(306). Définition de la douleur La douleur est définie par l’Association Internationale pour...

Définition de la douleur

La douleur est définie par l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP)

comme

“ une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage ”


Sensation anormale et pénible résultant de la stimulation des terminaisons nerveuses dans les organes ou régions sensibles

Nociception : composante purement sensitive

Douleur : sensation désagréable qui repose sur une expérience émotionnelle

Les différentes composantes de la douleur Sensori-discriminative Affectivo- émotionnelle Cognitivo-comportementale


Douleur = algie / algo / odynie

Douleur aiguë : symptôme d'une lésion

Douleur chronique : maladie à part entière

La douleur chronique > 3 (ou 6) mois


Plurifactorielle

Pluridimensionnelle Sensori-Discriminative, Cognitive,

Affective et Emotionnelle

Expérience Subjective colorée des expériences individuelles antérieures et des motivations actuelles

Une douleur « psychogène » même sans lésion objective est aussi légitime qu’une douleur « organique »

Lexique de la douleur Allodynie : douleur provoquée par un stimulus

normalement indolore Analgésie : absence de douleur lors de stimulation

nociceptive Anesthésie douloureuse : douleur dans un territoire

anesthésié Causalgie : brûlures, troubles vasomoteurs et trophiques

suite � une lésion traumatique d’un nerf périphérique Hyperalgésie : douleur accrue �à un stimulus nociceptif Hypoalgésie : diminution de la sensibilité à un stimulus

nociceptif Hypoesthésie : diminution de la sensibilité à un stimulus Dysesthésie : sensation anormale et désagréable Paresthésie : sensation anormale non douloureuse

spontanée ou provoquée

(NB : termes désuets : psychalgies ou cénestopathies, hyperpathie).

Examiner, évaluer la douleur ATCD

Personnels, familiaux (rhumatologiques)

Contexte global AEG Fièvre Urgence : éliminer une étiologie infectieuse, vasculaire,

fracturaire

Examen clinique Toujours comparatif /coté opposé Mobilité active et passive Palpation des zones extra-articulaires et articulaires

Examiner, évaluer la douleurSignes sémiologiques fonctionnels Type Douleur

Aiguë, Chronique, Nociceptive Neuropathique Mode d’installation brutal ou progressif

Localisation : intérêt d’un schéma fait par le patient Horaire

Mécanique ou inflammatoire Permanente ou intermittente

Impotence fonctionnelle : Contexte (traumatique évocateur de fracture ou non)

Instabilité : Importante à noter dans les douleurs chroniques

Le Questionnaire DN4

Oui NonInterrogatoire du patient : Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques

suivantes :

1.Brûlures

2.Sensation de froid douloureux

3.Décharges électriques

Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants :

4.Fourmillements

5.Picotements

6.Engourdissements

7.Démangeaisons

Examen du patient :Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence… ?

8.Hypoesthésie au tact

9.Hypoesthésie à la piqûre

Question4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

10.Le frottement

SCORE PATIENT……………………………………………….………………..…/10

Examiner, évaluer la douleurOrigine anatomique de la douleur Douleur articulaire

Synovite Arthrite Douleur abarticulaire

Douleur osseuse Douleur neurologique Douleur vasculaire

Examiner, évaluer la douleurLa douleur chronique > 3 mois :

Examen long

Entretien codifié : Type - Localisation - Irradiation - Fréquence - Durée Conditions antalgiques ou aggravantes Retentissement et handicap (notamment insomnies) Liste des antalgiques utilisés Schéma topographique (auto-évaluation)

EVA : Echelle Visuelle Analogique (réglette de 10cm de 0 = pas de douleur à 10 = douleur maximale imaginable)

Evaluation de l’anxiété et de la dépression Evaluation psycho sociale

Examiner, évaluer la douleurLa demande d’explorations complémentaires est guidée

par les conclusions de l’examen clinique : Recherche d’une anomalie du bilan inflammatoire

biologique (suspicion de rhum inflam ou atteinte artic diffuse)

Ponction liquide intra-articulaire : bactériologie, cytologie, microcristaux

Radiographies standard de la région douloureuse: pathologie osseuse ou articulaire suspectée

Échographie : recherche épanchement articulaire ou d’une bourse, de signes inflammatoires autour d’une enthèse, d’un hématome musculaire, etc

Échographie doppler artérielle ou veineuse guidée par la palpation des pouls, la recherche de signes d’insuffisance veineuse

Explorations neurophysiologiques en cas d’atteinte neurologique.

