Abord diagnostique de la surveillance des anastomoses ilbo-coliques

dans la maladie de Crohn

F.P. ROSSINI *, A. F E R R A R I *, M. SPANDRE *, F. SCEVOLA *, M. C A V A L L E R O *

M. INGROSSO *, S. C O V E R L I Z Z A **, P. LUPARI A **

�9 Gastroenterology Gastrointestinal endoscopy service

�9 * Pathology service

Diagnostic approaches in the follow-up of ileo-colonic anastomoses in Crohn's disease

RI~SUMI~

L'6tude pr6sent6e a pour but d'6valuer la valeur I'efficacit6 et la cr6dibilit6 des diff6rentes m6thodes de diagnostic (donn6es cli- niques, tests de laboratoire, examens radiographiques et endoscopiques) dans la surveillance de patients soumis h une r6section intestinale pour maladie de Crohn et porteurs d'une anastomose il6o-colique.

L'6valuation r6trospective porte sur 22 cas op6r6s entre 1 et 7 ans auparavant, pour maladie de Crohn avec atteinte de l'ileon ter- minal et du c61on droit, trait6s oar h6micolectomie droite et anastomose il6o-transverse. Les r6sultats d6montrent I'int6r~t majeur de l'endoscopie dans le diagnostic pr6coce des r6cidives anastomotiques, h u n stade o/~ 1'6valuation clinique, les tests de laboratoire et la radiologie sont peu ou non contributifs.

SUMMARY

The aim of this study is to evaluate the significance, the efficacy and the validity of various diagnostic approaches (including clinical assessments, laboratory investigations, X-rays and endoscopy) in the follow-up of patients who underwent intestinal resection and ileo-colo- nic anastomosis for Crohn's disease.

A retrospective review is presented of 22 cases operated from 1 to 7 years previously for Crohn's disease of the terminal ileum and right colon who underwent right hemicolectomy with ileo-transverse colon anastomosis. Results reveal the marked significance of endoscopy for early diagnosis of relapse at the anastomosis, not evident by a clinical examination, by laboratory tests or X-rays.

I N T R O D U C T I O N

Les malades soumis h une r6section intestinale pour maladie de Crohn,sont potentiellement expo- s6s h u n risque de r6cidives. Celles-ci peuvent surve- nir au niveau de I'anastomose (versant il6al ou ver- sant colique) ou int6resser d'autres segments du tractus digestif. La fr6quence des r6cidives de mala- die de Crohn au niveau de la r6gion p6ri-anastomo- tique, varie selon les donn6es de la litt6rature de 21 a 6 0 % [2, 3, 4].

La surveillance des malades apr6s rdsection intes- tinale et anastomose il6o-colique est fonction de ia valeur, l'efficacit6 et la crgdibilit6 des diff6rentes m6thodes de diagnostic (donn6es cliniques, tests de laboratoire, examens radiographiques et endoscopi- ques).

L'apport diagnostique de ia radiologie et de I'endoscopie biopsique a 6t6 particuli~rement 6tu- di6. L'endoscopie est consid6r6e comme la m6thode

la plus utile dans la d6tection pr6coce d'une r6cidive de la maladie au stade pr6clinique.

M A T E R I E L E T M ~ T H O D E

La pr6sente 6tude porte sur un groupe homogc?ne de 22 patients (13 femmes et 9 hommes). L'fige moyen au moment de l'intervention est de 38,8 ans (figes iimites : 15-64). Tousles patients de ce groupe ont subi une h6micolectomie droite avec anasto- mose il6o-transverse pour maladie de Crohn avec atteinte de l'il6on terminal et du c61on droit.

Le protocole de surveillance inclut les 616ments suivants :

- - donn6es cliniques,

- - tests de laboratoire (tests inflammatoires),

- - examens radiographiques (lavement baryt6 en double contraste, transit baryt6),

Tir6s /i part : F.P. ROSSINI, Dept. of Oncology, ospedale S. Giovanni, Via Cavour 31, 10123 Torino (Italia).

