDS • les hôpitaux • le secteur non officiel, à savoir les marabouts, guérisseurs, secouristes, vendeurs

de médicaments (Dr Choukou) et infirmiers privés.

Ci-dessous nous présentons séparément les données pour les différents types de structures fréquentées. Voir aussi annexe 1 : Accès aux soins de santé.

Lieux de consultation Sur les 758 personnes ayant consulté, 515 (68%) ont visité soit le CDS qui correspond à la résidence du patient, soit un autre CDS (3%). Près de 4% se sont rendus au deuxième échelon, c’est-à-dire à l’hôpital, alors que 191 (25%) ont consulté le secteur non officiel. Distribution en fonction du lieu de consultation

Lieu consultation n % 95% IC

A CDS de résidence 515 67.9% {62.9-73} B Autre CDS 20 2.6% {0.6-4.7} C Hôpital 32 4.2% {2.2-6.2} D Secteur non officiel 191 25.2% {21.0-29.4} Total 758 100

Le tableau suivant donne un aperçu de la distribution des malades ayant visité le secteur non officiel par lieu de consultation.

Lieux de consultation du secteur non officiel (D)

Lieu de consultation n %

Guérisseur 6 3,1

Marabout 2 1,0

Dr Choukou 150 78,5

Infirmier privé 25 13,1

12 Il s’agit le plus souvent du CDS le plus proche, sauf quand il y a intersection de deux zones de responsabilités

23

Autres 8 4,2

Total 191 100,0 Il est à noter que parmi les malades qui ont recours au secteur non officiel, la vaste majorité, à savoir 79% consultent le « Dr Choukou » qui est un vendeur de médicaments non qualifié. Raisons de non-consultation au CDS de résidence Ci-dessous nous expliquons en ce qui concerne les patients qui ont consulté, les raisons pour lesquelles ils n’ont pas consulté le CDS de leur résidence. Distribution par raisons de non-consultation au CDS de résidence Raisons de non-consultation au CDS de résidence

n (B C D)

% {95% IC}

Maladie pas assez grave 17 7 {3.3-10.7}

Manque d’argent

94 38.7 {31.9-45.5}

Problèmes d’acceptabilité des soins offerts 44 18 {11.3-25.1}

Problèmes d’accessibilité géographique 12 4.9 {1.2-8.7}

Pas ce type de soins

29 12 {6.3-17.6}

Autre 47 19.3 {15.2-23.5}

Total 243 100 La raison principale de non-consultation est le manque d’argent. Ainsi 39% des malades disent avoir choisi un autre lieu de consultation que le CDS de résidence parce qu’ils manquaient d’argent. La catégorie « acceptabilité » regroupe les notions telles que « trop de tracasserie » ou le sentiment que payer les soins de santé est une discrimination ou le refus du personnel de différer le paiement ou encore la négligence ou le manque de disponibilité du personnel. Les raisons groupées sous la rubrique « autre » sont en rapport avec un manque d’information ou avec l’habitude de consulter la personne en question depuis toujours ou encore avec la présence de liens d’amitiés avec les consultants ; mais aussi avec l’absence du pouvoir de décision pour 5 personnes, soit parce que les parents furent absents (3 cas), soit parce que le mari était absent (1 cas) ou n’a pas autorisé la consultation au CDS (1 cas). D’autres répondants encore rapportent que la maladie était survenue la nuit ou qu’ils étaient incapables de se rendre au CDS à cause de leur état de santé ou à cause d’un handicap physique. Distribution par raisons de non-consultation au CDS de résidence et par lieu de consultation Raisons de non-consultation au CDS de résidence

Malades ayant consulté un CS autre

Malades ayant consulté un hôpital

Malades ayant consulté le Secteur non officiel

n et % n et % n et %

Maladie pas assez grave 0 (0) 0 17(100) Manque d’argent 0 (0) 0 94 (100)

24

Problèmes d’acceptabilité des soins offerts

4 (9) 2 (5) 38 (86)

Problèmes d’accessibilité géographique

0 (0) 3 (25) 9 (75)

Pas ce type de soins 8 (28) 18 (62) 3 (10) Autre 8 (17) 9 (19) 30 (64) Total 20 32 191 Parmi ceux qui évoquent le manque d’argent, 100% ont consulté le secteur non officiel. Cela correspond à 94 sur 191 patients ayant consulté le secteur non officiel. Il en est de même pour 86% qui rapportent des problèmes d’acceptabilité des soins offerts, et pour 75% qui citent un problème d’accessibilité géographique, soit des inondations ou un manque de moyens de transport. Parmi ceux qui répondent qu’il n’y a pas ce type de soins au CDS, la majorité (62%) s’est rendue à l’hôpital. Ceux qui n’ont pas consulté pour d’autres raisons se sont surtout rendus auprès du secteur non officiel (64%). Soins reçus : examens de laboratoire Examens prescrits Examens de laboratoire parmi ceux qui ont consulté, par type de CDS CDS de résidence

n=515 CDS autre n=20

Examens prescrits n % 95% IC n % 95% IC Non 103 20 {15.2-24.8} 3 15 {0-32.9}

Oui 412 80 {75.2- 84.8} 17 85 {67.1-102.9} Le tableau montre que des examens ont été prescrits à plus de 80% des patients quel que soit le CDS consulté. 20% des malades qui ont consulte le CDS de résidence n’ont pas eu d’examens prescrits, et il en est de même pour 15% de patients qui se sont présentés aux autres CDS. Il peut s’agir de rupture de stock des tests de laboratoire ou bien encore de cas de fièvre pour lesquels le paludisme n’était pas suspecté. En effet selon l’algorithme conseillé, le test de diagnostic rapide n’est indiqué qu’en présence de fièvre et d’autres symptômes suggestifs de paludisme. Examens subis Au CDS de référence, 98% des patients ont en effet subi les examens prescrits, et 100% aux autres CDS. Examens de laboratoire subis par lieu de consultation CDS de résidence


Examens subis N % 95% IC n % 95% IC

Non 7 1.7 {0.5-2.9} 0 0 Oui 405 98.3 {97.1-99.5} 17 100

La principale raison pour laquelle les examens n’ont pas été subis est l’indisponibilité du test (5 personnes sur 7) ; 1 malade rapporte le manque d’argent et un autre la fermeture du laboratoire. Type d’examens

25

Au niveau des CDS publiques il n’y a pas de laboratoire. Le test de diagnostic rapide est effectué par les infirmiers grâce à des kits spécialisés. Par contre au niveau des CDS privés la présence d’un laborantin et de microscope permet d’effectuer des examens complémentaires telles que la goutte épaisse, des examens d’urine ou de selles. Type d’examen par lieu de consultation

Type d’examens de labo

TDR +/- autre test

Goutte épaisse +/- autre test

Autre test

n (%)

95% IC n (%)

95% IC n (%)

95% IC

CDS de résidence N=405

400 (98.8)

{97.5-100} 4 (1.1)

{0–2.1} 1 (0.2) {0–0.7}

CDS autre N=17

12 (70.6)

{48.1–93.2} 2 (11.8)

{0.4–23.1} 3 (17.6)

{0–40.4}

TOTAL 412 6 4 Parmi les patients qui consultent les autres CDS, moins de patients sont soumis à un TDR (71 versus 99%) et cette différence est statistiquement significative. Ainsi quand on se rend au CDS de résidence on a 1.4 {1.02-1.93} fois plus de chance d’avoir un TDR qu’aux autres CDS. Traitements Prescription Sous cette rubrique nous discutons du traitement tel qu’il a été prescrit au lieu de consultation, et obtenu ensuite sur présentation de la prescription. Distribution en fonction du mode de prescription et d’obtention du traitement, par type de CDS CDS de résidence


Traitement n % 95% IC n % 95% IC

Prescrit 514 99.8 {99.4 ; 100.2} 20 100 Un seul patient ne s’est pas vu prescrire de médicaments au CDS de résidence alors qu’aux autres CDS 100% des patients ont obtenu une prescription de traitement. Obtention Obtention du traitement par type de CDS CDS de résidence


n % 95% IC n % 95% IC

Reçu complètement 503 97.9 {96.5-99.3} 18 90.0 {75.2-100} Reçu en partie 10 1.9 {0.6-3.3} 2 10.0 {0-24.8}

Pas reçu 1 0.2 {0-0.6} 0 0.0 98% reçoivent un traitement complet et 2% un traitement incomplet au CDS de résidence. Aux autres CDS, 90% reçoivent un traitement complet et 10% un traitement incomplet. Seulement 1 patient n’a pas reçu le traitement prescrit au CDS de résidence. Lieu d’obtention du traitement complet

26

Lieu d’obtention du traitement complet par type de CDS

CDS de résidence n=503

CDS autre n=18

Lieu n (%) {95% IC} n (%) {95% IC} CDS même 499 (99.2) {98-100} 17 (94.4) {83-100} Autre structure de santé 1 (0.2) {0-1} 1 (5.6%) {0-17}

Pharmacie 3 (0.6) {0-1} 0 0 La vaste majorité des malades a obtenu le traitement complet au CDS de résidence (99%). Aux autres CDS, 6% ont dû se rendre dans une autre structure de santé pour se procurer le traitement complet. Raisons d’obtention Raisons d’obtention d’un traitement incomplet ou de non-obtention de traitement CDS de résidence

N=11* CDS autre N=1**

Raisons N % N % Manque d’argent 8 88.9 0 0 Médicaments pas disponibles au CDS 1 11.1 1 100

Total 9 100 1 100 * 2 données manquantes ** 1 donnée manquante La raison principale d’obtention d’un traitement incomplet ou de non-obtention de traitement au CDS de référence est le manque d’argent évoqué par 89% de patients. Type de traitement Distribution en fonction du type de traitement prescrit par lieu de consultation Type de Traitement CDS de résidence CDS autre CDS résidence

ou autre CDS N et (%) N et (%) N et (%) Antipaludéens +/- autres médicaments

455 (88) 15 (75) 470 (88)

Autres médicaments connus sans antipaludéens

23 (4.5%) 2 (10) 25 (4.7)

Médicaments inconnus ou patient ne se souvient pas

36 (7%) 3 (15) 39 (7.3)

TOTAL 514 (100) 20 (100) 534 (100) En général, 88% des patients déclarent avoir reçu des antipaludéens. Parmi les autres médicaments reçus nous avons relevé des antipyrétiques, des perfusions, des injections et des antibiotiques.

Regardons plus en détail le type de traitement antipaludéen reçu : Distribution en fonction du type d’antipaludéens prescrits pour l’ensemble des CDS Type de Traitement CDS de

résidence CDS autre CDS résidence

ou autre CDS N et (%) N et (%) N et (%)

27

Antipaludéens N % N Blister (= Artésunate + amodiaquine) 316 (69.5) 10 (66.7) 326 (69.4)

Blister + Chloroquine 4 (0.9) 0 (0) 4 (0.9) Blister + Quinine 34 (7.5) 1 (6.7) 35 (7.4)

Chloroquine 14 (3.1) 1 (6.7) 15 (3.2) Quinine 85 (18.7) 2 (13.3) 87 (18.5) Chloroquine + Quinine 2 (0.4) 0 2 (0.4)

Chloroquine + Quinine + Sulfadoxine/pyrimétamine

0 (0) 1 (6.7) 1 (0.2)

TOTAL 455 15 470 (100) Le protocole de prise en charge des cas de paludisme simple dans le district de Bongor recommande actuellement en première ligne la combinaison artémisinine et amodiaquine, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Une exception sont les femmes enceintes pendant le premier trimestre de grossesse, où la quinine est le traitement de choix. En général, 78% des patients disent avoir été traités par le traitement recommandé à l’artémisinine et amodiaquine, seul ou en association avec d’autres anti-paludéens. Il est à noter qu’il s’agit de traitements rapportés par les ménages. Une analyse des prescriptions est indiquée pour voir ces données confirmées. Notons que parmi les patients qui ont été traités avec de la quinine seule ou en association avec d’autres antipaludéens, 51% sont des femmes et 49% des hommes. Nuits passées en observation Cette rubrique ne concerne que les 535 patients ayant consulté un CDS, à savoir les 515 malades qui ont utilisé les CDS de résidence et les 20 personnes qui ont eu recours à un autre CDS. Les patients ayant passé une ou plusieurs nuits dans un hôpital n’ont pas été investigués lors de l’interview. Au total 55 patients (10.3%) ont passé au moins une nuit en observation dans un CDS. Patients ayant passé au moins une nuit en observation, par type de CDS Nuit + Nuit -

n % 95% IC n % 95% IC CDS de résidence N=515

52 10.1 {6.4-13.8} 463 89.9 {86.2-93.6}

Autres CDS N=20

3 15.0 {1.8-28.2} 17 85.0 {71.8-98.2}

Il n’y a pas de différence en ce qui concerne la proportion de patients admis en observation au CDS de résidence et aux autres CDS. Nombre de nuits passées en observation par type de CDS CDS de résidence

N=52 Autres CDS N=3

N 95% IC N 95% IC Nombre moyen de nuits 3.9 {2.7 ; 5.0} 14.3 {5.8 ; 22.8} Min – Max 1 - 21 4 -21 Médiane 3 18 1er et 3ième interquartile [1.5 ; 6] [4.0 ; 21]

