7- Endocrinologie.pdf

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Par Mehdi BENHENIA Un tudiant la Facult de Mdecine de Constantine - Algrie

Endocrinologie 1

DFINITION ET EXPLORATION DU DIABTE SUCR I- DFINITION :

Le diabte sucr "DS" est un tat d'hyperglycmie chronique dfinit par au moins 2 glycmies jeun > 1.26 g/l L'hyperglycmie chronique revt 2 entits: L'intolrance au glucose (glycmie jeun entre 1.10 et 1.26 g/l) Le diabte sucr (glycmie jeun > 1.26 g/l)

Le diabte sucr se divise en n DS 1 ou diabte insulino-dpendant "DID": Origine: Auto-immune (destruction du pancras par des anticorps anti-cellules de Langerhans) induisant une insuffisance de scrtion l'origine d'une insulinopnie absolue. Age: Essentiellement avant 30 ans. Clinique: Dbut brutal avec "les 5 signes cardinaux" - Polyurie. - Polydipsie. - Polyphagie.- Amaigrissement. - Asthnie. Biologie: Plus tardive. o DS 2 ou diabte non-insulino-dpendant "DNID": Origine: Li l'obsit (dans 80% des cas.) Age: Essentiellement aprs 30 ans. Clinique: Latente pendant 9 12 ans. Dcouverte: Soit fortuitement lors d'un bilan pr-opratoire, soit le plus souvent lors d'une complication. Il est plus grave du fait de ses complications irrversibles.

II- EXPLORATION : A- CONFIRMATION DU DIABTE: 1- CIRCONSTANCE DE DCOUVERTE:

- Devant une obsit. - Devant la prsence des 5 signes cardinaux.- Devant une complication (insuffisance rnale, gangrne, rtinopathie, etc.)

2- EXAMENS PARACLINIQUES: Glycmie jeun: > 1.26 g/l Glycmie post-prandiale: > 2 g/l (2hr aprs le repas.) Index de masse corporelle "IMC: > 25 (IMC = P (kg) / T2 (m) ,aussi appel Body masse index "BMI" ou indice de Qutelet,

norm = 18 25.) B- TYPER LE DIABTE: Chimie des urines: Recherche une ctonurie glycosurie, absents dans le DS1 Dosage de l'insuline ou du peptide C: Apprcie le degr de scrtion basale DS1: Taux d'insuline et de peptide C = 0 insulino-scrtion nulle. DS2: Taux d'insuline et de peptide C < normale insulino-scrtion insuffisante.

Test au glucagon. Dosage des anticorps ICA et anti-GAD: DS1: (+) DS2: ()

C- CLASSER LE DIABTE: Secondaire: A une acromgalie, une hyperthyrodie, un syndrome de Cushing, une hmochromatose, un

phochromocytome, un adnome du col ou une grossesse. Primaire: Aprs limination des causes secondaires.

D- EXPLORATION DES COMPLICATIONS: Microangiopathie: Rtinopathie: Acuit visuelle. Fond d'il: Permet de classer la rtinopathie diabtique. Angiographie artrielle la fluorescine: Permet d'apprcier la gravit et de rechercher un cataracte. Echo-endo-oculaire: Permet de rechercher une hmorragie. Examen la lampe fente: Permet d'valuer les saignements antrieurs. Nphropathie: Dosage de la protinurie des 24hrs: Recherche une microalbuminurie ou une protinurie. Clairance de la cratinine. ECBU.

Neuropathie: Examen neurologique: Recherche une atteinte de la sensibilit. VCN: Diminue voir nulle.

Macroangiopathie: Atteinte cardiaque (insuffisance coronaire, ischmie silencieuse, insuffisance cardiaque): Prise de la TA: Systmatique. ECG: Rpt tous les 6 mois la recherche de signes d'ischmie. Atteinte crbrale (hmiplgie, vertiges, artriopathie oblitrante des membres infrieurs): Doppler des membres infrieurs: Apprcie le stade de l'artriopathie Stade I: douleurs l'effort. Stade II: douleurs de repos. Stade III: troubles trophiques (parfois inauguraux.) Stade IV: gangrne.

Recherchent une atteinte rnale et/ou une infection rnale

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Endocrinologie 2

LES COMPLICATIONS DGNRATIVES DU DIABTE SUCR I- INTRODUCTION :

Les complications dgnratives du DS sont en fait les complications chroniques. Elles font toute la gravit du diabte du fait de leur mortalit leve (esprance de vie diminue de 10 15 ans chez la et de 6 9 ans

chez le ) et leur morbidit leves (1ere cause de nphropathie mortelle, de ccit non-traumatique, de cardiopathies, d'AVC et d'amputation.)

II- COMPLICATIONS DGNRATIVES : A- LA MACROANGIOPATHIE: Elle est non-spcifique du DS et plus frquente dans le type 2 ETIOPATHOGENIE: Incrimine Facteurs intrinsques: Notamment

- L'hrdit. - L'age. - Le sexe. Facteurs extrinsques: Aggravant la macroangiopathie, notamment

- L'HTA. - L'obsit. - Les dyslipidmies.- L'hyperinsulinisme endo ou exogne. - Le stress. - Le tabagisme.- La sdentarit.

NB: LE SYNDROME "X" ou SYNDROME DE REAVEN: Associe Obsit. HTA. Insulino-rsistance. Dyslipidmie. Diminution de la fibrinolyse. Hyperuricmie. Intolrance au glucose ou DS souvent de type 2. DIAGNOSTIC CLINIQUE:

1- HTA prcoce et grave (prise de la TA.) 2- Insuffisance coronaire et IDM asymptomatiques ou atypiques (ECG de repos, voir d'effort.) 3- AVC prcoces et graves, souvent ischmiques et rarement isols. 4- Insuffisance artrielle ou artrite des membres infrieurs, surtout au niveau du pied avec risque de ncrose et donc

d'amputation (examen du pied, pouls, radiographie du pied pour dceler la mdiocalcose, cho-doppler.) 5- Impuissance, plurifactorielle (psychogne, neurologique, mdicamenteuse, endocrinienne.)

B- LA MICROANGIOPATHIE: Spcifique du DS et plus frquente dans le type 1 ETIOPATHOGENIE: Incrimine L'hyperglycmie. Les facteurs gntiques Les facteurs vasculaires: Notamment

- Les anomalies de l'endothlium vasculaire. - L'HTA. Les facteurs hmorrhologiques: Notamment

- Viscosit sanguine leve. - Anomalies plaquettaires. - Dfaut de fibrinolyse (microthrombus.)

Les facteurs mtaboliques: Notamment - L'lvation des lipoprotines glycosiles. - L'lvation des radicaux libres.- Les dyslipidmies.

HISTOIRE NATURELLE DE LA MICROANGIOPATHIE: MICROANGIOPATHIE FONCTIONNELLE: Pas de lsions histologiques. Rversible aprs rquilibration mtabolique. Hyperpermabilit protique Fuite protique. Perte de l'autorgulation du flux capillaire. Ouverture des shunts. MICROANGIOPATHIE ORGANIQUE: Lsions histologiques. Souvent irrversibles. Rquilibration mtabolique pour stopper l'volution. Epaississement de la membrane basale, longtemps asymptomatique.

DIAGNOSTIC CLINIQUE: 1- LA NPHROPATHIE DIABTIQUE: Spcifique du DS, surtout du DS 1. Facteurs de risque:

- Dure d'volution du DS. - Niveau d'quilibre glycmique. - Niveau de la TA.- Infections urinaires. - Mdicaments et produits toxiques. Histoire naturelle:

Stade 1 Nphropathie diabtique fonctionnelle

Hyperfonctionnement rnal avec nphromgalie

Stade 2

Nphropathie infra-clinique

Survient 2 5 ans aprs le dbut du DS. Peut tre rversible. Lsions histologiques glomrulaires infra-cliniques Epaississement de la membrane basale. Dbit de filtration glomrulaire lev.

Stade 3

Nphropathie diabtique insipiens

Survient 10 15 ans aprs le dbut du DS. Fuite protique: Microalbuminurie (30 300 mg/jr) Dbut d'HTA. Dbit de filtration glomrulaire diminu.

Stade 4 Nphropathie diabtique clinique ou patente

Survient 10 30 ans aprs le dbut du DS. Fuite protique: Protinurie (> 300 mg/jr)


Glomrulosclrose de Kimmelstiel Wilson Insuffisance rnale. HTA permanente, voir syndrome nphrotique.

Stade 5 Insuffisance rnale chronique terminale.

2- LA RTINOPATHIE DIABTIQUE: Facteurs de risque:

- L'HTA. Manifestations associes: Cataracte. Glaucome angle ouvert. Dyschromatopsie. Kratopathies. Histoire naturelle:

Atteinte capillaire

Fragiles Microthrombus Micro-anvrysmes Hyperpermabilit capillaire Ischmie Exsudat + dme (macula +++) Novascularisation fragile Hmorragies (vitres +++) Dcollement rtinien Ccit.

Rtinopathie diabtique non-prolifrante

Dilatation du lit vasculaire. Micro-anvrysmes. Hmorragies ponctues. Micro-occlusions avec dmes.

Rtinopathie diabtique pr-prolifrante Ischmie sans novascularisation.

Rtinopathie diabtique prolifrante Novascularisation pr-rtinienne, pr-capillaire, rupture = hmorragie vitre. Novascularisation pr-iridienne, rupture = glaucome.

C- LA NEUROPATHIE DIABTIQUE: C'est un diagnostic d'limination ETIOPATHOGENIE:

- Dure d'volution du DS (rare chez l'enfant.) - Indpendante du sexe. Facteurs vasculaires:

- L'hypoxie. - La microangiopathie.

- Les anomalies hmorrhologiques.

Facteurs mtaboliques: - Atteinte de la cellule de Schwann (mylinopathies, augmentation des voies des polyols.) - Atteinte de l'axone (dme endoneurale, anomalies du transport neuronale, anomalie du mtabolisme du myoinositol.) - Elvation de la glycosilation des protines.

Facteurs immunologiques. DIAGNOSTIC CLINIQUE:

1- Neuropathies priphriques: Polyneuropathie sensitive symtrique. Polyneuropathie motrice proximale. Polyneuropathie focale et multifocale.

2- Neuropathies autonomes (vgtatives): Cardiaque. Digestive. Uro-gnitale.

Polyneuropathie sensitive symtrique

Atteinte Bilatrale et symtrique des troncs nerveux, prdominance distale (membres infrieurs.)

Clinique

Dbut insidieux Paresthsie Atteinte de la sensibilit superficielle (tactile et thermo-algsique.) Attente de la sensibilit profonde (surtout vibratoire.) Abolition des ROT (surtout achilen.)

Evolution Progression centripte.

Complications Mal perforant plantaire. Osto-arthropathie.

Associations Polyneuropathie motrice. Polyradiculonvrite.

Polyneuropathie motrice proximale Atteinte Membres suprieurs chez l'adulte > 50 ans Clinique Dbut sub-aigu

Amyotrophie Evolution Souvent de bon pronostic

Gurison aprs 6 12 mois. Diagnostic diffrentiel Myopathies (EMG)

Polyneuropathie focale ou multifocale

Atteinte Chez l'adulte > 50 ans Clinique Douleurs


Nerfs crniens (III, IV, VI) Evolution favorable, gurison aprs 3 6 mois. Nerfs des membres (crural, mdian, cubital, radial, sciatique)

Formes

Nerfs du tronc et de l'abdomen Douleurs abdominales et/ou thoraciques + hypoesthsie en bande.

Neuropathies autonomes

Cardiaque Digestive Uro-gnitale Autres HTA Tachycardie permanente HT orthostatique

sophage. Estomac +++ (gastroparsie) Intestin +++ (constipation)

Vessie neurogneImpuissance

Anhidrose infrieure et hyperhidrose suprieure (sudation)

III- BILAN : Effectu aprs le diagnostic, puis 1 fois/an en l'absence de complication. A- Examen cardio-vasculaire: TA aux 2 bras, couch et debout. FC. Pouls priphriques. Auscultation. ECG de repos (voir d'effort.) Tlthorax de face. Echocardiographie ou cho-doppler.

