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inTRoDuCTionL’existence conjointe d’une cataracte et d’un glaucome est une découverte fréquente en consultation, et va s’accentuer avec le vieillissement de la population.Lorsqu’une cataracte devient gênante pour le patient, le chirurgien va être confronté à plusieurs problèmes. Par exemple, le contrôle tensionnel d’un glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) peut être modifié après une chirurgie de la cataracte, et l’intérêt d’une chirurgie combinée cataracte/glaucome doit être pesé. Par ailleurs, une opération sur un œil avec un glaucome par fermeture de l’angle (GFA) expose à des difficultés per opératoires, telles qu’une chambre antérieure étroite ou un iris atone. Enfin, la chirurgie filtrante est elle- même pourvoyeuse d’opacification cristallinienne.

Le clinicien doit donc évaluer au mieux le bénéfice d’une chirurgie de la cataracte chez son patient glaucomateux, en gardant à l’esprit la pression intraoculaire (PIO) cible, et quel traitement est le plus adapté pour l’obtenir et la maintenir.

GlAuCoME CHRoniQuE À AnGlE ouVERT (GCAo)La prise en charge chirurgicale d’une cataracte doit être précédée du dépistage et traitement d’un éventuel GCAO. Le diagnostic de GCAO est réalisé dans 20 % des cas au cours d’une consul-tation d’ophtalmologie pour baisse d’acuité visuelle liée à une cataracte.26 Il ne doit pas être sous- estimé car il sera responsable d’une insatisfaction du patient en postopératoire liée à la mauvaise récupération.

Cette suspicion de GCAO peut se manifester de différentes façons : • une plainte fonctionnelle décrivant une amputation du champ

visuel non corrélée à la cataracte observée ;• une anomalie au cours de l’examen du nerf optique (grande

excavation papillaire ou excavation papillaire sur une petite papille, asymétrie de l’excavation entre les 2 yeux, non- respect

de l’anneau neurorétinien, hémorragie papillaire, défi cit localisé en fi bres nerveuses rétiniennes péripapillaires) associée ou non à une hypertonie oculaire ;

• facteurs de risques de GCAO (âge, myopie forte, antécédents familiaux de GCAO, origine ethnique, épaisseur cornéenne centrale fi ne).

Par la suite, il faut s’acharner à reconnaître un glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) ou un glaucome secondaire, car la prise en charge tant médicale que chirurgicale sera différente :• En cas de glaucome pseudoexfoliatif, la cataracte est

nucléaire et plus précoce que dans la population générale.18 Ce syndrome augmente le risque de complications peropéra-toires en raison de la mauvaise dilatation pupillaire et de la fragilité zonulaire qui favorisent la rupture capsulaire. De plus, la fi brose du sac et la désintégration zonulaire progressive exposent à une luxation tardive du sac avec son implant dans le vitré (Figure 9.1). Le recours à la chirurgie fi ltrante est fréquent dans le glaucome pseudoexfoliatif.12 Sa technique et ses résultats ne sont pas différents de ceux du GPAO. Les indications de chirurgie combinée cataracte- glaucome sont fréquentes compte tenu de l’âge des patients.

Figure9.1:Implantintraoculaireetsonsaccapsulairesubluxés.

Au

TEu

R Édouard COLAS, Jean- Philippe NORDMANN

Docteur Édouard COLAS • Service d’Ophtalmologie 2, Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze- Vingts (Paris)

Professeur Jean- Philippe NORDMANN • Service d’Ophtalmologie 2, Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze- Vingts (Paris)

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• Dans le traitement des glaucomespigmentaires, la pilocarpine était auparavant fréquemment utilisée afi n de diminuer la dispersion pigmentaire. Malheureusement, elle entraîne un myosis (Figure 9.2 ) voire des synéchies irido- cristalliniennes, qui après une prescription prolongée, tendent à devenir perma-nents. Cela peut gêner la chirurgie de cataracte ultérieure, du fait de la mauvaise dilatation irienne peropératoire. Quand le glaucome pigmentaire est sévère ou rapidement évolutif, l’intervention fi ltrante s’impose. Une sclérectomie profonde non perforante (SPNP) est la procédure de choix, grâce à ses moindres complications postopératoires et sa bonne effi cacité sur le long terme. Les patients étant jeunes, la chirurgie combinée cataracte/glaucome est rarement nécessaire.

