UE 5 – Appareil locomoteur DARGAI

Date : 29/09/2017 Plage horaire : 11h00-12h30

Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr GARGAI

Ronéistes :

ENAULT MélissaLAM-HONG Matthias

Semio chiru rgie: Fracture du membre sup érieur

I. Fracture du coude II. Fracture de l’avant-bras III. Fracture de l’humérus IV. Fracture de la main V. Panaris et phlegmon

NOTES DES RONEISTES: Le prof ne revoit pas les chapitres du cours dans le même ordre; des parties de ce ronéo sont traité s plus tot, ou plus tard. Vous retrouverez les parties non traité s ici(laissé s en gris) dans les notes du ronéistes pré c é dent/ suivant.

V.Fracture du coude

1. Fracture de l'extré mit é distale de l'humé rus

Dans les fractures du coude, on distingue les frac-tures:. Supra- condylienne. Sus et intercondylienne. Du Condyle externe. Du Condyle interne

Fracture de la palette humé rale.( Fractures chez l'enfant )

Fracture supra condylienne en hyperextension :

Les fractures en hyperextension sont les plus fréquentes (80%) après une chute sur la main, chez les enfants.La fossette olécrânienne est une zone de fragilité. Avec un « coup de hache » postérieur on observe :

- un coude élargi d'avant un arrière- une saillie postérieure de l'olécrâne- une saillie du fragment en avant: ecchymose- un avant-bras paraissant court

Lorsqu'on voit cette olécrâne derrière on se dit soit c'est luxé, soit c'est fracturé, dans ce cas de fi-gure il est important d'avoir une radiographie.Il faut aussi faire un examen neurologique et vasculaire.

L'examen du coude doit permettre la mise en évidence des 3 repères du coude : épicondyle, épitrochlée et olécrâne. Ces repères doivent toujours être respectés en formant un triangle isocèle en flexion et un alignement en extension.

Dans les fractures déplacées, les 3 repères ne sont pas modifiés mais le triangle isocèle est basculé en arrière.

Il existe des déplacements complexes dans 3 plans, c'est typiquement la fracture de l'enfant(classification de Lagrange et Rigault).

-complications :

-traitements :

· Fractures non déplacées chez l'enfant → traitement orthopédique

Le traitement orthopédique consiste à réduire en flexion dans un premier temps puis à plâtrer.

On ne plâtre jamais en flexion à cause des risques de Volkmann.

Syndrome de Volkmann :-cyanose de la main avec picotements-douleurs à l'avant-bras-disparition des mouvements de la main-rétraction ischémique des fléchisseurs

· flexion du poignet· extension des métacarpo-phalangiennes· flexion des phalanges

Sources de procès en France ++ : le patient s'est fait une fracture du coude ou de l'avant-bras, on met un plâtre trop serré ou il prend l'avion et le plâtre n'a pas été fendu, cela va faire un énorme œdème, une compression au niveau des muscles et le patient va avoir une rétraction qui est définitive.Il faut bien expliquer au patient que s'il a des fourmillements dans ses doigts ou qu'il n'arrive pas à bouger ses doigts de revenir pour fendre le plâtre. Quand les patients prennent l'avion il faut fendre le plâtre (au cas où cela se passe mal dans l'avion, il faut qu'on puisse l’écarter rapide-ment).Normalement un commandant de bord ne doit pas accepter un patient avec un plâtre non fendu.

· Fractures déplacées chez l'enfant → traitement chirurgical

Le traitement chirurgical consiste à réduire en flexion contrôlée sous scopie puis embrochage per-cutané.

2 broches latérales ou bilatérales en X

Chez l'enfant mettre une simple gouttière plâtrée puis ablation des broches après 4 à 6 semaines. La récupération des mouvements est rapide.L'absence de pouls radial avec des doigts blancs signe une urgence chirurgicale (compression, em-brochage, section).

· Fractures très déplacées → traction continue possible

De temps en temps on peut avoir des cals vicieux mal tolérés.

Souvent une des complications est le cubitus varus qui est handicapant.

Pour controler, on mesure un axe entre l'humérus et l'axe du condyle externe = angle de Baumann qui doit être aux alentours de 70°.

On peut vérifier le cubitus valgus normal sur une radio du coude en flexion pour une fracture sous plâtre (en extension sur un os consolidé).

On voit une réduction qui n'est pas bonne avec 85° d'axe avec une tendance au varus de l'avant-bras

La plupart des fractures sont en extension avec une bascule en arrière mais on peut avoir quelques fractures supra-condylienne en flexion.

Fracture supra condylienne en flexion (Goyrand-Smith) :

-20 %-mécanisme : chute sur le coude-complication : lésion possible du nerf radial-traitement chirurgical : broches

Question : Quelles sont les précautions à prendre pour éviter un syndrome de Volkmann quand on fait un plâtre pour une fracture du coude ?-le plâtre est fait en flexion à 90° au plus et en pronation-c'est une gouttière qui n'est pas circulaire (tissu, mousse)-on prévient toujours le blessé et sa famille des risques-on énumère les signes prémonitoires : main cyanosée avec picotements, douleurs à l'avant-bras, disparition rapide des mouvements de la main.

Question : Que faut-il rechercher d'emblée à l'examen clinique lors d'une suspicion d'une fracture supra condylienne du coude en hyperextension ?-l'avant bras est raccourci-la déformation classique avec « coup de hache » postérieur-le triangle isocèle des 3 repères du coude est conservé (mais basculé en arriére)-le pouls radial (compression artère humérale)-sensibilité des doigts (médian, radial)-motricité des doigts

- les complications

Cas clinique :

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d'une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude et une impotence totale. Son coude est très déformé. La radio montre une fracture de la palette humérale.

1) Que recherchez-vous à l'examen ?

-examen complet du membre (épaule, coude, poignet)-état de la peau-état vasculaire (pouls, chaleur, pâleur)-état sensitivo-moteur des doigts-radio de face et de profil. Préciser le trait de fracture et l'absence de fractures associées.-bilan préopératoire complet

2) Comment s'appelle cette fracture ?

Le trait est transversal à travers la fossette olécrânienne : c'est une fracture supra condylienne de la palette humérale, qui est comme toutes les fractures après chute sur la main, une fracture en hyper-extension avec un déplacement postérieur du fragment distal.C'est un stade 4 de Lagrange et Rigault.

3) Décrivez la déformation de ce coude

Une fracture en hyperextension présente un déplacement postérieur du fragment distal. La déformation comporte :- « coup de hache » postérieur-coude élargi d'avant en arrière-saillie postérieure de l'olécrâne-saillie du fragment en avant : ecchymose-avant-bras paraissant court.

4) Traitement ?

-hospitalisation en orthopédie avec l'accord des parents-AG pour réduction sous contrôle de la radioscopique en flexion-embrochage percutané-plâtre en flexion à 90° du coude-surélévation du membre-surveillance : peau, nerf, pouls-radios de contrôle J1, J5, J15

5) Quelles sont les complications précoces à dépister ?

-déplacement secondaire-infection-escarres sous plâtre-compression nerveuse-Sd de Volkmann +++

6) Quelles sont les complications tardives possibles ?

-raideur articulaires-cal vicieux-ostéome du brachial antérieur-lésions liées aux broches

Fractures de l'adulte

Chez les adultes, les fractures articulaires sont souvent complexes, donc le traitement est chirurgical

(le plus souvent avec des plaques lorsque c'est déplacé).

