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Rencontres A.F.S

6 Février 2014

L’audit croisé

en stérilisation

Groupe 134°18’ GOBruno Méges – C.H. Vannes

Annette Beaugas – C.H. PaimpolFloriane Leroux – C.H.D. La Roche sur Yon

Cécile Leray – C.H. Redon

6 Février 2014 GO 134°18' 26 Février 2014 GO 134°18'

Plan

�1er partie : Le réseau 134°18’

�2ème partie : Audit croisé inter établissement : cas du

processus lavage


Pourquoi un réseau ?

�Un contexte difficile

Activité très technique pas toujours bien reconnue, manque de moyens

Multiples exigences réglementaires et normatives

Assurer la qualité du process stérilisationEncadrement souvent isolé, en difficulté pour

répondre à l’ensemble des problématiques techniques et organisationnelles


Les membres du réseau

� Réflexion lancée en 2003

� Première réunion début 2006

� Composition initiale C.H. : La Roche sur Yon, Lorient,

Ploermel, Quimper, Redon, Saint Brieuc, Vannes,

Clinique Océane : Vannes C.H.U. : Rennes, Nantes

� Plus récemment, C.H.U. : Brest C.H. : Challans, Cholet,

Douarnenez, Guingamp, Paimpol, Saint Malo,…

Composé essentiellement de cadres et de pharmaciens

d’établissements publics de santé


Les membres du réseau


Les objectifs du réseau

�S’entraider pour améliorer nos pratiquesCréer des liens professionnels entre pharmaciens et

cadres des différents établissementsTrouver des solutions collégiales aux exigences qui

s’imposent à nousEchanger sur des problématiques communesPartager nos idées, notre savoir faire et nos expériencesProfiter des réseaux du fait de participation à divers

associations (AFS, Synprefh, conférence des pharmaciens, CEFH…)

Partager nos référentiels, nos documents qualités…

6 Février 2014 GO 134°18' 7

Les objectifs du réseau

�Réaliser des audits croisés inter établissementsComparer nos organisationsSe situer par rapport aux autresDéfinir des axes d’amélioration

�Partager des formations communesPromouvoir les échanges entre les

professionnels des différents établissementsRéduire les coûts de formation


Mode de fonctionnement

� Organisation de 2 réunions annuelles � Sollicitation de chaque membre pour organiser

une réunion sur son établissementConstitution de l’ordre du jour en lien avec le coordonnateur du

réseau puis avec l’ensemble des membresOrganisation de la journée de travail et de la visite de son

service de stérilisationRédaction du compte rendu de réunion

� Centralisation des documents de travail et PV de réunion sur un site numérique de travail https://www.omnispace.fr/13418go


7 ans de fonctionnement :

Le bilan�Principaux sujets traités

La formation du personnel⌧Retour d’expérience sur les moyens mis en place pour la

formation initiale des nouveaux agents ⌧Partage d’outils d’évaluation : QCM d’évaluation, grilles

d’évaluation⌧Réalisation de formations continues inter établissements (lavage

en 2007, conditionnement en 2008, stérilisation en 2009, recomposition en 2011)

La démarche qualité en stérilisation⌧Mise à disposition de procédures entre établissements⌧Retour d’expérience des C.H. certifiés ISO 9001 et 13485 (La

Roche sur Yon et Lorient)⌧Réalisation d’audits inter établissements : audit lavage en 2007

et 2013, conditionnement en 2010, stérilisation en 2011⌧Cartographie des risques (mise en place de groupes de travail)

6 Février 2014 GO 134°18' 10

�Principaux sujets traités :Actualités réglementaires et normatives

⌧Prise en charge de l’instrumentation d’odontologie : choix du type d’équipements de lavage à envisager

⌧Nouvelle norme sur le conditionnement : quelle stratégie adopter?

⌧Présentation de l’instruction Prion n° 449 et débat sur sa mise en application

• Discussion sur les produits prionicides

⌧….

7 ans de fonctionnement :

Le bilan


L’évolution du réseau

� Utilisation d’un espace de travail en ligne «Site Omnispace » pour partager entre les membresDocuments de travails, agendas, actualités, coordonnées,

gestionnaire de tâches, forums de discussion, messagerie instantanée, liens avec d’autres sites (AFS,UNAIBODE…)

= Trait d’union entre les stérilisations du Grand Ouest

� Officialisation du réseau avec création de l’association 134°18 GOUn bureau :

⌧Président et vice président : B. Meges (Vannes) et L. Hamon (Rennes)⌧Trésorière : C. Le Méro Chenal (Fougères)⌧ Secrétaires : A. Cariou (Lorient) et F. Leroux (La Roche sur Yon)

Des référents par zone géographique ou département⌧ C. Boissinot (Morbihan), J.L. Pinvidic (Finistère), L. Hamon (Ile et vilaine), S.