Mots-cles : Endoscopie, maladie de Crohn, r6cidives postop6- ratoires.

Key-words : Crohn's disease, endoscopy, recurrences.

Acta Endoscopica Volume 13 - N ~ 4 - 1983 233

- - endoscopie (colonoscopie compl6te avec exploration de l'anastomose et biopsies multiples sur les versants il6al et colique.

Les param6tres utilis6s dans le diagnostic de r6ci- dive sont les suivants [1, 5, 9] :

- - Faible distensibilit6 de la paroi intestinale. - - Muqueuse rugueuse et hyperh6mi6e. - - Ulc6rations aphtoides et/ou serpigineuses. - - Pseudo-polypes et/ou relief pavimenteux.

- - St6noses. - - Fistules et trajets p6n6trants.

L'opacification radiologique perendoscopique a 6t6 utilis6e dans l'6valuation des st6noses et des tra- jets fistuleux [7]. Cette technique combine la radio- logie et l'endoscopie et permet une opacification de certaines zones et segments de l'intestin en cours d'endoscopie. Le produit de contraste est inject6 fi travers un fin cath6ter en teflon introduit dans le canal biopsique du fibroscope et mis en place sous contr61e visuel.

L'opacification des st6noses et fistules par vole endoscopique utilise de la Gastrografine (hydrosolu- ble), de pr6f6rence au sulfate de barium, afin de pr6venir des complications li6es fi la persistance du produit de contraste dans de fins trajets fistuleux

inflammatoires. Les patients asymptomatiques ont 6t6 examin6s une fois par an ou dans I'intervaile, en cas d'apparition de sympt6mes.

Les coloscopes utilis6s ont 6t6 les appareils Olym- pus CF IBW et/ou PCF X.

Le coloscope fin (PCF X) a 6t6 employ6 de pr6- f6rence dans les cas porteurs de d6formations adh6- rentielles ou de compressions extraluminales de I'intestin gr61e ou chez les malades atteints de 16sions anales s6v6res. Dans ces derniers cas, le fibroscope standard (CF IBW) est habituellement contre-indiqu6 en raison de son calibre trop large. Le fibroscope 11 mm nous a toujours permis d'exa- miner l'anastomose, l'il6on pr6-anastomotique ainsi que de pr61ever des biopsies au niveau de ces r6gions.

Les crit~res histologiques et les param6tres employ6s au cours de cette 6tude sont ceux habi- tueilement utilis6s dans la litt6rature [2, 4].

RESUL TATS

Les r6sultats de l'6tude de ce groupe homog6ne sont pr6sent6s dans le Tableau 1. Les donn6es clini- ques, tests de laboratoire, r6sultats des examens

TABLEAU 1

RI~CIDIVES DE MALADIE DE CROHN CHEZ DES PATIENTS SOUMIS A UNE HI~MICOLECTOMIE DROITE AVEC ANASTOMOSE ILl'O-TRANSVERSE

Ann6e de I'intervention

chirurgicale

1975

Nombre de patients

Donn6es cliniques

NEG. NEG. NEG. POS.

Tests de laboratoire

NEG. NEG. NEG. POS.

Radiologie

NEG. NEG. DOUTEUX POS.

Endoscopie

NEG. POS. POS. POS.

Histologie

NEG. POS. DOUTEUX POS.

1978 * NEG. NEG. NEG. POS. POS. �9 POS. POS. POS. POS. POS.

1979 NEG. NEG. NEG. NEG. NEG.

POS. POS. POS. POS. POS.

NEG. NEG. NEG. POS. POS.

DOUTEUX POS. NEG. POS. POS.

NEG. POS. POS. DOUTEUX DOUTEUX

1980 * NEG. NEG. NEG. NEG. NEG. �9 NEG. NEG. NEG. POS. POS.