Chez l'adulte, n'utiliser des broches qu'en cas de lésions cutanées sévères (Diapo non traitée)

Fracture sus et inter condylienne : (diapos suivantes non traitées)

Fracture diaphysaire basse : (non traitée

Fracture ouverte:

Intérêts des fixateurs et de la distraction :-effet sur les douleurs-conservation des fractures parcellaires-arthrolyses distraction puis mobilisation-résections arthroplastiques du coude

Les fractures partielles (rares) :

• Fracture du capitulum (fracture de Mouchet), quand il y a des petits fragments qui ne sont plus vascularisées il y a un risque de nécrose

Le capitulum est souvent déplacé en haut dans le cul de sac de l'articulation

Le traitement se fait par ostéosynthèse par broches ou par une vis postéroantérieure.

· fracture du condyle externe

Pseudarthrose = absence de consolidation d'une fracture après 6mois (entre 3 et 6mois c'est un retard de consolidation)Pseudarthrose du condyle externe

• fracture diacondylienne (fracture de Kocher à la fois du capitulum et de la trochlée)

• fracture de l'épitrochlée

Broches chez l'enfant

Vis chez l'adulte

Le fragment peut s'insérer dans l'articulation.Les extenseurs du poignet s'insèrent sur l'épitrochlée.

· fracture du condyle interne

2. Fracture de l'ol é crâne

Cette fracture fait suite à un choc direct le plus souvent. Le triceps s’insérant sur l'olécrâne, il y aura donc un déplacement (quand l'olécrâne est déplacée on opère) ce qui rend impossible l'extension active.A la palpation on aura une douleur et un fragment mobile.

➢ Radiographie

- Fractures de la partie moyenne : # Fracture articulaire# Déplacement important

- Fractures comminutives# Les plus difficiles à réparer

➢ Traitement

Pas de déplacement : plâtre simple, 3 semaines Dé-placement : ostéosynthèse par vis, plaque ou ruban

3. Fracture de la tê te radiale

Cette fracture fait souvent suite à une chute sur la main.

➢ Fracture du col du radius chez l'enfant.

-déplacement en 4 stades-réduction possible par manœuvres orthopédiques (plâtre de 3semaines)-au stade 4 : réduction chirurgicale et broches.

➢ Fracture tête radiale chez l'adulte

Il existe un risque de perturbation secondaire de la pronosupination important par :-un enraidissement fibreux-un cal vicieux-des ossifications bloquant le jeu de l'articulation radio-cubitale supérieure.

Quand il s'agit de fractures articulaires il faut les opérer à cause de l'arthrose chez l'adulte ou l'en-

fant.Si on a un détachement d'une fracture jusqu'à 2mm c'est acceptable sinon on opère. On fait souvent un scanner.

4. Luxation du coude

La luxation du coude survient souvent suite à une chute à la renverse et souvent en postéro-externe.

Luxation postéro-externe :

-forme la plus fréquente

-chute sur la main-sensation de déboîtement-impotence fonctionnelle-rupture des ligaments internes

◆ L'examen d'une luxation d'un coude→ coude volumineux→ Élargissement antéro-postérieur→ avant-bras paraît plus court→ Palette humérale en avant→ Attitude en flexion et en pronation→ Palpation en avant du relief de la trochlée et en arrière de l'olécrâne, la cupule radiale ainsi que les 3 repères du coude qui sont modifiés.

◆ Les complications possibles sont :-raideur +++-ouverture (rare)-compression vasculaire (pouls, couleur, chaleur)-compression nerveuse (sensibilité, motricité)

Le nerf m é dian est responsable de la sensibilité pouce, index, 3ème doigts et du bord latéral du 4ème doigt.Une atteinte du nerf cubital se caractérise par:-perte motricité lombricaux-hypoesthésie sur 4ème et 5ème doigts-signe de Froment (nerf cubital innerve adducteur au niveau du pouce) la personne ne pourra pas lire son journal correctement et sera obliger de plier son pouce.

-lésions associées : apophyse coronoïde, épicondyle, épitrochlée, tête radiale ou col.

Arrachement osseux au niveau de l'épicondyle et de l'épitrochlée

Interposition de l'épitrochlée possible

Fracture de l'épitrochlée dé-placée : ostéosyn-thèse avec une vis ou une broche

Fracture déplacée de l'apophyse coronoïde : ostéosynthèse

◆ Le traitement :

- une réduction qui peut se faire en urgence sous AG + immobilisation

On procédera de la manière suivante :→ Une traction sur l'avant-bras en flexion en tirant sur la main→ Une contre extension sur le bras→ Une pression sur l'olécrâne avec les pouces.→ On perçoit un déclic net, et l'on peut alors fléchir et étendre le coude normalement→ Immobilisation avec une gouttière plâtrée pendant 15 jours à 90°→ Radio de contrôle

- une réduction au bloc + immobilisation

◆ Evolution

-rééducation très douce pour récupérer une mobilité normale-pas de massages car générateurs d'ostéome (ossification palpable) du brachial antérieur et de raideur-luxation récidivante rare car l'articulation du coude est congruente.

Ostéome antérieur dans les suites d'une fracture-luxation opérée.

Luxation interne (rare)

Luxation divergente (rare)

Cas clinique : un jeune enfant accompagné de sa mère confuse arrive à votre cabinet, présentant une douleur importante à la pronation et lorsque vous palpez son coude.Quel diagnostic envisagez-vous en premier lieu ? Que faites-vous alors ?

-Diagnostic : extériorisation de la tête radiale hors du ligament annulaire (bénin), c'est ce qui peut arriver lorsqu'on tire un enfant par le bras.La radio n'est pas indispensable d'emblée, mais on va quand même la faire par principe.

-Conduite à tenir : tenter une réduction en inclinant le poignet en dehors et en forçant la supination. On évite de demander à l'enfant s'il a mal car il va forcément répondre oui. Si on est à l'hôpital, on renvoie l'enfant en salle d'attente et il va commencer à utiliser son bras tout seul au bout de 10mn.

En cas d'impossibilité de réduction manuelle, on laisse le bras au repos dans une simple écharpe et la réduction s'obtient spontanément en moins de 48h.

III. Fracture de l’ avant-bras

Lorsque l’on parle d’avant-bras il faut penser à la pronosupination. Il faut savoir que la pronation c’est entre 85° et 90°, idem pour la supination.

L’important pour les deux os de l’avant-bras est le respect de l’anatomie. Il ne peut pas y avoir de cal vicieux sur une fracture des deux os de l’avant-bras sous peine d’une atteinte de la pronosupination.Il y a des critères anatomiques à respecter :

• La longueur des deux os doit être intacte,· La courbure pronatrice du radius doit être présente,◆ Pas de décalage entre les os,◆ Espace interosseux libre,◆ Les deux articulations radio cubitales sup et inf doivent être intacts.

Les fractures de l’AVB sont quand même fréquentes, à la fois chez les enfants et chez les adultes. Chez les enfants on verra la fracture de bois vert plus tard et les adultes seront des fractures du tiers moyens. Chez l’enfant, la plupart du temps on opére pas, mais chez l’adulte, on les opére.

Voilà fracture de l’AVB : tiers moyen en bois vert qui va être réduite. Chez les enfants les traitements sont souvent orthopédiques.