Jobard (Côte d’Armor), S. Petitgas (Sud-Loire)

Les audits croisés

inter établissements

Exemple :

l’audit lavage


Les objectifs

�Définir les points forts et les points à améliorer afin d’établir des axes d’amélioration et d’établir des projets de service

�Se situer vis-à-vis des autres établissements du réseau

�S’inscrire dans les démarches institutionnelles (EPP, coopération territoriale)

�Connaître et s’inspirer des organisations et des pratiques développées par les collègues


La méthode

�Programmation et réalisation de la grille « Audit Lavage »Recensement des différents travauxAppui sur la grille de StrasbourgRéalisation et validation d’une 1ère grille métier

« Grand Ouest » tournée vers la pratique

�Réalisation des audits inter établissementsConstitution de binômes (établissements – auditeurs)1ère tour d’audits en 2007 suivi d’un second en 2013


Mise en place et évolution

de la grille : audit lavage

�Evolution de la grille7 items en 20078 items en 2013Ajouts de questions dans chacun des items

Transport

Réception

Locaux

Agents de Stérilisation

Equipements

Hygiène

Modes Opératoires Lavage

Gestion des flux

Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode Opératoire

2007 2013


La grille : audit lavage


La grille : audit lavage

�Gestion des flux�Réception�Locaux�Personnel�Equipement�Process�Hygiène�Mode opératoire

�8 items permettant d’obtenir un radar de performance

20,00%

0,00%0,00%

0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%

20,00%

0,00%0,00%0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%Gestion des flux

Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire


Des résultats du réseau

55,56%

70,37%

69,23%

69,23%

88,89%

69,23%

54,55%

50,00%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%


Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

Challans

100,00%

84,62%

84,62%

100,00%

70,37%

90,00%

100,00%

76,92%0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%


Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

La Roche sur Yon

Personnel Flux

Personnel Mode Op



70,00%

38,46%

54,55%

85,19%

53,85%

66,67%

66,67%

59,26%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%


Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

Paimpol

100,00%

84,62%

81,82%

70,00%

88,89%

76,92%

69,23%

66,67%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%


Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

Guingamp

Hygiène Locaux

Personnel Flux



75,00%

85,19%

84,00%

90,00%

90,91%

75,00%

66,67%

50,00%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%


Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

90,91%

91,67%

50,00%

91,67%

96,00%

66,67%

92,31%

70,00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%Gestion des flux

Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

Rennes

Lorient

Flux Equipement

Mode Op Personnel



Locaux Flux

Saint Brieuc

Vannes

92,00%

83,33%

92,59%

80,00%

100,00%

38,46%

100,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Gestion des flux

Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

Gr

Personnel Locaux

76,00%

85,19%

84,62%

66,67%

81,82%

100,00%

88,89%

83,33%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Gestion des f lux

Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

Gr


Interprétation des Résultats

� Niveau de qualité globalement satisfaisantPas de thématique révélatrice d’importants

dysfonctionnements Variabilité des résultats entre les établissementsPas de point de convergence retrouvé vis-à-vis d’un

thème particulier ou de la taille des établissementsFonction de chaque établissement et de leur contexte

�Des points forts et des points à améliorer Exemple de 2 établissements (Redon et Vannes)


Exemple de points positifs

et de points à améliorerPoints Positifs Points à améliorer

Organisation Personnel en nombre suffisant et forméRespect des consignes de lavage

Pool de remplacement non forméPas de poste défini pour les remplaçantsRisque AES présent en lien avec les modalités de tri du matériel souillé (bloc)

Procédures –Qualité

Système qualité en place Quelques procédures à mettre à jourAméliorer le traitement des non conformités dont la description des mesures correctives à mettre en œuvre

Locaux Locaux et équipements adaptés à l’activité

Points de rénovation à prévoir pour la zone lavageChangement de plongesLavage des caisses à revoir = Zone Karcher à utiliser

Equipements Adaptés à l’activitéAccessoires et modules adaptés

Cuve ultrason en panne depuis 3 mois sans remplacementAbsence de revu de contrat avec les services techniques

Traçabilité Traçabilité informatisée pour l’ensemble de l’activité lavage + pré désinfection en lien avec le bloc

Pas d’évaluation du risque ATNC et procédure non actualiséeTraçabilité incomplète pour les intervenants techniques (GMAO) (multisupports)

Contrôles Réalisés et enregistrés Contrôles spécifiques de la supervision réalisés en zone de lavage et limités aux paramètres de température


Exemple du C.H. de Redon

� Centre hospitalier général MCO de 360 lits, 5 pôles d’activité

� Le service de stérilisation : 5 ETP (6 Aide soignante) 1 pharmacien : 0.3 ETP 2 autoclaves et 2 LD