Cas clinique 1Mme H., 56 ans, consulte pour des douleurs des

mains évoluant depuis 1 an.Cette femme était coiffeuse et a pris sa retraite

depuis 1 an et les douleurs la gênent peu depuis qu’elle ne travaille plus. Elle n’a pas d’antécédents notables. Elle décrit un enraidissement matinal de 10 mn et elle souffre un peu de ses doigts en fin de journée après les travaux ménagers.

Les douleurs se sont tout de même aggravées depuis 2 ans, date de sa ménopause.

Elle est surtout inquiète car sa mère avait des doigts très déformés et sa cousine est suivie pour une polyarthrite. De plus, depuis 3 mois, des sensations de « fourmis » dans les doigts droit la réveillent. Elle a déjà bénéficié de radiographies prescrites par un confrère.

Iconographie cas clinique 1 :

Cas clinique 1

Cas clinique 11) Sur quels arguments la rassurez vous par votre simple examen

clinique ? Comment lui expliquez vous qu’elle n’a sûrement pas une polyarthrite rhumatoïde ?

2) À partir de son interrogatoire, comment peut-on expliquer la genèse de son arthrose et de ses douleurs ?

3) À partir de ses radiographies énoncez les signes radiologiques de l’arthrose.

4) Quels sont les signes cliniques que vous allez chercher pour comprendre l’origine de ses paresthésies, quel est le diagnostic probable ?

5) Quel examen complémentaire peut être utile pour confirmer ce diagnostic, que montrera alors cet examen ?

6) Quels traitements peut-on proposer, pour son arthrose et pour ses paresthésies ?

7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a aussi demandé une prise de sang : VS et CRP : normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG normaux, calcémie : 2.05 mmol/l. Que vous manque-t-il pour interpréter correctement cette calcémie ?

1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre simple examen clinique ? Comment lui

expliquez vous qu’elle n’a sûrement pas une polyarthrite rhumatoïde ?

Cas clinique 1

1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre simple examen clinique ? Comment lui

expliquez vous qu’elle n’a sûrement pas une polyarthrite rhumatoïde ?

Nodules d’Héberden typiques à l’inspection Pas de caractère inflammatoire aux douleurs Pas de gonflements Pas d’arthrite La PR n’atteint pas les IPD

Cas clinique 1


Cas clinique 1


Caractère familial (arthrose structurale)

Contraintes mécaniques exagérées (coiffeuse).

Cas clinique 1


Cas clinique 1


Pincement de l’interligne Ostéophytose Condensation de l’os sous

chondral Géodes juxta articulaires

Cas clinique 1

PRArthrose érosive

4) Quels sont les signes cliniques que vous allez chercher pour comprendre l’origine de

ses paresthésies, quel est le diagnostic probable?

Cas clinique 1

4) Quels sont les signes cliniques que vous allez chercher pour comprendre l’origine de

ses paresthésies, quel est le diagnostic probable?

Topographie des paresthésies Diminution force musculaire :

adduction du pouce Amyotrophie thénarienne Signe de Tinel et de Phalen Syndrome du canal carpien

Cas clinique 1


Cas clinique 1


EMG : allongement des latences distales sensitives et motrices sur le nerf médian, modification du potentiel obtenu, éventuellement dans les formes évoluées : tracé neurogène sur la loge thénarienne

Cas clinique 1


Cas clinique 1


Infiltration par corticoïdes du canal carpien

Traitement anti arthrosique : chondroitine sulfate, diacérrhéine,

Paracétamol à la demande

Cas clinique 1

7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a aussi demandé une prise de sang : VS : et CRP : normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG normaux, calcémie : 2.05 mmol/l. Que vous manque-t-il pour interpréter correctement cette calcémie ?

Cas clinique 1

7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a aussi demandé une prise de sang : VS : et CRP : normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG normaux, calcémie : 2.05 mmol/l. Que vous manque-t-il pour interpréter correctement cette calcémie ?