B- Examen neurologique: ROT. Sensibilit superficielle et profonde.

C- Examen ophtalmologique: Acuit visuelle. Mesure du tonus oculaire. Fond d'il. Lampe fonte. Vision des couleurs.

D- Examen des pieds. E- Bilan rnal: ECBU. Protinurie et microalbuminurie. Cratinine sanguine. Clairance de la cratinine.

F- Bilan mtabolique: Lipidique (cholestrol HDL et LDL, TG) Uricmie.


Endocrinologie 3

LES COMPLICATIONS AUGUS DU DIABTE SUCR I- INTRODUCTION :

Les complications aigus sont en fait les complications mtaboliques. Elles sont graves car elles engagent le pronostic vital.

II- COMPLICATIONS MTABOLIQUES : A- LE COMA ACIDOCTOSIQUE: DFINITION: Survenant essentiellement dans le DS1, c'est une hyperglycmie avec glycosurie, ctonurie et acidose

mtabolique par insulinopnie absolue. FACTEURS DCLENCHANTS: Inaugural: Intresse surtout le DS1. Lis au traitement: Intresse le DS1 - Arrt du traitement. - Prise de mdicaments hyperglycmiants (Corticodes.)- Panne de la pompe insuline. - Lipodystrophie. Lis l'augmentation des besoins: Intresse le DS1 comme le DS2 - Infections virale ou bactrienne (urinaire ou ORL) - Maladies endocriniennes (hyperthyrodie) - Maladies mtaboliques.- Lsions organiques (AVC, IDM) - Chirurgie lourde. - Traumatismes et brlures.- Grossesse (surtout au 2e et 3e trimestres.)

PHYSIOPATHOLOGIE: Il existe une insulinopnie avec lvation des hormones de contre-rgulation (R = Glucagon/insuline) dterminant Une hyperglycmie (dfaut d'utilisation avec augmentation de la synthse hpatique.) Une protolyse (voie de la noglucogense des AA.) Une lipolyse (AG dcarboxyls en CO2 + hydroxybutirate + actone induisant une acidose avec trou anionique.) Il s'en suit Une polyurie responsable de dshydratation. Troubles du transit. Polypne. Collapsus. Insuffisance rnale (par hyperaldostronisme secondaire.)

DIAGNOSTIC CLINIQUE: 2 phases La phase de ctose simple ou pr-coma, de courte dure (48hr), la prvention secondaire se fait ce stade 1- Altration modre de l'tat gnral (asthnie.) 2- Syndrome polyuro-polydipsique.3- Douleurs abdominales. 4- Troubles digestifs.5- Examen clinique normal. La phase de coma acidoctosique: 1- Altration importante de l'tat gnral. 2- Dshydratation intra et extra-cellulaire, voir collapsus.3- Polypne de Kussmaul. 4- Odeur ctonique de l'haleine.5- Troubles digestifs graves (parfois d'ordre chirurgical.) 6- Troubles de la conscience (conscience conserv, obnubilation, coma.)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE: Chimie des urines: Rvle

- Une glycosurie avec - Ctonurie. Glycmie capillaire: Rvle une hyperglycmie > 3 g/l Gazomtrie: Confirme l'acidose avec

- pH < 7.20 - HCO3 < 10 mMol/l - PCO2 et PaO2 basses.- ctonmie entre 50 et 200.

Ionogramme: Pour la prise en charge immdiate (K, Na, Ca et Cl) rvle - Un trou anionique > 16 mEq/l - Un pool potassique bas. - Une natrmie variable.

Hmatocrite: Eleve avec hyperprotidmie (signes d'hmoconcentration.) Fonction rnale (ure, cratinine.) TRAITEMENT: La phase de pr-coma ctosique: Hospitalisation non-ncessaire. Supplment d'insuline chez le DS1 avec chimie des urines 1hr plus tard. Supplment transitoire d'insuline chez le DS2. Alerter le mdecin. Evacuer en urgence si persistance de la ctonurie. La phase de coma acidoctosique: Hospitalisation en ranimation. Abord veineux solide avec prlvement d'urgence. ECG.

Traitement symptomatique: Si collapsus, remplissage vasculaire par de grosse molcules ou par du sang total. Si TA correcte, rhydratation par les soluts

Schma: 1 3 l pendant 3hrs et 4 6 l/jr de SGI ds que la glycmie < 2.5 g/l ou du SSI Srum bicarbonat si pH < 7.20 sans dpasser 500 cc (induit une insulinopnie.) Ajouter 6 9 g/l de Na dans le SGI.


Ajouter le K si la kalimie est normale ou basse la 1e hr. Sinon, attendre 3hrs d'insulinothrapie. Surveillance: Etat de conscience. Chimie des urines chaque heure jusqu' disparition de la ctonurie. Ionogramme l'entre puis 3hrs aprs l'insulinothrapie. Rpter tous les bilans 6hrs plus tard. Insulinothrapie

Schma: Insuline rapide en IVD en bolus toutes les heures, voir chaque 30 mn ou en perfusion par seringue lectrique raison de 10 15 UI/hr ou /inj. Arrt de l'insuline en IVD aprs 2 chimies des urines () 1hr d'intervalle et passage la voie SC.

Traitement tiologique: Faire l'enqute tiologique (radiographie du thorax, etc. Eviter les sondes) Si infection, antibiothrapie. Si stress, Ranitidine pour prvenir les hmorragies digestives. Si terrain tar, anticoagulants.

Surveillance des complications lies au traitement: Accidents hmolytiques et digestifs (hmorragies, gastroparsie, ilus paralytique, infarctus msentrique.) Complications mtaboliques (hypoglycmie, hypokalimie, hypophosphormie, hypomagnsmie.) Complications infectieuses et thromboemboliques. Complications neurologiques (dme crbral souvent mortel.)

B- LE COMA HYPOGLYCMIQUE: DFINITION: C'est la diminution de la concentration en glucose dans tous les milieux avec une glycmie < 0.50 g/l DIAGNOSTIC CLINIQUE: La phase 1: Permet la prvention, traduit la souffrance crbrale. Troubles neurovgtatifs de type 1- Palpitation. 2- Tachycardie. 3- Sueurs froides. Troubles neurologiques de type 1- Mineurs (vertiges, lipothymie, diplopie.) 2- Majeurs (paresthsie, fasciculations pri-buccales et linguales, ROT vifs, dficit moteur, crises convulsives ou ttaniformes.) Troubles cardiovasculaire, chez le sujet g, de type 1- Crise angineuse. 2- Troubles du rythme (FA) La phase 2: Traduit une glucopnie crbrale svre

1- Coma agit (avec convulsion, crise de contracture, ROT non-abolis, signe de Babinski bilatral de grande valeur diagnostique.) 2- Hypothermie. 3- Sueurs profuses.

Elle peut se terminer par le dcs, ou la reprise sans squelles ou avec squelles (comitialit, dficit moteur ou intellectuel et au max, une encphalopathie post-hypoglycmique.)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE: Glycmie capillaire: En urgence, rvle une hypoglycmie < 0.50 g/l DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE: DS1: Insulinothrapie - Surdosage volontaire ou non en insuline. - Erreur mdical lors de l'adaptation des doses.- Effort physique inhabituel. - Lipodystrophie. DS2: Hypoglycmiants ADO - Surdosage. - Prise de mdicament avec omission des repas.- Effort physique inhabituel. - Ingestion d'alcool.- Hypoprotidmie. - Prise de mdicaments (Salicyls, Clofibrate, bloquants, Sulfamides antibactriens, etc.) DS2 et DS1: - Baisse de la ration calorique (omission de repas.) - Prise d'alcool. - Prise de mdicaments potentialisateurs de l'insuline (Sulfamides, IMAO, Antiarythmiques, Salicyls, etc.) - Perte de l'autorgulation (neuropathies.) - Effet Somagy (hypoglycmie nocturne malgr un diabte quilibr.)

TRAITEMENT: Apport de glucose

Schma: Si absence de troubles digestifs et de la conscience: Voie per os, 50 g de pain frais ou 200 cc de jus de fruit. Si troubles de la conscience et/ou digestifs: Voie IV, SGH (30%) 20 40 cc puis relais par du SG (1%), ds

l'amlioration, passage la voie orale avec apport de sucres lents. L'arrt de l'apport glucidique est jug en fonction du risque de rcidive. L'inj de Glucagon en IM ou IV est indiqu en prsence de troubles de la conscience et/ou digestifs si les rserves

sont bonnes (d'insuffisance hpatique et thylisme chronique.)

C- LE COMA HYPEROSMOLAIRE HYPERGLYCMIQUE ou SYNDROME D'HYPERGLYCMIE NON-CTOSIQUE: DFINITION: C'est une urgence mtabolique grave car mortelle. Elle est l'apanage des sujets gs DS2 non-insulino-

traits. Elle est dfinie par une osmolarit sanguine < 350 mOsm/l avec hyperglycmie et sans ctose. FACTEURS DCLENCHANTS: Exceptionnel chez l'enfant et l'insulino-trait.

- DS2. - Sexe: - Age: > 60 ans. - Obsit.- Impossibilit d'accder l'eau. - Perte d'eau (hyperthyrodie, vomissements, diarrhes, coup de chaleur, brlures.)- Apport de solut hypertonique (alimentation parentrale, dialyse, ranimation chirurgicale.) - Prise de mdicaments hyperglycmiants (Corticodes, Diurtiques thiazidiques.)


- Infections aigus (urinaires.) - AVC. DIAGNOSTIC CLINIQUE: Phase de dbut: Insidieuse, le tableau est domin par la cause dclenchante avec 1- Syndrome polyuro-polydipsique. 2- Adynamie.3- Dshydratation intra et extra-cellulaire. 4- Troubles digestifs (diarrhes et vomissements.) Phase d'tat ou de coma vrai: Signes de dshydratation, voir de collapsus. Troubles neurologiques de type 1- Troubles de la conscience. 2- Signes en foyer (hmianopsie.)3- Fasciculations musculaires. 4- Nystagmus. Autres signes de type 1- Hypo ou hyperthermie. 2- Pas de polypne. 3- Pas d'odeur ctonique de l'haleine.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE: Chimie des urines: Rvle

- Une glycosurie massive. - Une ctonurie nulle ou l'tat de trace. Glycmie capillaire: Rvle une hyperglycmie > 3 g/l (souvent > 8 g/l) Osmolarit sanguine: Rvle une hyperosmolarit > 350 mOsm/l Ionogramme: Rvle

- Une natrmie variable, souvent trs leve. - Une kalimie variable mais un pool potassique bas. Hmatocrite: Eleve avec hyperprotidmie (signes d'hmoconcentration.) Fonction rnale. FNS: Rvle une hyperleucocytose. Autres dosages:

- Amylasmie trs leve. - Cholestrolmie leve.- Triglycridmie leve. - TGO, TGP et CPK trs levs.

VOLUTION: L'volution spontane se fait vers La dshydratation avec risque de collapsus voluant vers la mort ou vers la tubulopathie aigu. La dshydratation avec risque d'hyperviscosit induisant une hyposcrtion exocrine (pancras, salive, voies respiratoires) l'origine de parotidite, de stomatite et de conjonctivite avec risque d'accidents thromboemboliques.

TRAITEMENT: Traitement curatif:

Hospitalisation en milieu de soins intensifs. Evaluer les facteurs de mauvais pronostic:

- Dlai de prise en charge. - Age.- Prsence de tares (atteinte cardiovasculaire, insuffisance rnale.) - Gravit de la cause dclenchante (IDM, AVC.)- Collapsus avec TA imprenable. - Dshydratation et osmolarit leve.

Fiche de surveillance rigoureuse comprenant Stadification du coma selon l'chelle de Glasgow. Constantes hmodynamiques et diurse. PVC. Glycmie chaque heure. ECG rpt.

Rhydratation massive selon l'tat rnal, cardiaque et la PVC. Schma: 4 12 l/jr, en moyenne 6 l/jr.