Il existe plusieurs muscles supinateurs et pronateurs (pas a retenir) s’insérant sur l’avant bras. La fracture aura tendance a se déplacé selon le trait de fracture.

Le plus souvent, ce sont les 2 os qui sont fracturés. Les fracture isolés du :. Cubitus (coup de matraque) sont souvent associées à une luxation de la tête du radius = MONTEGGIA.

. Radius sont souvent associées à une luxation de la tête du cubitus = GALEAZZI.

Quand les fractures sont non déplacées, elles sont traitées par un plâtre ou réduction plâtre. Lorsqu’elles sont très déplacées soit on réduit de manière orthopédique, soit on opère.

Chez les enfants, on arrive souvent a réduire la fracture et les remettre en place.

Voilà une réduction au plâtre chez un enfant, fracture en bois vert.Il faut casser la 2eme corticale, garder le périoste intact et confectionner un plâtre.

Selon la bascule de la fracture, on immobilisera le poignet du patient dans le sens inverse (seul cas d’immobilisation avec une flexion ou extension du poignet).

Chez les adultes, pour les fractures déplacées, il faut retenir que ça s’opère, car souvent il y a des déplacements secondaires, on ne peut pas prendre un risque de déplacement avec une altération de la pronosupination. On traite en mettant des plaques. (possible chez enfant aussi).

Les complications de la fracture de l’avant-bras :➢ Ouverture cutanée➢ Irréductibilité➢ Le syndrome de Volkmann- La pseudarthrose- La raideur en pronosupination- Synostose:(= fusion osseuse) pont osseux qui va se mettre entre le radius et le cubitus, qui

va empêcher la pronosupination (radius qui s’enroule autour du cubitus) (si cartilagineux = synchondrose, il ecrit actuellement un article sur un cas de synchodrose)

- Fracture itératives aprés ablation de plaques

Fracture de GALEAZZI = fracture du radius avec une luxation distale du cubitus. Aprés le traitement de la fracture, la luxation se remet en place le plus souvent.

Fracture de Essex Lopresti : fracture du radius + fracture de la tête radial

-

Fracture de MONTEGGIA : fracture du cubitus et luxation du radius. Il est très important des faire le diagnostic de la luxation du radius chez les enfants (ceux qui n’ont pas de cartilage, on ne voit pas leur condyle externe). Il faut que l’axe du radius passe au centre du condyle. Sur l’image, l’axe passe par-dessus et là elle est bien réduite. Très importante

Sur cette photo on voit fracture du cubitus et luxation de la tête de radius = MONTEGGIA. On peut avoir des MONTEGGIA ouverte, avec la tête radiale qui est complètement luxé.

Chez les enfants, le noyau d’ossification de la tête radiale n’est pas encore apparu. Pour diagnos-tique la luxation de la tête radial, il faut tracer une ligne au milieu de la diaphyse. On voit qu’elle passe au dessus du condyle externe : cela signifie qu’il y a luxation. (normalement l’axe du radius doit passer au centre du condyle) (hyper important).

En cas de fracture isolée du radius ou du cubitus, que faut-il rechercher systématiquement ? Recherche de luxation de la tête radial, lors de fracture cubitale = Monteggia et inversement pour Galeazzi. => Pour toute fracture de l’avant bras, il faut réaliser une radio de l’avant bras, mais aussi du coude, et du poignet (Médico-légal)Lorsqu’on a un patient qui vient pour fracture des deux os de l’avant-bras, on doit demander des ra-dios de face et de profil mais aussi des articulations sous-jacentes (radiographie du coude et du poignet).On peut avoir des fractures du cubitus mais on ne fait pas de radio du coude, on ne peut donc pas savoir si la tête radiale est luxée. Il est donc important d’avoir une radiographie des articulations sus et sous-jacentes.

En cas de fracture non déplacée de l’avant bras, quelles sont les modalités de l’immobilisation pla-trée ?

• Plâtre fendu ou gouttière platrée postérieure, prenant le coude fléchi a 90° et remontant très haut sur l’humérus, prenant le poignet jusqu’au pli de flexion des métacarpo-phalangiennes, la main étant en position de fonction.

• Radio de contrôle pour dépister un déplacement.• Immobilisation 4 a 6 semaines

IV. Quelles sont les complications possibles des fractures de l’avant bras ? • Ouverture cutanée• Complications vasculo-nerveuses• Incoercibilité, irréductibilité• Syndrome de Volkmann• Pseudarthroses• Cals vicieux• Synostoses entre les deux os

Quelles précaution faut il prendre en cas de suspicion de fracture de Monteggia pour affirmer le di-agnostic radiographique (chez l’enfant)

• Il faut exiger des clichés ou l’on voit la totalité de l’avant bras de face et de profil• Le cubitus est fracturé et déplacé

• Tracer l’axe du radius qui doit normalement traverser le centre du condyle externe• Ici la tête radiale est luxée en avant le plus souvent

Le radius est très important, si il y a vraiment quelque chose qui peut être évoqué dans un examen c’est ca.

Le radius appartient au cadre antébrachial. Les fractures du radius distale s’accompagne toujours de lésion du bord ulnaire du poignet.La pente frontale (axe du radius et surface articulaire) est d’environs 20° La pente sagital est d’environ 7°Il doit avoir 2 mm lignes entre les surfaces articulaires c’est l’index radio ulnaire (astuce d’or-thopédie pour des qcm discriminants).Il y a de nombreux ligaments s’insérant sur le radius : ligament radio-carpien, le ligament triangu-laire, les ligaments entre le radius et le carpe, et un ligament entre les surfaces articulaires du ra-dius et du cubitus.

I. La f racture de l ’extr é mit é distale du radius

Elles sont fréquentes chez le sujet âgé, et plus particulièrement la femme. Il s’agit souvent de frac-tures avec déplacement dorsal, de fractures dues à la fragilité de l’os (ostéoporose) et la classique fracture de Pouteau-Colles. Sinon tous les types de déplacements sont possibles :

➢ en hyperextension (déplacement dorsal)➢ en hyperflexion (déplacement palmaire)➢ en inclinaison radiale (fractures cunéennes ext)➢ en inclinaison cubitale.

Chez le sujet jeune, il s’agit de traumatismes en lien avec le sport où les fractures seront souvent plus complexes.

Il existe plusieurs classifications de fractures (Castaing) :

Non déplacées, avec un trait métaphysaire

Fracture sans comminution

postérieur

e

Comminution postérieure avec un 3ème

frag-ment

Fracture en T frontal

Fracture en T sagittal

Fracture cunéenne ex-terne

Fracture marginalepostérieure

Fracture marginale an-térieure (à con-naitre)

Fracture à bas-culeantérieure ap-pelée la frac-

ture de Goyrand

Fractures en croix Fracture des 2 os avec la styloïde cubitale

Exemple de fractures peu dé plac ées de l’extr é mit é distale du radius : fracture métaphysaire avec une petite bascule postérieure car on voit la surface articu-laire (flèche). On trace une ligne

dans l’axe de l’humérus et une ligne entre les 2 cornes et on se rend compte que la surface articulaire regarde vers l’arrière.