Dosage de l’albuminémie et de la

créatininémie

Ca corrigée = Ca mesurée + [ (40-albuminémie mesurée) x 0,8](mg/l) (mg/l) (g/l)

Ca corrigée = Ca mesurée + (70-protidémie mesurée)(mg/l) (mg/l) (g/l)

Cas clinique 1

Stratégie diagnostique devant des douleurs de la main et/ou du poignet

Éliminer étiologie

vasculaire oufracturaire

Éliminer étiologie de voisinage

•Fract. Occulte (scaphoïde, pyramidal)•Complication thrombotique ou ischémique distale

•NCB•Affection articulaire ou abarticulaire épaule/coude•Syndrome canalaire (défilé cervico-thoracique, compression N médian ou cubital)

Chercher :•AEG, fièvre

•Porte d’entrée•Facteur déclenchant

•ATCD évocateurs•Syndrome inflammatoire

biologique

Diagnostics d’élimination les plus fréquents:•Arthrose digitale (Rhizarthrose, nodosités d’Heberden, de Bouchard)•Tendinite Ténosynovite•Algodystrophie

•Phlegmon des gaines des fléchisseurs•Arthrite septique•Synovite (Rhumatismes inflammatoires, pathologies microcristallines)

Stratégie diagnostique devant des douleurs du coude


vasculaire ou

fracturaire


Complication thrombotique ou ischémique

•NCB•Affection articulaire ou abarticulaire épaule



•ATCD évocateurs +++•Syndrome inflammatoire

biologique

Diagnostics d’élimination les plus fréquents:•Épicondylite (dlr majorée à extension contrariée du poignet et des dgts et à la supination contrariée)•Épitrochléite (plus rare, dlr majorée à la flexion contrariée du poignet et à la pronation contrariée)•Bursite oléocrânienne (non infectieuse, contexte micro-traumatique )

•Arthrose du coude (rare, contexte évocateur = microtraumatismes répétés:utilisation marteau piqueur, mineur)

•Arthrite septique (rare)

•Synovite (Rhum inflammatoires, pathologies microcristallines) •Bursite oléocrânienne septique

Stratégie diagnostique devant des douleurs de l’épaule


Viscérale (dlr projetée)


•Origine pleuro pulmonaire •Épaule D : origine hépato vésiculaire•Épaule G: origine splénique

•NCB•Affection articulaire rachis cervical•Syndrome canalaire (N sus-scapulaire, Sd parsonnage-Turner: nevralgie hyperalgique, amyotrophie de l’épaule )



•ATCD évocateurs•Syndrome inflammatoire

biologique

Diagnostics d’élimination les plus fréquents:•Épaule douloureuse simple (tendinopathie muscle de la coiffe)•Épaule bloquée ou gelée (Capsulite rétractile, ostéonécrose)•Omarthrose

•Arthrite septique•Synovite (Rhum inflammatoires, pathologies microcristallines)

Cas clinique 2

Une femme de 83 ans, sans ATCD particulier, consulte pour des douleurs typiquement mécaniques de l’aine droite apparues il y a six mois s’intensifiant progressivement. Une radiographie du bassin d’il y a dix ans montrait un début de pincement supéro interne minime de la coxo-fémorale droite.

Elle est de plus en plus gênée pour marcher et son périmètre de marche est de 500m

Cas clinique 2

1.Définition d’une douleur mécanique2.Quels diagnostics sont à évoquer ?3.Quel bilan radiologique et biologique proposez-

vous ?4.Quels traitements proposez-vous ?5.Au bout d’un an vous revoyez la patiente. Votre

traitement l’a soulagée pendant neuf mois mais depuis, il existe une recrudescence douloureuse importante et un périmètre de marche réduit à moins de 100m. L’aspect radiologique s’est nettement aggravé et ses 6 comprimés quotidiens d’Efferalgan Codéine® ne la soulagent pas. Quel traitement antalgique lui proposer avant la chirurgie programmée dans trois mois ?

Cas clinique 21 Définition d’une douleur mécanique

Cas clinique 21 Définition d’une douleur mécanique

Douleur augmentée à l’effort calmée par le repos

Douleur non insomniante (sauf parfois lors des changement de positions)

Parfois sensation de raideur matinale mais n’excédant pas 15 minutes le matin

Cas clinique 22. Quels diagnostics sont à évoquer ?

Cas clinique 22. Quels diagnostics sont à évoquer ?

Coxarthrose Douleur mécanique, Localisée à l’aine, Notion d’un périmètre de marche restreint Radio d’il y a 10 ans : coxarthrose débutante

Coxite débutante pouvant parfois prendre le masque d’une pathologie mécanique initialement

Ostéonécrose

Cas clinique 23.Quel bilan radiologique et

biologique proposez-vous ?

