Traitement des cancers coliques compliqués

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Traitement des cancers Traitement des cancers coliques compliqués coliques compliqués Arnaud Alves, Service de Chirurgie Viscérale et Digestive CHU de la côte de nacre, Caen.

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Traitement des cancers coliques compliqués. Arnaud Alves, Service de Chirurgie Viscérale et Digestive CHU de la côte de nacre, Caen. Importance du problème. Biondo S, et al. Am J Surg 2008; McArdle CS, et al. Br J Surg 2006. Diminution significative de la survie !. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Traitement des cancers coliques compliqués

Traitement des cancers Traitement des cancers coliques compliquéscoliques compliqués

Arnaud Alves, Service de Chirurgie Viscérale et Digestive

CHU de la côte de nacre, Caen.

Page 2: Traitement des cancers coliques compliqués

Importance du problèmeImportance du problèmeOcclusion Perforation-

Abcès

Incidence 8-29% 2-12%

Site 2/3 >angle gauche 2/3 tumeur 1/3 diastatique

Stade T4 M1

1/31/3

50%15-30%

Résection curative 60-70% 50-80%

MortalitéMorbidité

7-16%53%

15-28%48%

Biondo S, et al. Am J Surg 2008; McArdle CS, et al. Br J Surg 2006.

Page 3: Traitement des cancers coliques compliqués

Ho YH, et al. World J Surg 2010. Chin CC, et al. Int J Colorectal Dis 2010.

Diminution significative de la

survie !

Page 4: Traitement des cancers coliques compliqués

Cancer du côlon droit compliqué d’une perforation et/ou d’un abcès

Colectomie droite sans rétablissement de

continuité

Page 5: Traitement des cancers coliques compliqués

Cancer du sigmoïde

compliqué d’une

perforation et d’un abcès

Intervention de Hartmann

Page 6: Traitement des cancers coliques compliqués

Cancer du côlon perforéCancer du côlon perforé

Traitement radicalRésection de la tumeur, de la

perforation et toilette péritonéaleTraitement conservateur

Tumeur inextirpable ou carcinose généralisée

Perforation diastatique

Colectomie subtotale

Perforation in situColectomie droite

Colectomie segmentaire gauche (Bouilly-Wolkman

ou Hartmann) Perforation in situ

Simple dérivation

Perforation diastatiqueExtériorisation

Page 7: Traitement des cancers coliques compliqués

Stratégie thérapeutique devant Stratégie thérapeutique devant un cancer du côlon en occlusionun cancer du côlon en occlusion

Situation simple– Cancer du côlon droit ou transverse

»Colectomie droite élargie ± anastomose iléocolique

Conditions locales Patient

»Simple stomie ou by-pass Si carcinose

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Ansaloni L, et al. World J Emergency Surgery 2010.

Le vrai problème, en pratique !

Page 9: Traitement des cancers coliques compliqués

Comment choisir Comment choisir ??

La cliniqueEtat de chocDouleur ± défense de la FID

Plateau techniqueNuit / Week-end

Chirurgien/ endoscopie

Patient , Score AFC +++

Âge> 70 ansATCD neurologiques

Dénutrition

Bilan d’extensionMH synchrones(résécables, non

résécables)Autres (pulmonaires,

carcinose)

Page 10: Traitement des cancers coliques compliqués

En théorieEn théorieColostomie première

Toujours faisable Geste simple, durée rapide Voie élective Résection secondaire Mais Laparotomie

– Souffrance caecale ou lésion synchrone

Plusieurs temps opératoires Risque de stomie définitive

Colectomie première

Résection segmentaire ou subtotale + anastomose ± protégée– Une seule opération– Voire deux

Staging complet de la maladie (carcinose)

Mais Intervention plus longue,

plus lourde, plus complexe État général du patient

Page 11: Traitement des cancers coliques compliqués

Le stent colorectalLe stent colorectalPour

Evite une stomie– Succès technique > 90%– Succès clinique > 80%

Faible morbidité – Perforation < 4%

Prépare à la chirurgie élective– Coelioscopique ?

En situation palliative– Chimiothérapie

» Intervalle court

– Meilleure qualité de vie» Versus la stomie

Contre

Nécessite un plateau technique +++– Endoscopie/radiologie

Pas pour toutes les tumeurs

Si complication– Tumeur perforée

Les résultats carcinologiques à long-terme ?

En situation palliative– Migration : 12%– Resténose : 7%

Page 12: Traitement des cancers coliques compliqués

Que dit la littérature ? Que dit la littérature ?