28

La moitié des patients en observation au CDS de résidence ont été admis pendant 3 nuits au moins. Aux autres CDS, la durée médiane d’hospitalisation fut beaucoup plus longue (18 jours). Cependant bien que la différence soit significative, le fait que la moyenne soit calculée sur un petit nombre de patients (3 aux autres CDS) incite à la prudence lors de l’interprétation. Prix payé pour les soins et coûts liés aux soins13 Pourcentage de consultations gratuites Seulement 20 malades sur 758 (2.7%) n’ont pas payé pour les soins obtenus, dont 9 au CDS de résidence et 11 auprès du secteur non officiel. Distribution en fonction du payement par lieu de consultation CDS de résidence

n=515 Autre CDS n=20

Hôpital n=32

Secteur informel n=191

n % N % n % n % Payé - 9 1.7 0 0 0 0 11 5.8

Payé + 506 98.3 20 100 32 100 180 94.2 La proportion de ménages qui disent avoir reçu les soins gratuitement au CDS est inférieure à 2%. On constate qu’au niveau du secteur informel plus de gens sont exemptés (6%) qu’au niveau des formations sanitaires publiques. Prix pour l’ensemble des soins Au total, 738 malades sur 758 (97.3%) ont payé pour les soins obtenus, quel que soit le lieu de « consultation ». Modalités de payement par lieu de consultation


Autre CDS n=20

Hôpital n=32


n % N % n % n %

Payé en partie 34 6.7 4 20.0 4 12.5 14 7.8 Payé totalité 472 93.3 16 80.0 28 87.5 166 92.2 Parmi les personnes qui ont payé la totalité des soins, un total de 625 personnes se souviennent du prix payé. C’est sur l’ensemble de ces personnes (ayant payé la somme totale et se rappellant du montant payé) que nous avons calculé les prix présentés ci-après. Prix total pour l’ensemble des soins (sans valeurs extrêmes)

FCFA CDS de résidence n= 439

Autre CDS n=10

Hôpital n=20


Prix moyen 2,112 4,353 5,297 1,309

95% IC {1,843 – 2,381} {1,807 – 6,898} {4,088 – 6,506} {1,014 – 1,605} Min – Max 75 – 17,500 600 – 10,000 1450 – 9,750 25 – 10,000

Prix médian 1,500 3,225 4,535 700 1er et 3ième interquartile

[900 ; 2,600] [1,225 ; 7,500] [3,500 ; 7,000] [250 ; 1,700]

13 Taux de change: 1 US$=482.2 FCFA janvier 2005

29

Nous observons des prix fort variables pour l’ensemble des soins reçus avec un minimum de 25 FCFA (0.05 US$) dans le secteur informel et un maximum de 9,750 FCFA (20 US$) à l’hôpital. Comme on pouvait s’y attendre, le prix moyen est nettement plus élevé à l’hôpital. Notons que le prix médian (700) est bien plus avantageux dans le secteur informel qu’au CDS de résidence (1500). Le prix moyen dans les autres CDS est plus élevé que dans le CDS de résidence, bien que cette différence ne soit pas significative. Notons les larges intervalles de confiance liés à la petite taille de l’échantillon pour ce groupe de patients. Le tableau suivant regroupe l’information antérieure sur les prix en catégories en dessous de 1000 FCFA, entre 1001 et 2000 FCFA et plus que 2001 FCFA. Prix par catégorie


Autre CDS N=11

Hôpital N=24

Secteur non officiel N=151

FCFA N (%) 95% IC N (%) 95% IC N (%) 95% IC N (%) 95% IC

≤ 1000 148 (34)

{27.1-40.4} 2 (18.2)

{0-41.3} 0 (0) 95 (63)

{54.9-70.9}

1001-2000

142 (32)

{27.7-37.0} 2 (18.2)

{0-41.3} 1 (4.2)

{0-12.0} 31 (20.5)

{15.2-25.9}

> 2001 149 (34)

{28.2-39.6} 7 (63.6)

{26.1-100} 23 (95.8)

{88.1-100} 25 (17.1)

{10.2-23}

Nous observons qu’au niveau du secteur informel 2/3 des malades paie des montants ≤ 1000 FCFA (2US$) comparé à 1/3 au CDS de résidence. Cette différence est statistiquement significative. Par contre 2/3 des patients paient plus que 2001 FCFA (ou 4 US$) au niveau des autres CDS, comparé à 1/3 au niveau des CDS de résidence et 1/6 auprès du secteur informel. La différence entre le CDS de résidence et les autres CDS n’est pas significative ; elle l’est cependant quand on compare le CDS de résidence et le secteur non officiel ou encore les autres CDS et le secteur non officiel. Notons aussi que la proportion de malades qui a payé des prix élevés est particulièrement haute parmi ceux ayant fréquenté l’hôpital (96%). Le tableau suivant rend compte des prix pour l’ensemble des soins aux CDS en fonction des nuits passées en observation. On observe qu’au CDS de résidence les prix moyens sont significativement plus hauts en cas d’une ou de plusieurs nuits passées en observation (3,941 avec nuit versus 1914 FCFA sans nuit). Prix total pour l’ensemble des soins aux CDS en fonction des nuits passées en observation (sans valeurs extrêmes) FCFA CDS de résidence Autres CDS Nuit +

N=43 Nuit – N=396

Nuit + N=2

Nuit – N=8

Prix moyen 3,941 1914 4,875 4,222

95% IC {2,748 – 5,135} {1,721 – 2,106} {2,670 – 7,080} {1,083- 7,360} Min – Max 570 – 17,500 75 – 10,300 3,750 – 6,000 600 – 10,000

Prix médian 3,040 1,420 4,875 2,025 1er et 3ième interquartile

[570 ; 17,500] [855 ; 2,500] [3,750 ; 6,000] [938 ; 8,625]

Mais le plus frappant est que, sans passer une nuit au CDS, le prix moyen payé pour un épisode de paludisme soigné au CDS de résidence dépasse largement le prix attendu

30

selon la tarification en vigueur. La moitié des malades paient 1,420 FCFA ou plus, ce qui correspond à 3.5 fois le prix théorique pour un adulte (400 FCFA) ou 6.8 fois le prix théorique d’un enfant (210 FCFA) ou 9 fois celui d’un nourrisson (155 FCFA). Prix des nuits passées en observation L’hospitalisation ne fait pas partie du paquet minimum d’activités au niveau des CDS, et aucune tarification officielle n’est prévue xiv (2003b MSP) pour les patients gardés en observation au CDS. A Bongor, en principe les nuits passées en observation ne sont pas payantes. Nous observons un prix moyen de presque 1,300 FCFA (2.7 US$) qui se rajoute donc au prix payé pour le ticket de consultation, les examens de laboratoire et le traitement chez plus ou moins 10% des patients mis en observation. N.B. Etant donné qu’on étudiait l’accès aux soins de santé primaires, l’étude ne s’est pas penchée sur les prix payés par les patients admis à l’hôpital. Prix moyen total payé par nuit, par type de CDS CDS résidence

n=6 CDS autre n=1

Quel que soit le type de CDS

Prix moyen 1333 1000 1286 95% IC {921 – 1,746} {916 – 1,656} Fourchette 500 – 2,000 500 – 2,000

Prix des examens de laboratoire dans les centres de santé Pas plus que 3% des patients ont payé pour les examens de laboratoire au CDS de résidence14, contre 24% aux autres CDS. Cette différence est statistiquement significative. Le coût moyen est de 271 {134-408} FCFA et 800 {0-1963} FCFA respectivement pour les CDS de résidence et les autres CDS, mais cette différence n’est pas statistiquement significative. Pour l’ensemble des CDS, le prix moyen payé par examen est de 377 {114-639} FCFA. Prix des traitements (médicaments) dans les centres de santé Pour investiguer les prix, nous considérons tous les patients à qui un traitement a été prescrit au CDS de résidence, qui ont obtenu tous les médicaments prescrits, qui ont payé la totalité du prix et qui se souviennent du montant payé. Payement parmi ceux qui ont reçu le traitement complet, par type de CDS


CDS autre n=18

CDS de résidence ou CDS autre

n (%) n (%) n (%)

N’ont pas payé 10 (2) 0 10 Ont payé 493 (98) 18 (100) 511 Au total 511 patients ont payé pour le traitement reçu au complet. Parmi ceux-ci, 478 patients ont payé tout et 440 se souviennent du prix. Prix payé pour le traitement complet par type de CDS (pour ceux qui ont tout payé)

14 En théorie le test rapide pour la malaria devrait etre gratuit dans les CDS appuyés par MSF. Il peut qu’il s’agit d’autres tests.

31


CDS autre n=8

Prix moyen du traitement complet en FCFA 1858 2066 95% IC {1622 – 2094} {506 - 3626} Fourchette 75 - 17,300 450 - 7250

Prix médian 1300 1050 1er et 3ième interquartile [723 ; 2300] [623 ; 2700] La fourchette est très large au niveau des CDS de résidence. La moitié des patients paient l’équivalent ou plus de 1300 FCFA. Il n’y a pas de différence significative entre le prix moyen payé au CDS de résidence et aux autres CDS. Ainsi pour analyser les prix en détail, nous avons groupé ces deux types de lieu de consultations (440 patients). Le tableau ci-dessous analyse les prix des traitements complets de 399 personnes qui ont été traitées avec ou sans antipaludéens. Prix moyen par type de médicaments pour l’ensemble des CDS

Type de Traitement N Prix moyen en FCFA

95% IC Prix médian

1er et 3ième interquartiles

95% IC médiane

Combinaisons contenant blisters

308 1,675 {1,393 - 1,957} fourchette : 75 – 17,300

1,062 [650 ; 2,000] {945 - 1181}

Combinaisons contenant anti-paludéens sans blisters

91 2,299 {1,961 – 2,637} fourchette : 175 – 7,900

1,850 [1,050 ; 2,800] {1571 - 2129}

Autres médicaments connus non antipaludéens

16 2,000 {1156 - 2843} fourchette : 400 – 6800

1,562 [740 ; 2,650] {830 - 2294 }

Médicaments inconnus ou patient ne se souvient pas

25 2,486 {1928 – 3044 fourchette : 600 – 7,800

1,900 [1,400 ; 3,400] {1332 - 2468}

TOTAL 440

Il y a une différence significative entre les prix moyens payés pour le traitement par blisters (1,675) et le traitement par d’autres antipaludéens (2,299). Ces derniers patients sont donc traités avec des médicaments soit moins efficaces ou moins efficients dans le contexte décrit, et de surcroît ils paient plus cher. Par la suite nous étudierons les prix payés par les malades qui ont reçu le traitement recommandé (blister) en association ou non avec des perfusions ou des injections ou encore des antibiotiques. Prix des blisters en fonction de diverses combinaisons Type de Traitement N

308 Prix moyen en FCFA

95% IC Prix médian

1er et 3ième interquartiles

Blister +/- paracétamol (103) +/- chloroquine (1) +/- quinine (8) +/- inconnu (7)

119 1161 {904-1,418} fourchette : 75 – 7,300

800 [500; 1500]

Blister + antibiotiques +/- paracétamol (95)

101 1536 {1,277-1,795} fourchette :

1150 [700 ; 2,020]

32

+/- quinine (6) 200 – 5,800 Blister + perf/injections +/- paracétamol (40) +/- quinine (8) +/- chloroquine (1)

49 1825 {1,286 – 2,271} fourchette : 380 – 7,600

1300 [800 ; 2,200]

Blister + perf/injections + antibiotiques +/- paracétamol (34) +/- quinine (5)

39 3417 {2,073 – 4,762} fourchette : 150 – 17,300

2300 [1,175 ; 4,860]

Ce tableau montre que le prix moyen pour le traitement administré varie de 1161 à 3417 FCFA en fonction des différentes combinaisons choisies. Le prix moyen augmente graduellement avec l’inclusion d’abord d’antibiotiques, ensuite de perfusions/injections et finalement d’antibiotiques et de perfusions/injections. Les différences entre les prix des différentes combinaisons ne sont cependant pas statistiquement significatives, sauf entre le premier group (patients traités avec la combinaison la plus simple) et ceux dans le dernier group (ayant reçu en plus du blister, paracétamol, antibiotiques et perfusions), qui paient un prix moyen presque trois fois plus élevé (3 417 FCFA) ; notons que la fourchette est particulièrement large pour cette dernière catégorie de traitements (de 150 à 17,300 FCFA). Le tableau suivant rend compte des prix pour le traitement standard d’une crise de paludisme simple, à savoir blister + antipyrétiques, et les prix payés pour un traitement qui associe antipaludéens avec des antibiotiques et/ou des perfusions/injections. Prix du traitement standard comparé à diverses combinaisons

Type de Traitement N 339

Prix moyen en FCFA

95% IC Prix médian 1er et 3ième interquartiles

Blister + paracétamol (4) - paracétamol (99)

103 1105 {867 – 1,341} fourchette : 75 – 6,850

750 [450; 1480]

Blister et/ou autres antipaludéens +/- paracétamol +/- antibiotiques +/-médic. inconnus

296 2066 {1,771 - 2361} fourchette : 200 – 5,800

1475 [800 ; 2,500]