Chevauchement

Surface articulaire du radius en arrière

Pouce

Comment savoir qu’il y a une communition ?Sur cette image, le pouce est à gauche. Nous voyons la surface articulaire qui bascule en arrière. Il s’agit donc d’une fracture avec un déplacement postérieur. La partie distale se chevauche, il s’agit

La Communition : c’est le tassement de l’os, un chevauchement des corticales.

Fracture de Gérard-Marchand (à connaître): fracture de l’extrémité du radius et de la styloïde cubitale.

donc d’une communition.

Les autres types de fractures :

- Fracture en T sagittal (dans le plan sagittal) : Sur le premier cliché nous avons l’impression que la fracture n’est pas articulaire. Néanmoins, sur un cliché de profil, nous voyons le trait articulaire. La fracture est frontale ou bimargiale (an-térieure et postérieure).

- Fracture articulaire cunéale externe

- Fracture marginale postérieure

- Fracture marginale antérieure : c’est une fracture avec subluxation du poignet, qui se traite obligatoirement de façon chirurgicale. S’il s’agit d’une fracture ar-ticulaire, c’est obligatoirement chirurgical (avec des plaques, des broches et des fixateurs).

- Fracture de deux os

Dans des lésions a haute énergie, c’est le carpe qui va rentrer dans le radius : on peut avoir un vé-ritable écatement de l’épiphyse : c’est les fractures articulaire du sujet jeune

Chez les mamies ce sont des fractures moins complexes ; ce sont des fractures métaphysaire, sou-vent avec une bascule portérieur : c’est la fracture de Pouteau - Colles (reviendra plus tard).

QCM : Pour un bilan de radio de poignet, la radio de face et de profil ne suffisent pas : il faut également faire des radio de 3/4.

Lorsque les fractures ne se consolident pas en bonne position et se consolident en cal vicieux, c’est souvent mal toléré. Cela amène à des pertes de la force du poignet.

Voici la fracture typique à connaître : chute sur la paume de la main en compression et hyperex-tension, avec une fracture situé à 2,5cm de l’articulation radio-carpienne. C’est une fracture extra-

articulaire chez le sujet âgé, la fracture de Pouteau-Colles. C’est une fracture métaphysaire sus articulaire (non articulaire), avec une bascule post érieure .

Mais il faut remarquer qu’il y a aussi fracture de la styloïde ulnaire, c’est donc une Gérard-Marchand. On a typiquement cette déforma-tion en dos de fourchette et en inclinaison radiale, parce que le frag-ment peut être translaté en dehors.

L’ascension de la styloïde radiale va entrainer une déformation en main botte radial et le déplace-

ment postérieur va donner une déformation en dos de fourchette. La déviation des tendons entraine raideur, et moins de force au niveau des doigts.

Le traitement sera soit orthopédique, soit chirurgical selon que la fracture soit déplacé ou non . Les fractures non déplacés sont plâtrées pendant 4 à 6 semaines. On les réduit.Chez les sujets agés, c’est très important de les opérer car quand les fractures touchent lesarticulations, il peut y avoir des risques d’arthroses.

Ce topo est très complet en diapositives car il nous sera utile plus tard, mais pas au progamme pour l’instant.

Les complications sur une fracture de poignet ne sont pas rares :- Déplacement secondaire- cal vicieux- Lésion radio ulnaire distale- fracture ouverte,- lésion nerveuses (ex de trouble sensitif : lésion du nerf médian (fourmillement au niveau des

doigts), lésion d’atteinte de la branche sensitive du nerf radial)- lésion vasculaire (rare)- lésion tendineuse (ex : rupture du tendon du long extenseur du pouce)- myodistrophie- arthrose- algodystrophie (développement de douleur importante au niveau de la main/ poignet + oedéme, lié

a une hyperactivation du systéme sympathique)

Fracture Goyrand-Smith : fracture avec basculement antérieur (inverse de la Pouteau-Colles). Il faut vérifier qu’il n’y a pas des complications telles que la compression du canal carpien ou la compres-sion du nerf médian.

Exemple de trouble sensitif : Le syndrome du canal carpien.

L’hématome compresse le nerf médian. Cela provoque des fourmillements.

Toutes les fractures dont nous avons parlé sont des fractures de l’adulte. Les enfants, la plupart du temps, lorsqu’ils tombent, se font des tassements de l’os (fracture en motte de beurre). Elles rentrent dans l’ordre au bout de 3 semaines. Il n’est pas nécessaire d’immo-biliser l’articulation sous-jacente. On fait simplement une manchette pendant 3 semaines. Cependant, s’il s’agit d’une fracture très déplacée métaphysaire chez l’enfant, il faut la réduire.

La classification de Salter chez l ’ enfant (classification à conna î tre pour les pathologies infan-tiles) :• Salter 1 : La fracture passe dans le cartilage de croissance.• Salter 2 : La fracture atteint une partie de la métaphyse.• Salter 3 : La fracture atteint la surface articulaire.

• Salter 4 : La fracture atteint l’épiphyse et la métaphyse.

On ne parle pas de fracture de Salter chez l’adulte.

C’est quoi ça ? Il s’agit d’une fracture qui passe par la surface articulaire et qui ramène une partie de la métaphyse (Salter 2), après réduction, ça a glissé et c’est revenu en place.

Atteinte pathologique de la main :

Note : Il a oublié de parler de l’humérus, donc voilà pourquoi le ronéo n’a pas la même structure que celui de l’année dernière.

Fracture de l’humérus

• Les fractures de l’extrémité supérieur de l’humérus

Il y a différents types de luxation en abduction ou en adduction. Ce sont des individus qui tombent sur l’épaule, et qui un énorme hématome appelé hématome de Hennequin (écchy-mose) au niveau du bras et du thorax. Ces 2 caractéristiques doivent nous faire évoquer :une fracture de l’humérus.

Ce sont des fractures fréquentes qui concerne principalement le sujet âgé, qui sont généralement extra-articulaire.

On doit faire une radiographie et rechercher les complications :– nerveuses (plexus brachial, N.circonflexe, N.radial),– cutanées (ouvertures rares)– musculaires (deltoïde, tendon du biceps)– vasculaires (pouls)

L’artère qui vascularise la tête humérale, est l’artère circonflexe. Si cette dernière est touché, il peut y avoir une nécrose, sachant que ce risque n’est que de 1%.

Le scanner dans les fractures très complexes, est un élément important pour pouvoir analyser la fracture.

On doit distinguer 2 types de fracture :– celle chez le sujet jeune souvent déplacée dans le cadre de gros traumatisme (AVP)– celle chez le sujet âgé après 50 ans avec ostéoporose : fréquent (ex : chute sur l'épaule)

Il existe différentes fractures :• extra-articulaires : fractures des tubérosités (trochiter, trochin) et frac-

tures sous tubérositaires (col chirurgical) engrenées dans 70 % (souvent personnes âgées)

• articulaires• céphalo-métaphysaires

→ Fracture extra-articulaire :

Si c’est une fracture qui touche les tubérosités (déplacement) : CHIRURGIE. Car au niveau des tubérosités il y a les tendons qui font bouger l’épaule. Sans chirurgie pas de mouvement possible.

Sur le trochiter s'insèrent le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond, donc s'il n'est pas en place:

– difficulté pour la rotation externe– pas d'abduction possible

Les tubérosités sont très importantes au niveau de l'épaule. Ex : si pose de prothèse au niveau de l'épaule, sans tubérosités Þ pas de mouvements possibles.