Figure9.2:Myosissecondaireàl’instillationchroniquedepilocarpine.

• Concernant les glaucomesuvéitiques, la cataracte ainsi que l’hypertonie sont liées à l’infl ammation intraoculaire et aux traitements corticoïdes. La dilatation pupillaire, dans ce contexte, peut être mauvaise, secondairement aux synéchies iridocristalliniennes. La chirurgie, quelle qu’elle soit, doit être encadrée par un traitement anti- infl ammatoire,10 pour éviter un rebond infl ammatoire. De même, l’utilisation d’anti- métabolites en cas de chirurgie fi ltrante est nécessaire pour augmenter le taux de succès.5

Quand un patient a un diagnostic de GCAO connu, une cataracte peut se développer au cours du suivi. Cela se présente comme un déficit généralement diffus en périmétrie automatisée standard blanc- blanc, qui correspond à une baisse de la déviation moyenne. Pour autant, ce genre de déficit est aussi un mode de révélation possible d’un glaucome.11 La déviation individuelle n’est, elle, pas altérée en cas de cataracte.1 Elle permet d’aider à distinguer ces deux pathologies, tout comme la surveillance en OCT de la perte en fibres optiques papillaires qui n’est pas non plus modifiée par une opacité cristallinienne. Il faut noter que même avec une périmétrie à doublage de fréquence (FDT- Matrix) ou une périmétrie bleu- jaune, la cataracte a un effet délétère sur le champ visuel.15,22

Chirurgie de cataracte seuleSi l’on décide de réaliser la chirurgie de cataracte seule, plusieurs questions se posent. Tout d’abord, la PIO est- elle bien contrôlée par le traitement médical ? Les patients ayant un glaucome débutant ou modéré et une PIO correspondant à la PIO cible sous traitement médical sont les meilleurs candidats. En effet, la chirurgie de la cataracte permet de baisser la PIO de 2 mm Hg jusqu’à 5 ans après la chirurgie, que le sujet ait un GCAO ou non,20 avec une baisse d’autant plus importante que la PIO de départ est élevée.17 Les mécanismes expliquant cette baisse de PIO sont mal connus, mais l’hypothèse principale est que le cristallin, en vieillissant, augmente de taille, diminue la profondeur de la chambre antérieure et conduit à une augmen-tation de la PIO par “encombrement” de celle- ci.En cas de glaucome pseudoexfoliatif, la PIO peut être encore plus abaissée et de façon plus durable, par un effet différent, lié au “nettoyage” des dépôts obstruant le trabéculum en peropératoire.6

La technique chirurgicale nécessite une incision en cornée claire, en évitant une anesthésie sous- ténonienne, qui peut diminuer le taux de succès d’une chirurgie filtrante ultérieure par migration fibroblastique,4 et en évitant une anesthésie péribulbaire qui peut augmenter la PIO, du fait du volume de produit injecté autour de l’œil.Le lavage précautionneux du viscoélastique en chambre antérieure à la fin de l’intervention ne doit pas être négligé, car celui- ci peut s’opposer à l’évacuation de l’humeur aqueuse en obstruant le trabéculum, et être source d’une hypertonie oculaire transitoire mais majeure.14

Les suites opératoires imposent une surveillance pressionnelle rapprochée. Un pic de PIO survenant généralement dans les 3 premiers jours après la chirurgie,28 il est recommandé de faire un contrôle à J1 plutôt qu’à J0 chez ces patients.Le traitement postopératoire est le même que pour un patient non glaucomateux, auquel s’ajoutent les traitements hypotonisants habituels du patient, à qui il faut bien préciser de ne pas les arrêter.