Notons d’abord que le prix moyen des médicaments pour traiter une crise de paludisme simple avec ou sans paracétamol, est de 1105 FCFA (2.3 US$), bien au-delà du prix théorique prévu pour adulte de 180 FCFA (0.4 US$) ; la moitié des patients payent cependant 750 FCFA ou plus. Nous observons aussi une différence significative entre les prix moyens payés pour le traitement standard (1105 FCFA) et les autres combinaisons de traitement (2066 FCFA), les personnes ainsi traitées payant quasi le double du prix du traitement standard. Cependant, nous n’avons pas dans le cadre de cette étude tenté d’établir si ces combinaisons furent justifiées ou non. En ce qui concerne les 4 patients qui ont été traités avec des blisters seuls, le prix moyen est de 1150 {501-1799} FCFA. Coûts supplémentaires Les coûts supplémentaires sont les coûts annexes liés au fait de consulter tel que frais de transport, de logement et de nourriture etc. 130/532 malades ayant consulté un CDS ont eu des coûts supplémentaires soit 24.4%. Distribution des coûts supplémentaires

33

Catégories de coût n % Transport 6 4.7

Nourriture +/- autre 116 91.3 Soins reçus auprès du secteur informel 4 3.1

Autre pas spécifié 1 0.8 TOTAL 127* 100 *3 données manquantes N.B. 5 personnes ont payé des frais de nourriture et de transport. Au total, 91% des malades déclarent dépenser de l’argent supplémentaire pour la nourriture, en association ou non avec d’autres dépenses, et 5% rapportent des frais uniquement en rapport avec le transport. Rappelons que les ménages interviewés ont été sélectionnés parmi la population vivant à 5 km du CDS ; ceci explique probablement la faible part des coûts de transport dans les dépenses supplémentaires Coûts supplémentaires en FCFA par structure de santé Coût moyen

FCFA Min – Max FCFA

Coût médian FCFA

1er et 3ième interquartile FCFA


1,396 {896-1,896}

25-16,000 500 [100 ; 1500]

Autre CDS N=6

3958 {866-7,051}

200-10,000 2775 [1,000 ; 7000]

Le coût supplémentaire médian est 2.8 fois plus élevé aux autres CDS qu’au CDS de résidence (3,958 versus 1,396 FCFA), mais cette différence n’est pas statistiquement significative ; la fourchette est très large quelle que soit le CDS fréquenté. Notons le prix médian de 5 fois plus élevé (2,775) pour les patients ayant consulté un autre CDS. Les tableaux suivants récapitulent les différents coûts directement liés au recours au CdS. Coûts directs (soins + coûts supplémentaires) aux CDS (sans valeurs extrêmes) FCFA CDS de résidence Autres CDS

Nuit + N=43

Nuit – N=396

Nuit + N=2

Nuit – N=8

Prix moyen 5,541 2,089 6,900 5,622 95% IC {4,144 – 6,939} {1,859 – 2,318} {726 – 13,074} {732- 10,511} Min - Max 570 – 23,000 100 – 23,000 3,750 –10,050 800 – 19,750 Prix médian 4,500 1,500 6,900 2,075 1er et 3ième interquartile

[2,500 ; 8,000] [900 ; 2,500] [3,750 ; 10,050] [1,288 ; 8,750]

Synthèse des coûts médians pour les différentes composantes de soins par lieu de consultation FCFA CDS de

résidence n= 439

Autre CDS n=11

Hôpital n=24


Prix médians pour l’ensemble des soins

Prix médian 1,500 3,750 5,935 700

1er et 3ième interquartile

[900 ; 2,600] [12250 ; 9750] [3,625 ; 8,675] [250 ; 1,700]

34

Prix médians pour le laboratoire

Prix médian 200 200


[200 ; 250] [200 ; 2000]

Prix médians pour le traitement



[723 ; 2300] [623 ; 2700]

Prix médians pour les nuits en observation



[1000 ; 2000]

[1000 ; 1000]

Prix médians pour les coûts supplémentaires



[100 ; 1500] [1000 ; 7000]

Origine de l’argent dépensé pour les soins de santé Nous avons demandé aux personnes interrogées si elles avaient dû puiser dans leurs économies ou prendre sur leur capital (argent destiné à acheter des produits pour les revendre) pour payer les soins de santé ou si elles avaient dû recourir à une autre solution telle que des travaux ponctuels, l’endettement ou encore la vente d’un morceau de terre, d’un animal, d’une partie de leur récolte, de produits d’élevage comme le lait et les œufs ou de produits de pêche, de ramassage, de fabrication artisanale. Mode de financement des dépenses de soins N

532* % {95% IC}

Argent disponible 173 32.5 {26.6-38.4} Argent non disponible obtenu par : Vente de la récolte en réserve 140 26.3 {20.5-32.1}

Vente d’animaux 77 14.5 {10.4-18.5} Vente de produits disponibles 77 14.5 {9.8-19.2} Endettement 26 4.9 {3.1-6.8} Travaux ponctuels 19 3.6 {1.6-5.5}

Aide financière 9 1. 7 {0.6-2.8} Soins gratuits 7 1.3 {0-2.9}

Crédits au CDS 3 0.6 {0-1.2} Vente d’une parcelle 1 0.2 {0-1.1} * 2 données manquantes N.B. Endettement inclut 2 personnes ayant vendu la récolte future Près de 70% des ménages n’ont pas d’argent liquide disponible, alors que 33 % des patients puisent dans leurs économies ou leur capital pour payer les soins, alors que 26% disent avoir vendu une partie de la récolte et 15% des animaux ; ces deux derniers mécanismes correspondant en réalité à une forme de thésaurisation. 18% peuvent obtenir du cash par vente de produits ou en faisant des travaux ponctuels. Seulement 7 répondants (1.3%) disent avoir bénéficié de soins gratuits. De ces 7 patients, 1 déclare avoir droit à la gratuité des soins en tant qu’indigent et 6 d’avoir droit à une pré-mutuelle en tant que personnel de santé.

35

Quand on analyse le recours au différents modes de financement par type de CDS, on peut conclure qu’il est similaire pour le CDS de résidence et les autres CDS en ce qui concerne l’utilisation d’argent disponible, la vente de la récolte et de bétail, et la vente de produits disponibles. Aucune famille ne s’est endettée en ce qui concerne le paiement des soins aux autres CDS, ni a effectué des travaux ponctuels. Notons cependant qu’aux autres CDS aucun malade ne déclare avoir reçu les soins gratuitement, ni d’avoir bénéficié d’un paiement différé au CDS de résidence, contre 1.4% et 0.6% respectivement au CDS de résidence.

V. CONDITIONS SOCIO-ECONOMIQUES

5.1 Dépenses et revenus hebdomadaires des familles Au Tchad le revenu annuel par habitant est de 318.5 US$15, ce qui correspond à 6.1 US $ par semaine (318.5/365x7) ou à 0.87 US $ par jour16. Le seuil de pauvreté international est de 1 US $ par habitant par jour ce qui correspond à 482.2 FCFA par jour ou 3375 FCFA par semaine ou 3,375.253 x 8.8 = 29,702 FCFA par ménage par semaine. Le taux de change utilisé est celui de janvier 2005 : 1 EURO = 655.957 FCFA 1 EURO = 1.3604 US $ 1 US$ = 482.179 FCFA L’investigation socio-économique inclut les revenus et les dépenses au niveau du ménage, afin de minimiser les erreurs, oublis ou fluctuations dans le temps. Dépenses hebdomadaires des ménages (concessions) Dépenses faites par les ménages, hebdomadaires et journaliers Dépense par famille

par semaine (FCFA) Dépense par personne par jour (FCFA)

Données disponibles 897/906 897/906 Moyenne {95% IC} 8,245 {7,459-9,031} 151 {137-165} Min-Max 75-75,000 1-2,679

Médiane 1er et 3ième quartile

6,000 [3,000 ; 10,000]

111 [61 ; 188]

Les dépenses hebdomadaires des ménages et des individus s’étalent sur de larges fourchettes ; 50% des familles dépensent 6000 FCFA (12.4 US$) ou plus par semaine ou 111 FCFA (0.2US$) ou plus par personne par jour. Revenus hebdomadaires des ménages (concessions) Revenu hebdomadaire par ménage Revenu par famille par

semaine FCFA

Revenu par personne par jour FCFA

Données disponibles 896/906 897/906

Moyenne 13,305 {11,502-15,108} 241 {206-276} Fourchette 75-500,000 2.7-11,904

Médiane 8,000 143

15 Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 2004

36

1er et 3ième interquartile [4,000-15,000] [82-286] Ce tableau montre que le revenu moyen par semaine par ménage est de 13,305 FCFA (25.6US$). Cette moyenne est cependant influencée par une valeur extrême de 500,000 FCFA. Il s’agit d’un éleveur qui avait vendu du bétail la semaine précédant l’enquête. 50% des familles ont un revenu hebdomadaire maximum de 8000 FCFA (16.6US$) ou 143 FCFA (0.3US$) par personne par jour. 91% des ménages déclarent des revenus hebdomadaires pour le ménage inférieurs à 30,000 FCFA, donc en dessous du seuil de pauvreté tel que calculé plus haut (équivalent au seuil international d’extrême pauvreté de 1 US$ par personne par jour). On note que les revenus moyens des familles composées de moins de 8 personnes sont significativement inférieurs (8,598 {7,578-9,617} ) aux revenus des familles plus nombreuses (16,573 {14,549-18,596}) Par contre, les revenus moyens par personnes par jour sont plus importants : 284 {224-344} versus 197 {172-222} chez les familles de grande taille. N.B. Nous avons exclu de cette analyse 2 familles avec des revenus extrêmes de 500,000 et de 186,000 FCFA. Comparaison des prix payés pour l’ensemble des soins et des revenus Nous considérons ici les prix payés pour l’ensemble des soins pour ceux qui ont payé tout et se souviennent du prix, c’est-à-dire 625 personnes. Pourcentage des REVENUS déboursés pour l’ensemble des soins, par ménage et par personne Soins/Revenus

hebdomadaires par ménage %

Soins/Revenus journaliers par personne %

Données disponibles 621 621

Moyenne et {95%IC} 35.2 {30.0-41.1} 2,016 {1,656-2,377 } Min-max (%) 0.4-820 16-52,539

Médiane 15.6 867 1er et 3ième interquartile

[6.9 ; 41.7] [372 ; 2,244]

En moyenne, les ménages ont dépensé près d’un tiers de leurs revenus pour payer les soins de l’accès palustre. Certaines dépenses extrêmes correspondent à plus de 8 fois le revenu. La moitié de la population a dépensé 16% des revenus hebdomadaires. Pris individuellement et par rapport au revenu journalier, les malades ont dépensé en moyenne 20 fois le montant de leurs revenus, et la moitié ont payé 8 fois plus que leur revenu. La situation la plus extrême a entraîné une dépense de 520 fois le revenu. Pourcentage des DEPENSES déboursés pour l’ensemble des soins par ménage et par personne Soins/Dépenses

hebdomadaires par ménage %

Soins/Dépenses journaliers par personne %

Données disponibles 622 622 Moyenne et {95%IC} 53 {41-66} 2,888 {2,288-3,488} Min-max (%) 0.6-2,700 26-90,090 Médiane 23 1,287

37


[9.5 ; 54] [573 ; 2,801]

En moyenne, les familles déclarent débourser plus de la moitié de leur dépenses hebdomadaires pour les soins de santé (53%). La moitié des familles a alloué presque un quart de leur dépenses hebdomadaires pour payer les soins. Une famille déclare une somme qui équivaut à 27 fois leur dépenses. Quant aux malades pris individuellement, ils auront payé en moyenne des sommes qui représentent plus de 28 fois le montant de leur dépenses quotidiennes. La moitié des malades a payé plus de 12 fois le montant de leurs dépenses quotidiennes pour les soins. Un patient a payé un prix correspondant à 900 fois des dépenses quotidiennes. Prix pour l’ensemble des coûts (prix des soins + dépenses supplémentaires) en fonction des revenus et des dépenses quotidiennes par personnes

Soins/Revenus par jour par personne %

Soins/Dépenses par jour par personne %

Données disponibles 621 622 Moyenne et {95%IC} 2,216 {1,792-2,641} 3,150 {2,487-3,813 } Min-max (%) 16-53,613 26-90,090

Médiane 969 1,399 1er et 3ième interquartile [389 ; 2371] [607 ; 3,058]

L’ensemble des coûts directs liés aux soins pour l’épisode de paludisme dépassent en moyenne de 22 fois les revenus journaliers du malade et correspondent à plus de 31 fois ses dépenses quotidiennes. La moitié des patients aura dépensé presque 10 fois le montant de ses revenus quotidiens et 14 fois celui de l’ensemble de ses dépenses quotidiennes. Quintile le plus pauvre de la population investigué Revenus Le quintile le plus pauvre gagne 3500 FCFA par semaine ou moins, donc moins de 7.3 US $ par ménage de 8.8 personnes par semaine, ce qui correspond à peine à 0.1 US$ par personne par jour. Recours à la consultation et lieu de consultation 77% {68.5-86.1} de la population la plus pauvre a consulté contre 86% {83.2-88.4} du reste de la population, mais cette différence n’est pas statistiquement significative. Il n’y a pas non plus de différence par rapport au lieu de consultation choisie ou par rapport à la raison de non-consultation du CDS de résidence parmi ceux ayant choisi un autre CDS. Raison principale de non-consultation Parmi ceux qui ont consulté auprès du secteur informel, 72% (34/47) parmi le quintile le plus pauvre ont évoqué le manque d’argent comme raison principale de ne pas avoir consulté le CDS de résidence, contre 33% chez le reste de la population. Distribution par raisons de non-consultation au CDS de résidence chez les 20% les plus pauvres ayant consulte aupr7s du secteur informel

