Vol. 32, Hors Série 1, 2009 115e Congrès de la Société Française d'Ophtalmologie1S155

Imagerie dans le glaucome

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501Spécificité et sensibilité du test de Van Herick dans la détection des angles étroits par comparaison avec la gonioscopie et l’examen en UBM.Incidence and signficance of van Herick grading in the detection of narrow angles versus gonioscopy and ultrasound biomicroscopy.BENHATCHI N* (Boulogne Billancourt), BENSMAÏL D, BEN AMMAR J, SULTAN G (Paris), BAUDOUIN C (Boulogne Billancourt)

Introduction : Le signe de Van Herick est utilisé en clinique courante dans ledépistage des angles étroits. Nous avons voulu étudier la sensibilité et la spécifi-cité de ce test en le confrontant à l’examen en gonioscopie et ultra-sonographique(UBM).Matériels et Méthodes : Notre étude comprend 100 patients phaques,56 femmes et 44 hommes d’un âge moyen de 69,1 ± 10,5 ans vus consécutive-ment à la consultation d’ophtalmologie, chez qui nous avons réalisé une mesuresemi-quantitative de la profondeur de la chambre antérieure au limbe par laméthode de van Herick (Grade 1 < 1/4, Grade 2 > 1/4 et < 1/2, Grade 3 > 1/2 del’épaisseur cornéenne). Tous les patients ont eu un examen de la réfraction, de latension oculaire par aplanation, un examen du disque optique et une gonioscopie(angle ouvert, étroit ou fermé selon la classification de Shaffer) ainsi qu’uneéchographie A et une UBM pour mesurer la profondeur de la chambre antérieureet la longueur axiale et identifier avec précision l’ouverture et les structures del’angle.Résultats : Dans notre série, 46 patients avaient des angles étroits avec une pré-dominance féminine et 54 un angle ouvert. La gonioscopie a légèrement surestiméle nombre d’angles étroits (47/100) par rapport aux valeurs données par l’UBM. Lesigne Van Herick a permis le diagnostic d’un angle étroit dans 45 cas avec unesensibilité de 86.5 % et une spécificité de 91.6 %.Conclusion : Le test de Van Herick est un test biomicroscopique simple qui gardetoute son importance dans le diagnostic des angles étroits, mais doit être confrontéavec la gonioscopie. L’UBM visualise avec précision l’ouverture de l’angle et resteun examen utile dans les cas difficiles et suspects.

502Apport de l’échographie haute résolution à la prise en charge du glaucome dit malin.Contribution of noninvasive high-resolution ultrasound imaging to "malignant glaucoma" management.DODE E*, ROBERT M, LETESSIER JB (Caen)

Introduction : Le terme « glaucome malin », introduit par von Graefe en 1869 surla base de considérations pronostiques, a vécu jusqu’à présent faute d’explicationphysiopathologique univoque. Le développement récent des techniques d’écho-graphie haute résolution, par l’apport d’une description fine des rapports anatomi-ques entre les structures du segment antérieur, permet d’étayer la notionanatomique de glaucome par blocage ciliaire.Matériels et Méthodes : Un patient fort hypermétrope (+8D) fut opéré de trabécu-lectomie pour un glaucome chronique à angle fermé de l’œil gauche avec présence degoniosynéchies annulaires. Des examens en échographie haute résolution, avec dessondes de 25 et 50 MHz à focale courte, furent réalisées au long du suivi.Observation : À J2 post-opératoire, le patient présenta un tableau d’athalamieinitialement normotone, avec une bulle de filtration fonctionnelle. L’évolution sur 10mois, marquée par des réponses transitoires aux différents traitements entrepris(médicaux-cycloplégiques, anti-inflammatoires locaux et généraux et chirurgicaux-vitrectomie puis phaco exérèse), fut enfin favorable après addition de capsuloto-mies périphériques. L’échographie en période de crise montrait le caractère trans-fixiant de l’iridotomie, la consistance de la bulle de filtration et la bascule antérieuredu corps ciliaire. L’échographie au terme du suivi, outre le ré-approfondissementde la chambre antérieure, permet de visualiser le retour à des rapports anatomi-ques normaux de l’iris et des corps ciliaires.Discussion : L’apport de l’échographie dans le « glaucome malin » se limitaitnaguère à la recherche d’une poche d’humeur aqueuse rétro-hyaloïdienne. Cecas illustre la place des nouvelles techniques d’imagerie dans la compréhen-sion des mécanismes impliqués. En effet seule l’échographie haute résolutionpermet de visualiser le blocage ciliaire caractéristique de cette affection rareet grave.Conclusion : La révision de la nosographie du « glaucome malin » et la prise encharge des cas difficiles peut sans doute largement bénéficier de la plus grandeaccessibilité de ces nouvelles techniques d’échographie.