Cas clinique 23.Quel bilan radiologique et

biologique proposez-vous ?

Radiographie standard Cliché de bassin debout de face avec Mi en

rotation interne à 20°, Faux profil de Lequesne, Cliché de hanche de face centré

Recherche d’un syndrome inflammatoire (NFS plaquettes, VS, CRP)

Cas clinique 24. Quel traitements proposez-vous ?

Cas clinique 24. Quel traitements proposez-vous ?

Antalgiques (paracétamol 4gr/jr) AINS à réserver aux poussées

hyperalgiques congestives de la maladie arthrosique, en tentant de limiter leur prise à 7 à 10 jours et sous couverture d’IPP (Voltarène® 100LP 1/jr pendant dix jours, oméprazole 20mg 1/jr)

Règles hygièno-dietétiques Rééducation et balnéothérapie Anti-arthrosiques d’action lente possible

chondroïtine sulfate (Chondrosulf® 3 / jour)

Cas clinique 25.Au bout d’un an vous revoyez la patiente. Votre

traitement l’a soulagée pendant neuf mois mais depuis il existe une recrudescence douloureuse importante et un périmètre de marche réduit à moins de 100m. L’aspect radiologique s’est nettement aggravé et ses 6 comprimés quotidiens d’Efferalgan Codéine® ne la soulagent pas. Quel traitement antalgique lui proposer avant la chirurgie programmée dans trois mois ?

Cas clinique 25.Au bout d’un an vous revoyez la patiente. Votre traitement

l’a soulagée pendant neuf mois mais depuis il existe une recrudescence douloureuse importante et un périmètre de marche réduit à moins de 100m. L’aspect radiologique s’est nettement aggravé et ses 6 comprimés quotidiens d’Efferalgan Codéine® ne la soulagent pas. Quel traitement antalgique lui proposer avant la chirurgie programmée dans trois mois ?

Morphine per os en débutant par de toutes petites doses

Skénan 10 LP 1 matin et soir en prise systématiqueActiskénan 5 mg 3 gélules par jour en fct des douleurs Traitement contre les nausées : Motilium 2x3/jour ¼ h

avt repas Traitement contre la constipation : Lubentyl 2 cac /jour Patiente à revoir au bout de 48 à 72 heures pour

adaptation des doses et surveillance des effets indésirables

Stratégie diagnostique devant des douleurs de hanche

Éliminer dlr

projetée


•Origine rachidienne, radiculaire (L3, L4)•La nevralgie paresthésique du fémoro-cutané•Nevralgie AP (D12, L1)•Douleurs viscérales et uroogénitales

•SI•Tendinite moyen fessier•Atteinte du bassin (tumeur, Paget..)•Lésions pubiennes


•Facteur déclenchant•ATCD évocateurs

•Syndrome inflammatoirebiologique

•Arthrite septique•Rhum inflammatoires•Pathologies microcristallines

Hanche mécanique Rx patho•Coxarthrose•Ostéonécrose évoluée•Coxopathie Pagètique•Autres coxopathies destructrices

Hanche douloureuse Rx normalesPathologies débutantes :•Ostéonécrose•Coxites•Algodystrophie•Coxopathie destructrice rapide•Chondromatose ou synovite villonodulaire

Intérêt de IRM++++

Cas clinique 3 Un sujet de 75 ans présente une rougeur et une

douleur intense du genou droit, apparues 24 heures plus tôt avec une température à 39,5°C. La rougeur s’étend sur les 2/3 supérieurs de la jambe.

Dans ses ATCD on retient une cardiopathie ischémique traitée par dérivés nitrés, anti-calcique, et nicordancyl ; un DNID traité par sulfamide hypoglycémiant et biguanides ; obésité morbide, tabagisme ; une PTH droite posée 4 ans auparavant pour coxarthrose.

L’examen clinique trouve une ADP inguinale droite et deux autres ADP respectivement de 1 à 2 cm de diamètre, fermes, mobiles dans les aires axillaires et cervicales

Cas clinique 31. Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce malade

en ambulatoire ou jugez-vous qu’une hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre réponse.

2. Quel bilan pratiquer ?3. Quel traitement instaurez-vous ? Détaillez la

prescription d’antibiotique.4. 48 heures après le début de ce traitement la rougeur

est toujours aussi intense mais ne s’est pas étendue. La douleur empêche toute mobilisation du genou. Il existe un choc rotulien. Quels diagnostics semblent maintenant les plus probables ?