Page 13: Traitement des cancers coliques compliqués

Auteurs

Année Type d’étud

e

Côlon gauche Côlon droit

N° patients

Mortalité

Fistule N° patients

Mortalité

Fistule

Fielding 1979 P 22 14% 54 19%

Philipps 1985 P 73 22% 18% 179 33% 10%

Lee 2001 R 101 9% 7% 96 7% 5%

Hsu 2005 R 134 0% 2,2% 80 10% 2,5%

Résection anastomose pour cancer du côlon en occlusion

Côlon gauche versus côlon droit

Mortalité comparable

Page 14: Traitement des cancers coliques compliqués

Auteurs étude

N° patient

s

Procédure Décès

Morbidité

Stomie définitive

Fielding 1979

P 2231

Résection ± anastomoseRésection différée

14%35%

Phillips 1985

P 13674

Résection ± anastomoseRésection différée

22%20%

Kronborg 1995

EPR 6347

Hartmann Colostomie première

12%13%

67%53%

28%6%*

Meyer 2004

P 340213

Résection Hartmann

9%7,5%

43%100%

Résection première versus résection différéeRésultats de la littérature

Significativement plus de stomie définitive après hartmann !!!

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Auteurs / année

Étude N° patients

Décès Fistule Dms jours

Abcès paroi

Stomie définitive

SCOTIA 1995

EPR STC : 47SC : 44£

13%11%

8,5%5%

1211

4%7%

15%2%*

Nyam 1996

P STC : 44SC : 59

5%2%

0%2%

1414

4%2%

Torralba 1998

P STC : 66SC : 31£

9%3%

0%16%

1616

0%23%*

£: irrigation colique per-opératoire ; * : p<0,05

Colectomie subtotale versus segmentaire

Résultats de la littérature

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Auteurs / année

Étude N° patients

Décès

Fistule Dms jours

Abcès paroi

Nyam 1996

EPRDécompressi

onIrrigation

2732

0%3%

0%3%

1414

0%3%

Lim 2005 EPRDécompressi

on Irrigation

2825

7%4%

8%0%

109

16%13%

Irrigation colique versus décompression manuelle en cas de résection première

Pas de différence significative hors mis une durée opératoire plus longue en cas d’irrigation colique

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Résection-anastomose (n=430)

Résection –anastomose

protégée (n=87)

Hartmann (n=226)

Valeur p

BMI > 30 9,1% 9,2% 17,7% P<0,001

Comorbidités cardiaques

65,8% 54,7% 72,3% P=0,012

Stade IV 14,9% 16,1% 22,7% P=0,045

pT4 22,1% 14,9% 27,9% P=0,008

Péritonite 6,3% 6,9% 12,8% P=0,014

Résection R0 84% 82,8% 72,6% P=0,003

Mortalité 7,9% 8% 7,1% Ns

Morbidité 28,4% 25,3% 36,3% Ns

Réopération 11,2% 11,5% 8,8% Ns

Pratiques chirurgicales en AllemagneKube R, et al. EJSO 2010,

Hartmann réservé aux cas les plus graves !!!!

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P<0,001 Influence du chirurgien

↑ Taux de résection –anastomose

↓ Morbi-mortalité

Zorcolo L, et al. Dis Colon Rectum

2003.

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En résuméEn résumé Chirurgie en urgence devant un cancer du côlon

gauche en occlusion – Mortalité après résection première : 0-22%– Mortalité après résection différée : 13-35%

»Mais plus de morbidité cumulée

Risque de stomie définitive– 33 à 50% après Hartmann

En cas de résection première– Pas de différence irrigation versus décompression

En terme d’EBM– Très faible niveau de preuve !!!

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Le stent colorectal en situation curative

Page 21: Traitement des cancers coliques compliqués

En résumé , il faut En résumé , il faut d’autres études pour d’autres études pour

conclure !conclure !Stent + Chirurgie (n=97)

Chirurgie (n=100)

Valeur P

Succès clinique 52,5% 99% P<0,00001

Stomie Mais définitive

45,3%46,7%

62%51,8%

P=0,02Ns

Anastomose colorectale

64,9% 55% P=0,003

Mortalité à 30 jours 8,2% 9% Ns

Morbidité globale 48,5% 51% Ns

Fistule anastomotique 9% 3,7% Ns

Abcès intra-abdominal 5,1% 4,9% Ns

Abcès de paroi 5,1% 10% Ns

Infections pulmonaires 6,1% 6% Ns

Infections urinaires 4% 10,2% Ns

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Première étude à démontrer un effet délétère sur la survie du stent en cas

d’occlusion cancer colique gauche chez des patients résécables !!!

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Pas de différence significative en terme de

survie dans les stades palliatifs !!!

Intérêt du stent en situation

palliative !

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Quel traitement ?

Le stent colorectal

En situation palliative !

La résection première: l’idéal

Chirurgien, Horaires, Patient !

La colostomie premièreRecommandée par la

conférence de consensus de 1998

Toujours faisable !

CSTSi souffrance caecale

Hartmann En dernier recours

Avec anastomose protégée Décompression ou irrigation

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