Maladie pas assez

Manque d’argent

Problèmes d’acceptabilité

Problèmes d’accessibilité

Pas ce type de soins

Pas ce type de

38

grave des soins offerts géographique soins

% {95% IC}

% {95% IC}

% {95% IC}

% {95% IC}

% {95% IC}

% {95% IC}

1er quintile n=47

6.4 {0-12.8}

72.3 {60-85.1}

6.4 {0-13.6}

2.1 {0-6.1}

12.8 {3.1-0.8}

0 {44-68}

2-5 quintiles n=144

9.7 {4.5-15.1}

41.7 {32.9-50.5}

24.3 {14.7-34}

5.6 {1.6-9.6}

16.7 {10.8-22.5}

2.1 {0-4.4}

Pourcentage exempté Seulement 1 ménage a bénéficié d’une exemption parmi ce quintile le plus pauvre et ce par le système de prémutuelle. Prix moyen de l’ensemble des soins (coûts supplémentaires non inclus) Le quintile le plus pauvre paie en moyenne 1456 FCFA {1168-1743} pour l’ensemble des soins, ce qui est significativement plus bas que les autres quintiles qui paient 2492 FCFA en moyenne {2075-2910}. Ceci indique soit une réduction accordée de faite, soit une adaptation des prescriptions et des soins pour diminuer les coûts. Equivalent en termes de revenus payés pour les soins de santé Le quintile le plus pauvre paie en moyenne 3,147 % {2,545-3,749} de ses revenus quotidiens pour l’ensemble des soins, donc plus de 31 fois le montant de ses revenus quotidiens. Autrement dit, il paie l’équivalent d’un mois de revenus pour ses soins. Ceci est significativement plus élevé que les autres quintiles qui paient en moyenne 1,768 % {1352-2183}, donc l’équivalent de 17 jours de leurs revenus. Notons qu’en termes de dépenses pour la santé en fonction de leur revenus, pour le quintile le plus pauvre la médiane est de 2145 [739 ; 4811], donc 21 jours de revenus par personne, et de 739 [350 ; 1878] ou donc l’équivalent de 7 jours de revenus pour les autres quintiles.

5.2 Vulnérabilité De manière explorative, nous avions investigué des facteurs de vulnérabilité des ménages, défini sous forme de 11 critères de vulnérabilité : les critères de 1 à 8 sont en rapport avec le chef de ménage (chef de concession), et les critères de 9 à 11 avec les autres membres de la famille17. Critère 1 : femme seule chef de ménage avec enfants à charge Critère 2 : femme seule chef de ménage sans enfants à charge Critère 3 : jeune de moins de 18 ans, chef de famille sans aide extérieure Critère 4 : le chef de ménage est une personne âgée de plus de 55 ans, seule Critère 5 : le chef de ménage est une personne âgée de plus de 55 ans avec enfants à charge Critère 6 : le chef de ménage est une personne ne possédant pas de terre Critère 7 : le chef de ménage est une personne déplacée depuis moins de six mois

17 Cette distinction entre chefs de ménages et membres de famille vulnérables nous a paru importante. Nous avons émis l’hypothèse que l’impact d’un critère de vulnérabilité sur l’accès aux soins pourrait être plus importante si le chef de concession est atteint. Ceci sera le plus clair dansle cas de maladie ou d’handicap, car en plus des dépenses éventuels amplifiés pour les soins, le chef de ménage sera moisn en mesure de contribuer aux revenus du ménage.

39

Critère 8 : le chef de ménage est une personne handicapée ou malade chronique Critère 9 : il y un handicapé à charge de la famille Critère 10 : il y a un malade chronique à charge de la famille Critère 11 : il y a une personne âgée e plus de 55 ans à charge de la famille Distribution des ménages vulnérables Chez 48% {42.8-50.8} des ménages interrogés nous avons identifié au moins un signe de vulnérabilité que ce soit chez le chef de ménage ou chez un membre de la famille. Les tableaux ci-dessous donnent un aperçu sur la distribution des vulnérables en fonction des critères de vulnérabilité. Nombre et pourcentage de chefs de ménages vulnérables par critère de vulnérabilité N % femme seule chef de ménage avec enfants à charge 29 8.4 femme seule chef de ménage sans enfants à charge 4 1.2 Jeune de moins de 18 ans, chef de famille sans aide extérieure 0 0.0

le chef de ménage est une personne âgée de plus de 55 ans, seule 5 1.4 le chef de ménage est une personne âgée de plus de 55 ans avec enfants à charge

234 67.6

le chef de ménage est une personne ne possédant pas de terre 21 6.1 le chef de ménage est une personne déplacée depuis moins de six mois 3 0.9 le chef de ménage est une personne handicapée ou malade chronique 9 2.6 2 ou plusieurs critères de vulnérabilité 41 11.8

Total en fonction de critère de vulnérabilité en rapport avec le chef de ménage

346/902 38%

N %

Handicapé à charge de la famille 22 9.7 Malade chronique à charge de la famille 30 13.2 Personne âgée e plus de 55 ans à charge de la famille 156 68.7 2 ou plusieurs critères de vulnérabilité 19 8.4

Total en fonction de critère de vulnérabilité en rapport aux membres du ménage

227/ 903

25%

Nous décrirons d’abord nos observations par rapport à l’ensemble des chefs de ménages et membres de la famille qui présentent au moins un signe de vulnérabilité, dénommés ci-après « vulnérables », et ensuite par rapport à quelques sous-groupes de vulnérables tels que les ménages dirigés par des femmes, des personnes âgées, des malades chroniques ou handicapés, et les chefs de ménages sans terre. Vulnérables comparés aux non vulnérables Taille des familles La taille des ménages vulnérables est de 9.8 {9.0-10.5} personnes alors que celle des ménages non vulnérables est de 7.6 {7.2-8.1} personnes. Cette différence est significative.

Age du cas le plus récent de paludisme Parmi les ménages non vulnérables, l’âge moyen du dernier cas de paludisme est de 9.1 ans {7.8-10.4} alors qu’il est de 18.1 ans {16.0-20.4} chez les vulnérables (qui incluent la catégorie des ménages avec personnes âgées de plus de 55 ans).

40

L’âge médian du dernier cas de paludisme est de 4 ans [2 ; 10] chez les non vulnérables et de 7 ans [2 ; 30] chez les vulnérables.

Mortalité parmi les vulnérables

• Prévalence de décès par vulnérabilité 7.5% {5.0-10.2} des non-vulnérables déclarent au moins un décès contre 12.7% {9.8-15.5} des ménages vulnérables. Cette différence est à la limite de la signification.

• Taux de mortalité et vulnérabilité

Ci-dessous nous comparons les taux brut de mortalité et les taux spécifiques pour le paludisme parmi les ménages qui présentent au moins un signe de vulnérabilité et les ménages évalués comme non vulnérables.

Taux de mortalité parmi les ménages non vulnérables et les vulnérables Ménages sans signe

de vulnérabilité (560)

Ménages avec au moins un signe de vulnérabilité sans cas de paludisme (346)

Nombre de personnes n=3239 N=4709 n et {95% IC} n et {95% IC} Taux brut de mortalité tout âge 0.9 {0.6-1.2} 1.1 {0.9-1.4}

Taux de mortalité <5 ans 2.0 {1.3-2.8} 3.6 {2.7-4.6} Le taux brut de mortalité des enfants de moins de 5 ans est plus élevé parmi les vulnérables. Cette différence est à la limite de la signification statistique. Taux spécifique de mortalité pour le paludisme parmi les ménages non vulnérables et les vulnérables ménages sans signe

de vulnérabilité Ménages avec au moins un signe de vulnérabilité sans décès du au paludisme

n=3239 N=4709

n et {95% IC } n et {95% IC } Taux spécifique de mortalité tout âge

0.2 {0.1-0.3} 0.5 {0.3-0.7}

Taux spécifique de mortalité <5 ans

0.7 {0.3-1.1} 2.2 {1.4-3.1}

Le taux spécifique de mortalité du paludisme est significativement plus élevé pour les enfants de moins de 5 ans qui font partie des ménages vulnérables. Vulnérabilité et perception de la gravité de la maladie La perception de la maladie est similaire parmi les vulnérables et les non vulnérables. Gratuités des soins Parmi les vulnérables qui ont consulté un CDS, 1 seule personne sur 277 (0.4%) déclare être exemptée du payement des soins entant qu’indigent, et 3 (1.1%) disent bénéficier d’une pré mutuelle en tant que personnel de santé. Parmi les non-vulnérables, 3 sur 257 (1.2%) personnes ont droit à une réduction type pré mutuelle.

41

Recours à la consultation, choix du traitement, lieu de consultation, raisons de non-consultation parmi les vulnérables et prix total des soins. Aucune différence significative entre vulnérables et non vulnérables n’a été relevée en ce qui concerne le recours à la consultation, le choix du traitement, le choix du lieu de consultation et les raisons de non-consultation parmi les vulnérables. Les prix moyens payés pour l’ensemble des soins sont similaires dans les deux groupes 2332 1911-2752. Chefs de ménages vulnérables comparés aux chefs de ménages non vulnérables Nous observons que 30% (272/902) sont des chefs de ménages âgés de plus de 55 ans avec ou sans enfants à charge et 7% (62/902) sont des femmes avec ou sans enfants. 2% (19/902) sont des malades ou handicapés chroniques et 3% (29/902) déclarent ne pas avoir de terre. Seulement 1% fait partie des déplacés, rapatriés ou expulsés. Il n’y a pas de chef de concession mineur sans assistance extérieur. Ci-dessous nous comparons différentes catégories de chefs de ménages vulnérables par rapport aux chefs de ménages non vulnérables.

• Femmes versus non vulnérables • Personnes âgées de plus de 55ans versus non vulnérables • Malades versus non vulnérables • Personnes sans terre versus non vulnérables

Consultation Nombre et proportion de non-consultation chez les vulnérables et les non vulnérables, en fonction des critères de vulnérabilité du chef de ménage

Nombre et proportion de non-consultation Vulnérable

N selon catégorie Non Vulnérable N=559

n et (%) [N]

95% IC n et (%) 95% IC

Sexe

18 (29.0) N=62

{17.4-40.6} 75 (13.4) {10.1-16.8}

Age > ou > 55 ans 52 (19.1) N=272

{14.2-24} 75 (13.4) {10.1-17.0}

Présence ou non de maladies chroniques ou handicap

9 (47.4) N=19

{22.5-72.2} 75 (13.4) {10.1-16.8}

Possession ou non de terre 8 (27.6) N=21

{11.4-43.8} 75 (13.3) {9.9-16.7}

Les femmes sont 2.2 {1.4-3.3} fois plus à risque de ne pas consulter que les non vulnérables. Pareillement, si le chef de concession est handicapé ou malade chronique les ménages sont 3.5 {2.13-5.86} fois plus à risque de ne pas consulter que les non vulnérables. Par contre, le recours à la consultation est semblable quel que soit le groupe d’âge du chef de ménage. Idem pour les « sans terre » comparés aux non vulnérables. Perception de la gravité et recours au traitement Nous n’avons pas trouvé de différence significative en ce qui concerne la perception de la gravité dans les différentes catégories de vulnérabilité et leur groupe de comparaison tel que défini plus haut. Dans les différentes catégories de vulnérabilité et leur groupe de comparaison tel que défini plus haut, nous n’avons pas non plus trouvé de différence significative en ce qui concerne le choix du traitement.