5. Quel nouveau bilan semble nécessaire ?6. Après ce bilan vous évoquez une crise de goutte.

Établir le schéma thérapeutique : drogue, posologie, administration

7. Ce traitement a apporté un soulagement complet en deux jours. La biologie s’est normalisée en dehors des LDH qui restent élevées. Quelle est votre attitude ?

Cas clinique 3

1 – Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce malade en ambulatoire ou jugez-vous qu’une hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre réponse.

Cas clinique 3

1 – Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce malade en ambulatoire ou jugez-vous qu’une hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre réponse.

Hospitalisation nécessaire en raison des comorbidités

Cas clinique 32 – Quel bilan pratiquer ?

Cas clinique 32 – Quel bilan pratiquer ?

VS - CRPNFSplqHémoculture, ECBU, prélèvement porte

entrée si elle existeIonogramme sanguin, urée créatinine GlycémieProtéinurieASLO ASDOCPK

Cas clinique 33 – Quel traitement instaurez-vous ?

Détaillez la prescription d’antibiotique.

Cas clinique 33 – Quel traitement instaurez-vous ?

Détaillez la prescription d’antibiotique.

Pénicilline : PéniG 4 fois 3 Millions d’unités pendant 48 heures en IV puis relai par voie orale par amoxicilline ou méthicilline pdt 10 jours

Prévention thromboembolique Traitement antalgique

Cas clinique 3

4 – 48 heures après le début de ce traitement la rougeur est toujours aussi intense mais ne s’est pas étendue. La douleur empêche toute mobilisation du genou. Il existe un choc rotulien. Quels diagnostics semblent maintenant les plus probables ?

Cas clinique 3

4 – 48 heures après le début de ce traitement la rougeur est toujours aussi intense mais ne s’est pas étendue. La douleur empêche toute mobilisation du genou. Il existe un choc rotulien. Quels diagnostics semblent maintenant les plus probables ?

Arthrite septique Arthrite microcristalline (goutte,

chondrocalcinose)

Cas clinique 3

5 – Quel nouveau bilan semble nécessaire ?

Cas clinique 3

5 – Quel nouveau bilan semble nécessaire ?

Ponction articulaire du genou (bactériologie, cytologie, microcristaux)

Radiographie des deux genoux Discuter IRM (surtout si ponction blanche

ou impossible)

Cas clinique 3

6 - Après ce bilan vous évoquez une crise de goutte. Établir le schéma thérapeutique : drogue, posologie, administration

Cas clinique 3

6 - Après ce bilan vous évoquez une crise de goutte. Établir le schéma thérapeutique : drogue, posologie, administration

Colchicine per os 3mg J1 puis 2mg J2, J3 puis 1mg/jr ensuite pendant 15 à 21 jours

Attention à la fonction rénale et à la possibilité de diarrhée

Si il s’agit de la première crise de goutte sans hyperuricémie majeure et sans facteur de risque l’hypouricémiant (allopurinol) n’est pas justifié immédiatement.

Cas clinique 3

7 - Ce traitement a apporté un soulagement complet en deux jours. La biologie s’est normalisée en dehors des LDH qui restent élevées. Quelle est votre attitude ?

Cas clinique 3

7 - Ce traitement a apporté un soulagement complet en deux jours. La biologie s’est normalisée en dehors des LDH qui restent élevées. Quelle est votre attitude ?

Suspicion d’un syndrome lymphoprolifératif

Ponction biopsie ganglionnaire TDM thoraco abdomino pelvien

Stratégie diagnostique devant des douleurs de genou

Éliminer dlr

projetée


•Coxo-fémorale+++•Origine rachidienne, radiculaire (L3, L4)•Tronculaire crurale

•Osseuse tibiale ou fémorale•Tendinite patte d’oie, rotulienne•Bursite pré-rotulienne•Pathologie du creux poplité


•Facteur déclenchant•ATCD évocateurs

•Syndrome inflammatoirebiologique

•Arthrite septique•Rhum inflammatoire•Pathologies microcristallines

Genou mécanique•Gonarthrose FT•Ostéonécrose (plateau tibial ou condyle fémoral)•Chondromalacie rotulienne•Arthrosa fémoro-patellaire

Genou méca +blocage•Lésion méniscale•ostéochondromatose

Genou méca + instableAtteinte du pivot central

Genou + hémarthroseChondrocalcinoseHémophilieSynovite villonodulairePatho tumoraleArthrose très évoluée

Genou dlr sans atteinte articulaireAlgodystrophie

Cas clinique 4

Une jeune femme de 28 ans, infirmière libérale, a ressenti une violente douleur de la cheville au cours d’un match de volley.