La moiti les 8 1eres hrs, 2 l les 2 1eres hrs de macromolcules avec SSI si Osm < 350 et SS hypotonique si Osm 350. Si conscience conserve et hyperosmolarit modre, voie orale par sonde gastrique avec de l'eau du robinet (hypotonique) Apport potassique la 3eme hr adapter en cas d'insuffisance rnale avec control de la diurse, de l'ionogramme et de

l'ECG. Apport phosphorique si hypophosphormie svre.

Insulinothrapie modre et transitoire par voie IVD ou en perfusion. Ne jamais faire descendre la glycmie brutalement car il y a risque d'dme crbral.

Antibiothrapie. Anticoagulants systmatiquement. Nursing

- Eviter les escarres. - Pansements des yeux.- Humidification de la bouche. - Aspiration bronchique (viter les infections.)

Surveillance: Pour viter les complications, surtout le dcs par collapsus, dme crbral, OAP, insuffisance rnale, squelles neurologiques.

Traitement prventif: Surveillance rgulire de la glycmie, de la chimie de urines et des signes de dshydratation. Encourager le sujet g boire. Education du malade et de son entourage.

D- L'ACIDOSE LACTIQUE: DFINITION: C'est une acidose mtabolique grave due un excs de lactate. Elle n'est pas spcifique du DS. CAUSES DCLENCHANTES:

- Etat d'hypoxie (insuffisance respiratoire, anmie, etc.) - Troubles congnitales du mtabolisme du lactate.- Causes toxiques (excs de fructose, intoxication l'thanol et au Sorbitol.) - Prise de Biguanides chez le diabtique. DIAGNOSTIC CLINIQUE:

1- Troubles de la conscience. 2- Polypne de Kussmaul. 3- Dshydratation avec collapsus.


4- Tachycardie. 5- Vasodilatation.6- Hypothermie. 7- Pas d'odeur ctonique de l'haleine.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE: Chimie des urines: Souvent () Glycmie capillaire: Normale, leve ou basse. Gazomtrie: Rvle un pH trs bas (parfois < 7) Ionogramme: Rvle

- Un trou anionique important (entre 40 et 50 mEq/l) - Natrmie variable. - Kalimie variable, souvent leve avec un pool potassique normal.

Dosage des lactates: Confirme le diagnostic, > 4 mMol/l (norm < 1 mMol/l) TRAITEMENT: Hospitalisation en milieu de soin intensif. Dialyse, pour liminer le Biguanide, les toxiques et le lactate. Insulinothrapie pour stimuler physiologiquement la pyruvate dshydrognase PDH. Dichloractate pour stimuler la PDH.


Endocrinologie 5

L'INSULINOTHRAPIE I- LES INDICATIONS DE L'INSULINOTHRAPIE : 1- Indication vitale en cas de DS 1, donc utilise vie. 2- Indication transitoire, en cas de

1) DS avec grossesse, mme s'il s'agit d'un DS 2 (car les comprims "Cp" prsentent un risque de malformation ftale.) 2) DS 2 insulino-ncessitant ou insulino-requrant (difficile quilibrer avec les cp, le rgime et l'activit physique cause du

phnomne de glucotoxicit = hyperglycmie chronique insulino-rsistance, donc inj d'insuline transitoire pour normaliser la glycmie puis revenir aux antidiabtiques oraux "ADO".)

3) DS 2 avec infection (augmentation des besoins en insuline.) 4) DS 2 avec stress (utiliser 3 inj en pr, per et post-opratoire puis revenir aux ADO.)

II- LES TYPES D'INSULINOTHRAPIE : A. L'INSULINOTHRAPIE CONVENTIONNELLE: Voies d'administration: La voie IV ou IM (chaque 2 heures) est utilise en cas de coma acidoctosique, hyperosmolaire ou d'acidose lactique. La voie SC est utilise pour le traitement chronique de fond. Il existe 3 types d'insuline, classs selon la dure d'action L'insuline ordinaire "IO" (action rapide de 6 8 heures, 3 4 fois/jr) L'insuline semi-lente "ISL"(action intermdiaire de 12 18 heures, 2 fois/jr) L'insuline retard ou ultra-lente "IUL" (action lente de 24 36 heures, 1 fois/jr)

Modalits d'administration: Insuline humaine 100 UI avec une seringue 100 UI. 1) Pour les sujets jeunes, dont l'esprance de vie est de 10 15 ans: Objectifs: Equilibrer parfaitement le DS pour viter les complications

- Une glycmie jeun de 1 g/l en moyenne. - Une glycmie post-prandiale < 1.40 g/l Traitement: Rgime quilibr 3 repas (7, 12 et 20hr) avec 3 collations (10, 16 et 22hr.) Activit physique. Insulinothrapie optimise (maximale) A 7hr, IO A 12hr, IO A 19hr, ISL

2) Pour les sujets ayant une atteinte vasculaire: Objectifs: L'hypoglycmie tant nfaste, on s'loigne des limites de la glycmie.

- Une glycmie jeun de 1.5 g/l - Une glycmie post-prandiale < 1.80 g/l3) Pour les sujets gs: Objectifs: Lutter contre les complications mtaboliques aigus (coma acidoctosique et hyperosmolaire.)

- Une glycmie entre 1.5 et 2 g/l Traitement: Insulinothrapie de survie

1 inj d'IUL Objectif global:

L'insulinothrapie conventionnelle est limite car elle n'est pas trs proche de l'inuline naturelle. Les stylos insuline peuvent tre utiliss par soit-mme mais les inj doivent tre conserves au frigo +4

B- L'INSULINOTHRAPIE INTENSIFIE: Voies d'administration: Perfusion par pompe insuline externe accroche la ceinture (voie pritonale.) Perfusion par pompe implante dans l'abdomen et munie d'un micro-ordinateur. Instillation Modalit d'administration: La dose est quilibre selon l'activit physique

- Diminuer la dose d'insuline de 2 4 UI pour l'inj prcdant l'effort, selon l'intensit de celui-ci. - Eviter les sports violents (alpinisme, plonge sous-marine, etc.) - Marcher au min heure/jr Objectif global:

L'insulinothrapie intensifie peut tre utilise par perfusion avec des quantits basales + bolus au cours des repas mais il existe un risque d'hypoglycmie mme chez le sujet bien quilibr (signes adrnergiques = sueurs et tremblements, signes neurologiques = troubles du comportement type agressivit.)


Endocrinologie 5

LES ANTIDIABETIQUES ORAUX I- INTRODUCTION :

Les antidiabtiques oraux ADO doivent rpondre aux critres suivants Etre hypoglycmiants, donc stimuler linsulino-scrtion. Augmenter la sensibilit des rcepteurs linsuline. Prvenir les complications (hypoglycmie, activit anti-plaquettaire.) Avoir une bonne tolrance, le moins deffets secondaires et une grande marge de scurit.

II- CLASSIFICATION : A- LA CLASSE 1: Stimule linsulino-scrtion et comprend 2 familles

1- Les sulfamides hypoglycmiants. 2- La Novonorme.B- LA CLASSE 2: Amliore la sensibilit et comprend 2 familles :

1- Les biguanides. 2- Les thiazolidinediones.C- LES INHIBITEURS DE LA GLUCOSIDASE (stimulation de labsorption intestinale du glucose.) Ne font partie daucune des

classes prcdentes. Ex: Acarbose.

III- LES BIGUANIDES : Action: Anti-hyperglycmique (donn un sujet non-diabtique ne provoque pas dhypoglycmie.) action extra-pancratique,

donc priphrique. 1. Au niveau du tube digestif: ralentie labsorption intestinale du glucose. 2. Au niveau du foie: augmente la noglucogense et diminue la glycognolyse. 3. Au niveau tissulaire: augmente la captation du glucose par le tissu adipeux et musculaire. 4. Au niveau des rcepteurs priphriques: Lutte contre linsulino-rsistance par un effet post-rcepteur. 5. Au niveau mtabolique: diminution de la lipidmie (surtout les TG et le cholestrol.) 6. Au niveau du sang: Diminue l'agrgation et augmente la fibrinolyse. 7. Au niveau central: Effet anorexigne.

Effets secondaires: Mineurs: - Digestifs, les plus frquents, de type douleurs abdominales, mtorisme, got mtallique. - Allergiques, moins frquents, de type rash cutan. - Malabsorption de la vitamine B12 et des folates, sans consquences cliniques. Majeurs: Rares mais mortelles, de type acidose lactique (foie.) Indication: DID et DNID. Contre-indications:

1- Insuffisance rnale. 2- Insuffisance hpatique.3- Hypoxie svre. 4- Allergies.5- Anmie par carence en folates ou vitamine B12. 6- Ethylisme chronique.7- Grossesse. Prsentation: 1 seule molcule, la Metformine.

1. Lambonate de metformine (Stagidi) en Cp 700 mg (28 mg de Metformine.) 2. Chlorhydrate de metformine (Glucophage ou Metforal) en Cp 500 mg (simple) et 850 mg (prolong.) 3. Chlorophnoxy-actate de metformine (Glucinan) en Cp 250 mg Prescription: Eliminer les contre-indications. Dbuter par 0.5 g (max 3 g/jr) aprs les repas, augmenter progressivement

et arrter en cas d'acidose lactique ou 48hrs avant une intervention chirurgicale.

IV- LES SULFAMIDES HYPOGLLYCEMIANTS : Action: Pancratique et un moindre degr extra-pancratique

1- Au niveau du pancras: Stimule l'insulino-scrtion. 2- Au niveau du foie: Inhibe la noglucogense. 3- Au niveau tissulaire: Augmente la glycolyse, surtout dans le tissu musculaire. 4- Au niveau des rcepteurs priphriques: Lutte contre l'insulino-rsistance par un effet post-rcepteur ou rcepteur. Effets secondaires:

- Hypoglycmie. - Digestifs, moins frquents et moins intenses. - Allergiques. - Interactions mdicamenteuses: Mdicaments potentialisateurs: notamment les Salicyls, L'Indomtacine, les Sulfamides antibactriens, les

bloquants et la Phnyle Butazol. Mdicaments inhibiteurs: Notamment les Corticodes, les stroprogestatifs, les Diurtiques thiazidiques, la

Phnitone, le Tegretol, la Rifampicine, l'Adrnaline, les Sympathomimtiques, les Barbituriques et les Psychotropes. Contre-indications:

1- Insuffisance rnale (surtout svre clairance < 40 ml/mn) 2- Insuffisance hpatique.3- Allergies graves. 4- Ethylisme (hypoglycmie du fait de l'anorexie.)5- Grossesse (hypoglycmie chez le ftus.)


Prsentation: 2 gnrations Dure

d'action Puissance d'action

Effets secondaires Molcules

1e gnration

> 12hrs g +++ Dolipol (Tolbutamide) Chlore propanide (Diabinse) Carbutamide (Glucidoral)

2e gnration

< 12hrs mg

(mme action)

Glibenclamide 5 mg (Daonil) 2.5 mg (Hmidaonil) et 1.25 mg (Daonil faible), 15 mg au max.Glipizide 5 mg (Minidiab), 4 Cp au max. Gliclazide 80 mg (Diamicron), 3 Cp au max

Prescription: Eliminer les contre-indications, duquer le patient. Dbuter progressivement les doses, 15 30 mn avant les

repas. Surveiller les associations d'autres mdicaments et ajuster l'horaire de prise.

V- LES NOUVEAUX ANTIDIABETIQUES ORAUX : Sont apparus du fait de l'effet limit en terme de prvention des complications des sulfamides hypoglycmiants, des biguanides

et des inhibiteurs de la glucosidase. A- LES THIAZOLIDINEDIONES "TZD" ou TROGLITAZONE:

Actions principales: 1- Augmente la sensibilit du foie et des tissus adipeux et musculaire l'insuline. 2- Equilibre mtabolique glycmique et lipidique. Effets secondaires: Toxicit hpatique, d'o la ncessit d'un bilan hpatique chaque mois les 1eres annes. Prescription: TZD seul ou associ l'insulinothrapie, aux sulfamides hypoglycmiants ou la Metformine.