Ici complété avec un scanner pour mieux comprendre la fracture.

→ Fractures articulaires Fractures articulaires très déplacées :Si la fracture articulaire est déplacé : CHIRURGIE.Si on opère pas une fracture articulaire il peut y avoir de l’arthrose.

Il s'agit d'une traction d'attente avant la chirurgie ou pour un blessé inopérable. Frac-tures déplacées/fracture luxation : réduction chirurgicale sous A.G

On remet l’épaule en place, le trochiter revient donc à sa place. Si ce n’est pas le cas, on opère.

Fracture du trochiter déplacée : ostéosynthèse par vis ou cerclage.

Les complications vasculaires (N.circonflexe) sont rares mais la prise de pouls est nécessaire (possibilité de faire du doppler ou de l'artériographie en plus).

Quelqu'un qui n'a pas été opéré du trochiter va avoir une consolidation dans une mauvaise position et donc un cal vicieux (ci-contre). Le patient sera donc limité dans son abduction.

Il existe aussi un traitement orthopédique pour les fractures déplacées :

• Une attelle podo corps : (pendant 30 jours)

On ne met pas de plâtre car ils sont mal tolérés (on ne peut pas les mettre autour du cou). Une attelle

podo corps suffit, il n’y a pas de raison que cela se déplace.

Note : Dans l’ancien ronéo, il y a des anciennes parties qu’il n’a pas traité l’année dernière, et non plus cette année, à propos de traitements avec plâtre. Il précise que ce n’est plus dans le pro-gramme donc nous avons décidé de ne pas mettre.

Chez les enfants la fracture est difficile à voir, il ne faut pas la confondre avec le cartilage de crois-sance.On a une classification de Salter uniquement chez les enfants : ce sont des fractures qui passent par le cartilage de croissance.

Dans le cas d’une fracture avec enfoncement de la tête huméral :

Si c’est un sujet âgé, on met dans ce cas là une prothèse (comme une prothèse de hanche). On rem-place la tête, par une prothèse métallique. Il faut garder en tête, l’importance des tubérosités, car c’est eux qui permettent le mouvement de l’épaule.

À retenir (partie 1):Quand c’est fracture articulaire, il faut opérer à cause du risque d’arthrose. Mais il faut également remettre en place les tubérosités car ils permettent l’insertion des tendons pour les mouvements de l’épaule.

A retenir sur les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus (partie 2):

-70 % fractures sont extra-articulaires du col chirurgicale, engrenée, peu déplacée. (chez les per-sonnes âgées). Ils sont traités, dans la plupart des cas, orthopédiquement avec une attelle. Il y a très peu de complication sur ce genre de fracture... (ne pas forcément penser à l’athrose etc)

- la complication principale après fracture de l'extrémité proximale de l'humérus : la raideur (les personnes ont du mal à récupérer après immobilisation de 5 semaines)

Les autres complications possibles sont :

• nécrose dans moins de 1% des cas• ouverture du foyer (rare)• lésions des vaisseaux axillaires• pseudarthrose rare• arthrose Omo-humérale• cals vicieux : peu gênants au col chirurgical en dessous de 30° mais gêne +++ au trochiter.

Atteinte pathologique de la main :

• Fracture de la mainNote : Il présente le cours sous forme d’examen clinique.

Au niveau de la main, il y a plusieurs arches : une arche carpo-métacarpienne, une arche métacarpienne. La main doit pouvoir se creuser pour prendre les objets.

Il faut avoir que le pouce avec les deux phalanges, le métacarpe et surtout l’articulation trapèzo- métacarpienne sont très importantes pour faire des mouvements d’opposition, de circumduction au niveau du pouce pour pouvoir prendre les objets. Il est très important qu’en cas de lésions, de frac-ture ou bien de plaies du pouce, ce dernier doit être restauré pour pouvoir avoir ce que l’on ap-pelle, la pince polyci-digitale.Le deuxième et le troisième métacarpien sont fixes : ils ne bougent pas. Le 4ème et le 5ème sont mobiles pour pouvoir prendre les objets.

Les mobilités :- Poignet : 80°

- Pouce: Antépulsion/rétropulsion : + de 90°. En abduction/adduction = 60°. Il peut se mettre également en opposition.

- Métacarpo-phalangiennes : 80/90° cette année (120° pour l’année 2016)- Inter-phalangiennes proximal : + 120° (pas d’extension)- Inter-phalangiennes distales : 60°

Le mouvement principal du pouce est au niveau de la trapézo-métacarpienne. C’est très important pour la prise d’objet.Quand on ferme le poing, les 4 doigts convergent vers le tubercule du scaphoïde. Et si par exemple, on a une fracture des métacarpes ou des phalanges, les doigts partiront de travers lors qu’on pliera les doigts, c’est ce qu’on appelle un trouble de rotation : lorsqu’on plie les doigts il y a un qui ne suit pas. Il part « en live ».

En pathologie, celle que l’on voit souvent c’est ce qu’on appelle la fracture du con, des jeunes qui mettent des coups de poing dans les murs, ils font souvent des fractures du col ou de la diaphyse du 5ème métacarpien. Ce n’est pas toujours nécessaire de les opérer, parce qu’il s’agit souvent des bas-cules de 20° 30°, comme le métacarpien est mo-bile, il va y avoir une tolérance. Mais si la frac-ture déplacée se fait sur un deuxième ou un 3ème

métacarpien, il faut les opérer parce qu’il y a pas d’adaptation

La styloïde radiale est un peu plus basse que la styloïde cubitale. Quand le patient se fait une frac-ture du radius, ce fragment-là aura tendance à monter et à s’horizontaliser, c’est pour cela qu’on parle d’horizontalisation de la ligne bi styloïdienne sur radiographie alors que cliniquement on parle de main bot radiale. Quand le radius est basculé en arrière, cela donne un dos de four-chette. Si la bascule est en avant, c’est un ventre de fourchette.

2ème chose importante c’est qu’entre le radius et le cubitus il y a ce que l’on appelle l’articulation radio- ulnaire distale. De plus en plus maintenant, on s’intéresse à cette articulation, car elle a un rôle dans la pronosupination. Il y a des critères radiographiques à respecter pour savoir si la fracture est bien réduite : on regarde s’il n’y a pas d’horizontalisation de la ligne bistyloïdienne, on vérifie que tout va bien au niveau articulaire (revu en TD).

Pour une fracture de phalange : Si la phalange est un peu déplacé, sans trouble de rotation, sans chevauchement, il n’y pas forcément de chirurgie.

→ Au niveau phalange proximal P1 :

Immobilisation en flexion les doigts, pour que les interosseux soient détendu et qu’il n’y ait pas de déplacement secondaire

→ Au niveau phalanges distales P2/P3 :Il n’y a pas forcément besoin d’immobiliser

L a fracture de Bennett :

La fracture de la base du 1er métacarpe ne s’opère que lorsque celle-ci est très déplacée. En effet, s’il y a un risque de pouce abductus, il faut donc opérer pour éviter une perte de mobilité lors de l’écartement du pouce. (difficulté de prendre des bouteilles par exemple)

Une fracture plus complexe de la base du 1er métacarpien s’appelle la fracture de Rolando. Ce sont des fractures chirurgicales. On peut voir de temps en temps une luxation carpo- métacar-pienne du pouce.

