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    cataracte

    58 - CATARACTE

    La cataracte est lopacification de tout ou par- tie du cristallin ; cest une pathologie trs fr-quente (plus de 500.000 interventions chirurgicales de cataracte sont pratiques chaque anne en France : cest lacte chirurgical le plus frquemment ralis en France toutes spcialits chirurgicales confondues); sa frquence est en augmentation constante dans les pays industrialiss du fait de lallongement de lesprance de vie. Cest une russite de la chirur-gie oculaire, pouvant restituer une fonction visuelle quasi-normale.

    I.DIAGNOSTIC

    1 DIAGNOSTIC POSITIF a) il se pose devant divers signes subjectifs :

    la baisse dacuit visuelle est le signe essentiel. Elle est progressive et prdomine souvent en vision de loin, avec une acuit visuelle de prs conserve, notamment dans les cataractes nuclaires.

    les autres signes fonctionnels sont la photopho-bie, la survenue dune myopie (lie laugmentation de lindice de rfraction du cristallin qui provoque une myopie dite myopie dindice), et la sensation de halos. Un signe plus rare est la diplopie monoculaire : diplopie par ddoublement de limage au niveau de

    Ce quil faut savoir

    1. Connatre les signes dappel dune cataracte

    2. Connatre les tiologies et pouvoir orienter le bilan clinique et paraclinique.

    3. Pouvoir expliquer au patient :

    - le mcanisme de la baisse dacuit visuelle,

    - lvolution de laffection non traite,

    - les grandes lignes du traitement chirurgical,

    - de quoi dpend la rcupration dune bonne vision,

    - les suites et le suivi postopratoires.

    lil atteint, ne disparaissant pas locclusion de lautre il, contrairement la diplopie binoculaire des paralysies oculo-motrices.

    b) il repose sur : la mesure de lacuit visuelle: on observe une

    diminution de lacuit visuelle plus ou moins im-portante, aux dpens de la vision de loin et/ou de la vision de prs.

    lexamen aprs dilatation pupillaire est lexa-men essentiel : il retrouve lopacification cristalli-nienne et la localise. Les quatre principaux types de cataracte ainsi identifiables sont :

    la cataracte nuclaire, o lopacification int-resse le noyau du cristallin ; cest dans cette forme que lon retrouve une baisse dacuit visuelle prdo-minant en vision de loin et une myopie dindice.

    la cataracte sous-capsulaire postrieure, o lopacification est situe en avant de la capsule pos-trieure. La baisse de vision de loin saccompagne plus volontiers dune baisse de vision de prs.

    la cataracte corticale, o lopacification sige au niveau du cortex cristallinien, habituellement lquateur, ralisant les classiques cavaliers cheval sur lquateur du cristallin.

    la cataracte totale : cette forme trs volue est objectivable lil nu, lclairage direct de la pupille, le cristallin modifiant la lueur pupillaire qui prend un coloration blanchtre ou gristre.

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    Cataracte corticale : opacits cristalliniennes en cavaliers (flches).

    Catarate nuclaire (). Cataracte sous-capsulaire postrieure.

    Cataracte sous-capsulaire postrieure. Cataracte corticale

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    cataracte

    c) il impose :

    Le diagnostic de cataracte impose un bilan pro-pratoire dont le but est de faire la part de ce qui re-vient la cataracte dans la baisse dacuit visuelle.

    Il est capital de prendre le tonus oculaire pour rechercher un ventuel glaucome associ et deffec-tuer un examen du fond dil pour apprcier ltat de la rtine, en particulier au niveau maculaire. Il faut noter que lopacification du cristallin cre une gne lexamen du segment postrieur ; dans certaines cata-ractes trs volues, le fond dil est mme invisible: il faut alors saider dexamens complmentaires tels que lchographie ( la recherche dun dcollement de rtine mconnu) et llectrortinogramme (ERG) qui enregistre lactivit lectrique de la rtine.

    Au terme de cet examen, il doit tre de possible de rpondre plusieurs ques-tions :

    1. lopacification du cristallin est-elle compatible avec la baisse dacuit visuelle ?

    2. la gne ressentie par le patient fait-elle poser une indication chirurgicale ?

    3. en dehors de la cataracte, le patient prsente-t-il des pathologies oculaires qui risquent de compromettre le rsultat chirurgical ?

    Cataracte totale

    2 DIAGNOSTIC DIFFRENTIELIl ne se pose gure aprs un examen correct. Le

    problme majeur est, rappelons le, dapprcier le pronostic visuel postopratoire en recherchant une atteinte oculaire associe.

    Le seul diagnostic diffrentiel qui peut se poser est celui, devant une leucocorie (pupille blanche) chez lenfant, dun rtinoblastome.

    3 DIAGNOSTIC TIOLOGIQUEa) cataracte snile :

    Cest de loin la cause la plus frquente.Lie des troubles mtaboliques encore incon-

    nus, elle survient habituellement chez le sujet de plus de 65 ans, mais peut toucher galement des individus plus jeunes (on parle alors de cataracte prsnile ).