42

Lieux de consultation Les femmes sont 1.9 {1.3-2.8} fois plus à risque de consulter auprès du secteur non officiel que les non vulnérables. Pour les autres catégories de vulnérabilité et le groupe de comparaison, nous n’observons pas de différence entre les lieux de consultation choisis. Raisons de non-consultation du CDS de résidence La raison principale de non-consultation au CDS de résidence est chez 83% {66-100} de femmes le manque d’argent versus 75% {62-87} chez les non vulnérables, cette différence n’étant pas statistiquement significative. De même, chez les personnes âgées de plus de 55 ans, la raison principale de non-consultation au CDS de résidence est le manque d’argent chez 81% {70-91} de chefs de ménages versus 75% {62-87} chez les non vulnérables, cette différence n’étant pas non plus statistiquement significative. 67% {34-99} des malades ou handicapés chroniques n’ont pas consulté pour cause d’argent versus 75% {62-87} chez le groupe de comparaison. Chez les personnes sans terre également, la raison principale de non-consultation fut le manque d’argent chez 63% {26.1-98.9} contre 75% {62-87} chez le groupe de non vulnérables. Stratégies de financements des soins Nous n’avons pas trouvé de différence significative entre le taux de disponibilité monétaire18 parmi les différentes classes de vulnérables et le groupe de comparaison. Alors que chez le groupe de comparaison 68% {61-74} n’avait pas d’argent liquide disponible, la proportion était de 76% {58-94} chez les femmes, de 68% {59-77} chez les personnes > 55 ans, de 80% {45-100} chez les malades chroniques ou handicapés et de 50% {20-80} chez les personnes sans terre. Revenus Les revenus moyens des chefs de ménages chroniquement malades ou handicapés sont deux fois plus bas que ceux du groupe des non vulnérables. Cette différence est significative. Revenus moyens et médians(FCFA) en fonction de la présence de maladie chronique ou d’un handicap chez le chef de ménage Revenu

moyen {95% IC} min-max

Revenu médian

[q1 ; q3]

Malades chroniques ou handicapés N=16

5866

{3622-8110} 600-16,000

5,000 [2,475 ; 7,750]

Non-vulnérables N=556

12420

{10,774-14,065} 75-112,000

8,000 [4,000 ; 14,000]

En ce qui concerne les revenus chez les « sans terre » et le groupe de comparaison, il est étonnant de constater que les revenus moyens des « sans terre » sont 2.7 fois plus élevés que chez les non vulnérables. La moyenne est cependant fortement influencée par

18 proportion de ménages qui avait de l’argent liquide disponible

43

une valeur extrême de 500,000 FCFA. Si on ne tient pas compte de cette valeur, la moyenne tombe à 15,130 FCFA et la différence entre les revenus s’estompe et n’est plus statistiquement significative. Revenus moyens et médians (FCFA) en fonction de la possession de terre Revenu

moyen {95% IC} min-max

Revenu médian

[q1 ; q3]

Sans terre N=27

33,089 {0-66,674} 2,500-500,000

8,500 [2,475 ; 7,750]

Hommes en bonne santé, <55 ans, + terre N=557

12443 {10,800-14,086} 75-112,000

8,000 [4,000 ; 14,000]

Familles avec au moins un membre vulnérable autre que le chef de famille Le recours à la consultation et le choix du lieu de consultation sont similaires parmi les familles qui déclarent au moins un signe de vulnérabilité parmi les membres de la famille et ceux qui n’en déclarent pas ; il n’y a pas non plus de différence par rapport à la perception de la gravité de la maladie et les raisons de non-consultationn. Autres indicateurs Les informations suivants incluent essentiellement des indicateurs utilisés comme indicatifs de l’état socio-économique (« proxy-indicators »). Catégorie économique selon auto-classification 33.8% (304/899) des personnes interrogées se considèrent comme très pauvres (pas du tout aisé) et 52.2% (469/899) comme pauvres (légèrement aisé). Type de maison et propriété de la maison

• 62.2% (561/903) des ménages interrogés vivent dans une case ronde ou une maison en briques de terre ou en banco avec un toit en paille; 1 seul ménage rencontré vit dans un abri provisoire en Secko.

• 9.7% (88/903) vivent dans des maisons en briques de terre avec toit en tôle. • 28% (253/903) vivent dans plusieurs types de constructions. • 92% ( 829/902) des ménages sont propriétaires de leur maison et la moitié vit

dans 3 pièces ou moins. Le nombre de pièces varie fortement entre 0 et 23. Type de biens On demandait aux personnes interrogées si elles possédaient un des biens suivants : Charrette, charrue, vélo, radio, moto, voiture, grenier à mil, machine à coudre, moulin à main ou moulin mécanique. 12.8% (115/901) des ménages interrogés ne possèdent aucun de ces biens. Type d’animaux

• 13.3% (120/901) des ménages ne possèdent aucun animal. • 17.9% des ménages possèdent seulement un type d’animal et 69% possèdent

plus d’un type d’animal. Terre possédée

44

7% des ménages ne possèdent aucune terre, alors que 72% des ménages possèdent une terre cultivable pour la survie du ménage, et 21% une terre cultivable pour culture commerciale, avec ou sans travailleurs.

5.3 Accès aux soins de santé pour le paludisme Définition du concept « accès au CDS de résidence » Par accès aux soins de santé pour le paludisme nous entendons :

• La perception du besoin de traiter et la recherche de soins en cas de paludisme/fièvre par la famille

• l’utilisation du CDS qui couvre la zone de responsabilité dans laquelle se situe la résidence du patient (à moins de 5 km)

• le diagnostique de la maladie au niveau de ce CDS et le constat de la nécessité de traiter par le personnel de santé

• l’obtention du traitement complet au niveau du même CDS. Distribution en fonction de l’accès aux soins de santé Sur les 906 ménages interviewés, 893 ont exprimé une demande de soins (13 personnes n’ont pas consulté car ils ont considéré que la maladie ne fut pas suffisamment grave). 515 ont utilisé le CDS de résidence dont une personne n’a pas reçu de prescription (absence de nécessité de traiter); 499 ont obtenu le traitement complet. Ceci nous amène à un accès aux soins de santé pour le paludisme de 56% (499/892) au CDS de résidence (voir annexe). Les annexes suivantes donnent de manière schématique un aperçu de l’accès aux soins de santé pour l’ensemble des CDS, à savoir le CDS de résidence et les autres CDS. Cet accès est de 58%. Dans le troisième scénario (annexe), nous avons exclu les 32 malades qui consultent à l’hôpital. Dans ce cas, l’accès aux soins au niveau de l’ensemble des CDS est de 60% (516/860). Nous allons nous limiter à l’analyse de l’accès aux soins dans la première situation, c’est à dire l’accès défini comme ayant ressenti le besoin de consulter, ayant consulté le CDS de résidence et ayant obtenu son traitement complet(56% d’accès). Les autres cas seront classés comme non-accès. Les pourcentages présentés plus haut illustrent qu’il y a peu de différence dans les 3 scénarios. Taux de mortalité en fonction de l’accès aux soins Taux brut de mortalité en fonction de l’accès du ménage Ménage ayant accès

n=4784 Ménage n’ayant pas accès n=3063

n et {95% IC } n et {95% IC } Taux brut de mortalité 0.9 {0.7-1.2} 1.1 {0.8-1.4} Taux de mortalité <5 ans 2.6 {1.8-3.3} 3.3 {2.2-4.5} Le taux brut de mortalité et le taux de mortalité <5 ans sont plus élevés parmi ceux qui n’ont pas accès aux soins, mais la différence n’est pas statistiquement significative. Taux spécifique de mortalité due au paludisme en fonction de l’accès Accès

n=4784 Pas accès N=3063

n et {95% IC } n et {95% IC }

45

Taux spécifique de mortalité <5 ans 1.4 {0.9-2.0} 1.7 {0.8-2.5}

Le taux spécifique de mortalité <5 ans du au paludisme est plus élevé parmi ceux qui n’ont pas accès aux soins, mais la différence n’est pas statistiquement significative. Facteurs qui déterminent l’accès aux soins de santé Facteurs qui déterminent l’accès aux soins de santé (1) Accès Pas accès Moyenne

Médiane

{95% IC} 1er et 3ième interquartile

Moyenne Médiane

{95% IC} 1er et 3ième interquartile

Taille de la famille (personnes)

9.6 {8.9-10.3} 7.8 {7.3-8.3}

Age du cas de paludisme (années)

10.0 {8.6-11.5} 19.1 {16.4-21.7}

Revenus (FCFA) 15,010 9,000

{12,423-17,598} [5,000 ; 17,000]

11,059 7,000

{9,158-12,958} [3,500 ; 12,500]

La taille des familles qui n’ont pas accès aux soins de santé est significativement plus basse (7.8 personnes) que les familles qui ont accès (9.6). L’âge influence aussi l’accès aux soins avec une moyenne de 19 ans pour ceux qui n’ont pas accès et de 10 ans pour ceux qui ont accès. Les revenus sont plus bas parmi ceux qui n’ont pas accès (11,059 versus 15,010) mais cette différence est à la limite de la signification. Il n’y a pas non plus de différence significative en ce qui concerne les dépenses. Facteurs qui déterminent l’accès aux soins de santé (2)

Pas accès % {95% IC} Composition de la famille : -Présence d’enfants de < 5ans -Absence d’enfants de moins de 5 ans

38.8 69.0

{34.1-43.6} {61.5-76.5

Femmes Hommes

47.4 40.6

{41.5-53.3} {34.9-46.3}

Maladie perçue comme: -Grave -Pas grave

37.1 51.1

{31.2-43.1} {46.1-56.2}

Ménage avec décès Ménage sans décès

38.5 44.7

{27.8-49.1} {40.1-49.4}

Vulnérables (globalement) Non vulnérables

43.4 44.6

{38.1-48.8} {38.8-50.4}

Chef de ménages : - malades/handicapés - Sans signe de vulnérabilité

73.7 46.6

{53.0-94.3} {36.7-46.6}

Quintile de revenu : -premier quintile -2-5iième quintile

54.3 41.0

{45.2-63.5} {36.4-45.3}

Les ménages qui ont des enfants de moins de cinq ans ont 1.8 {1.5-2.0} fois plus de risque de ne pas avoir accès que les ménages qui ont des enfants moins de 5 ans. Les familles qui perçoivent la maladie comme peu grave sont 1.4 {1.2-1.6} fois plus à risque de ne pas consulter que ceux qui perçoivent la maladie comme grave.

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Par contre nous n’observons pas de différence statistiquement significative de l’accès aux soins en fonction du sexe du malade ou de la présence d’un décès ou non dans la famille. Il n’y a pas de différence statistiquement significative non plus pour les ménages présentant un des signes de vulnérabilité prédéfinis. Cependant les ménages avec chef de concession malade chronique ou handicapé sont 1.8 {1.34-2.34} fois plus à risque de ne pas consulter que le groupe de comparaison sans signe de vulnérabilité. Le fait d’appartenir au quintile le plus bas des revenus augmente le risque de ne pas avoir accès de 1.3 fois {1.1-1.5} .

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QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION ET ANALYSE DES RESULTATS

I. LIMITES ET BIAIS POSSIBLES

1.1 Limites de l’étude

• Le district de Bongor qui se situe en zone de transmission stable pour le paludisme n’est pas représentatif pour l’ensemble du pays, qui présente des grandes variations.

• Les résultats en terme de mortalité sont limités à la période de haute transmission malaria dans la région et ne sont donc pas extrapolables sur le reste de l’année.

• Nous avons limité l’étude à la population vivant dans un rayon de 5 km du CDS (zone A) afin de focaliser sur les problèmes d’accès aux soins autres qu’aux obstacles géographiques. Il est possible et plutôt probable que la population vivant au-delà des 5 km de rayon soit différente de part ses activités économiques, son instruction, son accès à un marché monétaire et sa relation aux soins de santé.

• Les zones de responsabilité des CDS sont différentes de part leurs activités économiques, sources de revenus, de part la pluviométrie, leur localisation ou non auprès d’un axe routier, le risque d’enclavement en saison de pluie, leur accès à un marché monétaire et la disponibilité monétaire. L’accessibilité culturelle varie sans doute aussi d’une zone à l’autre car le district est habité par différentes ethnies dont des nomades. Cependant, les résultats de cette étude sont une moyenne sur l’ensemble du district. Les chiffres par zone de responsabilité sont trop bas pour étudier les zones individuellement.

1.2 Biais possibles Biais de sélection

• Nous avons sélectionné au hasard les lieux faisant partie de l’enquête, groupés en deux strates (population vivant dans les quartiers à proximité du CDS, et population vivant dans les villages dans un rayon de 5 km). Or, comme les chiffres de population des quartiers et villages n’étaient pas connus en détail, il est possible que le poids démographique d’une des deux strates ou de certains villages ait été sur- ou sous-estimé lors du processus la sélection.

• Trois villages totalement inaccessibles pendant la saison de pluie n’ont pas été

inclus dans la base de sondage. Ceci peut être à l’origine d’une sous-estimation de la mortalité et une surestimation de l’accès aux soins de santé.

• L’inclusion du CDS pratiquant le forfait pour le traitement du paludisme aura

comme effet de diminuer légèrement les moyennes des prix calculés. Biais d’informations

• Biais de l’enquêteur

Comme le questionnaire a été rédigé en français, il est possible que lors de la traduction verbale en langue locale des distorsions se soient insérées. Ceci a été minimalisé par une formation standardisée et le pré-test du questionnaire. Lors de l’interview il est possible que l’enquêteur ait consciemment ou inconsciemment interféré avec la perception des faits par le chef de concessions. Par exemple, en se basant sur les symptômes rapportés ou sur les notes faites dans les carnets de santé, il aura pu influencer la classification en « grave » et « pas grave ». Nous avons essayé de limiter ces biais par une stricte supervision.

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• Biais de rappel

Comme il a été impossible de trouver une date ou un événement auquel se référer, le début d’août a été choisi comme date de début de la période de rappel ; ceci introduit un degré d’imprécision favorisant les biais de rappel notamment en ce qui concerne l’enquête sur la mortalité.

Le risque de biais de rappel nous semble particulièrement élevé lors des questions portant sur les revenus et les dépenses, avec risque de sous-estimer les revenus et dépenses. Il est possible que les répondants aient triché par rapport aux dépenses et revenus ou qu’ils n’aient pas été au courant du montant de liquidités gagnées ou dépensées par les femmes. Le fait d’investiguer aussi bien les dépenses que les revenus devrait minimaliser ces erreurs ou oublis et les variations dans le temps. Le manque de confidentialité que nous n’avons pas pu éviter malgré nos efforts aura peut-être amené certains répondants à gonfler les chiffres de telle sorte qu’une surestimation est possible. Lors de la supervision nous avons remarqué que certains enquêteurs ont relevé les prix payés lors des épisodes de paludisme dans les carnets de santé, au risque de ne pas inclure des coûts supplémentaires éventuellement payés. Ceci conduira donc vers la sous-estimations des prix payés pour l’ensemble des soins.