1981 NEG. NEG. POS. NEG. NEG. NEG. NEG. NEG. POS. 4 (18 %)

POS. POS POS. POS. POS. NEG. NEG. NEG. POS. 17 (77%)

NEG. NEG. DOUTEUX NEG. NEG. NEG. NEG. NEG. POS. 6POS. (27 %) 3 DOUT. (14 %) (41%)

NEG. NEG. NEG. POS. NEG. NEG. NEG. NEG. POS. 6 27 %)

22

POS. POS. POS. DOUTEUX POS. NEG. NEG. NEG. DOUTEUX 11/17(65 %) 5/17(29 %) (94 %)

234 V o l u m e 13 - N ~ 4 - 1983 A c t a E n d o s c o p i c a

TABLEAU 2

RI~CIDIVES DE MALADIE DE CROHN CHEZ LES PATIENTS SOUMIS A UNE HI~MICOLECTOMIE DROITE AVEC ANASTOMOSE ILl 'O-TRANSVERSE

Ann6e de l'intervention

1975

R6cidives D61ai par rapport

l'intervention (en ann6es)

l16on pr6-anastomotique

OUI OUI OUI

C61on post-anastomofique

NON NON OUI

1978 * 1 OUI NON �9 2 OUI OUI

1979 OUI OU! OUI OUI OUI

OUI OUI NON NON OUI

1980 * 2 OUI NON

1981 l 1 1 1 1 1

1 - 6 17

OUI OUI OUI OUI OUI OUI

17 (100 %)

NON NON OUI NON NON OUI

7 (41%)

radiologiques et endoscopiques sont compar6s chez chaque patient afin de permettre d'6valuer la cr6di- bilit6 de ces m6thodes dans la d6tection des r6cidi- ves postop6ratoires. 22 patients ont fait l'objet de cette 6valuation. Une r6cidive a 6t6 suspect6e sur base de donn6es cliniques chez 6 patients sur 22 (27 %), d'apr6s les donn6es des tests de laboratoire dans 4 cas (18 %), par la radiologie dans 9 cas (41%) (6 diagnostics formels, 3 diagnostics dou- teux). L'endoscopie a permis le diagnostic de r6ci- dive dans 17 cas. L'exploration endoscopique fut normale dans 5 cas, exempts de r6cidive. L'examen histoiogique s'est r~v616 positif dans 11 cas sur 17 (65 %) et l'histologie fut jug6e compatible dans 5 cas (29 %). Chez 1 patient, ie diagnostic n'a pas 6t6 confirm6 par l'histoiogie.

Les intervalles de temps r6cidive-intervention chi- rurgicale, la localisation pr6 ou postanastomotique de la r6cidive et la fr6quence des st6noses sont don- ngs dans le Tableau 2.

La fr6quence des st6noses s'616ve ~ mesure de 1'61oignement du moment de I'intervention. La r6ci- dive du processus inflammatoire a 6t6 observ6e au niveau de I'il6on pr6-anastomotique dans tous les cas. 41% des patients pr6sentaient en plus de l'atteinte il6ale, des 16sions au niveau du c61on en aval de l'anastomose.

DISCUSSION

La pr6sente 6tude confirme que les donn6es clini- ques ne sont pas utiles dans le diagnostic des r6cidi- ves de la maladie de Crohn ~ un stade pr6coce. Les donn6es de laboratoire ne sont positives que dans un faible pourcentage des cas (18 %). Les explora- tions radioiogiques (lavement baryt6 en double contraste et transit baryt6) ne procurent pas d'infor- mations dans la d6tection des r6cidives pr6coces de la maladie de Crohn, mais sont positives dans 50 % des 16sions avanc6es.

Tous les patients du groupe 6tudi6 b6n6ficiaient d'une observation satisfaisante de I'anastomose et de la possibilit~ de mettre en 6vidence par voie endoscopique une 16sion de r6cidive ~ un stade pr6- coce. L'examen histologique des biopsies multiples a confirm6 le diagnostic endoscopique dans 90 % des cas de r6cidive. L'exploration coloscopique avec biopsies multiples constitue donc la m6thode de choix dans le diagnostic des r6cidives postop6ratoi- res de la maladie de Crohn, en particulier fi un stade d6butant et pr6clinique.