B- LA REPAGLIDINE ou NOVONORME: Prsentation: Cp de 0.5, 1 et 2 mg. Actions: Lutte contre l'hyperglycmie post-prandiale (diminue le risque cardiovasculaire.)

1- Diminue la glycmie. 2- Pas de prise de poids. 3- Pas d'activit en dehors de repas ( jeun)

Contre-indications: 1. Insuffisance rnale. 2. Insuffisance hpatique svre.3. Allergie. 4. Acidoctose. 5. DID.6. Enfant < 12 ans. 7. Grossesse. Prescription: 0.5 16 mg/jr, au max 4 mg/repas prendre juste avant les repas. Soit associ la Metformine (pas de

sulfamides hypoglycmiants car la Novonorme est un sulfamide.) ou l'insulinothrapie (aprs passage l'insulino-rsistance.)

VI- LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES :

Mesures hygino-dittiques:

- Rgime. - Activit physique

DID ADO DNID

Insuline

Grossesse Infections

Complications dgnratives

En 1e intention

En 2e intention

Echec thrapeutique

Indication transitoire

En association

Association possible

En 1e intention


Endocrinologie 6

L'INSUFFISANCE ANT-HYPOPHYSAIRE I- DFINITION :

L'insuffisance ant-hypophysaire "IAH" se dfinie par une carence en 1 ou plusieurs hormones hypophysaires. L'atteinte pituitaire est grave du fait de ses complications pouvant engager le pronostic vital. L'atteinte hypophysaire peut tre congnitale ou acquise, partielle ou totale avec un polymorphisme clinico-biologique qui

dpend de l'age et de la nature des cellules atteintes.

II- TIOPATHOGNIE : n ATTEINTE HYPOPHYSAIRE: Peut tre Fonctionnelle: Souvent asymptomatique et rgressant avec la disparition de la cause, mais parfois grave tel le dficit

en ACTH lors des traitements corticodes prolongs et le dficit en STH lors de l'hypostrognie. Organique: S'exprimant aprs destruction de plus de 75% de la glande.

o DFAUT DE STIMULATION: Atteinte hypothalamique. Atteinte de la tige pituitaire (compression, lsion, etc.)

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE : A- Forme typique : L'hypopituitarisme spontan de l'adulte

1- Asthnie physique, psychique et sexuelle (ACTH et FSH-LH) 2- Facis ple, bouffie avec des rides fines, ralisant l'aspect "vieillot et juvnile". 3- Achromie des tguments, des muqueuses et des aroles (ACTH, FSH-LH) 4- Peau sche, fine et filtrs (TSH) 5- Cheveux fins et soyeux. 6- Pilosit rare voir absente (FSH-LH) 7- TA basse (STH) 8- Notion de malaise hypoglycmique (ACTH et STH)9- Bradycardie (TSH) 10- Notion de frilosit (TSH) 11- Dysesthsie et froideur des extrmits (TSH) 12- Constipation. 13- Atrophie des seins ou des testicules (FSH-LH) 14- Baisse de la libido (FSH-LH)15- Disparition des caractres sexuels secondaires (FSH-LH)

B- Formes atypiques: Formes mono-symptomatiques: Forme hypoglycmique. Forme anmique. Forme psychique (apathie, syndrome dpressif, psychose.) Formes volutives: Insuffisance hypophysaire aigu: Survient spontanment ou le plus souvent dclenche par la prise de Diurtique, d'Insuline, un traumatisme, une infection ou une chirurgie. Coma hypophysaire: Par dcompensation aigu de la fonction surrnale et thyrodienne avec - Coma profond et flasque - Pleur - Hypothermie - TA basse - Bradycardie extrme- mort par collapsus ou insuffisance respiratoire aigu.

Formes dissocies: Dficit hormonal isol. Dissociation dans le temps. Dficit partiel (longtemps asymptomatique.) Formes associes: IAH + diabte insipide silencieux (masqu par le dfaut en ACTH.) IAH + obsit. IAH + Amaigrissement (anorexie mentale.) IAH + troubles du sommeil et de la thermorgulation. Formes selon l'age: Forme de l'enfant: Prsente les mmes signes que l'adulte avec en plus un nanisme harmonieux (STH) et une absence

de la pubert (FSH-LH) Forme du vieillard: Prsente les mmes signes mais souvent mis sur le compte de la snescence.

IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- Exploration de l'axe corticotrope: Dosage du cortisol: A 8hr. Dosage du cortisol libre dans les urines "CLU": bas. Dosage de l'ACTH de base: Normal ou basse. Test dynamique de stimulation l'insuline, la CRH, la LVP ou au Synectne.

B- Exploration de l'axe thyrotrope: Dosage de la TSH de base: Normale ou basse. Test dynamique de stimulation au TRH: Si TSH basse = atteinte pituitaire. Si TSH leve = Atteinte hypothalamique.

C- Exploration de l'axe somatotrope: Dosage de la GH de base: Inutile. Test dynamique de stimulation l'insuline, la GHRH, au Levo-DOPA, l'Arginine, au Glucagon ou au

Propranolone.


D- Exploration de l'axe gonadotrope: Dosage de l'stradiol ou de la Testostrone: Basses. Dosage de la FSH-LH de base: Normale ou basse. Test dynamique de stimulation la LHRH: Si FSH-LH basse = atteinte pituitaire. Si FSH-LH leve = atteinte hypothalamiq

E- Exploration de l'axe lactotrope: Dosage de la prolactine de base: Normale ou basse. Test dynamique de stimulation au TRH.

F- Bilan de retentissement: Dosages biochimiques: A la recherche de

- Une hypoglycmie. - Une hypertriglycridmie. - Une hypercholestrolmie. FNS: A la recherche d'une anmie. Ionogramme: Retrouve une normo ou hyponatrmie de dilution. La perturbation signe la dcompensation. ECG chocardiographie: Apprcient la fonction cardiaque et recherchent un panchement pricardique. Examen neuro-ophtalmologique.

V- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : n LES TUMEURS:

A- LES TUMEURS HYPOPHYSAIRES: L'ADNOME HYPOPHYSAIRE: Bnin, le plus frquent, soit scrtant (souvent Prolactine, ACTH = syndrome de Cushing, TSH =

hyperthyrodie, GH = acromgalie) soit non-scrtant (syndrome tumoral) LE CANCER PRIMITIF DE L'HYPOPHYSE. LES MTASTASES HYPOPHYSAIRES: Le plus souvent d'un cancer des seins ou des bronches.

B- LES TUMEURS HYPOTHALAMIQUES: LE CRANIOPHARYNGIOME: C'est une tumeur non-scrtante se traduisant par un syndrome tumoral avec calcification au

niveau de la selle turcique. AUTRES TUMEURS BNIGNES: Surtout le gliome, le glioblastome, l'astrocytome, le pinalome et le mningiome de la petite

aile sphnodale. C- L'INFARCTUS DE LA TUMEUR HYPOPHYSAIRE. o L'HYPOPHYSITE AUTO-IMMUNE. p LA PATHOLOGIE VASCULAIRE:

A. LE SYNDROME DE SHEEHAN: C'est une ncrose hypophysaire du post-partum se traduisant par la triade de Sheehan avec hmorragie durant l'accouchement, absence de monte laiteuse et absence de retour des couches.

B. LES ISCHMIES: Par thrombose, anvrysme et artrite. q LA PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFILTRATIVE:

A- LES INFECTIONS: Exceptionnelles, type tuberculose, syphilis, mycose et brucellose. B- LES MALADIES DU SYSTME: Type sarcodose, amylose, hmochromatose, etc. r LES TRAUMATISMES (section de la tige, chirurgie de la rgion hypophysaire, traumatisme crnien et radiothrapie.) s LES ANOMALIES DU DVELOPPEMENT:

A. APLASIE OU HYPOPLASIE HYPOPHYSAIRE. B. ENCPHALOCLE BASAL. t LES DFICIT HORMONAUX CONGNITAUX ISOLS:

A- LES DFICITS CONGNITAUX: Par absence de cellules gonadotropes, somatotropes ou corticotropes. B- LE SYNDROME DE CALLEMANN ET DE DE-MORSIER: Associe une agnsie du bulbe olfactif (anosmie) avec absence de

cellules gonadotropes (absence totale de pubert.)

VI- TRAITEMENT : Traitement tiologique:

Capital dans la mesure du possible. Traitement symptomatique substitutif:

Dficit en ACTH: HHC per os (Cp 10 mg), 30 mg/jr, dose maximale 8hr. Avec ducation du patient. Dficit en TSH: Aprs 1 semaine de traitement par le HHC, Levothyrox en moyenne 50 100 g/jr en 1 prise le matin jeun.

A adapter selon la rponse individuelle et la prsence de tare cardiovasculaire. Dficit en STH: De rgle non-substitu mais indispensable chez l'enfant jusqu' la pubert. Dficit en FSH-LH: Indispensable chez l'adulte jeune, utiliser les hormones physiologiques (Fertilit rcuprable et viter

l'ostoporose. Dficit en Prolactine: Pas de substitution.


Endocrinologie 7

L'HYPERTHYRODIE I- DFINITION :

L'hyperthyrodie est une scrtion excessive des hormones thyrodiennes T3 et T4, non-freinable par l'apport hormonal extrieur.

II- PHYSIOLOGIE (voire schma) III- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : n LA MALADIE DE BASEDOW: des hyperthyrodies, elle touche surtout la . C'est un goitre diffus et homogne qui rpond

une maladie auto-immune caractrise par la prsence d'anticorps antithyrodiens TSI qui ont une action TSH-Like (action comptitive avec la TSH) stimulant la thyrode.

o L'ADNOME TOXIQUE: C'est un nodule (hypertrophie localise) autonome et hyperscrtant qui induit l'atrophie du reste du corps thyrode (feed back ()) p LE GOITRE MULTI-HTRO-NODULAIRE TOXIQUE "GMHNT": C'est un goitre dans lequel s'individualise des nodules

autonomes et hyperscrtants. q LES THYRODITES:

1) LA THYRODITE DE DE-QUERVAIN: Fait suite une virose (rhinopharyngite) et se traduit par des douleurs cervicales irradiant vers les vaisseaux du cou et se terminant par des otalgies.

2) LA THYRODITE DE HASHIMOTO: C'est une destruction auto-immune de la thyrode par des anticorps TPO qui se manifeste d'abord par une hyperthyrodie puis volue vers l'euthyrodie, voir l'hypothyrodie.

r LA THYROTOXICOSE FACTICE: C'est une hyperthyrodie secondaire la prise d'hormones thyrodiennes (proprit d'amaigrissement) ou la prise d'iode (Cordarone, Thophylline) Le dosage dans ce cas de l'iodurie tmoigne de l'apport iod.

IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE : A- Forme typique: Syndrome de thyrotoxicose (commun toutes les hyperthyrodies) avec Troubles cardiovasculaires de type

1- Tachycardie permanente (aggrave par l'effort et l'motion) pouvant se compliquer de 2- Troubles du rythme (AC/FA) 3- Insuffisance cardiaque droite puis globale.

Troubles digestifs de type 1- Amaigrissement modr, contrastant avec un 2- Apptit conserv.3- Diarrhes pouvant se compliquer d'hypokalimie.

Troubles neurologiques de type 1- Tremblement fin prdominance distale (signe du serment.) 2- Incoordination motrice.3- Troubles du comportement (de l'irritabilit au syndrome dpressif et l'tat suicidaire.)

Troubles de la thermogense de type 1- Mains moites. 2- Thermophobie acquise (sensibilit la chaleur.)

Troubles musculaires de type 1- Amyotrophie prdominance proximale (signe du tabouret).) 2- Asthnie l'effort.

Trophicit du corps thyrode la recherche de 1- Hypertrophie diffuse = goitre. 2- Hypertrophie localise = nodule.3- Douleurs cervicales. 4- Frmissement cataire. 5- Souffle.