Biais de classification Comme il ne nous a pas été possible dans le cadre de cette étude de confirmer les causes de décès, notamment celles associées à de la fièvre, la mortalité attribuée au paludisme est probablement surestimée. D’autre part, les complications dues au paludisme, perçus par les ménages comme non-liés, comme par exemple l’anémie, mèneront plutôt à une sous-estimation. Effet d’agglutination Etant donné la petite taille des grappes (10 personnes), l’effet d’agglutination a pu être particulièrement marqué dans certains hameaux constitués essentiellement par les membres d’une même famille, d’où risque de sous- ou surestimer certains facteurs. Effet de saison et de période L’enquête a couvert la période de soudure qui commence au mois d’août ; ceci a pu conduire à la sous-estimation des revenus et des liquidités monétaires. Les grèves du personnel de santé à l’hôpital de Bongor et suivies partiellement par quelques CDS, ainsi que des conflits intercommunautaires, ont pu causer une exclusion temporaire des soins, non représentatif de la saison.

II. INTERPRETATION DES RESULTATS

2.1 Mortalité En 2003 le taux brut de mortalité en milieu rural était de 16.6 décès pour mille habitants par an (2003 MSP), donc 0.5 décès par 10,000 habitants par jour. Nous avons trouvé que dans le district de Bongor le taux brut de mortalité de 1.0 décès/10,000 hab./jr {0.8-1.2} atteint le seuil limite d’urgence (1 décès par 10,000 habitants par jour) alors que le taux de mortalité de 3.0 décès/10,000 hab./jr {2.3-3.6} pour les moins de 5 ans dépasse le seuil d’urgence (2 décès par 10,000 enfants par jour).

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Le taux brut de mortalité pour l’ensemble de la population est fortement attiré vers le haut par la mortalité élevée des enfants de moins de 5 ans. Une étude de mortalité rétrospective sur une période d’un an réalisée dans le district de Bongor (2004 MSF)xv avait trouvé un taux brut de mortalité de 300/10,000 habitants par an (0.82/10,000 habitants par jour) et avait attribué 58% des décès au paludisme. Parmi ces décès du paludisme, 30% sont survenus chez des nourrissons (0-11 mois) et 57 % chez des enfants de 1-4 ans. Ce taux brut de mortalité est sans doute dilué vu que l’étude porte sur une année, alors que notre enquête s’est déroulée sur la période de transmission maximale de paludisme. Parmi l’ensemble des décès que notre enquête a permis de recenser, la cause de décès la plus fréquemment citée est le paludisme ou la fièvre. Ainsi au total 37% des décès sont mis en rapport avec le paludisme, et 51% parmi les enfants de moins de 5 ans. Nous devons cependant être prudents quant à l’interprétation de ces données vue que les causes de décès ont été rapportées telles que perçues par le répondant, et que nous n’avons pas tenté de vérifier la cause réelle des décès par « autopsie verbale ». D’ailleurs pour 19% des décès, aucune cause spécifique n’a pu être attribuée par le répondant. Si la présence de fièvre a poussé les estimations vers l’exagération, il est possible que les décès en rapport avec les formes sévères de paludisme, telle que l’anémie, et le neuropaludisme aient été sous-estimés car attribué à d’autres causes. Ainsi une enquête CAP au Tchad (1996 MSP)xvi indique que la sorcellerie par exemple, est considérée comme une des causes du paludisme (paludisme cérébral avec convulsion). L’étude de mortalité citée plus haut (2004 MSF) avait trouvé que 27% des décès furent provoqués par l’anémie, 20% par des convulsions et 25% par la forme mixte d’anémie et de convulsions. Notons que l’enquête démographique et de santé (1997 EDS) avait relevé à l’échelle nationale parmi les causes probables de décès le paludisme comme responsable de 15% (17% garçons et 13% filles) des décès des enfants décédés au cours des 5 années ayant précédé l’enquête. Mais vu le gradient de fréquence observé entre le Nord et le sud du pays, ce pourcentage est dilué par rapport à la réelle mortalité spécifique due au paludisme au sud du pays. Nous n’avons pas non plus investigué le chemin thérapeutique parcouru par les personnes qui sont décédées. Nous ne savons donc pas quelle est la proportion qui est décédée malgré le traitement ou à cause du non-accès au traitement. En réalité, il faudrait distinguer les décès pour lesquelles le paludisme fut une cause nécessaire et suffisante, et ceux pour lesquelles le paludisme est nécessaire mais pas suffisant (1997 Molineaux) xvii.Dans ce contexte où les maladies qui peuvent être prévenues par la vaccination tuent encore et l’accès à l’eau potable est limité, des causes multiples doivent être considérées pour expliquer certains décès.

2.2 Prévalence du paludisme Dans la ville de Bongor la prévalence du paludisme confirmé parmi les adultes a été quantifiée à 7.6%, et 35% des adultes avaient déclaré avoir souffert du paludisme pendant l’année.(2003 ITS). Notre enquête n’a pas permis de mesurer la prévalence de paludisme dans la population du district de Bongor car nous nous sommes intéressés seulement au dernier cas de paludisme survenu. Toujours est-il que 88% des ménages ont rapporté au moins un cas de paludisme au cours de la période de rappel. 50% des cas de paludisme les plus récents rapportés se situent dans la tranche d’âge de 0-4 ans. Dans des zones de transmission stable avec exacerbation saisonnière, ce sont les enfants en dessous de 5 ans qui sont les plus susceptibles, vu qu’ils n’ont pas encore pu développer l’immunité protectrice des tranches d’âge supérieures.

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2.3 Traitement recherché Le traitement recherché fait appel au traitement traditionnel dans 10% des cas que se soit seul ou en association avec des médicaments modernes. Ce taux relativement bas s’explique en partie par la proximité des CDS dans l’échantillon et la popularité du TDR et de la CTA dans le district. Cependant ces chiffres sont sans doute sous-estimés, vu que les enquêteurs furent identifiés comme appartenant à une organisation médicale. L’étude CAP (1996 Wys K, et al) mentionne qu’au Moyen Kebbi, 25% des mères interrogées recourent à l’utilisation de plantes spéciales et 31% à des comprimés achetés hors pharmacie pour traiter les enfants contre le paludisme.

2.4 Accès aux soins de santé pour le paludisme Les motifs susceptibles d’empêcher un malade de consulter peuvent être d’ordre financier, géographique, socioculturel ou encore liés à la qualité (perçue et technique) des soins offerts. Nous avons tenté d’éviter les obstacles géographiques en limitant cette étude à la population qui vit dans un rayon de 5 km du CDS. Nous avons identifié le manque d’argent comme raison principale de non-consultation aussi bien parmi ceux qui ne consultent pas du tout, que parmi ceux qui consultent en dehors du CDS de résidence. Mais le manque d’information, la perception que la maladie n’est pas grave, le manque de qualité perçue des soins, l’absence du pouvoir de décision sont autant de raisons à considérer pour élargir l’accès aux soins de santé. Cependant nous allons nous limiter dans cette discussion à la raison principale de non-accès aux soins, à savoir le manque d’argent. D’autres publications ont indiqué l’importance des barrières financières posées par le paiement demandé aux patients19. Cette exclusion est d’autant plus intense pour les ménages pauvres. L’abolition des paiements pour les patients en Ouganda a mené à une grande augmentation de l’utilisation des services de santé, et de manière plus accrue pour les plus pauvres.20 Exclusion financière des soins de santé pour le paludisme : 16 % de personnes n’ont pas consulté et la vaste majorité de ceux-ci (76%) pour cause de manque d’argent. Parmi ceux qui ont eu recours à la consultation, 68% ont utilisé les CDS de résidence et 32 % se sont rendus ailleurs. Parmi ces derniers, tous ceux qui évoquaient un manque d’argent, à savoir 39%, se sont rendus auprès du secteur informel, et cela principalement chez le ‘docteur Choukou’ qui est un vendeur de médicaments non qualifié. En effet nous constatons que les prix pour l’ensemble des soins auprès du secteur informel sont significativement plus bas. Ainsi le prix médian est moins de la moitié du prix payé au CDS de résidence (voir tableau). Nous avons constaté des effets similaires sur l’utilisation du secteur informel du aux barrières financières dans d’autres pays.21 Une exclusion similaire au traitement CTA a été notée récemment au Burundi, où malgré l’introduction de la CTA dans toutes les structures de santé de la province, moins que 20% des patients (avec des signes objectifs de) paludisme avaient obtenu le traitement indiqué. Ceci était essentiellement du au manque de fréquentation des services de santé primaires.22

19 Evans, ;;;; 20 Uganda, 21 MSF, Haiti et MSF, Sierra leone (in press) 22 Epicentre, Makamba province, Burundi

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Exclusion financière du traitement complet Une partie de la population est exclue partiellement dans la mesure où ils n’ont pas obtenu l’entièreté du traitement. De cette sorte, seulement 58% ont accès aux soins de santé pour le paludisme au CDS de résidence. Délais dus aux obstacles financiers Nous n’avons pas investigué dans cette étude le phénomène d’exclusion financière temporaire. Il s’agit de patients qui ont connu un délai dans l’obtention des soins de santé dû au temps nécessaire de réunir l’argent liquide pour le payement. Or la vaste majorité des ménages n’ont pas d’argent liquide disponible lors de la survenue de l’épisode de maladie. Ainsi une étude faite au Mayo-Kebbi (2001 Waré M) xviii a montré que 50% des patients consultaient le CDS au-delà de 5 jours après le début de la maladie ; dans 23% des cas les raisons de ce délai sont attribuées à un manque d’argent liquide ; ces délais augmentaient avec la distance au CDS et l’âge du patient ; le fait de ne pas disposer d’argent liquide au moment de la maladie entraînait un délai supplémentaire moyen de 2 jours ; cette étude a aussi relevé que l’indisponibilité monétaire était plus fréquente chez les femmes. Il est possible que cette indisponibilité monétaire conduise à une d’exclusion temporaire qui contribue ainsi à aggraver la morbidité et la mortalité décrite. En effet le paludisme peut entraîner une détérioration rapide de l’état de santé et cela surtout chez le jeune enfant, qui est le groupe d’âge le plus atteint dans le contexte décrit.

Exemption du payement Moins de 3% des malades ont eu droit à l’exemption du payement. Une proportion plus importante est exemptée du payement auprès du secteur non officiel (6% versus 2% au CDS de résidence). Sur l’ensemble des ménages interviewés et qui ont consulté un CDS, un seul a confirmé avoir droit à la gratuité des soins en tant qu’indigent. Il n’y a pas de différence entre les vulnérables et les non vulnérables en ce qui concerne l’exemption du payement. Ces résultats sont consistants avec des autres publications qui ont constaté que les systèmes d’exemption sur base d’identification socio-économiques ne sont pas efficaces pour protéger les patients. 23 Coûts des soins de santé Nous avons étudié uniquement les coûts directs en rapport avec le recours à la consultation et au traitement, ainsi que les coûts liés au transport et à la nourriture. Nous n’avons pas cherché à connaître les coûts indirects en rapport avec la perte de revenu du ménage ou du malade. Aussi le fait que plusieurs membres de la famille puissent être malades en même temps, ce qui gonflerait encore les dépenses de santé, n’a pas été pris en considération. Les résultats de cette enquête sous-estiment donc forcément les coûts totaux. Sur l’ensemble des dépenses déboursées par ménage et par semaine, 53% {41-66} est payé pour les soins de santé en rapport avec l’épisode de paludisme. Au Nigéria par exemple, en milieu rural, les coûts directs d’un épisode de paludisme ont été évalués à

23 Gilson WHO, Evans

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2.9% des revenus mensuels du ménage, et à 7% en cas de paludisme associé à d’autres maladies (2004 Russell S)xix. Coûts et qualité des soins de santé Quant à la qualité des soins obtenus aux CDS, seulement 30% des patients ont obtenu le traitement standard prévu pour le traitement d’une crise de paludisme simple (CTA +/- paracétamol), alors que la majorité disent avoir été soumis à des combinaisons diverses dont nous n’avons pas investigué la pertinence. Or, en 2004, 92% (16 724/18,188) des nouveaux cas de paludisme confirmés aux consultations curatives dans 18 CDS du district étaient classés comme paludisme simple. Il est possible que certaines des combinaisons citées, potentiellement dangereuses comme l’association de plusieurs antipaludéens, reflètent plutôt les connaissances du chef de ménage par rapport aux différents antipaludéens disponibles, et non pas le traitement réel obtenu. Par contre, le paludisme (simple) peut s’associer à une co-infection ou à des infections secondaires, de sorte à ce que la prescription puisse effectivement s’élargir à des antibiotiques par exemple. Mais quel que soit le traitement prescrit, les prix payés sont nettement supérieurs au prix théorique (de 180 à 300 FCFA sans ou avec paracétamol). Ainsi le prix médian payé pour un traitement standard avec ou sans paracétamol est de 750 FCFA. Lorsque d’autres médicaments ou des solutés ou injections s’y ajoutent, le prix médian est presque le double ( 1475 FCFA). Nous sommes tentés d’émettre l’hypothèse que certaines ordonnances reflètent le caractère lucratif des pratiques de prescriptions alors que l’arrêté portant sur l’harmonisation de la tarification stipule clairement le but non lucratif de celle-ci. Ceci a été décrit également ailleurs24.