Dans cette cat6gorie de patients, les tests de labo- ratoire et la radiologie sont peu contributifs. Toute- lois, le retentissement de ce diagnostic endoscopi- que sur l'6volution de la maladie et les am61iora- tions th6rapeutiques reste fi d6montrer.

Acta Endoscopica Volume 1 3 - N ~ 4 - 1 9 8 3 2 3 5

REFERENCES

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9. ROSSINI F.P., FERRARI A., SPANDRE M. - - ,, Endos- copic evaluation of the treatment of large intestine disease ,, in : Current therapy of gastrointestinal disorders. Proc. 3rd. Int. Symp. on Gastroenterology in South Tyrol, 1981, Ed. Cortina International, Verona Italy.

I N T R O D U C T I O N

The patients who underwent an intestinal resection for Crohn's disease are potentially exposed to the risk of recurrences. These may occur either in the anasto- mosis (ileal side or colonic side) or in other segments of the whole digestive tract. The frequency of recur- rences of Crohn's disease in the peri-anastomotic area, as reported in the literature, has a range between 2 1 % and 60 % [2, 3 , 4].

The significiance, efficacy and reliability of the dif- ferent methods of approach to patients with Crohn's disease (clinical assessments, laboratory tests, X-rays and endoscopy) are considered in the follow-up after intestinal resection and ileo-colonic anastomoses.

The diagnostic benefit of X-rays and endoscopic- bioptic technique is particularly evaluated. Endos- copy is considered the most useful method to detect an early recurrence of the disease in a pre-clinical stage.

M A T E R I A L A N D M E T H O D S

A homogeneous group of 22 patients was studied. There were 13 females and 9 males. Their mean age was 38,8 years with a range of 15-64 at the date of surgery. All patients underwent hemi-colectomy and ileo-transverse colon anastomosis for Crohn's disease involving terminal ileum and right colon.

The protocol of the follow-up consisted of :

- - clinical assessments,

- - laboratory tests (inflammatory indices), - - X-rays (double contrast barium enema, small

bowel series),

- - e n d o s c o p y (total examination of the large bowel up to the anastomosis and multiple biopsies both on the ileal and colonic side).

Endoscopic parameters of recurrences were consi- dered [1, 5, 9 ] :

- - Intestinal wall poorly distensible.

- - Stiff hyperemic mucosa.

- - Aphtoid and~or serpiginous ulcers.

- - Pseudopolyps and~or cobblestone appearance.

- - Stenosis.

- - Fistulas and sinus tracts.

Selective endoscopic contrast study [7] was used to evaluate the stenoses and the fistulous tracts. This is a combined radiologic-endoscopic technique which allows the radiologic evaluation of particular areas or segments of the bowel during the endoscopic exami- nation. The contrast medium flows down through a thin teflon probe introduced in the bioptic channel of the fiberscope and placed under visual control.

Evaluation of stenoses and fistuals by endoscopic contrast study has been carried out by Gastrografin (hydrosoluble), since barium sulphate is not advisa- ble in order to prevent complications due to persis- tance of the contrast medium in the thin inflamma- tory fistulous tracts. Asymptomatic patients were exa- mined every year or whenever symptoms occured.

Olympus fiberscope CF IBW and~or PCF X were used for endoscopic examinations.

The thin fiberscope (PCF X) was used in particu- lar cases with adhesive deformities and extraluminal compression of the bowel and in cases with severe anal disease. In these cases the standard fiberscope (CF IBW) was not useful to carry out the examina- tion because of its large size. The 11 mm fiberscope always allowed us to examine the anastomosis, the pre-anastomotic ileum and to make biopsies of these areas.

The histological criteria and parameters adopted in this study were those commonly used [2, 4].