Voici un cal vicieux de phalange qui n’est pas acceptable.

L a luxation métacapo-phalangienne du pouce :

Le sésamoïde du pouce est bloqué au niveau de la fracture, et cela nécessite une réduction en flexion pour désinsérer le sésamoïde du pouce.

Pr ésentation de la main d ’ une é l ève pendant le cours, pour des rappels anatomiques et complé ter un examen clinique:

La styloïde radiale est un peu plus basse que la styloïde cubitale.

Présence d’une tabatière anatomique (un creux) entre le long extenseur du pouce et l’abducteur. Lorsqu’on suspecte une fracture du scaphoïde, il faut vérifier s’il y a une douleur au niveau de la tabatière. On peut aussi palper la tête du scaphoïde : lorsque le poignet est en inclinaison radiale, le scaphoïde va se coucher et on peut alors sentir le tubercule du scaphoïde.

Il existe une autre tubérosité, le pisiforme, sur laquelle s’insère le fléchisseur ulnaire du carpe. Entrele pisiforme et l’hamatum, il peut y avoir des pathologies.

A côté du scaphoïde il y a un creux, on l’appelle la fourchette de la crucifixion (#clou#Jesus), c’est au niveau de l’os semi lunaire. Puis encore à côté, il y a le triquetrum. Les os du carpe inférieur de se palpent pas.Entre le scaphoïde et le métacarpe, il y a le trapèze. Souvent à la Réunion les gens ont des rhizarthroses, càd des arthroses au niveau trapèzo-métacarpien. C’est cette articulation qui donne toute la mobilité au pouce.

On va tester tous les tendons de la main :Pour tester le long extenseur du pouce, qui passe au niveau du tubercule de Lister, on demande au patient de pousser, s’il ne relève pas, il y a lésion du long l’extenseur du pouce. Il peut y avoir une petite extension grâce au court extenseur.

Petite vidéo qui montre bien la conséquence lors d’une rupture :)

https://www.youtube.com/watch?v=Idbz3D6aC2s

Le tendon extenseur a 2 bandelettes, la bandelette médiane et latéral.De temps en temps, après un choc sur un doigt, il peut y avoir une rupture de la bandelette latéral du tendon extenseur. On obtient un doigt en maillet. Ce dernier s’est peut être détaché ou il peut y avoir un fragment d’os. Dans le dernier cas, on utilise une attelle pendant 6 semaines, en extension, pas d’opération.

Très rarement il peut y avoir une rupture de la bandelette médi-ane, le patient ne pourra pas tendre son doigt, au niveau de l’IPP. Le doigt va partir en extension, c’est ce qu’on appelle : un doigt en boutonnière. (dessin en noir et blanc)

Le col de cygne c’est lorsque cela se creuse en IPP.

Image non donn é par le prof mais qui présente les différentes atteintes...

Le prof a fait son cours comme un TD, en mimant toutes les pathologies sans montré de photo, et sans les décrire. J’ai essayé de mettre un maximum d’image pour que ce soit clair, et des liens devidéos. J’ai remis les descriptions de l’année dernière pour le cas N°2 et N°3 qui suivront.

A propos des tendons

Cas N°1 :

On a un patient qui a une plaie au niveau de la main. On suspecte une rupture du tendon extenseur, mais à cause de la douleur il ne nous laisse pas le toucher, et ne veut pas bouger sa main. Comment faire le diagnostic sans examen actif ?

Grâce l’effet Ténodèse.

On met la main du patient en position (on garde bien l’image stéréotypée comme sur la photo, sans l’autre main appuyée dessus), il doit totalement relâché sa main. Automatiquement les doigts sont en extension. Si il y a rupture du tendon extenseur, le doigt tombe vers l’intérieur et les autres resteront en extension.

Et inversement si il y a rupture du tendon fléchisseur, on retourne la main en position supination mais sans contracté aucun muscle. Les doigts fléchiront automatiquement vers le poignet sauf rupture du tendon, le doigt restera vers l’arrière.

(Les 2 images ne sont pas du prof)

Cas N°2 :

On a un patient qui a une plaie, on veut savoir si il a une rupture tendon fléchisseur profond ou superficielle.

Voici deux vidéos présentant le testing du fléchisseur superficielle et profond : examen actif.

https://www.youtube.com/watch?v=Ybh4p99Q0Is → Superficiel

https://www.youtube.com/watch?v=m8h-CUAdtXw → Profond

On bloque le doigt et on demande au patient de plier le bout du doigt, s’il y arrive, il n’y a pas d’at-teinte des fléchisseurs profonds. Pour le superficiel, on lui demande de plier les métacarpo- phalangi-ennes. S’il plie au niveau de l’inter-phalangienne proximale, il y a atteinte du tendon superficiel. Il y a un moyen encore plus simple, c’est de savoir s’il y a une sensibilité au niveau de l’extrémité des doigts.

Cas N°3 :On veut savoir si il y a une rupture du tendon extenseur, avec une examen actif. Il faut différencier les extenseurs communs et propre.

https://www.youtube.com/watch?v=67w-EUmVr84

Si le patient à une atteinte de la bandelette médiale, il ne pourra pas relever ce doigt, s’il a une at-teinte de la bandelette terminale, le doigt va tomber. Et pour le pouce, il ne pourra pas le relever.

Le canal carpien est très important lors de la compression du nerf médian. Il faut regarder s’il n’y a pas d’hypoesthésie au niveau du pouce, de l’index du 3ème doigt et la moitié du 4ème . On teste la sensi-bilité avec un trombone en piquant le doigt avec deux pointes séparées d’au minimum 3 mm.C’est le test de Weber.Ce qui dépend du nerf cubital : 4 et 5ème doigt. Si paralysie du nerf cubital, on a l’abduction qui se fait difficilement et notamment l’abduction du pouce sera difficile.

Dans les fractures du poignet on peut il y avoir : une rupture du long extenseur du pouce, la branche sensitive du nerf radial (très douloureux et insensibilité au niveau de la tabatière).

Chez les jeunes mamans, on peut rencontrer : la tendinite de Quervain, une douleur au dessus de la tabatière. Au niveau du long abducteur du pouce et du court extenseur, il y a une poulie, et il peut y avoir une inflammation qui se développe en portant l’enfant. Cela peut se traiter par des interventions chirurgicales.

PANARIS ET PHELGMON :On va traiter maintenant les problèmes de panaris et de phlegmon des gaines Définition

du panaris : Infection des parties molles de la main ou au niveau des doigts.

Définition du phlegmon infection : une infection qui se développe dans une partie anatomique de la main ou des doigts, soit les gaines synoviales des tendons ou les espaces celluleux de la main. Ça peut venir soit d’une morsure ou bien piqure d’insecte.

On peut avoir des infections associées à des arthrites, nous verrons cela plus tard.

Il faut savoir au niveau de la main, il y a pour le pouce et pour le 5ème doigt, ce qu’on appelle les gaines digitales carpiennes. Ce qui signifie qu’une infection à ce niveau-là peut se propager au ni-veau du poignet. Et au niveau du 2ème et du 3ème doigt, une infection au niveau de la gaine va donner

des douleurs au niveau du pli palmaire de la main mais pas du poignet.

Pourquoi et comment se fait cette infection ?