Parfois, l’équilibre tensionnel après chirurgie de cataracte n’est pas atteint ou se détériore, et une chirurgie filtrante est néces-saire. Dans ce cas, il faut essayer d’attendre le plus longtemps possible, car une inflammation postopératoire peut persister jusqu’à 6 mois après la chirurgie de cataracte, en chambre antérieure, et diminuer le pronostic d’une trabéculectomie ultérieure.21 Ainsi, avant d’opérer la cataracte, il faut s’assurer que le patient comprend que l’ablation du cristallin peut permettre une baisse de la PIO et une potentielle stabilisation de son glaucome, mais que cela n’est pas le but premier, afin qu’une chirurgie filtrante ultérieure ne soit pas considérée comme un échec par celui- ci.

Chirurgie filtrante seuleSi la cataracte est débutante et la PIO non contrôlée, une chirurgie filtrante s’impose. Celle- ci se fait alors sur un œil n’ayant jamais eu de chirurgie précédemment, avec moins de risque de fibrose de la bulle de filtration. Pour autant, ce type

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de chirurgie accélère le développement d’une cataracte, surtout dans la première année.8 Le choix de la technique, perforante ou non, est laissé à l’appréciation du chirurgien. Si une cataracte se développe dans les suites d’une chirurgie filtrante, il faut savoir qu’une extraction du cristallin impacte le devenir de la bulle de filtration, et que plus elle est réalisée tôt, plus elle est délétère.9 Il faut donc tenter d’attendre au moins un an pour diminuer ce risque, une fois que la bulle n’est plus dans la phase de remode-lage et vascularisation. Une injection d’antimitotiques en sous- conjonctival en fin d’intervention de cataracte peut également améliorer la stabilité pressionnelle à long terme.19 Les incisions cornéennes doivent être faites à distance de la bulle, pour éviter de la léser.

Chirurgie combinée cataracte- glaucomeEn présence d’une cataracte visuellement significative et d’un glaucome non contrôlé médicalement, le chirurgien doit considérer une chirurgie combinée cataracte et glaucome. Dans plusieurs études, la trabéculectomie seule semble avoir de meilleurs résultats pressionnels que la chirurgie combinée.16 Pour autant, réaliser une chirurgie de cataracte peu de temps après une chirurgie filtrante augmente énormément le risque d’échec de celle- ci. Dès lors, quand les deux pathologies sont à un stade avancé, la chirurgie combinée semble la meilleure solution. Les progrès de la chirurgie de la cataracte par micro- incision, tout comme le bon usage des antimétabolites pour la chirurgie de glaucome, permettent de réaliser cette chirurgie dans de bonnes conditions et avec des bonnes suites opéra-toires à court et moyen terme. Le pic de PIO postopératoire précoce peut notamment être évité, espérant conserver le point de fixation dans les glaucomes sévères. C’est probablement pour ces glaucomes que cette stratégie est la plus adaptée, quand une chirurgie filtrante parait indispensable et que l’on sait qu’attendre 6 mois après une extraction du cristallin est délétère pour le champ visuel.

La chirurgie peut se faire sur un ou deux sites opératoires différents : soit une incision scléro- cornéenne unique, soit une incision cornéenne pour la cataracte et une incision sclérale pour le glaucome, en ne superposant pas les deux sites. L’utili-sation de deux sites différents est la plus utilisée et permet une moindre fibrose du volet scléral et de la conjonctive.27 Il n’existe pas de données suffisantes comparant la réalisation d’un volet conjonctival au fornix ou au limbe, ou encore entre une trabéculectomie et une SPNP. En France cependant, la deuxième technique est privilégiée, car les complications postopératoires sont moins fréquentes, et cette technique est donc de plus en plus proposée en combinée pour des glaucomes modérés voire débutants, si le traitement médical est mal toléré ou mal suivi.

La chirurgie commence par la réalisation du volet conjonctival supérieur. Puis après une bonne exposition de la sclère et hémostase soigneuse, un antimitotique est appliqué, avant d’être rincé abondamment. On effectue ensuite le volet scléral superficiel et on débute le volet profond (Figure 9.3). Secon-dairement, la chirurgie de la cataracte est réalisée dans son intégralité, avec en fin d’intervention, l’instillation de myotique en chambre antérieure pour faciliter l’iridectomie (en cas de

trabéculectomie), et une suture cornéenne au monofilament 10/0 de l’incision principale pour s’assurer d’une bonne étanchéité du globe. Le volet scléral profond est ensuite découpé aux ciseaux après être arrivé sur le canal de Schlemm, puis on pèle la membrane trabéculaire. Une suture sclérale puis conjonctivale est finalement effectuée.