503Bilan de dépistage par IRM spécifique de la raréfaction des deutoneurones visuels annonciatrice de glaucome.MRI as a standard to evaluate visual deutoneurons lost in glaucoma.CABANIS EA*, IBA ZIZEN MT, ISTOC A (Paris)

Introduction : La connaissance acquise en dégénérescence neuronale des voiesoptiques intracrâniennes dans le glaucome ne laisse plus discuter l’intérêt de leurexploration par IRM, dès le stade précoce de la maladie. L’IRM, dès 1,5 T., est laseule méthode qui isole les 2° et 3° neurones visuels dans leur trajet jusqu’au cor-tex calcarin.Matériels et Méthodes : 1.100 (environ) examens IRM céphaliques, en situationde glaucome, sont réalisés à champ magnétique de 1,5 puis 3 T., dans la période1994-2008. Les plans de coupe sont spécifiquement orientés sur l’étude des voiesoptiques intra-orbitaires, intracanalaires et intracrâniennes (cisternales, chiasmati-ques et tractales). La multiplication des plans d’orientation est nécessaire (PNO,PNOTO, PTO, perpendiculaire au PNO) pour s’adapter aux trajets des structureset s’affranchir d’erreurs (effets de volume partiel).Résultats : L’observation anatomique (résolution = 0,75 mm) apporte 5 faits :1. Le calibre des tractus optiques, du chiasma puis des nerfs optiques est réduit(« atrophie »). De 2,5 mm (moyenne) par contingent neuronal normal (1,5 milliond’axones), la largeur se réduit à 1 mm ou moins en situation de glaucome.2. La topographie de l’atteinte, toujours bilatérale, est d’abord postérieure (tractusou chiasma), respectant longtemps la tête du nerf optique.3. Le signal structural apparaît élevé en T2.4. La nature de cette anomalie varie avec le temps (poussées).5. La neurotractographie quantifie la raréfaction, avec ou sans trouble du spectreSRM.Discussion : Cette raréfaction axonale, « atrophie morphologique » progressive,avance de manière rétrograde, des noyaux géniculés puis du chiasma vers la têtedes nerfs optiques. L’analyse volumique de ces structures doit donc précéder lecomptage antérieur en OCT ou SLO. Les hypersignaux traduisent la « souffrance »aiguë ou chronique des axones (neuropathie), annonciatrice de leur dégénéres-cence. La neuro-tractographie prouve et comptabilise la raréfaction axonale,comme l’altération SRM suit l’altération métabolique.Conclusion : Il y a quelques années, ces résultats apparaissaient « décalés ».Aujourd’hui confirmés, ils concordent exactement avec les recherches endégénérescence axonale du glaucome. Ils pourront servir de support auxessais thérapeutiques (neuroprotection, neurotransplantation de cellules sou-ches, p. ex.).

504Intérêt de l’imagerie cérébrale dans le diagnosticde glaucome à pression normale.Neuroimaging in diagnosis of normal tension glaucoma.BOHERE E*, FRANQUET N, DELANOY F, SCHEFFER A, LAVERDURE G (Lille)

Introduction : Le diagnostic de glaucome à pression normale est un diagnosticd’élimination. Il est recommandé de réaliser un bilan para clinique devant toutesuspicion de glaucome à pression normale, afin d’écarter les diagnostics différen-tiels. Nous souhaitons rappeler la place de l’imagerie cérébrale dans la démarchediagnostique du glaucome à pression normale.Matériels et Méthodes : Nous rapportons trois cas de patients étiquetés« glaucome à pression normale », adressés en consultation pour bilan électro phy-siologique. Ces trois patients présentaient un tableau clinique de glaucome à pres-sion normale (tonus oculaire normal, atteinte de la papille compatible avec uneneuropathie optique glaucomateuse) ainsi que des déficits du champ visuel évo-cateurs. Une imagerie cérébrale (TDM) systématique a été réalisée.Observation : L’imagerie retrouvait dans deux cas un adénome hypophysaire nonsécrétant, dans le troisième cas un méningiome sphéno-orbitaire.Discussion : Le diagnostic de glaucome à pression normale est un diagnostic dif-ficile. Il convient d’éliminer les glaucomes à pression faussement normale (prisesmédicamenteuses hypotonisantes, pachymétrie fine), ainsi que les neuropathiesoptiques non glaucomateuses (neuropathie optique compressive ou ischémique).Conclusion : La réalisation d’une imagerie cérébrale systématique est une aideprécieuse dans la démarche diagnostique du glaucome à pression normale afind’éliminer les diagnostics différentiels.