Le diagnostic d’entorse sans arrachement osseux de la cheville est retenu après bilan clinique et radiologique.

Il s’agit pour elle du premier épisode d’entorse.

Cas clinique 41.Quel traitement instaurez vous ? 2. Au bout de quinze jours d’immobilisation par

attelle postérieure la douleur devient plus vive notamment à l’appui et la nuit, avec présence d’un œdème inflammatoire prenant la cheville et le pied. Elle signale une variabilité de la chaleur de son pied, sans signes généraux associés. Quels diagnostics évoquez-vous et quel bilan envisagez-vous en dehors de la VS, de la CRP, et de l’uricémie qui sont normales ?

3. Il a été pratiqué une scintigraphie osseuse, quels en sont les résultats à priori ?

4. En cas de persistance à trois mois, pensez-vous qu’il serait utile de l’adresser au chirurgien pour qu’elle bénéficie d’une arthroscopie ? Pourquoi ?

Cas clinique 4

1.Quel traitement instaurez vous ?

Cas clinique 41.Quel traitement instaurez vous ? Immobilisation par attelle postérieure autorisant

l’appui pour la marche Antalgique : Tramadol® (maxi 400mg/jr) Anti-inflammatoire : Biprofénid ® 100 LP x 2/ jour

pendant trois jours puis 1 x par jour pendant dix jours

Arrêt de travail quinze jours Patiente à revoir au bout de dix à quinze jours

Cas clinique 4

2. Au bout de quinze jours d’immobilisation par attelle postérieure la douleur devient plus vive notamment à l’appui et la nuit, avec présence d’un œdème inflammatoire prenant la cheville et le pied. Elle signale une variabilité de la chaleur de son pied, sans signes généraux associés. Quels diagnostics évoquez-vous et quel bilan envisagez-vous en dehors de la VS, de la CRP, et de l’uricémie qui sont normales ?

Cas clinique 4 2. Au bout de quinze jours d’immobilisation par

attelle postérieure la douleur devient plus vive notamment à l’appui et la nuit, avec présence d’un œdème inflammatoire prenant la cheville et le pied. Elle signale une variabilité de la chaleur de son pied, sans signes généraux associés. Quels diagnostics évoquez-vous et quel bilan envisagez-vous en dehors de la VS, de la CRP, et de l’uricémie qui sont normales ?

1. Suspicion d’arthrite septique éliminée devant Absence de porte d’entrée cutanée Absence de fièvre et d’altération de l’état général Bilan inflammatoire biologique négatif (VS, CRP,

normales, pas d’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles)

Cas clinique 4 2. Suspicion d’arthrite microcristalline mais

Absence ATCD goutteux Absence de facteur de risque évident (pas d’obésité,

femme jeune alors que la goutte touche plus l’homme d’âge moyen) ;

Absence ATCD chondrocalcinose ( touche la femme d’âge moyen)

3. Algodystrophie probable, Apparition œdème pseudo inflammatoire consécutif à une

immobilisation d’un traumatisme Pas de signes généraux ni inflammatoires

4. En dehors du contrôle de l’inflammation biologique, de la numération formule sanguine plaquettes, de la VS de la CRP et de l’uricémie pas d’autre contrôle biologique

5. Réalisation de clichés radiologiques de contrôle

6. Interroger la patiente sur la tolérance digestive des AINS, sur l’intensité de la douleur

Cas clinique 4

3. Il a été pratiqué une scintigraphie

osseuse, quels en sont les résultats à priori ?

Cas clinique 4

3. Il a été pratiqué une scintigraphie

osseuse, quels en sont les résultats à priori ?