Lors de la survenu d’un panaris ou d’un phlegmon, on va rechercher un état favorisant, diabète, éthylisme chronique, toxicomanie, SIDA, immunosuppresseur. Ce sont des infections péri- inguéales, et peuvent toucher les individus qui se rongent les ongles. Les germes peuvent naitre d’agents vulnérants ou bien de la flore du patient. Dans ¾ des cas ce sont des monobactéries

genre staphylocoque aureus (rarement le streptococcoque), et dans ¼ des cas on peut avoirquelque fois plusieurs germes.

Il existe 3 stades d’évolution :

• Inflammatoire (réversible)

Avec des signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème) sans fièvre et des douleurs spontanées, mais pas de douleurs la nuit (si douleur la nuit = un abcès), non opératoire. C’est un stade réversible (spontanément ou par le traitement), mais en quelques heures on peut passer au stade suivant. Pas de chirurgie à ce stade.

• Collecté (irréversible)C’est une inflammation plus marquée de pus palpable (fluctuation)

• Douleur intense, pulsatile, insomniante ++ (fait penser à un abcès)• Signes régionaux : ganglion en amont épitrochléen et axillaire, lymphangite

• + signes généraux : fièvre à 38°c, rare augmentation GB.

C’est un stade irréversible et la chirurgie indispensable pour évacuer la collection, sinon peut se ter-miner par une nécrose

• Diffusion (irréversible)

L’infection se propage aux tissus de voisinage

– à la peau : fistulisation

– à l’os (ostéite) = RX

– aux articulations (arthrite) =douleur articulaire spontanée et à la mobilisation + RX– aux tendons et gaine phlegmon, nécrose tendon / infection = déficit moteur

ATTENTION !! : Pour le phlegmon des gaines => urgence chirurgicale; pas de traitement médical. Il s’agit de laver la gaine et d’évacuer la collection. Le phlegmon des gaines est gravis-sime. Lorsqu’une infection atteint les gaines, il peut y avoir des conséquences sur un doigt, qui peut amener à la perte de celui-ci. Voilà le phlegmon des gaines non ttt rapidement.Comment détecter un phlegmon des gaines ?

Douleur, il suffit de palper. Si vous avez un patient chez qui vous suspectez une infection avec douleur au niveau des culs de sac, c’est un phlegmon des gaines : urgences chirurgicale.

Il est très important de faire la différence entre panaris et phlegmon des gaines car le traitement est très dif-férent. Pour le phlegmon = CHIRURGICAL.

Si le patient a un panaris avec une douleur à la main lors de la palpation, il faut une chirurgie.

Si elles sont collectées, c’est dramatique car le pus est dans la gaine et le doigt est en crochet et ça peut être irréversible avec une évolution rapide. Si vous avez un panaris inflammatoire, on traite avec des pansements de Biseptine, on ne met pas d’anti- inflammatoire si le panaris n’est pas collecté.

Si c’est collecté on laisse murir et puis on fait l’excision du panaris (en quartier d’orange), si panaris et douleur de la gaine, il faut ttt la porte d’entrée, exciser et nettoyer la gaine. Et pour le phlegmon, même à un stade débutant, ce sera chirurgical.

Quel que soit le stade le ttt du phlegmon est chirurgical. (Celui qui prescrira de l’antibiotique à l’ECN, se retrouvera à Cayenne.)

Il faut vérifier la vaccination antitétanique, prélèvement bactériologique. Pour

un panaris inflammatoire, on peut attendre.

Si stade collecté, le traitement est chirurgical. On fait une excision (pas incision), les antibio ça se discute. Si c’est un phlegmon des espaces celluleux (espace entre les commissures en dehors des gaines), ça s’opère quand il y a collection. Le ttt = opérer quel que soit le stade (exciser puis laver la gaine et prélèvement bactério pour le antibio).

C as clinique 1 : Homme de 45 ans, mécano, plaie digitale par pointe

– 37 °C

– CRP = 10

– GB = 5200

Que recherchez-vous ?

Signe général → Septicémie ?

Régional → Près des ganglions ? Lo-

cal → Inflammation ? Arthrite ?

Rechercher une douleur en palpant car si douleur il y en a, c’est direct la chirurgie. S’il n’y a pas de douleur, pas chir et pas d’antibiotique. Recherche de signes de collection, douleur insomniante, gan-glions. PALPATION IMPORTANTE. Ici, l’homme a une douleur, collectée. Pour le pouce on palpe au niveau du poignet (cul de sac).Surveillance ? De la T°; recherche collection et douleur

Traitement ? Nettoyage plaie ; bain antiseptique

Cas clinique 2 :

Douleur depuis 48h suite à une piqûre au niveau du pouce en jardinant.

– T° : 38°C

– CRP = 90

Recherche d’un caractère insomniant, car caractéristique d’une collection. Ganglions ? Palpation douloureuse → du cul-de-sac au niveau du pli du poignet.= Traitement chirurgical.

Si c’était au niveau du médius, on palpe au niveau du pli palmaire.

Examen clinique de l’épaule : patient avec douleur de l’épaule : il faut demander les circonstances. Si c’est un patient de 50 ans peintre en bâtiment, on suspecte une lésion de la coiffe des rotateurs. Il faut savoir que les tendons sous épineux et sus épineux peuvent être abimés chez les personnes faisant des travaux en hauteur. Il faut aussi savoir que les douleurs d’épaule ne donnent pas des douleurs d’épaule, les personnes ayant des douleurs d’épaule décrivent des douleurs au niveau du bras. Les douleurs au niveau de l’épaule ont souvent comme origine le rachis cervical.

La première chose à faire est de vérifier s’il y a une amyotrophie. Au niveau de l’épine de la scapula, on vérifie s’il n’y a pas d’amyotrophie de la coiffe des rotateurs. Les patients qui ont des problèmes au niveau de la coiffe des rotateurs ont aussi une amyotrophie (c’est une indication).

Souvent les femmes ont des douleurs dans le cou au niveau de la région du trapèze. Il faut donc le palper, on constate une contraction du trapèze et donc ça peut être d’origine du rachis cervical. On demande au patient de tourner la tête des deux côtés pour vérifier s’il y a une raideur, si c’est le cas le patient aura du mal à mettre le menton sur le thorax.

La deuxième chose à regarder est la symétrie des omoplates. Si ce n’est pas le cas et que lesomoplates sont décollées, il s’agit d’une Scapula Alta par atteinte du grand dentelé (C5, comme le rhomboïde). On teste l’atteinte du grand dentelé en demandant au patient de s’appuyer sur un mur les bras en avant et les pieds assez loin.

On vérifie aussi s’il n’y a pas de douleur au niveau de la sterno-claviculaire. S’il y a une douleur au niveau de l’acromio-claviculaire cela peut être une arthrose de l’acromio-claviculaire. On vérifie qu’il n’y a pas de touche de piano.

Beaucoup de patients (comme les maçons) ont des douleurs au niveau de la gouttière du biceps. On peut la tester avec le Palmer test. On demande au patient de pousser vers le haut, les bras tendus avec une résistance opposée.

Au niveau du biceps, on a le chef long et le chef court, si l’un des deux est rompu, on peut encore plier le coude. Le biceps a deux rôles : fléchisseur du coude et supinateur. Le brachial antérieur s’insère sur l’apophyse coronoïde et le tendon du biceps s’insère sur la tubérosité bicipital.