2.5 Mode de financement des soins pour ceux qui ont consulté un CDS Seulement 33% des ménages avaient de l’argent disponible au moment de l’épisode de maladie. 26% ont vendu une partie de la récolte au risque de ne pas pouvoir subvenir à leurs propres besoins de nourriture jusqu’à la fin de la période de soudure, car dans le contexte décrit la récolte est largement destinée à l’autoconsommation. 15% des ménages ont entamé leur avoir en vendant des animaux, et 5% se sont même endettés. Près de 50% des ménages recourent donc à des mesures extrêmes avec risque d’appauvrissement. Ceci confirme l’effet négatif sur l’économie du ménage, avec des conséquences long terme sur la pauvreté. Il est évident que les ménages les plus pauvres sont le plus à risque de ces dépenses de santé ‘catastrophiques’, cause d’une spirale négative dans la pauvreté extrême.25

2.6 Aspects socio-économiques :

Revenus et dépenses La taille des familles qui n’ont pas accès aux soins pour le paludisme est inférieure à celle des familles qui ont accès, alors que leurs revenus par personne et par jour sont plus élevés que chez les grandes familles, à savoir 284 {224-344} versus 197 {172-222}. Il a été montré ailleurs que les familles de petite taille sont les plus vulnérables et ont une moindre capacité d’adaptation en cas de maladie (1996 Sauerborn)xx.

24 Vietnam, penalising patients 25 Ke Xu et bruno Meesen

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Aussi bien les revenus que la trésorerie du ménage influencent la capacité du ménage de faire face aux dépenses de santé. Nous avons investigué seulement les revenus. Le fait que nous ayons trouvé des dépenses supérieures aux revenus s’explique par plusieurs facteurs, c’est un phénomène rapporté couramment dans d’autres investigations socio-économiques. D’abord il y a les facteurs d’imprécision dans le calcul : aussi bien les revenus que les dépenses ont été calculées pour la semaine (définie comme allant d’un jour de marché au même jour de marché de la semaine suivante). Or la genèse de revenus est inconstante dans le temps pour la plupart de ménages et variables selon la saison, avec des périodes de rentrées monétaires et des périodes de soudure monétaire. Une étude a montré des variations saisonnières des revenus avec un solde négatif pendant la saison de pluie jusqu’à la première récolte, les dépenses dépassant alors les revenus. Vulnérables26 Nous avons rencontré lors de cette enquête une population vivant largement en situation de pauvreté absolue, avec 91% des ménages qui déclarent des revenus inférieurs au seuil international de pauvreté extrême, donc inférieur à 30,000 FCFA par semaine par ménage ou 1 US$ par personne par jour. 48% des ménages présentant au moins un signe de vulnérabilité, que ce soit en rapport avec le chef de ménage ou un membre de la famille. Le signe de vulnérabilité le plus fréquent était «ménage dirigé par un chef de ménage de plus de 55 ans (68%)» et dans 8% des cas les ménages dirigés par une femme. Le taux spécifique de mortalité du paludisme s’est révélé significativement plus élevé chez les enfants de moins de cinq ans faisant partie des ménages vulnérables. Les ménages dirigés par une femme sont 2.2 fois plus à risque de ne pas consulter que les ménages dirigés par les ménages non vulnérables. Ces familles sont aussi plus à risque de consulter auprès du secteur non officiel. Nous n’avons pas pu démontrer une différence statistiquement significative entre les revenus générés par ces ménages particulièrement vulnérables et leur groupe de comparaison. D’autres facteurs comme les coûts d’opportunités interviennent probablement. En ce qui concerne les ménages menés par les femmes, en effet de nombreuses fonctions sont assignées à la femme : la garde des enfants, toutes les charges domestiques (puisage de l’eau, ramassage du bois, pilage du mil, préparation des repas, entretien de la concession), et les activités complémentaires d’ordre économique dans le domaine agricole, artisanale, commerciale ou pastorale (CEFOD) xxi S’y ajoute un taux d’analphabétisme des plus élevés : 83% des femmes en milieu rural n’ont aucun niveau d’instruction contre 62% des hommes (1997 EDST). En ce qui concerne les ménages dirigés par des malades chroniques et handicapés, 74% n’ont pas accès aux soins de santé pour le paludisme contre 47 % chez les ménages non vulnérables. Il est fort probable que telle est aussi la situation pour l’accès aux soins de santé en général. Est-ce à cause de l’état de santé défaillant du chef de ménage que ces familles ont des revenus moyens deux fois plus bas que leur groupe de comparaison ? Il est donc probable que l’état de santé du chef de concession se répercute sur celui des autres membres de la famille.

26 voir critères de vulnérabilité dans la section des résultats

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CINQUIEME PARTIE : CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

I. CONCLUSIONS

1.1 Mortalité excessive, en particulier chez les enfants La mortalité mesurée par cette enquête à Bongor est très élevée. Pour la mortalité brute on arrive au seuil d’alerte d’urgence d’1 décès par 10.000 habitants par jour. Ce seuil correspond à un doublement de la mortalité attendu en Afrique Subsaharienne. La plupart des décès se situent dans le groupe des enfants en dessous de 5 ans. Avec 3 décès par 10.000 enfants par jour, le taux de mortalité pour les enfants en dessous de 5 ans est bien au-dessus du seuil d’urgence de 2 morts par10000 enfants par an. La moitié des décès chez les enfants sont attribués à la malaria ou une fièvre similaire. Si nous extrapolons ces chiffres de mortalité à la population rurale totale du district de Bongor (210.000 habitants en excluant les zones urbaines), tout en considérant une composition familiale de 23.8% d’enfants de moins de 5 ans, ceci signifierait que sur le période moyenne de rappel (134 jours), plus de 2000 enfants sont décédés, dont jusqu’à 1000 enfants décédés probablement du au paludisme. Ces chiffres sont alarmants et indiquent une très haute mortalité infantile pendant la saison de forte transmission du paludisme, qui nécessite une intervention efficace et urgente. Ce genre de chiffre dans un camp de réfugiés battrait le grand branle-combat ; le fait que cela se produise dans une population stable, ne peut pas être une raison pour rester sans action en réponse au problème majeur identifié. Il faut investiguer si ces taux de mortalité sont représentatifs de toute l’année. Vu la transmission intense pendant la saison étudiée, nous pensons que la concentration de décès est typique pour la saison de paludisme, néanmoins, d’autres raisons de mortalité sont mentionnées dans la moitié des cas. Pauvreté généralisée On constate que la population rurale vit dans pauvreté profonde, avec 50% vivant avec moins de 0.20 USD par personne par jour. Ceci nous rappelle que l’indicateur moyen de pauvreté au niveau national, cache une pauvreté plus forte dans certaines régions rurales. Dans la même logique il est à noter qu’un sur cinq des ménages vivent avec à peine 0,1 us$ par personne par jour. En termes d’accès financier, il est aussi à noter qu’à coté du niveau du tarif à payer, c’est le problème de manque d’argent liquide qui bloque les patients. Une communauté qui vit essentiellement d’une économie de subsistance, a des difficultés à mobiliser du cash. Cette étude démontre que -même pour des soins primaires- un grand nombre des ménages doivent vendre des biens ou engager des dettes. En ce qui concerne la vente des produits agricoles ou d’animaux, généralement vu comme un mécanisme habituel de mobilisation de cash, il faut noter que la majorité cultive que pour sa propre consommation et la possession d’animaux est également limitée. Vendre ces produits implique donc une diminution de la réserve alimentaire des ménages et de faite réduit sa sécurité alimentaire pendant la période de soudure.

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Barrières financières à l’accès au traitement correct du paludisme Il semble évident qu’il faut tout faire pour rendre le traitement efficace plus accessible pour les patients. Réduire les obstacles financiers au traitement CTA est un premier pas absolument nécessaire. En théorie, plusieurs approches sont possibles :

• subside partiel ou complet des médicaments anti-paludéens • subside partiel ou complet des soins nécessaires pour les patients atteints de

paludisme (incluant médicaments anti-paludéens et autres médicaments nécessaires, consultation, diagnostique, etc.)

• subside partiel ou complet des soins primaires (incluant les soins pour les cas de paludisme mais également des soins pour d’autres problèmes de santé)

Barrières financières liées aux prix des médicaments Vu le prix fort de la CTA, il est clair qu’introduire ce nouveau protocole sans appui financier, mènera à une forte exclusion. Il est peu pertinent et peu efficient d’introduire un nouveau protocole de prise en charge du paludisme pour faire face à une résistance croissante aux antipaludéens classiques, sans s’assurer qu’un maximum de patients aient accès à ces soins. Les nouvelles molécules –très efficaces comme démontré ailleurs- ont un coût bien plus élevé que la cure de chloroquine qu’on utilisait auparavant. Une cure complète de CTA coûte environ 1.5 USD et le prix du test rapide s’élève à environ 0.70 USD. Si le prix de ces moyens diagnostiques et thérapeutiques étaient injectés dans le système de recouvrement de coûts actuel, ceci signifierait que le prix à payer par le patient serait de 2.2 USD ou 1060 FCFA. Dans une population où 90% vit avec moins d’un dollar par jour et où 50% avec moins de 20 dollars cents par jour, ceci est évidemment inabordable. En fait si nous prenons la ‘référence’ ("rule of thumb") utilisée par certains économistes de la santé que le prix de la consultation ne devrait pas dépasser 2 jours de revenus, car sinon dissuasif, le prix non subventionné de la prise en charge du paludisme au CTA serait en dessous de ce critère pour 91 % de la population. Un subside des médicaments de la CTA est l’option que MSF avait adoptée dans le projet pilote de Bongor. A Bongor, le prix du CTA est déjà subventionné et vendu au même prix que l’était la chloroquine avant le changement (180 FCFA pour adulte). Néanmoins, même à ce prix subventionné, pour 30% des patients ceci dépasserait la limite de coût abordable en appliquant la référence précédente. Vu que le système d’exemption pour les indigents en place ne fonctionne pas correctement, ceci signifie une barrière financière importante qui exclut une grande proportion de la population d’un traitement efficace. Il est à noter qu’un contrôle régulier du système de subvention s’impose. A Bongor, le prix total réellement payé par les patients dépasse ce qui a été prévu. En partie ceci est du à des prescriptions non-rationnelles, probablement inspirés –au moins partiellement- par la récompense financière liée à l’augmentation du nombre de médicaments prescrits ou le choix de médicaments plus chers. Certes, le prix à payer par le patient pourrait être quelque peu réduit par des interventions agissant sur la qualité des prescriptions et une meilleure application du protocole simple CTA avec ou sans antipyrétiques. En tout cas une étude des habitudes de prescription s’impose.

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Barrières financières liées à l’organisation des soins primaires en général Pour le patient ce qui importe en terme d’accès financier, est la somme totale à dépenser. Même en faisant abstraction des coûts d’opportunité et des coûts de transport liés à la consultation au Centre de santé, c’est la somme totale à débourser qui sera déterminant. Afin d’être efficace, le subside devrait concerner non seulement le coût des médicaments mais également celui de la consultation, des examens supplémentaires comme le TDR ou autres soins. Le prix du ticket de consultation uniquement est actuellement à 100 FCFA par consultation, sans compter les nouveaux patients qui doivent acheter en plus un carnet de santé à 100 FCFA. Quand on se rend compte que 50% de la population gagne moins que 120 FCFA et 20% moins que 60 FCFA par personne par jour, il devient clair que des sommes généralement considérées comme raisonnables peuvent constituer des barrières réelles pour beaucoup de patients. Il semble donc évident que la prise en charge complète du paludisme doit être largement subventionnée afin de la rendre accessible pour la majorité de la population. En plus on peut se poser la question sur l’intérêt de recouvrir des sommes si minimales. Un subside complet-permettant au patient d’obtenir le traitement sans payer- ne demanderait pas une augmentation phénoménale du budget déjà consacré au subside. Il pourrait facilement être compensé par l’économie du coût administratif et le coût d’opportunité non négligeable d’organiser un système d’exemption performant. En fait les revenus qu’on peut espérer obtenir par ce paiement pour la consultation, resteront très limités. Comme illustration nous faisons le calcul pour un CDS avec typiquement 2500 consultations par mois (toutes pathologies confondues), qui gagnerait ainsi 250.000 CFA ou 50 USD par mois27. A ce prix il sera difficile d’engager une personne pour assurer un système d’exemption performant. Ce type de subside à fournir au CDS est tout à fait abordable pour la plupart des ONGs et coopérations internationales. Pour le district de Bongor avec ces 18 CDS, ceci reviendrait par exemple à 18 CdS x 50 USD X 12 mois= 10.800 USD par an. Barrières financières pour les non-utilsateurs des soins primaires Actuellement 17% des patients ne cherchent pas les soins nécessaires au CDS qui offre le CTA, 76% à cause d’obstacles financiers. Ce pourcentage d’exclusion mesuré auprès des ménages habitant à une distance relativement faible du CDS, est probablement bien plus élevé parmi les ménages habitant au-delà de 5 km, car leurs problèmes d’accès financier sera renforcé par la distance. Le traitement antipaludéen est offert à l’intérieur d’un système de recouvrement de coûts pour tous les soins primaires et la subvention partielle de l’ACT -comme à Bongor par MSF- ne résout pas le problème d’exclusion financière. Même un subside de tous les soins nécessaires pour le paludisme ne résoudra pas complètement le problème pour la population, qui est peu informé sur le niveau de subvention et sur les types de soins qui sont inclus ou pas dans la gratuité. Un malade reste dans l’incertitude de savoir si les soins seront abordables, car il ne peut anticiper si son problème va être classé comme paludisme objectivisé et donc gratuit ou non. En faite, la barrière financière se pose bien avant que le patient arrive au Centre de santé. On remarque dans l’étude que près de 17% ne cherchent aucune assistance médicale en dehors du ménage, principalement pour des raisons financières et qu’une 27 Pour des raisons de simplicité, on part de l’idée de subventionner la tarification de la consultation pour tous les patients.