Figure9.3:Réalisationdudébutduvoletscléralprofondavantd’effectuerlachirurgiedecataractedansunecombinéephaco-sclérectomie.

Il existe de nouvelles techniques utilisées en fin de chirurgie de cataracte, par voie ab interno, pour permettre le drainage direct de l’humeur aqueuse dans le canal de Schlemm par des implants bio- compatibles (iStentTM). Ce dispositif est mis sous contrôle gonioscopique après instillation de myotique, et permet d’éviter un deuxième site de chirurgie en ne se servant pas du drainage sous- conjonctival d’une chirurgie filtrante classique (Figure 9.4). Il apparait intéressant pour des glaucomes débutants ou modérés mais doit encore être évalué à long terme.

Figure9.4:Miseenplaced’uniStentTMsouscontrôlegonioscopique.

GlAuCoME CHRoniQuE PAR FERMETuRE DE l’AnGlEL’anatomie des yeux avec un angle fermé permet de comprendre l’intérêt d’une extraction du cristallin. Par rapport aux yeux sains, leur longueur axiale est diminuée, avec une chambre antérieure plus étroite, et un cristallin plus bombé en avant.23 Le vieillissement du cristallin augmente son épaisseur et contribue encore à la fermeture de l’angle. Une iridotomie périphérique

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(IP) au laser permet de réouvrir en partie celui- ci, mais cela n’est pas toujours suffisant. En effet, l’intervention agit sur la part liée au bloc pupillaire relatif, gradient de pression entre la chambre postérieure et antérieure de l’œil, ainsi que sur le mécanisme d’iris plateau, lié à une bascule antérieure des procès ciliaires. Néanmoins, l’IP n’a pas d’action sur l’encom-brement trabéculaire et la diminution de profondeur de chambre antérieure causés par un gros cristallin (Figure 9.5). C’est pourquoi, en cas de crise aiguë de fermeture de l’angle, la réalisation d’une phacoémulsification dans les 7 premiers jours est supérieure à une IP pour approfondir l’angle iridocornéen et contrôler la PIO à long terme.13 La chirurgie de cataracte a également été comparée à la phacotrabéculectomie dans les glaucomes chroniques par fermeture de l’angle, contrôlés ou non médicalement. La PIO est abaissée de façon significative en cas de phacoémulsification seule, avec une diminution du nombre de collyres hypotonisants, jusqu’à 2 ans après la chirurgie, avec moins de complications.25 Ces résultats sont similaires si l’on compare la phacoémulsification seule avec la trabéculectomie.24

Figure9.5:OCTdesegmentantérieurd’unœilnormal(a),etd’unœilavecunefermeturechroniquedel’angleavecunecataracte(b).

La chirurgie de la cataracte a donc un bénéfice non discutable en cas de glaucome par fermeture de l’angle. Pour une crise de glaucome aigu, lorsqu’une cataracte est visuellement significative, la phacoémulsification est indispensable et doit être effectuée rapidement. Pour un glaucome chronique, cela dépend du contrôle pressionnel et de la progression du champ visuel. Si le glaucome est évolué et non contrôlé, une chirurgie combinée par phacotrabéculectomie est nécessaire d’emblée. À l’inverse, si celui- ci est contrôlé et que le patient tolère mal ses gouttes ou a une mauvaise observance, une phacoémulsifi-cation peut se discuter. De même, si le glaucome est débutant mais non contrôlé médicalement, une phacoémulsification peut suffire dans un premier temps, avant de passer à une chirurgie filtrante, en expliquant bien les bénéfices et les risques potentiels au patient. L’OCT de segment antérieur apporte, dans ce contexte, une aide précieuse. Il permet de mesurer la flèche cristallinienne, définie comme la distance entre le sommet de la cristalloïde antérieure et la droite passant par les deux angles irido- cornéens. Une flèche supérieure à 900 μm est un argument fort en faveur d’une prépondérance de la part cristallinienne dans la fermeture de l’angle.

