Imagerie de la perfusion tissulaire: en IRM dynamique par ...
QUE CHOISIR POUR TRAITER LA DOULEUR POST- … · La douleur est une expérience sensorielle et...
-
Upload
duongduong -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
Transcript of QUE CHOISIR POUR TRAITER LA DOULEUR POST- … · La douleur est une expérience sensorielle et...
QUE CHOISIRQUE CHOISIRPOUR TRAITER LAPOUR TRAITER LADOULEUR POST-DOULEUR POST-OPERATOIREOPERATOIRE ? ?
Dr. M. RADJIDr. M. RADJIDépartement dDépartement d’’anesthésie-réanimationanesthésie-réanimation
CHU AMIENSCHU AMIENS
La douleur est une expérience sensorielle etLa douleur est une expérience sensorielle etémotionnelle, désagréable, liée à une lésionémotionnelle, désagréable, liée à une lésiontissulaire réelle ou potentielle, ou décrite danstissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dansles termes dles termes d’’une telle lésion (IASP).une telle lésion (IASP).
D.P.O. : douleur de type inflammatoire avec uneD.P.O. : douleur de type inflammatoire avec unecomposante nociceptive et une composantecomposante nociceptive et une composantehyperalgésique.hyperalgésique.
Hyperalgésie : sensibilité accrue à un stimulusHyperalgésie : sensibilité accrue à un stimulusnociceptifnociceptif
ORGANISATIONORGANISATION
-- Evaluation douleurEvaluation douleur-- Formation du personnel soignantFormation du personnel soignant-- Mise en place protocoles de soinsMise en place protocoles de soins-- Information du patient sur les protocoles analgésiquesInformation du patient sur les protocoles analgésiques
à leur dispositionà leur disposition-- Utilisation de «Utilisation de « façon courantefaçon courante » » des techniques des techniques
réputéesréputées très efficaces en cas de douleur forte (PCA, très efficaces en cas de douleur forte (PCA,ALR)ALR)
-- Utilisation combinée des techniques analgésiquesUtilisation combinée des techniques analgésiques
-- Pré-emptive analgésia (analgésie préventive)Pré-emptive analgésia (analgésie préventive)
-- Mesures anesthésiques et chirurgicales visant àMesures anesthésiques et chirurgicales visant àbloquer la survenue ou à diminuer lbloquer la survenue ou à diminuer l’’intensité de laintensité de laDPODPO
→→ pas de preuve de supérioritépas de preuve de supériorité
EXISTE-T-IL DES MOYENS DEEXISTE-T-IL DES MOYENS DEPREVENTION DE LA D.P.O. ?PREVENTION DE LA D.P.O. ?
Par contre sont recommandésPar contre sont recommandés
-- Préparation psychologique à lPréparation psychologique à l’’interventionintervention-- CoelioscopieCoelioscopie-- Prévention des douleurs inutilesPrévention des douleurs inutiles-- LimiterLimiter des prélèvements biologiques des prélèvements biologiques-- Limiter les sondages et drainages postLimiter les sondages et drainages post
opératoiresopératoires
Anesthésie locale de contactAnesthésie locale de contact Prescription dPrescription d’’agents antalgiques dans uneagents antalgiques dans une
stratégie dstratégie d’’analgésie multimodaleanalgésie multimodale Tenir compte de la voie dTenir compte de la voie d’’administration et deadministration et de
la pharmacocinétique des agents utilisésla pharmacocinétique des agents utilisés Administration et utilisation des techniquesAdministration et utilisation des techniques
anesthésiques avant la fin de lanesthésiques avant la fin de l’’acte chirurgicalacte chirurgical
ARGUMENTS CLINIQUESARGUMENTS CLINIQUES
INSUFFISANCE INSUFFISANCE DE DELL’’ANALGESIEANALGESIE
50% de patients insatisfaits50% de patients insatisfaits