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grande partie se dirige vers des alternatifs dans le secteur informel, essentiellement parce que moins chers. Ceci indique qu’un système d’exemption qui est en place pour ces patients arrivants au CDS ne résoudra pas fondamentalement le problème. En plus, un subside pour un traitement antipaludéen, offert à l’intérieur de services de santé inabordables, restera de faite caché et inaccessible pour ceux-ci. Aussi pour le centre de santé ceci signifierait qu’un test rapide devrait être fait avant de décider si le patient doit payer ou non. Ceci semble compliqué à organiser. Il nous semble donc plus intéressant de subventionner tous les soins primaires, afin de garantir l’accès au traitement efficace pour les malades du paludisme. Cette stratégie d’augmenter l’accès aux soins primaires en générales aura une répercussion sur les barrières financières qui pèsent sur la prise en charge des patients paludéens. Informer la population sera plus simple par un message univoque sur la gratuité des soins primaires, ainsi que le contrôle de l’application de la politique de prix. Moins d’énergie devra être mise dans un système d’exemption performant mais d’office imparfait28 ; éventuellement ceci peut etre refocalisé sur le remboursement des frais de transport, ce qui peut diminuer les barrières financières liées à la distance. Une approche paludisme plus large Des entretiens avec le personnel de santé, les autorités locales et les patients, on apprend que la nouvelle approche de la prise en charge du paludisme est fort appréciée par la population. L’acceptabilité du traitement est bonne et surtout le test rapide est fort apprécié. Donc la qualité perçue du nouveau protocole est bonne. Il est pour autant accablant de voir comment le système de recouvrement de coûts pousse les gens en dehors des CDS du secteur public. C’est en majorité pour des raisons financières que les patients recherchent un traitement dans le secteur informel et surtout auprès des marchands de médicaments, où le risque est grand d’obtenir des médicaments de mauvaise qualité et de pauvre efficacité. Des études conduites dans d’autres pays fournissent les preuves que l’offre de médicaments sans paiement dans le secteur public, peut diminuer le risque d’émergence de résistances. Vu la problématique importante du paludisme en saison de haute transmission, il est indiqué d’associer des mesures pour rendre le traitement efficace plus accessible financièrement à des mesures pour atteindre les patients habitants à grande distance. Des mesures d’ « outreach » sont indiquées, par exemple des cliniques mobiles ou des lieus de consultation décentralisée dans le district. Cela semble pour le moment la seule manière d’augmenter l’accessibilité géographique. On pourrait également considérer la mise à disposition de traitement fort efficace pour les cas graves, comme l’injection d’artémeter ou la perfusion de quinine peut réduire le besoin de référence, ou sinon la possibilité d’appeler une ambulance pourrait améliorer la situation. Cette étude s’est concentré sur les soins primaires et n’a pas examiné le recours à l’hôpital. Il est indiqué d’investiguer davantage comment ça se passe au niveau de l’hôpital et du système de référence. Les barrières financières et l’impact appauvrissant sur les ménages sont probablement multipliés au niveau des soins hospitaliers, qui peuvent être très chers. Aussi le prix du transport pour la référence à partir des CDS vers l’hôpital est à revoir dans la perspective des résultats.

28 Sans pre-identification un système d’exemption ne peut que bénéficier les utilisateurs des CdS ; ceci ne soulagera pas les non-utilisateurs.

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En plus d’offrir un traitement efficace accessible financièrement (donc totalement subventionné) et géographiquement, le haut niveau de mortalité du au paludisme appelle à des mesures complémentaires sur le plan préventif. Pour le moment des moustiquaires sont distribués par MSF gratuitement à travers les consultations prénatales aux femmes enceintes et par la consultation des enfants. Mais comme l’enquête démontre justement une importante exclusion de la consultation, cette distribution de moustiquaires devrait se faire également par des canaux qui permettent une couverture plus large de la population. Une intervention massive de protection par moustiquaires pourrait entre envisagée. Les barrières financières et l’impact appauvrissant des soins autres que pour la malaria Cette étude s’est penchée sur l’accessibilité financière de la prise en charge du paludisme. Mais il est évident que les problèmes d’exclusion décrits et le risque d’appauvrissement sont similaires pour d’autres maladies qui nécessitent le recours à des soins primaires. N’oublions pas que l’autre moitié des décès infantiles sont dus à d’autres problèmes. Il est connu que les dépenses de santé peuvent constituer des chocs économiques énormes pour les ménages29. Ceci est reconnu surtout pour les frais liés à des maladies chroniques, les maladies qui frappent plusieurs personnes du ménage en même temps et les problèmes de santé nécessitant une hospitalisation. Néanmoins notre étude démontre que même pour des dépenses considérées relativement faibles, comme par exemple pour le paludisme traité au niveau des soins primaires, ces dépenses peuvent constituer un risque d’appauvrissement. Près de 50% des ménages ont dû vendre un bien ou emprunter de l’argent pour mobiliser l’argent pour les soins primaires. Ces stratégies portent un risque important d’appauvrissement et surtout pour les ménages les plus pauvres (Creese et al.). Récemment le terme pauvreté iatrogène a été utilisé pour ce phénomène.

II. RECOMMENDATIONS

2.1 Au niveau de Bongor Vu la haute mortalité infantile et vu la pauvreté extrême de la population, nous recommandons de subventionner complètement les soins primaires dans les CDS de Bongor, afin de garantir que les barrières financières posées par la contribution financière demandée aux patients n’empêchent pas l’accès au traitement CTA pour les patients diagnostiqués comme souffrant de la malaria. Vu la pauvreté généralisée, les revenues limités attendus d’un partage des coûts et le coût non négligeable d’organiser un système d’exemption performant, nous recommandons plutôt de fournir des soins gratuits pour tous les patients. La gratuité de tous les soins primaires permettra de diminuer les barrières financières et l’effet appauvrissant sur la population en général et pour les ménages les plus pauvres en particulier. Une couverture augmentée des soins primaires mènera ainsi probablement à une couverture meilleure de la prise en charge du paludisme. Un grand effort devra être fait pour s’assurer que l’information sur la gratuité et l’offre de la CTA aux CDS passe auprès de la population.

29 Xe H Catastrophic household health expenditure, Ke Xu et al

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L’expérience de gratuité de tous les soins dans le projet pilote à Bongor, permettra d’évaluer l’effet sur la couverture de la prise en charge des cas de paludisme. Le subside nécessaire pour assurer cette gratuité sera en premier lieu garanti par MSF, une demande d’augmentation de financement de la part des bailleurs de fonds institutionnels sera recherchée également. D’autres opportunités de financements sur le long terme seront discutées au niveau national, tant en ce qui concerne la contribution du budget national que les financements internationaux pour la malaria. Vu la grande mortalité due à la malaria et aux difficultés multiples limitant l’accès, un effort particulier devra être ajouté pour joindre les villages à distance des CdS. L’organisation d’équipes mobiles ou de traitement antipaludéen disponible dans les villages pendant la saison de pluie doit être considérée. En plus des interventions préventives comme la distribution gratuite des moustiquaires imprégnées (ciblée sur les enfants et les femmes enceintes) devraient être étendues. Nous recommandons également une investigation des barrières financières au second échelon et si besoin des mesures pour un meilleur accès financier pour les soins de référence.

2.2 Au niveau du pays Vu la mortalité auprès des enfants très élevée, nous recommandons une investigation plus large concernant l’intensité et les causes de mortalité infantile, surtout dans les zones à forte transmission paludéenne et pendant la saison ‘difficile’ qui coïncide avec la période de haute transmission paludéenne. Des actions efficaces pour diminuer le coût humain du paludisme sont nécessaires et ceci de manière urgente. Dans le cadre de la résistance accrue aux anti-paludéens classiques, les autorités planifient l’introduction de la CTA dans les structures de santé. Il apparaît clairement de l’étude dans le projet pilote de Bongor, que ce changement de protocole devra être accompagné par des mesures visant l’accessibilité financière. Simplement injecter les nouvelles molécules dans le système de recouvrement de coûts existants, sera suivi d’un échec. Nous recommandons de prévoir un subside important pour la prise en charge complète des patients avec paludisme, incluant les médicaments, le diagnostique et la consultation, dès le début. Ce subside devrait être défini en partant de l’objectif d’accessibilité du prix total à payer par le patient. L’efficacité de l’intervention CTA pour diminuer la mortalité et les complications du paludisme, dépendra de sa couverture et donc de l’accès réel de la population. Le point de référence doit donc être l’accessibilité par la majorité des patients. Ainsi une approche ‘proportionnelle au prix de revient’ est inadaptée. Nous recommandons que les autorités sanitaires autorisent et encouragent même les acteurs de santé comme les ONGs et les coopérations internationales de subventionner largement la prise en charge du paludisme, afin que celle-ci soit non-payante pour les patients. Une directive du Ministère de la santé dans ce sens pourrait être utile, afin de faciliter les négociations au niveau périphérique. Nous recommandons que des organisations internationales comme les Nations Unies et le Fonds Global, ainsi que les bailleurs de fonds internationaux, d’exiger que les médicaments fournis avec leur financement, soient fournis aux patients de manière gratuite et de fournir les moyens financiers pour réaliser cela. Ceci pourrait se faire en

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incluant des lignes budgétaires pour les moyens de diagnostique, les frais de personnel de santé et éventuellement des soins primaires complémentaires. Nous recommandons aux autorités sanitaires et aux bailleurs de fonds intéressés dans le combat contre le paludisme de ne pas se limiter aux médicaments. Un appui financier supplémentaire pour financer un paquet de prise en charge (incluant diagnostique et consultation) et pour prévoir une rémunération du personnel soignant sera plus efficace. Nous demandons qu’une concertation large se fasse au niveau national, incluant les acteurs nationaux et internationaux pour chercher un financement consistent et maintenu pour assurer une prise en charge efficace et accessible par la CTA pour la majorité de la population. Cette concertation devra explorer toute possibilité d’allocation de fonds supplémentaires, aussi bien de source internationale que nationale. Il serait par exemple intéressant d’investiguer les engagements nationaux et internationaux en termes de financement pour les Objectifs du Millénaire, qui incluent des investissements accrus pour la santé. Il conviendra aussi de rappeler que le Tchad a signé la déclaration d’Abuja en 2001, qui s’engage à dépenser au moins 15% du budget d’état à la santé. En plus, il faudra investiguer dans quelle mesure le Fonds social du Pétrole pourrait financer de manière soutenue un effort particulier pour combattre le paludisme et en particulier pour garantir une prise en charge efficace des enfants atteints par le paludisme.

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ANNEXES Prix total pour l’ensemble des soins avec valeurs extrêmes FCFA CDS de

résidence n= 439

Autre CDS n=11

Hôpital n=24

Secteur non officiel n=151

Prix moyen 2112 7593 9039 1433

95% IC {1,843 – 2,381} {72 – 15,114}

{4,727 – 13,352}

{1,007 – 1,859}

Min - Max 75 – 17,500 600 – 40,000 1450 – 41,000 25 – 20,000

Prix médian 1,500 3,750 5,935 700


[900 ; 2,600] [1225 ; 9750]

[3,625 ; 8,675] [250 ; 1,700]

95% IC (médiane) pas effet grappe

{1380 – 1620} {323 – 7177}

{4427 -7443} {522 – 878}

Prix total pour l’ensemble des soins aux CDS en fonction des nuits passées en observation (valeurs extrêmes incluses pour autres CDS) FCFA

CDS de résidence

Autres CDS

Nuit + N=43

Nuit – N=396

Nuit + N=2

Nuit – N=9

Prix moyen 3,941 1914 4,875 8,197

95% IC {2,748 – 5,135} {1,721 – 2,106}

{2,670 – 7,080}

{0 – 17,234}

Min - Max 570 – 17,500 75 – 10,300 3,750 – 6,000 600 – 40,000

Prix médian 3,040 1,420 4,875 2,700


[570 ; 17,500] [855 ; 2,500] [3,750 ; 6,000] [1,225 ; 9,750]

Coûts directs (soins + coûts supplémentaires) aux CDS (avec valeurs extrêmes) FCFA

CDS de résidence

Autres CDS

Nuit + N=43

Nuit – N=396

Nuit + N=2

Nuit – N=9

Prix moyen 5,541 2,089 6,900 9,442

95% IC {4,144 – 6,939} {1,859 – 2,318}

{726 – 13,074} {276- 18,607}

Min - Max 570 – 23,000 100 – 23,000 3,750 –10,050 800 – 40,000

Prix médian 4,500 1,500 6,900 2,700


[2,500 ; 8,000] [900 ; 2,500] [3,750 ; 10,050]

[1,350 ; 10,000]

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