Enfin, la chirurgie du cristallin clair, dans un contexte d’angle fermé, semble encore complexe. Il a été montré récemment que comparé à une trabéculectomie, les résultats étaient équivalents sur le plan pressionnel.24 Quand le patient est âgé et lorsqu’un GCFA s’aggrave malgré les traitements lasers et

médicaux, la phacoémulsification parait une étape acceptable avant la trabéculectomie. Pour un sujet plus jeune, le choix est délicat, et il faut prendre le temps de bien lui expliquer le but de cette chirurgie.

CHoiX ET CAlCul DE l’iMPlAnT En CAs DE CHiRuRGiE DE CATARACTEPour une chirurgie de cataracte seule, les formules de calcul habituelles pour l’implant intraoculaire sont suffisantes. Il faut cependant privilégier en cas d’angle étroit, ou d’hypermétropie importante, une formule de nouvelle génération (Haigis, Holladay). Après une chirurgie combinée, la diminution de la PIO parfois importante peut favoriser une diminution de la longueur axiale et de la profondeur de chambre antérieure, en particulier chez les myopes forts, les sujets jeunes, et les patients ayant une PIO préopératoire très élevée. Le choix de l’implant doit alors viser une faible myopie pour éviter une hypermétropie indésirable.Concernant le type d’implant, un acrylique hydrophobe doit être préféré pour diminuer l’opacification capsulaire secon-daire. Les implants jaunes n’ont pas de bénéfice particulier pour les patients glaucomateux. Les implants multifocaux, qu’ils soient diffractifs ou réfractifs, entrainent une diminution significative de la sensibilité aux contrastes, notamment en conditions mésopiques et scotopiques. Ils doivent donc être proscrits, car la sensibilité au contraste spatial et temporel des patients glaucomateux est souvent diminuée, et le suivi sur les champs visuels automatisés est ensuite perturbé (baisse de la déviation moyenne d’environ 1,5 dB, sans modification de la déviation individuelle).2 Les implants toriques sont indiqués en cas d’astigmatisme cornéen régulier supérieur à 0,75 D. Ils peuvent être utilisés pour les patients glaucomateux. Cependant, lors d’une chirurgie combinée, ou lors d’une chirurgie filtrante à distance de la chirurgie de cataracte, l’astigmatisme peut être modifié et est alors difficilement prévisible. Une sclérectomie profonde non perforante pourrait dans ce cas diminuer ce risque. Par ailleurs, un bon résultat postopératoire avec un implant torique est directement lié au bon centrement de celui- ci, et il est donc déconseillé d’en poser un lorsque le sac capsu-laire présente des signes d’instabilité zonulaire importante comme dans un glaucome pseudo- exfoliatif évolué.

suiVi PosToPÉRAToiRELes patients glaucomateux doivent être suivis de près en postopératoire, indépendamment du type de chirurgie choisie. L’hypertonie oculaire, tout comme l’hypotonie, doit être évitée, pour ne pas aggraver un glaucome déjà évolué. Le risque d’hypertonie cortico- induite existe, et est secondaire à une augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse. En cas d’administration topique oculaire d’une durée minimale de quatre à six semaines, une élévation de la PIO est observée chez 40 % de la population générale et chez 90 % des patients glaucomateux.3 Si elle est importante, il faut alors remplacer la dexaméthasone par de la fluorométholone ou de la rimexolone.

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À moyen terme, la réalisation d’une capsulotomie au laser YAG peut conduire à une élévation pressionnelle, et nécessite donc une surveillance accrue.7

À long terme, un implant de chambre postérieure placé dans le sulcus ciliaire peut frotter sur l’iris et amener à une dispersion pigmentaire. Cela peut faire monter la PIO de façon chronique, et nécessiter une ablation secondaire de l’implant.

ConClusionLe dépistage et le traitement d’un glaucome sont essentiels lors de la prise en charge d’une cataracte. La stratégie thérapeutique doit tenir compte des bénéfices et risques de chaque technique chirurgicale, ainsi que de l’expérience du chirurgien. Le suivi ne doit pas être négligé, et une surveillance attentive est aussi importante que la chirurgie elle- même.

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