Syndrome oculaire (oriente vers la maladie de Basedow) avec 1- Sensation de diplopie. 2- Photophobie.3- Exophtalmie (largissement de la fente palpbrale) vidente ou retrouve par l'ophtalmomtre d'Hertel. 4- Signe de Degraffe (+) (asynergie oculo-palpbrale.)

Myxdme pr-tibial (pathognomonique de la maladie de Basedow, c'est une infiltration en placard rythmateux avec hyperpilosit au niveau du 1/3 infrieur de la jambe.)

B- Formes atypiques: Caractriss par une hyperthyrodie avec signes priphriques au 1er plan La cardiothyrose, avec arythmie ou insuffisance cardiaque. Les formes psychiatriques. Les formes musculaires, avec amyotrophie. Les formes ORL, avec otalgies. Les formes de l'enfant, avec troubles du comportement (turbulence), avance staturale et osseuse et syndrome

thyrotoxique discret. La crise aigu thyrotoxique, fait suite une hyperthyrodie mconnue avec fivre 40, tachypne, signes de

collapsus et mchoire tombante.

V- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : Signes indirects:

A- NFS: rvle une leuco-neutropnie et parfois une anmie. B- Dosages mtaboliques: Rvlent

- Une hyperglycmie. - Une hypocholestrolmie. - Une hypercalcmie.C- Dosage des TGO TGP: Elevs, traduisant l'hpatite thyrotoxique.

Signes directs: D- Dosage des hormones T3, T4 TSH: Elevs.

Signes d'orientation tiologique:


E- Scintigraphie l'iode 131: Mesure la distribution radioactive dans le corps thyrode - Hyperfixation diffuse = maladie de basedow. - Hyperfixation unilatrale = adnome toxique ou lobe unique. - Fixation en damier = goitre nodulaire toxique.

F- Dosage des TSI et TPO. VI- TRAITEMENT :

A- Traitement mdical: 1- A vise curative: Antithyrodiens de synthse, type Baseden, PTU ou Carbimazol, en Cp de 5 mg.

Schma: Dose d'attaque 9 12 Cp pendant 15 jours 2 mois jusqu' l'euthyrodie puis diminuer la dose initiale de 1/3, adapter comme dose d'entretient, la dure totale du traitement est de 18 mois.

Surveillance: FNS la recherche d'une leuco-neutropnie ou d'une aplasie. Adjonction de Levothyrox, pour prvenir l'hypothyrodie.

Indications: Maladie de Basedow. Sujet jeune. Toxicit moyenne. Goitre de volume modr.

2- Prparatoire pour le traitement radical. B- Traitement radical:

Indications: Adnome toxique. Goitre nodulaire toxique.

1- Traitement isotopique: Chez le sujet g. 2- Traitement chirurgical: Chez le sujet moins g.


Endocrinologie 8

L'HYPOTHYRODIE I- DFINITION :

L'hypothyrodie se dfinit par la diminution ou l'absence de scrtion des hormones thyrodiennes.

II- DIAGNOSTIC CLINIQUE : A- La forme typique: La thyrodite atrophique ou myxdme idiopathique de l'adulte

Touche surtout la femme mnopause Syndrome d'hypomtabolisme avec

1- Asthnie physique (diminution de l'activit), psychique (idation ralentie) et sexuelle (perte de la libido.) 2- Bradycardie (hypomtabolisme cardiaque.) 3- Constipation (hypomtabolisme intestinal.)4- Frilosit et hypothermie (hypomtabolisme thermique.)

Syndrome de myxdme cutano-muqueux (infiltration de la peau par les mucopolysaccharides) avec 1- Facis snile. 2- Lvres paisses. 3- Macroglossie.4- Hypoacousie (infiltration des trompes d'Eustache.) 5- Doigts boudins (infiltration des mains.)6- Augmentation du coussinet plantaire (infiltration des pieds.)

Syndrome musculaire avec 1- Fatigabilit musculaire. 2- Aspect de pseudo-athlte (hypertrophie musculaire.)3- Rflexe idiomusculaire diminu. 4- Insuffisance coronaire et/ou insuffisance cardiaque. 5- Troubles de la dglutition. 6- Fausses routes avec risque d'asphyxie.

B- Les formes atypiques: La forme du nouveau-n: Souvent asymptomatique, sinon symptomatologie non-vocatrice (constipation, hernie ombilicale,

somnolence, enfant trop calme) Le risque est le retard mental. Il est vit par le dpistage systmatique de l'hypothyrodie chez tout nouveau-n au 5e jour (l'enfant est piqu au talon par un vaccinostyle, une goutte de sang est prleve sur un buvard avec dosage des T3, T4 et TSH.)

La forme de la femme enceinte: Le risque est l'avortement et le retard mental du nouveau-n. Les formes mono-symptomatiques: Avec anmie ou hypoTA ou crampes. Le coma myxdmateux: C'est l'volution d'une hypothyrodie non ou mal-traite. C'est un coma calme, profond avec

ROT abolis et sans signes de focalisation. Souvent mortel.

III- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : Signes indirects:

A- FNS: Rvle souvent une anmie macrocytaire (pseudo-biermerienne.) B- Glycmie: A la limite de la normale. C- Cholestrolmie: Eleve.D- Rflexomtre achilen: Allong.

Signes directs: A- Dosage de la TSH: La plus fiable car d'augmentation prcoce. B- Dosage des T3 et T4: La T3 est inutile. La T4 est tardive mais utile pour la surveillance. C- Dosage des anticorps TPO. D- Echographie ou scintigraphie thyrodienne: Prcise les anomalies morphologique.

IV- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : A- HYPOTHYRODIE PRIMAIRE OU CONGNITALE: n PAR TROUBLE DE L'EMBRYOGENSE DU CORPS THYRODE ou DYSGNSIE THYRODIENNE:

1) Athyrose (absence de thyrode) 2) Ectopie thyrodienne (dfaut de migration.)o PAR TROUBLE DE L'HORMONOGENSE DU CORPS THYRODE: Par atteinte de l'une des tapes d'hormonogense

1) Type 1: Dfaut de captation de l'iode. 2) Type 2: Dfaut d'oxydation des iodures ou Syndrome de Pendred (anomalie de la peroxydase + goitre + surdi-mutit.) 3) Type 3: Dfaut de couplage. 4) Type 4: Dfaut en dsiodase. 5) Type 5: Dfaut de synthse des thyroglobulines.

B- HYPOTHYRODIE SECONDAIRE ACQUISE: 1) IAH en THS. 2) Chirurgie du corps thyrode. 3) Thyrodite d'Hashimoto. 4) Thyrodite atrophique (chez le sujet g.)5) Intoxication iode.

V- TRAITEMENT : Substitution vie en hormones thyrodiennes, type Levothyrox (T4) (Cp 50 ou 100 g) 5 g/kg en 1 prise. Synomel (T3)

(Cp 25 g) en 3 prises (utilis en substitution aprs thyrodectomie pour le balayage car demi-vie courte.) Indications: 1- Chez le sujet jeune (sans tare cardiaque): Prise en charge en ambulatoire. Adapter les doses selon le degr de destruction de la thyrode (signes cliniques et biologiques)


Toujours attendre 3 semaines pour augmenter les doses. 2- Chez le sujet g ou cardiaque: Hospitalisation. Bilan cardiovasculaire. Dbuter le traitement par les doses les plus faibles. Augmenter les doses par pallier toutes les 15 jours si l'ECG le permet. Faire un compromis entre l'atteinte cardiovasculaire et l'quilibre de l'hypothyrodie.


Endocrinologie 9

L'HYPERPARATHYRODIE I- DFINITION :

L'hyperparathyrodie "hyperPT" se dfinit par une scrtion excessive de parathormones "PTH" par les glandes parathyrodes.

II- PHYSIOLOGIE : La rgulation de la PTH dpend des variations de la calcmie (surtout ionis). Son action est hypercalcmiante et se fait au niveau

Du rein provoquant une hypocalciurie avec hyperphosphaturie, via l'augmentation de la hydroxylation de la vitamine D qui augmente la rabsorption du Ca au dtriment du P.

De l'os provoquant une ostolyse, via la stimulation de l'ostoclastose. Du tube digestif provoquant une augmentation de l'absorption intestinale du Ca et du P.

III- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : n L'HYPERPARATHYRODIE PRIMAIRE: Se caractrise par une hypercalcmie avec hyperPTH non-freinable.

A- L'adnome parathyrodien (85% des cas) pouvant tre unique ou multiple, ectopique ou surnumraire. B- L'hyperplasie parathyrodienne (10% des cas.) C- Le cancer parathyrodien (3% des cas.)o L'HYPERPARATHYRODIE SECONDAIRE: Se caractrise par une hyperPTH ractionnelle une hypocalcmie chronique (dficit en vitamine D, insuffisance rnale chronique, etc.) Freinable aprs correction de la calcmie. p L'HYPERPARATHYRODIE TERTIAIRE: C'est une hyperPT secondaire persistante qui va s'autonomiser.

IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE :

La forme typique: L'hyperparathyrodie primaire Survient essentiellement chez la femme ge (> 50 ans) avec Des signes rnaux de type

1- Lithiase rnale rcidivante et bilatrale (radio-opaque car faite de sels oxalo-calciques.) 2- Syndrome polyuro-polydipsique pitressino-rsistant. 3- Nphrocalcinose (prcipitation du Ca dans le parenchyme rnal.) 4- Dfaut d'acidification des urines, pathognomonique (car l'excs de PTH inhibe la rabsorption des bicarbonates induisant une

acidose hyperchlormique avec urines alcalines.) 5- Insuffisance rnale chronique (volution ultime de l'atteinte rnale.)

Des signes digestifs de type 1- Anorexie. 2- Constipation. 3- Douleurs abdominales.4- Ulcre gastro-duodnal familial. 5- Pancratite.

Des signes cardiovasculaires de type 1- HTA.

Des signes psychiatriques de type 1- Anxit. 2- Irritabilit. 3- Syndrome dpressif.

Des mtastases calciques avec 1- Prurits (peau.) 2- Conjonctivite (il.) 3- HTA (cur.)

Des signes osseux de type 1- Douleurs osseuses (aggraves par l'effort, l'origine d'une impotence fonctionnelle.) 2- Fractures spontanes.

V- DIAGONSTIC PARACLINIQUE : A- ECG: Rvle une diminution de l'espace QT. B- Radiologie: Rvle une dminralisation osseuse avec prsence

- De godes. - De lacunes corticales avec amincissement du fut diaphysaire. - De houppes de phalanges (dcalcification.)

C- Dosages biologiques: Rvlent - Une hypercalcmie. - Une hypocalciurie.- Une hypophosphormie. - Une hyperphosphaturie.- Une acidose hyperchlormique.

VI- FORMES CLINIQUES : a) La forme asymptomatique: De trs bon pronostic. b) Les formes mono-symptomatiques: Rnales (lithiase rnale) ou osseuses (douleurs osseuses, etc.) c) La forme familiale ou noplasie endocrinienne multiple "NEM": Associe des anomalies des glandes ayant la mme

origine embryologique et drivant de la crte neurale. 2 types 1) NEM type 1 ou syndrome de Werner: Associe hyperPT + adnome hypophysaire + adnome pancratique

(insulinome.) 2) NEM type 2 ou syndrome de Sipple: Associe hyperPT + phochromocytome + cancer mdullaire de la thyrode "CMT".

VII- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : Devant un tableau radiologique de dminralisation, liminer La maladie de Van-recklinghausen (neurofibromatose) La maladie d'Albright.


La maladie de Paget. Une mtastase ostolytique. Devant une hypercalcmie, liminer L'hyperthyrodie. Le mylome. Les mtastases ostolytiques. Le syndrome de Burlet ou syndrome des buveurs de lait.

VIII- TRAITEMENT : Traitement chirurgical:

Parathyrodectomie largie, indiqu en cas d'adnome ou d'hyperplasie. Traitement mdical:

Phosphore, 2 3 g/jr (lie le Ca) en cas d'hypercalcmie modre. Thyrocalcitonine "TCT" (diminue la calcmie et la phosphormie) en cas d'hypercalcmie importante. Lasilix (augmente la calciurie) avec correction des ventuels troubles hydro-lectrolytiques.