• 8000 compositions par an et 30 000 sachets par an

� Comparaison des « Audit lavage » 2007 et 2013 Voir si nos pratiques se sont améliorées dans les domaines <60%Dépister des régressionsMobiliser et motiver les agents de stérilisation Établir un plan annuel d’action Outil de sensibilisation de la direction

6 Février 2014 GO 134°18' 25

88.46%

74.07%

84.62%

83.33%

77.78%

84.62%

72.73%

70.00%

0%

20%

40%

60%

80%


Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

6 Février 2014 GO 134°18'

Résultats du C.H.de Redon

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

Transport

Réception

Locaux

Agents de stérilisationEquipements

Hygiène

Modes opératoireslavage

2007

2013

6 Février 2014 GO 134°18' 26

Domaines en régression

�Les flux Non-conformité : perte d’un bac de transport

propre, aucun signalement…= ↓ 10% ►☺ achat du bac

�L’hygiène : 90 à 74% Modification de la grille d’audit

par rapport à 2013Nettoyage des grilles d’aération (difficiles)Procédures écrite de mise en place des actions

correctives si non-conformité sur l’analyse d’eauRéponse négative à l’évaluation des contrôles

d’environnement

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

Transport

Réception

Locaux


Hygiène


88.46%

74.07%

84.62%

83.33%

77.78%

84.62%

72.73%

70.00%

0%

20%

40%

60%

80%


Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

6 Février 2014 GO 134°18' 27

Domaines en progression

�Progression légère (81-84%)Les locaux : limité par l’investissement :

plafond, lino, vestiaire ►☺ obtention en 2014 du changement de lino (aide de l’audit + FEI et du CHSCT)

�Bonne progressionModes opératoires et process

⌧Essentiellement les procédures, marge d’amélioration sur les procédures de prise en charge de non-conformité et fiche technique des produits

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

Transport

Réception

Locaux


Hygiène


88.46%

74.07%

84.62%

83.33%

77.78%

84.62%

72.73%

70.00%

0%

20%

40%

60%

80%


Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

6 Février 2014 GO 134°18' 28

Domaines en progression

� Bonne progressionLa réception

⌧Amélioration de la prise en charge des non-conformité (attitude mis en œuvre, procédure reste à finaliser)

⌧Meilleure gestion des périmés ⌧Traçabilité de l’étape de pré-désinfection

Les équipements⌧Contrats de maintenance pour les laveurs et l’ultrason⌧Acquisition d’un luxmètre⌧Ecrans pour travailler sur logiciel en quantité suffisante

Le personnel⌧Formation⌧Pool suffisant pour un fonctionnement en auto remplacement⌧Marge de progression encore importante : évaluation des

connaissances et des pratiques en interne, formation, 0.5 ETP cadre

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

Transport

Réception

Locaux


Hygiène


88.46%

74.07%

84.62%

83.33%

77.78%

84.62%

72.73%

70.00%

0%

20%

40%

60%

80%


Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire


Exemple du C.H. de Redon

� Centre hospitalier général de 1400 lits dont 700 lits MCO

� 11 salles de blocs; 11000 interventions de chirurgie hors endoscopie

� Le service de stérilisation : 16 ETP AS, 5 ETP IDE 1 pharmacien responsable production et système qualité Activité centralisée et autonome sur toutes les étapes du processus 3 autoclaves 8 paniers et 5 LD Activités de production : 27500 P.O par an, 78 000 sachets par an,

10000 sets � 39000 EQB selon les critères ATIH

Exemple

Du C.H. de Vannes


Un exemple de résultat

Le C.H. de Vannes

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1Gestion des flux

Réception

Locaux

Personnel

Equipement

Process

Hygiène

Mode opératoire

2007

2013

6 Février 2014 GO 134°18' 31

☺ Qualification effective du personnel avec des formations en externe et en interne

☺ Qualification et maintenance du matériel assurées

☺ Système qualité en place et complet

☺ Traçabilité du lavage assurée sur informatique

� Traçabilité informatique du lavage non exhaustive

� Local exigu, sol, murs et plafond vétustes et difficilement nettoyables

� Manque de paillasses humides de lavage : une seule pour le lavage manuel, la vérification de la pré-désinfection et le contrôle systématique du matériel avant sa mise en machine

� Améliorer le port de protection par le personnel

� Périmés non relavés avant stérilisationAuditeurs : clinique

Océane de Vannes

En 2007, Points Forts

Points à Améliorer

6 Février 2014 GO 134°18' 32

Actions mises en œuvre

entre 2007 et 2013

� Aménagement des locaux :

En 2007 : Bac de lavage supplémentaire à l’entrée de la zone Plan de travail inox pour faciliter le pré traitement Aménagement de la zone de réception - lavage : Achat d’armoires de

stockage

En 2009 (Report du déménagement stérilisation - Hausse constante d’activité) :

Intégration de tous les laveurs dans le mur technique (acquisition de 3 laveurs 15 paniers)

Pose d’un faux plafond tendu et peinture murale refaite Acquisition d’une 2ème plonge pour le lavage manuel

.