S’il y a une rupture du long biceps, on a le signe de Popeye avec la formation d’une boule car le long biceps est rompu (ce n’est pas grave). Le plus inquiétant est la rupture du court biceps.

S’il y a une amyotrophie du deltoïde, on aura une atteinte du nerf circonflexe/axillaire.

Il est possible de tester la mobilité de l’épaule en demandant au patient de lever l’épaule à 180°. Le test de Job permet par l’abduction de tester le tendon du sus-épineux. Si le patient a des difficultés d’ab-duction, il y a une atteinte du tendon.

Le manœuvre de Patt teste le sous-épineux par la rotation externe. Test de rotation interne : notation IR cuisse, fesse, L5 ou T12 (normalement jusque-là)

Test de Gerbère :

Test de Napoléon : rotation interne

Très fréquent de douleur d’épaule, sans atteinte des tendons car c’est un conflit sous acromial, in-flammation sous l’acromion. Il y a 3 tests pour ça :

• test du Yocome (surtout pour les gens qui ont un bec acromial ou une inflammation)• test de Nyr

De temps en temps on peut faire des infiltrations pour voir si ça les soulage.On descend pour le coude vérifie la pronosupination 90-0-90, vérifie qu’il y a un cubitus valgus, palpation du nerf ulnaire, sentir la tête radial et en dessous du nerf interosseux. Les épicondylites testées avec douleur à la palpation au niveau du poignet

Annales

2016 :

54. Dans la fracture de Pouteau Colles déplacée, on retrouve :A. Un trait de fracture extra articulaire.B. Une déformation en ventre de fourchette.C. Une inclinaison cubitale.D. C’est souvent une fracture de Salter 2.E. Le cal vicieux est la complication principale du traitement orthopédique.

58. En ce qui concerne la fracture de l’humérus :A. Les cals vicieux sont souvent bien tolérés.B. Le nerf le plus souvent atteint est le nerf musculocutané.

C. Un déficit d’extension du poignet et des doigts doit faire suspecter une atteinte du nerf radial.D. La pseudarthrose est une fracture qui n’a pas consolidé dans les délais habituels.E. Une anesthésie du pouce et de l’index à la face dorsale signe une atteinte du nerf radial.

2015 :

10. Dans la fracture de Pouteau colles déplacée, on retrouve :A. Un trait de fracture extra articulaire.B. Une déformation en ventre de fourchette.C. Une inclinaison radiale.D. C'est souvent une fracture de Salter 2.E. Le cal vicieux est la complication principale du traitement orthopédique.

11. Dans le phlegmon des gaines collecté du tendon fléchisseur de l'index, on retrouve :A. Une douleur pulsatile insomniante.B. Un doigt en crochet souvent.C. Une douleur au pli palmaire distal de la main.D. Une douleur à la face antérieure du poignet.E. Le streptocoque est le principal germe retrouvé souvent.

12. Concernant la main :A. Un déficit de flexion de la dernière phalange de l'index doit faire rechercher une atteinte du tendon

fléchisseur superficiel.B. La fracture de Benett est la fracture de la base du premier métacarpe.C. La pseudarthrose est une complication fréquente de la fracture du scaphoïde.D. Une douleur à la pression de la tabatière anatomique doit faire suspecter une fracture du scaphoïde.E. Les doigts convergent en flexion vers le tubercule du scaphoïde.

56. En ce qui concerne la fracture de l’humérus :A. Les cals vicieux sont souvent bien tolérés.B. Le nerf le plus souvent atteint est le nerf médian.C. Un déficit d’extension du poignet et des doigts doit faire suspecter une atteinte du nerf radial.D. La pseudarthrose est une fracture qui n’a pas consolidé dans les délais habituels.E. Une anesthésie du pouce et de l'index à la face dorsale signe une atteinte du nerf musculo-cutané.

57. Dans la fracture supra condylienne du coude déplacée en extension, on retrouve :A. Un trait transversal à travers la fossette olécranienne.B. Un avant-bras paraissant allongé.C. Un « coup de hache » antérieur.D. Une saillie postérieure de l'olécrane.E. Le triangle isocèle des repères du coude qui est basculé en avant.

58. En ce qui concerne les fractures de l’avant-bras :A. Une fracture du cubitus et une luxation de la tête radiale sont une fracture de Monteggia.B. Une fracture du radius et une luxation de la tête cubitale sont une fracture de Galeazzi.C. Les cals vicieux sont bien tolérés.D. Une radiographie de l’avant-bras face et profil suffit.E. Le syndrome de Volkmann est une rétraction ischémique des fléchisseurs.

59. En ce qui concerne les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus :A. La raideur est la complication principale.

B. Les cals vicieux des tubérosités sont bien tolérés.C. Le risque principal à long terme des fractures articulaires est l’arthrose.D. La nécrose est une complication immédiate.E. Elles sont le plus souvent engrenées.

2014 Session 1 : 5.Dans la fracture de Pouteau colles déplacée on retrouve :A. Un trait de fracture extra articulaireB. Une déformation en dos de fourchette.C. Une inclinaison radiale.D. C'est souvent une fracture de Salter 2E. Le cal vicieux est la complication principale du traitement orthopédique

27. Dans la fracture supra condylienne du coude déplacée en extension on retrouve:A. Un trait transversal à travers la fossette olécranienne.B. Un avant bras paraissant allongéC. Un "coup de hache" antérieurD. Une saillie postérieure de l'olécraneE. le triangle isocèle des repères du coude est basculé en arrière

Session 2 :

Dans la fracture supra condylienne du coude déplacée en extension, on retrouve :A. Un trait transversal à travers la fossette olécranienne.B. Un avant-bras paraissant allongé.C. Un "coup de hache" antérieur.D. Une saillie postérieure de l'olécrane.E. Le triangle isocèle des repères du coude est basculé en arrière.

Les éléments de la déformation de la main dans un syndrome de Volkmann avéré sont:A. Dus à la rétraction ischémique des fléchisseurs.B. La flexion du poignet.C. La flexion des métacarpo-phalangiens.D. La flexion des phalanges.E. Des lésions souvent irréversibles.

5. Concernant les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus :A. La raideur est la complication principale.B. Les cals vicieux des tubérosités sont bien tolérés.C. Les fractures articulaires peuvent évoluer vers de l'arthrose.D. Elles ne peuvent jamais évoluer vers une algodystrophie.E. Elles sont le plus souvent engrenées.

6. Dans la fracture de Pouteau colles déplacée, on retrouve :A. Un trait de fracture extra articulaire.B. Une déformation en dos de fourchette.C. Une inclinaison radiale.

D. C'est souvent une fracture de Salter 2.E. Le cal vicieux est la complication principale du traitement orthopédique.

7. Dans le phlegmon des gaines collecté du tendon fléchisseur du pouce, on retrouve:A. Une douleur pulsatile insomniante.B. Un doigt en crochet souvent.C. Une douleur au pli palmaire distal de la main.D. Une douleur à la face antérieure du poignet.E. Le streptocoque est le principal germe retrouvé souvent.8. La main :A. Comporte deux arches transversales et une arche longitudinale.B. La fracture de Benett est la fracture du col du cinquième métacarpe.C. La fracture de Rolando est une fracture extra articulaire.D. Les quatrieme et cinquième métacarpes sont mobiles.E. Les doigts convergent en flexion vers le tubercule de scaphoïde

2013 :