    La cataracte snile est en gnral bilatrale, mais volontiers asymtrique. Lvolution est en gnral lente, sur plusieurs mois ou annes, responsable dune baisse dacuit visuelle lentement progres-sive ; cette aggravation lente amne envisager une intervention chirurgicale lorsque la baisse dacuit visuelle devient invalidante en vision de loin et/ou en vision de prs.

    b) cataractes traumatiques :Assez frquentes, survenant chez le sujet jeune

    et chez lenfant, le plus souvent unilatrales, elles peuvent tre:

    - soit contusives (classiquement sous-capsulaires postrieures),

    - soit lies un traumatisme perforant (secon-daires limbibition du cortex cristallinien par lhumeur aqueuse aprs ouverture de la capsule cristallinienne).

    Si leur diagnostic est le plus souvent vident lors de traumatismes, elles peuvent galement passer initialement inaperues. Il est donc trs important, devant une cataracte unilatrale du sujet jeune, de suspecter cette cause et de la rechercher par linterro-gatoire, la prsence dautres stigmates traumatiques oculaires et de faire pratiquer une radiographie de lorbite la recherche dun corps tranger intrao-culaire pass inaperu (+++).

    c) cataractes pathologiques :Ce terme impropre regroupe des cataractes cons-

    cutives une pathologie oculaire ou une pathologie gnrale mtabolique.

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    cataractes conscutives une pathologie ocu-laire, comme une uvite chronique.

    cataractes lies une pathologie gnrale : cataractes mtaboliques et endocriniennes :

    Si certaines affections endocriniennes, comme lhypoparathyrodie ou lavitaminose C, sont classi-quement reconnues comme cause de cataracte, la seu-le rellement rencontre est la cataracte diabtique. Elle est classiquement sous-capsulaire postrieure et complique souvent un diabte insulinodpendant ; chez le sujet g, le diabte non insulinodpendant est une cause favorisante de cataracte snile.

    Lindication opratoire de la cataracte diabtique, qui dpend bien sr avant tout de la gne fonction-nelle, peut parfois cependant tre largie pour des raisons optiques afin de permettre la surveillance et le traitement par photocoagulation au laser dune

    rtinopathie diabtique associe. autres causes :Certaines cataractes, beaucoup plus rares, peu-

    vent tre associes dautres pathologies, comme la trisomie 21, la maladie de Steinert et certaines affections cutanes (cataractes syndermatotiques): sclrodermie, eczma atopique.

    cataractes iatrognes : la principale est la cataracte secondaire une

    corticothrapie gnrale au long cours (cortico-thrapie suprieure ou gale un an) ; elle peut ncessiter un traitement chirurgical, qui est de trs bon pronostic.

    plus rare est la cataracte secondaire une radiothrapie orbitaire (exemples : radiothrapie

    pour tumeur de lorbite ou pour mlanome de la chorode).

    d) cataractes congnitales :Il existe deux grandes causes de cataractes con-

    gnitales : cataractes par embryopathie :Le plus souvent bilatrales, elles sont domines

    par la cataracte de la rubole congnitale qui, de nos jours, tend disparatre. La cataracte de la rubole est le plus frquemment associe dautres atteintes oculaires (microphtalmie, rtinopathie, glaucome) et/ou gnrales (crbrales et cardiaques).

    Ces cataractes gntiques, assez frquentes, sont le plus souvent de transmission autosomale dominante .

    Une cataracte totale uni- ou bilatrale, rvle par une leucocorie, doit faire liminer le principal diagnostic diffrentiel chez lenfant : le rtinoblas-tome.

    II. TRAITEMENT

    Il ny a pas de traitement mdical de la cataracte, les nombreuses recherches dans ce sens nayant pas lheure actuelle abouti. Le traitement est donc uniquement chirurgical. Il est actuellement ralis le plus souvent sous anesthsie loco-rgionale ou mme sous simple anesthsie topique (anesthsie de contact par collyre), permettant ainsi une hospi-talisation de courte dure (de plus en plus souvent chirurgie ambulatoire).

    1 BILAN PROPRATOIRE :

    Cest le bilan propratoire habituel (consultation de pr-anesthsie).

    Il comporte en outre en cas de correction par un implant intraoculaire, cas de trs loin le plus fr-quent (voir plus loin), une biomtrie : mesure de la longueur du globe oculaire par chographie et des mensurations cornennes, permettant de calculer la puissance en dioptries de limplant intraoculaire.

    Un temps essentiel de lexamen propratoire est linformation au patient (+++), qui doit tre prvenu des modalits du traitement chirurgical, des rsultats fonctionnels quil peut en attendre, et des complica-tions potentielles.

    Cataracte congnitale, hrditaire.

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    cataracte

    2 MOYENSa) ablation du cristallin cataract :

    Lablation du cristallin en totalit, ou extraction intracapsulaire (EIC), qui est la technique la plus ancienne, est de nos jours de plus en plus abandonne au profit de lextraction extrac