Endocrinologie 10

LE DIABTE INSIPIDE I- DFINITION :

Le diabte insipide "DI" dfinit l'incapacit du rein rabsorber l'eau par les tubes distaux et collecteurs, secondaire soit un dfaut de production d'ADH, soit un dfaut d'action de celle-ci.

II- PHYSIOLOGIE : L'ADH est produite dans l'hypothalamus, au niveau des noyaux supra-optique et supra-ventriculaire. L'ADH est labore par les corps cellulaires, puis chemine le long de l'axone lie la neurophysine. L'ADH arrive la post-hypophyse o elle sera stocke. L'ADH est libre dans le sang grce 2 stimulus

- Le stimulus volmique (hypovolmie > 10 30%) - Le stimulus osmotique (hyperosmolarit sanguine > 1 2%)

L'ADH comme produit une urine hypertonique (concentre.) L'ADH ngative la clairance de l'eau libre "CH2O" en levant l'osmolarit urinaire UOsm selon la formule

VU = CH2O + COsm CH2O = VU COsm. Sachant que COsm = VU x (UOsm/POsm) le produit final sera CH2O = VU x [ 1 (UOsm/POsm)] VU: volume urinaire. COsm: clairance osmolaire. POsm: osmolarit plasmatique. L'osmolarit se calcule par Osm = (Na + 10) x 2 + Gly + Ure.

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE : Syndrome polyuro-polydipsique avec

1- Polyurie primaire (jusqu' 8 10 l/jr) 2- Polydipsie secondaire imprieuse de compensation.Le DI est trs bien tolr, le pronostic vital n'est mis en jeu qu'en cas d'incapacit d'accs l'eau (comas, nouveau-n, sujet g,

atteinte du centre de la soif, association DI avec insuffisance corticotrope induisant une opsiurie qui masque la polyurie.)

IV- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : Devant une polyurie, il faut liminer

Les causes de polyurie osmotique, notamment Le diabte sucr (glycmie.) Les nphropathies (fonction rnale, ECBU.) L'hyperthyrodie. L'hyperaldostronisme primaire. L'hypercalcmie (quelque soit la cause.) Les autres causes de polyurie hypotonique, savoir La potomanie (trouble psychiatrique avec polydipsie primaire et polyurie secondaire.)

V- FORMES CLINIQUES : n LE DIABTE INSIPIDE PAR CARENCE TOTALE EN ADH (absence de production.) o LE DIABTE INSIPIDE PAR CARENCE PARTIELLE EN ADH (insuffisance de production.) p LE DIABTE INSIPIDE NPHROGNIQUE (insensibilit des rcepteurs l'ADH.)

VI- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- Le test de restriction hydrique + test au LVP (lysine vasopressine action ADH-like): Doit se faire en milieu hospitalis avec

surveillance (signes de dshydratation, poids, pouls, TA, temprature) le test tant arrt la moindre anomalie. Sujet normal DI par carence totale DI par carence partielle DI nphrognique Potomanie Clairance de l'eau + + Test au LVP + +

VII- DIAGNOTIC TIOLOGIQUE : A- Tumeurs hypothalamiques. B- Infiltrations hypothalamiques (tuberculeuse, sarcodosique ou tumorale.) C- Chirurgie hypophyso-hypothalamique. D- Diabte insipide idiopathie (pos aprs 5 10 ans d'volution.)

VIII- TRAITEMENT : n En cas de DI par carence totale: Traitement vie par

Diapit en spray nasal, 3 4 fois/jr ou Minirin en spray nasal, 1 fois/jr (plus efficace.)o En cas de DI par carence partielle: Traitement stimulant la production d'ADH de type

Tegretol (anti-pileptique.) Diabinse (contre-indiqu si IAH) Lipavlon (hypolipmiant.)p En cas de DI nphrognique:

Diurtiques paradoxalement. q En cas de potomanie:

Traitement d'un DI jusqu' normalisation puis remplacement par un placebo l'insu du malade. Epreuve de dconditionnement (psychothrapie.)


Endocrinologie 11

L'ACROMGALIE I- DFINITION :

L'acromgalie est un hypersomatotropisme chronique non-freinable chez l'adulte (gigantisme chez l'enfant.)

II- DIAGNOSTIC CLINIQUE : Le dbut est insidieux et non-spcifique de type

1- Signes osseux (douleurs osseuses.) 2- Signes gnitaux (baisse de la libido.)3- Signes neurologiques (paresthsie des extrmits.)

Il peut galement se rvler par des complications de type 1- Diabte sucr. 2- HTA, etc.

Le tableau typique se constitue au bout de 10 15 ans avec Un syndrome dysmorphique prdominant aux extrmits avec Au niveau de la tte 1- Massif lourd. 2- Arcades sourcilires et pommettes saillantes. 3- Nez largi sa base.4- Lvres charnues. 5- Macroglossie.6- Peau sborique. 7- Rides profondes.8- Dents cartes. 9- Prognathisme du maxillaire infrieur.10- Perte de l'articul dentaire. Au niveau des mains et des pieds 1- Mains largies en massue. 2- Doigts boudins. 3- Signe du retrait de la bague.4- Pieds largis. 5- Coussinet plantaire paissi.6- Peau poilue avec hypersudation. Au niveau du squelette 1- Douleurs rachidiennes. 2- Dformation rachidienne (cyphose dorsale haute avec hyperlordose de compensation.) 3- Syndrome du canal carpien. 4- Osto-arthropathie.

Un syndrome de viscromgalie (splanchnomgalie) avec Au niveau de l'abdomen 1- Hpatomgalie. 2- Splnomgalie. Au niveau uro-gnital 1- Notion de colique nphrtique. 2- Notion de calculs limins.3- Baisse de la libido. 4- Impuissance, gyncomastie galactorrhe et signes d'hypogonadisme chez l' 5- Troubles menstruels et galactorrhe chez la Au niveau ORL et buccale 1- Hypoacousie. 2- Voie rauque.3- Goitre. 4- Exophtalmie (indpendante du goitre.) Au niveau neuro-ophtalmologique 1- Signes de neuropathie priphrique. 2- Atteinte musculaire (asthnie.)

Un profil psychologique de type 1- Apathie. 2- Irritabilit. 3- Tendance dpressive.

III- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- Dosage de la GH: Variable et insuffisant. B- Cycle nycthmral de la GH: Difficile et coteux. Il recherche le pic nocturne de la GH. C- HGPO (test de freinabilit): Recherche l'absence de freinabilit. D- Dosage de la somatomdine C: Trs sensible mais trs coteux. Elle varie selon l'age et le sexe. E- Tests dynamiques paradoxaux (LHRH ou TRH): Permettent le dpistage prcoce.

IV- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : Devant une dysmorphie localise, liminer Une pachydermo-priostose (extrmits.) Une ostopathie hypertrophiante pneumique (mains.) Un traitement prolong par la Diphnyle Hydantone (visage.) Un gigantisme familiale. Devant une lvation de la GH, liminer Un stress. Un diabte sucr dsquilibr. Un jene prolong. Un effort physique important. L'effet des stroprogestatifs.

V- BILAN TIOLOGIQUE : n LES TUMEURS HYPOPHYSAIRES: 90% des cas, souvent un adnome somatotrope et surtout le macro-adnome.

A- Examen clinique: Retrouve un syndrome tumoral. B- Radiographie du crne centre sur la selle turcique: Retrouve 1. Une selle turcique augmente de volume. 2. Un signe du double contour.


3. Une perte de substance. C- Scanner ou IRM: Confirme le diagnostic et prcise les caractres de la tumeur. o L'ACROMGALIE PAR TISSU HYPOPHYSAIRE ECTOPIQUE. p L'ACROMGALIE PARANOPLASIQUE. q LES TUMEURS SUPRA-HYPOPHYSAIRES.

VI- BILAN PRONOSTIC : A- Retentissement endocrinien: Par le bilan des axes hypophysaires, peut retrouver Une insuffisance ant-hypophysaire. Une scrtion mixte (GH + prolactine le plus souvent.)

B- Retentissement mtabolique: Par le bilan mtabolique, peut retrouver Une intolrance au glucose ou un DS. Une hyperlipidmie (surtout les TG.) Une normocalcmie avec hypercalciurie. Une hyperphosphatmie avec hypophosphaturie.

C- Retentissement gnral: Par un profil tensionnel (HTA), une radiographie du thorax (cardiomgalie), un ECG (ischmie) et une chocardiographie.

D- Retentissement osseux: Par des radiographies de tout le squelette, peut retrouver A la radio du crne Epaississement de la vote crnienne. Hyperostose frontale. Saillie de la protubrance occipitale. Hypertrophie du maxillaire infrieur. Ecartement des dents. Hypertrophie des clinodes (antrieure et postrieure) avec saillie de la protubrance sellaire donnant "le bec acromgalique"

A la radio du rachis: un rhumatisme d'Erdheim avec Hypertrophie des corps vertbraux. Ostoporose et ostophytose des corps vertbraux. Tassement vertbraux. Dformations. A la radio des mains et pieds Epaississement cortical. Signe de "la houppe" au niveau des phalanges distales. Hypertrophie et ostophytose de la ssamode. Epaississement du coussinet plantaire.

E- Retentissement rnal: Par une radio d'ASP (lithiases) et une chographie rnale. F- Retentissement tumoral: Par un bilan neuro-ophtalmologique avec acuit visuelle, fond d'il et surtout compimtrie

(champs visuel.)

VII- TRAITEMENT : A- Traitement mdical:

Les agonistes dopaminergiques type Bromocriptine (Parlodel) Les analogues de la somatostatine (inhibiteur physiologique de la GH, hyposomatotrope et anti-tumorale.)

Indications: - Prparation la chirurgie. - Associ la radiothrapie. - En 1e intention (actuellement.)

B- Traitement chirurgical: En cas de micro-adnome, le pronostic est excellent mais en cas de macro-nodule, la rsection est souvent incomplte avec

risque de rcidive. C- Traitement radiothrapique:

Indications: - En 2e intention, en complment de la chirurgie. - En 1e intention, si contre-indication la chirurgie.

VIII- CRITRES DE GURISON : Ils sont paracliniques avec Taux de somatomdine normal. GH basse et surtout freinable.


Endocrinologie 12

LE SYNDROME DE CUSHING I- DFINITION : Le syndrome de Cushing est l'ensemble de signes traduisant un hypercorticisme endogne chronique et non-freinable. C'est une pathologie de l'adulte, souvent bnigne. Rare chez l'enfant et exceptionnelle chez le nouveau-n, souvent maligne.

II- DIAGNOSTIC CLINIQUE : 1- Obsit facio-tronculaire (redistribution du tissu graisseux contrastant avec des membres grles.) 2- Facis lunaire (rond.) 3- Bosse de vison (cou.)4- Vergetures pourpres (larges, verticales, au niveau de la partie infrieure de l'abdomen, les cuisses, les aisselles et les seins.) 5- Peau mince et fragile (retard de cicatrisation, ecchymoses au moindre traumatisme, ulcration des jambes, mycoses.) 6- dme des membres infrieurs. 7- Amyotrophie prdominance proximale. 8- Douleurs osseuses diffuses. 9- Dformations rachidiennes. 10- Tassements vertbraux.11- Accidents thromboemboliques (phlbite.) 12- HTA constante. 13- Insuffisance coronaire (angor.) 14- IDM et/ou IC.15- Syndrome polyuro-polydipsique. 16- Notion de coliques nphrtiques. 17- Notion d'limination des calculs.18- Chez la , troubles menstruels, strilit, virilisme, acn ou hirsutisme isol. 19- Chez l' , impuissance, strilit, baisse de la libido. 20- Profil psychique (euphorie, instabilit motionnelle, psychose maniaco-dpressive.) 21- Mlanodermie. 22- Syndrome tumoral (HIC, amputation d'un champs visuel.) 23- Altration de l'tat gnral

III- FORMES CLINIQUES IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- Dosage du cortisol 8hr: Pic physiologique lev. B- Cycle nycthmral du cortisol: Rompu. C- Dosage du FLU: Plus spcifique, trs lev. D- Dosage de la 17 OH: Eleve mais avec de faux (+) (Reflet du mtabolisme de tous les glucocorticodes.) E- Test de freination rapide la dexamthasone: Recherche une dpendance hypophysaire de l'hypercostisolisme (maladie de

Cushing.)