Analgésie à la demande peu efficaceAnalgésie à la demande peu efficace
Monothérapie dans la majorité des casMonothérapie dans la majorité des cas
Analgésie systématique peu pratiquéeAnalgésie systématique peu pratiquée
Morphiniques peu utilises ou à dosesMorphiniques peu utilises ou à dosesinsuffisantesinsuffisantes
COMPLICATIONSCOMPLICATIONSDE LDE L’’ANALGESIEANALGESIEPOSTPOSTOPERATOIREOPERATOIRE
Nausées , vomissementsNausées , vomissementspostopératoirespostopératoires
SédationSédation
Dépression respiratoireDépression respiratoire
ANALGESIQUES NONANALGESIQUES NONMORPHINIQUESMORPHINIQUES
Paracétamol : action centrale, PG, Paracétamol : action centrale, PG, adenyladenyl cyclasecyclase Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Anti-inflammatoires non stéroïdiens : actionaction
périphériques et centralespériphériques et centrales CoxibsCoxibs NéfopamNéfopam : action centrale, voie injectable uniquement : action centrale, voie injectable uniquement KétamineKétamine : antagoniste du récepteur NMDA, effet : antagoniste du récepteur NMDA, effet
antihyperalgésiqueantihyperalgésique ClonidineClonidine / / prostigmineprostigmine : action centrale et : action centrale et
périphérique, périphérique, ratioratio efficacité / tolérance efficacité / tolérance
KETAMINE : Quelle utilisation ?KETAMINE : Quelle utilisation ? Utilisation Utilisation peropératoireperopératoire : :-- Chirurgie abdominale 0,5 mg/kg Chirurgie abdominale 0,5 mg/kg per-opper-op→→ épargne morphinique de 40% en 48 heures épargne morphinique de 40% en 48 heures
-- LigamentoplastieLigamentoplastie : 0,15 mg/kg : 0,15 mg/kg per-opératoireper-opératoire→→ épargne morphinique 50% pour 24 heures épargne morphinique 50% pour 24 heures→→ réduction de la douleur au mouvement réduction de la douleur au mouvement
Utilisation post-opératoireUtilisation post-opératoire-- Néphrectomie : Néphrectomie : KétamineKétamine IV IV pré-opératoirepré-opératoire + post-opératoire (48 + post-opératoire (48
heures)heures)→→ post-post-opop 2 2 mcgmcg/kg/min/kg/min→→ hyperalgésie mécanique réduite à J+7hyperalgésie mécanique réduite à J+7
-- P.C.A.P.C.A. : 1 mg/ml : 1 mg/ml kétaminekétamine→→ épargne morphinique de 50%épargne morphinique de 50%→→ meilleure analgésie, réduction des effets secondaires meilleure analgésie, réduction des effets secondaires
UTILISATION DES UTILISATION DES A.N.M.A.N.M.
Chaque fois que possibleChaque fois que possible En respectant les contre-indicationsEn respectant les contre-indications Avec des présentations peu coûteusesAvec des présentations peu coûteuses A une durée de vie courteA une durée de vie courte Aux doses minimalesAux doses minimales En association avec dEn association avec d’’autres analgésiquesautres analgésiques Pour une durée brèvePour une durée brève
ANALGESIQUES MORPHINIQUESANALGESIQUES MORPHINIQUES
Agonistes : morphineAgonistes : morphine
Agonistes-antagonistesAgonistes-antagonistes : :
NalbuphineNalbuphine, , BuprenorphineBuprenorphine
Divers : Divers : TramadolTramadol
MORPHINE EN POSTMORPHINE EN POSTOPERATOIREOPERATOIRE
TitrationTitration de la morphine par voie IV en SSPI de la morphine par voie IV en SSPI Morphine par voie sous cutanéeMorphine par voie sous cutanée Analgésie autocontrôlée par IV (PCA)Analgésie autocontrôlée par IV (PCA) Analgésie périduraleAnalgésie péridurale Analgésie Analgésie intrathécaleintrathécale
ANALGESIE PERIDURALEANALGESIE PERIDURALEPOST-POST-OPERATOIREOPERATOIRE