Hyperfixation locorégionale de la cheville et du pied au temps précoce vasculaire et tardif osseuxParfois extension de l’hyperfixation vers le genou, la hanche, le coté opposé

Cas clinique 4


Cas clinique 4


Surtout pas Tout geste invasif peut aggraver

l’algodystophie

Stratégie diagnostique devant des douleurs de la cheville

Éliminer dlr

projetée


•Ischémie A ou C•Thrombophlébite•Érisypèle•Radiculalgie L5, S1•Sd canalaire (canal tarsien)•Oedèmes origine cardiaque ou rénale•Algodystrophie

•Osseuse tibiale, péronière, talo-calcanéenne• Tendinopathie

Chercher :•AEG, fièvre•Facteur déclenchant•ATCD évocateurs•Syndrome inflammatoirebiologique

•Arthrite septique•Rhum inflammatoire•Pathologies microcristallines

TalalgiePostérieure :Tendinopathie, bursite AchilléenneSpondylarthropathie

Inférieure :Calcanéite rhumatismale (SPA)Aponévrosite plantaireMaladie de Sever (enfant)

DiffuseFracture de fatigueTumeur Algodystrophie

Arthose rare

Algodystrophies ou SDRC de type I

Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)Associant

Douleur le plus souvent d’un segment distal (main, pied), douleur d’allure inflammatoire en phase chaude mais rapidement avec une composante neuropathique (brûlure, DE, allodynie, hyperesthésie, paresthésies…) et donc une positivité du DN4

Signes vasomoteurs et trophiques Affectant : structures cutanées, sous cutanées, péri-

articulaires, osseuses Le plus souvent secondaire à un traumatisme Évolution spontanée favorable mais très prolongée (6 à + 24

mois)

SDRC I (Algodystrophie) = fait suite à un événement nocicepteur initiateur

SDRC II (Causalgie) = fait suite à une lésion nerveuse


Facteur favorisant retrouvé dans 60% des cas Traumatismes même minimesÀ l’origine de 50% des algoDélai apparition/traumatisme variable de qq jours à qq sem Causes non traumatiques

Neurologiques : hémiplégies, hémorragie méningée, TC, Tumeur cérébrale, plus rarement sciatique, zona, NCB

Viscérales : IDM, chir. thoracique, phlébite, arthrite aiguë, tumeurs

Causes médicamenteuses : gardénal (Sd algo bilatéral MS), isoniazide (Rimifon) (MS), ciclosporine

Pendant la grossesse : algo de hanche (dernier trim) (diagnostic différentiel :ostéonécrose, fracture col sur ostéoporose)

Causes métaboliques : diabète, hypothyroïdie, OH chronique

Facteur prédisposant : Immobilisation et sous utilisation d’un membre Pas de profil psy particulier, mais comme dans toute

douleur chronique surexpression de trouble anxieux et dépressifs (conséquence et non cause)


Quand évoquer le diagnostic ?Forme commune survenant après trauma, apparitionprogressive, débutant par une phase inflammatoire

dite« chaude », évoluant sur qq sem à qq mois et suivie

d’une phase dite « froide »

La phase chaude : « arthrite sans arthrite » Douleur diurne et nocturne, gonflement du segment sans

épanchement intra-articulaire Impotence fonctionnelle Troubles vasomoteurs : chaleur, sudation Apyrexie

La phase froide : Inconstante mais parfois survenant d’emblée Apparition de troubles trophiques : membre froid, peau pâle,

lisse atrophique, ongles friables, diminution de l’oedème, parfois réactions capsulo ligamentaires de rétractions engageant le pronostic fonctionnel de l’articulation sous-jacente


Biologie : normale +++ Pas de Sd inflammatoire Bilan phosphocalcique normalRadiographie :

Comparatif+++ 1ers signes décalés : déminéralisation régionale modérée au début puis d’aspect hétérogène et moucheté Interligne articulaire toujours respecté

Scintigraphie osseuse : Hyperfixation locorégionale caractéristique mais non spécifique, temps vasculaire précoce et osseux tardif Précède les signes Rx Hypofixation possible (enfant) mais rare

IRM : anomalies + précoces et spécifiques/scintigraphie osseuse Œdème médullaire de plusieurs pièces osseuses (Hypo

T1 / Hyper T2) Anomalies transitoires et migratrices Absence anomalie ne permet pas de rejeter le diagnostic


Physio pathogénie : Inconnue, dérèglement régional du système nerveux végétatif ?

Traitement : Pas de traitement spécifique Pas de traitement consensuel Repos en phase chaude (suppression d’appui pour MI)Mais pas d’immobilisation stricte qui aggrave le problèmeKinésithérapie : rééducation prudente, progressive,

indolore en balnéothérapie, lutter contre apparition de l’enraidissement

Traitements médicamenteux : Antalgique Corticoïdes parfois en intra A, mais jamais par voie

générale Disparition d’AMM pour la Calcitonine dans cette

indication Avlocardyl Diphosphonates injectables en phase chaude ? Bloc sympatholytiques (guanithidine isméline°(ATU),

buflomédil fonzylane° : en phase froide plutôt TENS neurostimulation électrique transcutanée

Traitement préventif : aucun

Cas clinique N°5Un confrère neurologue vous confie une patiente de 38 ans, pour un bilan

de douleurs multiples sans qu’aucun argument neurologique pathologique n’ait été retenu.