V- DIAGNOSTIC ET BILAN TIOLOGIQUE : ACTH-dpendant (ACTH ) Non-ACTH-dpendant (ACTH )

Causes endognes Maladie de Cushing Adnome surrnalien Tumeurs hyophysaires Corticosurrnalome Syndrome paranoplasique

Causes exognes (iatrognes) Traitement par l'ACTH ou Synacthne Traitement par les Corticodes

A- Test de freination rapide la dexamthasone: Recherche une dpendance hypophysaire de l'hypercostisolisme (maladie de Cushing.)

B- Dosage de la LPH avec rapport LPH/ACTH: Permet la distinction entre un syndrome paranoplasique (LPH/ACTH > 7) et la maladie de Cushing.

C- Tests la Mtopirone, la LVP et la CRH: Positifs dans la maladie de Cushing. D- Radiographie du crne, scanner ou IRM: Recherchent un adnome hypophysaire (souvent un micro-adnome.) E- Cathtrisme du sinus ptreux infrieur: Apprcie la scrtion hypophysaire d'ACTH. F- Echographie, scanner ou scintigraphie surrnale: Recherchent les tumeurs surrnaliennes.

VI- PRONOSTIC ET BILAN DE RETENTISSEMENT : A- Bilan standard:

1- FNS et frottis sanguin: Rvlent une hyperleucocytose PNN, osinopnie et lymphopnie, plus rarement polyglobulie. 2- Ionogramme: Normal dans la maladie de Cushing. 3- Glycmie: 4- Lipidmie: 5- Bilan phosphocalcique:

B- d VII- TRAITEMENT

Signes d'orientation tiologique


Endocrinologie 13

L'INSUFFISANCE SURRNALE OU MALADIE D'ADDISON I- DFINITION : L'insuffisance surrnale "IS" est une suppression de la fonction surrnalienne touchant la corticale et/ou la mdullaire, secondaire

la destruction, le plus souvent bilatrale et globale de la glande.

II- DIAGNOSTIC CLINIQUE : Le dbut est insidieux et l'volution trs progressive (sur des mois, voir des annes) se traduisant par

1- Une asthnie intermittente (dclenche par un stress ou un effort.) 2- Un amaigrissement.La phase d'tat se traduit par les 5 signes cardinaux avec

1- Asthnie permanente, physique (s'aggravant dans la journe), psychique et sexuelle. 2- Mlanodermie Cutane (zones exposes au soleil, zones de frottement, plis et cicatrices.) Muqueuse (tches ardoises au niveau de la bouche, face interne des lvres, joues, gencives, vote palatine et rarement la

langue, l'aluette et les muqueuses gnitales.) Phanres, rare (ongles stris et foncs.)

3- Amaigrissement avec 4- Anorexie.5- Troubles du transit de type constipation (forme compense) et diarrhes et vomissements (forme dcompense.)

Les autres signes sont de type 6- Hypotension en position couche (aggrave par l'orthostatisme.) 7- Pouls faible. 8- Bruits cardiaques assourdis 9- Malaise hypoglycmique. 10- Troubles psychiques (irritabilit, dpression.)11- Troubles sensoriels (exacerbation sensorielle.)

III- FORMES CLINIQUES : A- Les formes symptomatiques: Sans mlanodermie, musculaires ou avec douleurs abdominales. B- Les formes dissocies: Rares, reprsentes par l'hypoplasie congnitale des surrnales avec bloc enzymatique

1) La 21 hydroxylase induit une pubert prcoce chez l' (excs d'andrognes) et d'une ambigut sexuelle chez la 2) La 11 hydroxylase induit une HTA.

C- Les formes associes: Surtout des maladies auto-immunes 1) Chez le nouveau-n: En dehors du bloc enzymatique, l'hypoplasie congnitale corticale, rare. 2) Chez l'enfant: Maladies auto-immunes et effraction corticale. 3) Chez la enceinte, au 1er trimestre, c'est la phase critique avec vomissements et risque de dcompensation. Au 2e et 3e

trimestres, c'est la phase d'accalmie (pas de supplmentation) et au moment de l'accouchement, stress avec risque de dcompensation.

4) L'IS deutropathique: C'est une IS transitoire accompagnant un tat d'hypomtabolisme (affections cachectiques: cancers, diarrhes chronique, anmie svre.)

D- La forme volutive ou insuffisance surrnale aigu: Grave, c'est une urgence mdicale. Les facteurs dclenchants sont

- L'arrt de la corticothrapie. - Infection. - Chirurgie. - Traumatisme.- Hypoglycmie. - Diarrhe.- Prise de Diurtiques, Insuline et Laxatifs.

La clinique associe un tableau aigu avec dshydratation, troubles digestifs (nauses, vomissements, douleurs abdominales), hypotension, collapsus, malaise hypoglycmique et hypo ou hyperthermie.

La biologie rvle une hypokalimie avec hyperkaliurie, hyponatrmie avec hypernatriurse, une hypochlormie, un Ca tendance leve, un Mg tendance leve, une hmatocrite leve et une hyperprotidmie.

IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : Signes indirects: Bilan standard

A- Ionogramme: Normal dans les formes compenses, sauf en cas de forme aigu svre o il rvle 1) Une hyperkalimie. 2) Une hyponatrmie et hypochlormie.

B- Glycmie: Peut rvler une hyperglycmie ou une tendance l'hypoglycmie. C- FNS: Rvle

1) Une anmie normochrome normocytaire. 2) Une leucopnie, surtout leuco-neutropnie.3) Une hyperosinophilie. 4) Une lymphocytose.

D- Radiographie du thorax: Rvle un petit cur avec l'aspect "d'une goutte qui tombe". E- ECG: Confirme les troubles ioniques en rvlant

1) Un microvoltage. 2) Un allongement de PR et QT. 3) Une onde T bipolaire.F- Test l'eau: Rvle une opsiurie (donner 15 cc d'eau puis recueillir les urines aprs 1hr, normalement, il y a limination de + des ) Signes directs: Bilan hormonal

G- Dosage du cortisol 8hr: Bas. H- Dosage du cortisol libre dans les urines "FLU": Plus fiable, bas. I- Dosage de l'ACTH: Elev (Feed back ) J- Dosage de l'aldostrone: Bas.K- Test au Synacthne.

V- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE :

Absents en cas d'HTA


n LES CAUSES IATROGNES: 1- Prise d'anticoagulants. 2- Chirurgie des surrnales.o LA TUBERCULOSE (Antcdents familiaux, IDR, Bacilloscopie "BK", Radio du thorax. La prsence de dficit en gluco et minralocorticodes traduisant la destruction globale signe la tuberculose mme en l'absence de preuves.) p LES CAUSES AUTO-IMMUNES (Terrain auto-immun, Rtraction corticale, atteinte dissocie dans le temps.) q AUTRES:

1- Les mtastases d'une tumeur de la peau, de l'os ou du tube digestif. 2- Le bloc enzymatique partiel ou total, surtout en 21 hydroxylase (voie du cortisone et de l'aldostrone) et en 11 hydroxylase,

l'origine d'une HTA avec syndrome de perte de sels, incompatible avec la vie. 3- Les mycoses. 4- Les hmorragies par traitement anticoagulant ou syndrome de Waterhouse-Frederickson. 5- L'hmochromatose. 6- La maladie d'Hodgkin, touchant les surrnales sans altrer leur fonction.

VI- DIANGOSTIC DIFRENTIEL :

1. Le dficit corticotrope (absence de mlanodermie, biologie.) 2. La psychasthnie (plus frquente au rveil.) 3. Les autres causes d'hypoglycmie.4. L'hmochromatose (rare avec hpatomgalie et HTAP.) 5. L'hyperpigmentation toxique (argent, arsenic, soleil, localise.)6. L'abdomen chirurgical aigu (pritonite, pancratite.)

VII- TRAITEMENT : A- Traitement substitutif:

Education du patient (carte du malade, passage la voie parentrale en cas de diarrhe, vomissements, acte chirurgical et surtout, NE JAMAIS ARRETER LE TRAITEMENT) Compensation hormonale vie Hydrocortisone, per os, 20 30 mg/jr Si dficit en minralocorticodes, 9 fluorohydrocortisone (Cp 50 g) 50 100 g/jr en prise unique.

Surveillance: Recherche un sous-dosage ou un surdosage Clinique (rgression des signes, syndrome de Cushing si surdosage.) Ionogramme (hypokalimie si surdosage et hyperkalimie si sous-dosage.) Taux de FLU. Taux d'ACTH

B- Traitement de l'insuffisance surrnalienne aigu: Le plus souvent, il s'agit d'un malade connu. Sinon, la moindre suspicion, traiter par excs plutt que par dfaut Hospitalisation. Mise en place d'une fiche de surveillance. Bilan d'urgence (gazomtrie, ECG, glycmie et cortisolmie pour confirmer le diagnostic.) Compensation des pertes hydriques: Si collapsus, remplissage par des macromolcules, du sang total ou des soluts sals avec control de la PVC Si hypoglycmie, perfusion de SGH 10% Si glycmie normale, perfusion de SGI. Ajouter 4 6 g/l de NaCl

Compensation hormonale: HHC, 100 mg en IVD ou en IM, rpter 4 6hrs plus tard selon la gravit (ou perfusion continue 100 mg/hr par pompe auto-

pulse) Si dficit en minralocorticodes, actate de dsoxycortisone "DOCA", 1 inj 5 mg ou 2, 2hrs d'intervalle si forme svre. Continuer le traitement par voie orale dans la mesure du possible et maintenir pendant 3 jours en moyenne puis dgression les

doses jusqu' 50 mg au bout d'1 semaine en IM ou par voie orale. Continuer dgresser jusqu' la dose substitutive du malade. C- Traitement tiologique: D- Traitement prventif:

Eviter les erreurs.


Endocrinologie 15

LES DYSLIPIDMIES I- DFINITION :

La dyslipidmie dfinit une lvation du taux sanguin du cholestrol total et/ou des triglycrides "TG".

II- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE : Le cholestrol et les TG sont des lipides, donc insolubles dans le plasma et de ce fait lis des protines formant les lipoprotines.

Lipoprotine HDL ou lipoprotine LDL ou lipoprotine

A jeun (12hrs de jene)

VLDL ou pr- lipoprotine ou lipomicron Chylomicron

En post-prandial

IDL ou Brond lipoprotine Anormale.

Fraction lipidique Fraction protique (apoprotine) Cholestrol TG Phospholipides

Chylomicrons 1 3% 3% 85% 9% VLDL 10% 20% 50% 20% LDL 20% 20% 15% 5% HDL 25% 50% 10% 20%

1- Les chylomicrons: Synthse intestinale, il transportent les graisses exognes, passent dans le sang o ils seront dgrads par la PHLA (post-hparine apo-lipoprotine.) Une partie rejoint le tissu adipeux (graisse de rserve) et l'autre partie sera encore dgrade en Remnant au niveau du foie.

2- Les lipomicrons: Synthse hpatique, ils transportent les graisses endognes, o au niveau du sang ils seront dgrads par la PHLA en IDL puis en LDL.

3- Le LDL: transporteur principal du cholestrol (mauvais cholestrol.) 4- Le HDL: Synthse hpatique, il transporte le cholestrol dpos dans le sang et le ramne dans le foie pour la synthse des acides biliaires.

III- CLASSIFICATION : n LES DYSLIPIDMIES SECONDAIRES:

1. Le diabte sucr (hypertriglycridmie.) 2. L'hypothyrodie primaire (hypercholestrolmie.)3. Le syndrome de Cushing. 4. L'acromgalie.5. La corticothrapie. 6. La pilule.7. Le syndrome nphrotique. o LES DYSLIPIDMIE PRIMAIRE: Diagnostic voqu aprs limination des tiologies sus-cites.