2 3 6 Volume 13 - N ~ 4 - 1983 Acta Endoscopica

TABLE 1

RECURRENCES OF CROHN'S DISEASE IN PATIENTS WHO UNDERWENT RIGHT HEMICOLECTOMY WITH ILEUM-TRANSVERSE COLON ANASTOMOSIS

Year of surgery

1975

N. Patients

Clinical

assessment

NEG NEG NEG POS

Lab. tests

NEG NEG NEG POS

X-Rays

NEG NEG DOUBT POS

Endoscopy

NEG POS POS POS

Histology

NEG POS DOUBT POS

1978 * NEG NEG NEG POS POS �9 POS POS POS POS POS

1979 NEG NEG NEG NEG NEG

POS POS POS POS POS

NEG NEG NEG POS POS

DOUBT POS NEG POS POS

NEG POS POS DOUBT DOUBT

1980 * NEG NEG NEG NEG NEG �9 NEG NEG NEG POS POS

1981 NEG NEG POS NEG NEG NEG NEG NEG POS 4 (18 %)

POS POS POS POS POS NEG NEG NEG POS 17 (77 %)

NEG NEG DOUBT NEG NEG NEG NEG NEG POS 6POS (27 %) 3 DOUBT(14 %) (41%)

NEG NEG NEG POS NEG NEG NEG NEG POS 6 (27 %)

22

POS POS POS DOUBT POS NEG NEG NEG DOUBT 11/17(65 %) 5/17 (29 %) (94 %)

R E S U L T S

The observations of our homogeneous group are shown in Table 1. Clinical assessments, laboratory tests, X-rays and endoscopic evaluation of each patient are compared in order to assess the reliability of these methods to detect recurrences after surgery. 22 patients are outlined. Recurrences were suspected in 6 cases out of 22 (27 %) by clinical assessments, in 4 cases (18 %) by laboratory tests, in 9 cases (41%) by X-rays (6 certain diagnosis, 3 uncertain diagnosis). Recurrences were diagnosed in 17 cases by endoscopic evaluation. Endoscopy was normal in the 5 cases without recurrences, The histological exa- mination was positive in 11 out of 17 (65 % ) ; 5 cases (29 %) were histologically suspected. 1 case was not confirmed by histology.

The lapse of time of recurrences after surgery, the pre or post-anastomotic side of the recurrence and the incidence of stenosis are shown in Table 2. The highest incidence of stenosis occurred in patients with the longest lapse of time since surgery. The recur- rence of the inflammatory disease was observed in the pre-anastomotic ileum in all cases. 4 1 % of the patients had recurrences in the post-anastomotic colon in addition to the ileal disease.

D I S C U S S I O N A N D C O N C L U S I O N

We have demonstrated that the clinical assessments were not helpful in detecting recurrences of the disease at an early stage. The laboratory tests were effective only in a low percentage (18 %). X-rays (double contrast barium enema and small bowel series) did not give any information to detect recur- rences at an early stage but were useful in less than 50 % of the advanced cases. All the patients (100 %) of the given group had a good observation of the anastomosis and of the possible recurrences at an early stage by endoscopic technique only. The histo- logical examination of the multiple biopsies confir- med in more than 90 % of the cases the endoscopic diagnosis o f recurrences. The endoscopic technique performed by a fiberscope and the multiple biopsies obtained allowed us to diagnose the recurrences of Crohn's disease after surgery, particularly at an early pre-clinical stage.

Laboratory tests and X-rays had poor significance in these cases. However, the possibility of improving the course of the illness and changing the natural his- tory of the disease by endoscopic technique is still under evaluation.

Acta Endoscopica Volume 13 - N ~ 4 - 1983 237

TABLE 2

RECURRENCES OF CROHN'S DISEASE IN PATIENTS WHO UNDERWENT RIGHT HEMICOLECTOMY WITH ILEUM-TRANSVERSE COLON ANASTOMOSIS

Year of surgery Recurrences Years after surgery Ileum pr6-anastom. Colon post-anastom.

1975 * 5 YES NO �9 6 YES NO �9 6 YES YES

1978 * 1 YES NO �9 2 YES YES

1979 YES YES YES YES YES

YES YES NO NO YES

1980 * 2 YES NO

1981

17

YES YES YES YES YES YES

17 (100 %)

1 1 1 1 1 1

1 - 6

NO NO YES NO NO

YES 7

(41%)

238 V o l u m e 13 - N ~ 4 - 1983 Ac ta Endoscop ica