Elle dit avoir mal partout et être exténuée. Ses douleurs traînent depuis trois ans, personne ne la soulage. Elle a pour antécédent une thyroïdectomie six ans auparavant et un syndrome anxio-dépressif, il y a une dizaine d’années. Elle est enseignante et a trois enfants qu’elle a élevés seule (mari décédé il y a 10 ans)

Depuis 15 jours, elle prend 20 mg d’Actiskénan deux fois par jour, n’est pas soulagée et vomit (elle a perdu 3 kg depuis 10 jours)

L’examen clinique est pauvre, rassurant mais rendu difficile par des douleurs extrêmement invalidantes à la palpation des différents segments articulaires et le long de tout l’axe rachidien.

Elle a déjà bénéficié d’un bilan biologique qui ne retrouve aucune anomalie thyroïdienne, pas de syndrome inflammatoire, pas d’anomalie des enzymes musculaires, une numération formule sanguine et un ionogramme sanguin (avec protidémie, calcémie, kaliémie) normaux. Le facteur rhumatoïde et les sérologies de Lyme hépatites B et C sont négatifs.

Cas clinique N°5

1 – Quel diagnostic retenez-vous ? Sur quels arguments ?

2 – Quels signes fréquemment associés à cette

pathologie recherchez-vous ?3 – Quels examens complémentaires demandez-

vous ?4 – La patiente est extrêmement inquiète d’avoir

un cancer (des os comme sa belle-sœur), que lui dites vous ?

5 - Qu’envisagez-vous comme prise en charge

thérapeutique ?

Cas clinique N°51 – Quel diagnostic retenez-vous ? Sur quels arguments ?

Syndrome fibromyalgique probable Douleur de siège multiple depuis trois ans Asthénie Bilans clinique et biologique négatifs ATCD dépressifs

Cas clinique N°52 – Quels signes fréquemment associés à cette pathologie

recherchez-vous ?

Anxiété, trouble du sommeil sont des critères majeurs à rechercher.

D’autres signes associés peuvent également être recherchés à savoir

• Céphalées• Colon irritable• Cystite à urine claire• Peau sèche• Syndrome de Raynaud• Acouphènes• Vertiges

• Spasmophilie• Trouble de l’attention• Trouble de la concentration• ATCD de traumatismes

physiques ou psychologiques

Cas clinique N°5

3 – Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Aucun : tableau typique, bilan biologique fait et diagnostic avant tout clinique (critères de l’ACR)

S’assurer qu’il ne s’agit pas d’un tableau iatrogène Hypolipémiants (fibrates, statines) créant des myalgies Babituriques (ostéomalacie induisant dlr chroniques) Laxatifs (hypokaliémie pouvant induire dlr chroniques) bloquants (lupus induits pouvant donner dlr

chroniques)

Cas clinique N°5

4 – La patiente est extrêmement inquiète d’avoir un cancer des os (comme sa belle-sœur), quel lui dites vous ?

Rassurer la patiente Aucun argument clinique permettant d’évoquer

un tel diagnostic

Ensemble de la symptomatologie douloureuse retrouvée dans cette fibromyalgie ne correspond en aucun cas à une symptomatologie évocatrice de néoplasie ce qui est confirmé par la négativité du bilan clinique et biologique.

Pas d’examens complémentaires dans le sens où le voudrait la patiente, sauf bien évidemment si l’examen clinique orientait vers de tels examens.

Cas clinique N°5

5 - Qu’envisagez-vous comme prise en charge thérapeutique ?

Arrêt progressif mais rapide de la morphine inutile et très mal tolérée

Antidépresseurs tricycliques : un peu de bénéfice dans la fibromyalgie (troubles du sommeil)

Antalgiques : notamment palier II (tramadol + ou – associé au paracétamol).

Prise en charge psycho-comportementale paraît nécessaire

(306). Définition de la douleur La douleur est définie par l’Association Internationale pour...

Documents

Transcript of (306). Définition de la douleur La douleur est définie par l’Association Internationale pour...