IV- TYPES : Classification de Fredrickson (selon l'lectrophorse)

Type 1 Prsence d'une bande au niveau du dpt de srum (chylomicrons) Type 2a Accentuation de la bande lipoprotine (LDL) Type 2b Prsence d'une bande pr- lipoprotine + accentuation de la bande lipoprotines (VLDL + LDL) Type 3 Prsence d'une bande englobant les pr- et lipoprotines (VLDL + LDL) Type 4 Prsence d'une bande pr- lipoprotines (VLDL) Type 5 Prsence d'une bande au niveau du dpt de srum + prsence d'une bande pr- lipoprotines (chylomicrons + VLDL)

Classification de De-gennes (selon les dosages biochimiques)

Forme hypermajeure Chol total = 6 12 g/l Forme majeure Chol total = 4 6 g/l Hypercholestrolmie

essentielle Chol + TG n Forme mineure Chol total = 2 4 g/l

Forme exogne ou lipido-dpendante Apport excessif de graisses Forme endogne ou glucido, alcoolo ou plthoro-dpendante Apport excessif de glucides ou d'alcool Hypertriglycridmie

essentielle Chol n + TG Forme mixte

Forme mineure Hyperlipidmie mixte

Chol + TG Forme majeure

V- DIAGNOSTIC CLINIQUE :

A- L'hypercholestrolmie majeure ou xanthomatose tendineuse hypercholestrolmique familiale: Xanthomatose

1- Xanthomes symtrique et indolore des mains (nodules de cholestrol au niveau des tendons extenseurs de la main, en avant et en arrire de l'articulation mtacarpio-phalangienne.)

2- Xanthomes douloureux au niveau du tendon d'Achille avec accs de tendinite. Accidents cardiovasculaires de type

3- Insuffisance coronaire chronique (angor, IDM, mort subite.) 4- Ischmie crbrale de type insuffisance vertbro-basillaire (vertiges, drops-attack, hmiplgie.) 5- Artrite des membres infrieurs.

B- L'hypertriglycridmie ou hyperlipmie: Syndrome hyperlipmique avec

1- Xanthomatose ruptive diffuse et fugace (dpt de TG faisant ruption sur la peau, jauntre, entour d'un halo inflammatoire.) 2- Asthnie physique recrudescence post-prandiale avec somnolence. 3- Hpatomgalie et splnomgalie de surcharge. 4- Aplasie mdullaire d'touffement. 5- Lipmie rtinienne. 6- Douleurs abdominales banales ou de pancratite aigu (ne jamais oprer.)

Accidents cardiovasculaires de type thrombose. C- L'hyperlipidmie mixte:

La forme majeure se traduit par un xanthome tubreux. La forme mineure est silencieuse. C'est la plus grave car se rvle par une complication cardiovasculaire.

VI- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

(Hyperlipidmie mixte)


A- Dosage biochimiques du cholestrol total et des TG. B- Electrophorse des protines.C- Dosage de la PHLA: nulle dans le type 1, basse dans le type 4. D- Dosage du cholestrol LDL et HDL. E- Dosage de l'apolipoprotine.

VII- TRAITEMENT : Rgime dittique Si surcharge pondrale, rgime hypocalorique. Si poids normal avec hypercholestrolmie, rgime pauvre en cholestrol, pauvre en graisses satures (animales) et riche en graisses insatures (vgtales.) Si poids normal avec hypertriglycridmie exogne (type 1), rgime pauvre en lipides. Si poids normal avec hypertriglycridmie endogne, rgime pauvre en glucides et en alcool.

Les hypolipidmiants Les Statines de type Zocor et Tahor si hypercholestrolmie (diminue la synthse hpatique de cholestrol et un peu de TG) Les Fibrates de type Lipanthyl si hypertriglycridmie (diminue la synthse hpatique des TG et peu du cholestrol.)

Indications: - Type1: Traitement dittique pure. - Type 4: Traitement mdical si chec du traitement dittique.


Endocrinologie 16 Anatomie pathologique 1

LA THYRODE I- INTRODUCTION :

La thyrode est une glande endocrine lobule sigeant dans la rgion cervicale, en avant de la partie suprieure de la trache.

II- LES DYSTROPHIES THYRODIENNES : A- L'AGNSIE THYRODIENNE: C'est une absence d'organogense du corps thyrode (entranant un myxdme avec crtinisme

congnital.) B- L'HYPOTROPHIE THYRODIENNE: Moins frquente, c'est une insuffisance de l'organogense du corps thyrode C- L'ECTOPIE THYRODIENNE: C'est une anomalie de migration du corps thyrode, le plus souvent mdiastinale. D- LES FISTULES, SINUS ET KYSTES THYROGLOSSES: C'est la persistance anormale de vestiges du canal thyroglosse sur

la ligne mdiane, depuis la base de la langue jusqu' la peau du creux sus-sternal. Pouvant mesurer plusieurs cm de . Il est tapiss par un pithlium cylindrique simple ou cili, parfois muco-scrtant ou pidermode, avec aussi des lamelles osseuses, cartilagineuses et des vsicules thyrodiennes.

E- LE NODULE THYRODIEN LATRO-CERVICAL OU THYRODE LATRALE ABERRANTE DU COU: C'est un ou plusieurs petits foyers de vsicules thyrodiennes l'intrieurs d'un sinus d'un ganglion, dans le tissu adipeux ou dans le plan musculaire juxta-thyrodien.

III- LES INFLAMMATIONS THYRODIENNES :

A- LES THYRODITES NON-SPCIFIQUES AIGUS ET SUB-AIGUS: Secondaires une affection du voisinage (voies aro-digestives) ou gnralise (grippe, septicmie) C'est une simple raction exsudative avec dme et infiltrat polynuclaire. La suppuration est exceptionnelle et la gurison est de rgle.

B- LES THYRODITES AUTONOMES SUB-AIGUS ET CHRONIQUES: Se caractrisent par leur forme anatomo-pathologique spciale, leur tableau clinique vocateur et leur tiologie incertaine. 1- LA THYRODITE GRANULOMATEUSE DE DE-QUERVAIN ou THYRODITE A CELLULES GANTES: Microscopie: Parenchyme thyrodien dissoci et partiellement dtruit par un infiltrat inflammatoire fait de lymphocytes, plasmocytes et PNN, au sein d'un stroma fibreux, associ des histiocytes et des cellules gantes isoles ou groupes en granulome tuberculode parfois centr par de la collode ou une collection de PNN. Les rares vsicules thyrodiennes persistantes sont petites. Macroscopie: La glande est lgrement augmente de volume, asymtrique et adhrant aux tissus voisins. La tranche de section est indure avec prsence de zones irrgulires blanchtres.

2- LA THYRODITE LYMPHOCYTAIRE DE HASHIMOTO: Microscopie: Parenchyme thyrodien envahit par un infiltrat fait de lymphocytes, quelques plasmocytes et de cellules lymphocytodes s'organisant parfois en follicules, pourvus ou non d'un centre clair. Les vsicules thyrodiennes sont spares les unes des autres. Macroscopie: Le corps thyrode double ou triple de volume, de consistance ferme et caoutchouteuse. La tranche de section est jaune-ple.

3- LA THYRODITE LIGNEUSE DE REIDEL: Microscopie: Parenchyme thyrodien dtruit par une fibrose dense et mutilante avec quelques lymphocytes, histiocytes et plasmocytes, effaant des territoires tendus de parenchyme. La fibrose dpasse la capsule et infiltre de faon pseudo-cancreuse les structures juxta-thyrodiennes. Macroscopie: Le corps thyrode est de volume normal ou lgrement atrophique, asymtrique et de consistance ferme et ligneuse.

C- LES GOITRES: 1- LE GOITRE SIMPLE: Microscopie: L'architecture d'ensemble est conserve, les vsicules sont tantt petites et dpourvues de collode, tantt grandes et pouvant confluer, donnant un aspect kystique avec collode dense et pithlium cubique. Les remaniements du tissu conjonctivo-vasculaire sont nombreux (dme, sclrose, hyalinose avec foyers d'histiocytes, de lipophages et de cristaux de cholestrol, parfois des calcifications et rarement des ossifications.) Les troubles vasculaires sont frquents (de la simple hmorragie l'infarcissement massif.) Macroscopie: L'hypertrophie est diffuse (jusqu' 1 kg) et la consistance varie selon le caractre collode ou parenchymateux

2- LE GOITRE AVEC THYROTOXICOSE OU MALADIE DE BASEDOW: Microscopie: Lobules forms de vsicules hyperplasiques tapisses par un pithlium cylindrique haut avec formation de franges se projetant dans la lumire. La collode est souvent ple et ponctue la priphrie par des vacuoles de rsorption Le tissu interstitiel comporte un infiltrat lymphocytaire diffus pouvant s'organiser en follicules avec des centres clairs germinatifs. LA vascularisation est accentue. Macroscopie: La thyrode est augmente de volume et symtrique. La tranche de section est lobule, rougetre et charnue.

IV- LES TUMEURS THYRODIENNES :

A- LES TUMEURS BNIGNES: Surtout l'adnome, rarement un fibrome, un hmangiome ou un tratome. Microscopie: L'architecture est de type endocrinienne et comprends

1- L'adnome collode: Les vsicules sont remplies de collode et tapisses en priphrie par un pithlium cubique ou aplati.

2- L'adnome vsiculaire: Les vsicules sont de variable, tapisses par un pithlium cubo-cylindrique simple ou hyperplasique.

3- L'adnome trabculaire: Les cellules se rangent en traves rgulires.


4- L'adnome ftal: Les vsicules sont minuscules et dpourvues de collode. 5- L'adnome cellules de Hurthle ou oncocytome: Les cellules sont volumineuses, osinophiles et trs riches en

mitochondries. Macroscopie: L'adnome est gnralement bien encapsul et unique. La tranche de section est charnue ou glatineuse selon le type histologique.

B- LES TUMEURS MALIGNES PRIMITIVES: Microscopie: Comprend selon le type histologique

1- Le carcinome vsiculaire: Fait de vsicules, rarement atypique. Dans ce cas, il faut se baser sur l'embolie vasculaire et l'effraction capsulaire.

2- Le carcinome papillaire: Fait de papilles centres par un axe conjonctivo-vasculaire grle et tapisses par un pithlium cubique uni ou pluri-stratifi assez rgulier. L'association de vsicules et de papilles dfinit le carcinome papillo-vsiculaire, riche en calcifications.

3- Le carcinome mdullaire: Fait de cellules rondes ou polydriques en nappes ou en traves et comportant des dpts irrguliers de substance amylode.

4- Le carcinome pidermode: Trs rare, fait de formations pidermodes diffrenties, le plus souvent matures et parfois associs d'autres formes de carcinome.

C- LES TUMEURS SECONDAIRES: Les mtastases thyrodiennes sont rares et se prsentent sous forme d'un nodule unique ou multiple, d'origine le plus souvent bronchique, mammaire ou mlanique.


Endocrinologie 17 Anatomie pathologique 2

LA SURRNALE I- INTRODUCTION :

LA surrnale est une glande endocrine se situant sur le ple suprieur du rein et forme par un cortex, drivant de la crte uro-gnitale et par une mdullaire issue de la crte neurale.

II- LES DYSGNSIES SURRNALIENNES :

A- L'AGNSIE SURRNALIENNE: Peu frquente, en rapport avec l'hypoplasie du cortex ftal. B- L'ECTOPIE ET LE NODULE CORTICAL ECTOPIQUE: Plus frquents, surtout proximit des gonades.

III- LES DYSTROPHIES ET INFLAMMATIONS : A. LES TROUBLES CIRCULATOIRES: La stase et l'infarctus sont peu frquents. L'hmorragie est de loin la plus courante mais

aussi la plus grave des lsions circulatoires. Morphologiquement: Il y a infiltration sanguine diffuse qui dissocie le cortex et la mdullaire aboutissant une

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