Zone de lavage

6 Février 2014 GO 134°18' 33

6 Février 2014 GO 134°18' 34


entre 2007 et 2013

� formationPoursuite de la Formation continue inter établissements

(Quimper, Saint Brieuc, Lorient, Vannes) en 2007 sur l’opération de lavage par le CNEH pour l’ensemble du personnel

Sensibilisation à la CAT lors d’exposition au sang ou d’exposition aux produits chimiques de tout nouvel agent lors de leur formation initiale

� Organisation Poste « Logistique » des D.M. pré-désinfectés transféré

sur la stérilisation = Amélioration des délais et des conditions de prise en charge du

matériel sorti des salles de blocInformatisation de la fiche de liaison bloc stérilisation

6 Février 2014 GO 134°18' 35


entre 2007 et 2013

� Process et système Qualité

Nov. 2010,⌧ Libération des charges laveurs coté déchargement

• Double contrôle de la charge• Fiche d’enregistrement des paramètres de lavage• Check list des opérations de contrôle à réaliser

En 2011⌧ Organisation et prise en charge des périmés du bloc et services

dès l’étape de lavage

6 Février 2014 GO 134°18' 36

En 2013, Points Forts

Points à Améliorer

☺ Personnel dédié, en nombre suffisant et formé (pas d’appel à du personnel de remplacement)

☺ Respect des consignes de lavage☺ Création d’un poste « validation des charges »

des laveurs désinfecteurs☺ Plan d’intégration des nouveaux agents avec

formation théorique et pratique☺ Mise en place d’audits sur les postes de travail

(à consolider)☺ Système qualité en place☺ Relavage systématique de tout plateau

opératoire périmé ☺ Equipements adaptés à l’activité☺ Accessoires et modules adaptés☺ Revue de contrat avec services techniques et

biomédicaux pour les équipements et fluides☺ Traçabilité informatisée pour l’ensemble de

l’activité☺ Fiche de contrôle de libération de charge des

laveurs très complète

� Quelques procédures à mettre à jour

� Pas de procédure générale de traitement des non conformités

� Pas de périodicité définie pour le remplacement des accessoires de lavage (brosses, écouvillons)

� Absence de cabine de lavage (prise en charge non satisfaisante des bacs de pré-désinfection et du matériel de transport)

� Défaut de traçabilité patient pour bon nombre de boites (codes boite absents sur la fiche de liaison)

Auditeurs : CH de Saint Brieuc

6 Février 2014 GO 134°18' 37

Axes d’amélioration

�Septembre 2014Déménagement du service dans ses nouveaux locaux Mise à niveau des équipements

⌧Acquisition d’une cabine de lavage

Amélioration des conditions de travail

�2015Préparation à la certification de l’activité (projet à

valider avec la direction, référentiel à définir iso 9001 ?)


Discussion

� Avantage de ces audits croisés :Audits réalisés par les professionnels eux mêmesDialogue inter établissements sur nos pratiquesApport d’expériences d’une structure à l’autreMise en avant des points positifs permettant de

valoriser les professionnelsReconnaissance et motivation entre professionnelsOutil pour dialoguer avec son institution et obtenir des

améliorations


Limites de ces audits

�Pas d’auditeurs formés �Des questionnaires à affiner tournés vers le

processus métier (ne doit pas être un audit d’inspection)

�Des éléments de preuve à consolider �Une progression des exigences dans le temps �Photo d’un service à un instant « t » :

Doit s’accompagner de la mise en place d’indicateurs


Conclusion

�La circulaire de 1997 et les B.P.P.H de 2001 ont entraînéUn état des lieux des stérilisations (inspections)Des mises à niveau et une amélioration des unités

�Depuis d’autres priorités ont vues le jour au sein des P.U.I. (circuit du médicament)Stérilisation vue dans la 1ère visite de certificationDepuis plus d’inspection

�Le réseau : une continuité pour améliorer les pratiques en stérilisation et répondre aux besoins des équipes chirurgicales et soignantes pour la sécurité du patient


Conclusion

�Extension de ces audits aux autres étapes de la stérilisation : conditionnement en 2009 et stérilisation en 2011

�Groupes de travail pour établir une cartographie des risques (avec grille de cotation commune)

�Formations inter établissements pour accompagner la démarche :Lavage, conditionnement et recompositionProjet 2014 : formation à la gestion des risques

6 Février 2014 GO 134°18' 42

Merci de votre attention

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