-- Chirurgie Chirurgie intra-abdominaleintra-abdominale majeure : hépatique, majeure : hépatique,gastrique, colique, vasculaire, aortiquegastrique, colique, vasculaire, aortique
-- Chirurgie thoracique et oesophagienneChirurgie thoracique et oesophagienne-- Chirurgie urologique majeureChirurgie urologique majeure
→→ Bénéfices attendus et rapport risques /Bénéfices attendus et rapport risques /bénéficesbénéfices
CATHETERS PERINERVEUXCATHETERS PERINERVEUX
Membre inférieurMembre inférieurKtKt lombaire postérieur lombaire postérieurKtKt iliofascialiliofascialKtKt fémoral fémoralKtKt poplité poplité
Membre supérieurMembre supérieurKtKt interscaléniqueinterscaléniqueKtKt infraclaviculaireinfraclaviculaire
ANALGESIE INTRA ARTICULAIREANALGESIE INTRA ARTICULAIREETET
INFILTRATIONS PARIETALESINFILTRATIONS PARIETALES
ANALGESIE INTRA ARTICULAIREANALGESIE INTRA ARTICULAIREArthroscopie du genouArthroscopie du genou
-- Diminution de la consommation en morphineDiminution de la consommation en morphine-- Analgésie de bonne qualitéAnalgésie de bonne qualité INFILTRATIONINFILTRATION InjectionInjection sous-cutané, sous-cutané, musculoaponévrotiquemusculoaponévrotique ou dans une séreuse ou dans une séreuse
à proximité des sites opératoiresà proximité des sites opératoires-- Indications : paroi abdominale, proctologie, thyroïde,Indications : paroi abdominale, proctologie, thyroïde,
amygdalectomie, chirurgie mammaireamygdalectomie, chirurgie mammaire
Cholécystectomie Cholécystectomie ccœœlioscopiquelioscopiqueProstate (résection Prostate (résection transurétraletransurétrale))Chirurgie urologique mineureChirurgie urologique mineureCirconcisionCirconcisionIVG/curetageIVG/curetageChirurgie ophtalmologiqueChirurgie ophtalmologique
Douleur faibleDouleur faible
Chirurgie cardiaqueChirurgie cardiaqueHancheHancheChirurgie ORL (larynx, pharynx)Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
AppendicectomieAppendicectomieHernie inguinaleHernie inguinaleVidéo-chirurgieVidéo-chirurgie thoracique thoraciqueHystérectomie vaginaleHystérectomie vaginaleChirurgie gynécologique mineureChirurgie gynécologique mineureÇÇœœlioscopielioscopie gynécologique gynécologiqueMastectomieMastectomieHernie discaleHernie discaleThyroidectomieThyroidectomieNeurochirurgieNeurochirurgie
Douleur modéréeDouleur modérée
Chirurgie abdominale sus- et Chirurgie abdominale sus- et sous-mésocoliquesous-mésocoliqueOesophagectomieOesophagectomieHémorroïdectomieHémorroïdectomieThoracotomieThoracotomieChirurgie vasculaireChirurgie vasculaireChirurgie rénaleChirurgie rénaleChirurgie articulaire (sauf hanche)Chirurgie articulaire (sauf hanche)Rachis (fixation)Rachis (fixation)AmygdalectomieAmygdalectomie
Cholécystectomie (laparotomie)Cholécystectomie (laparotomie)AdénomectomieAdénomectomie prostatique (voie haute) prostatique (voie haute)Hystérectomie (voie abdominale)Hystérectomie (voie abdominale)CésarienneCésarienne
Douleur forteDouleur forte
Durée supérieure à 48 heuresDurée supérieure à 48 heuresDurée inférieure à 48 heuresDurée inférieure à 48 heures
Intensité et durée de la douleur postopératoireIntensité et durée de la douleur postopératoireen fonction du type de chirurgieen fonction du type de chirurgie
QUELQUES EXEMPLESQUELQUES EXEMPLES
ANALGESIE POUR VARICESANALGESIE POUR VARICES
Douleur faibleDouleur faible
Bloc opératoire : Bloc opératoire : paracétamol + AINSparacétamol + AINS
ouou
paracétamol + paracétamol + tramadoltramadol
Post-opératoire : Post-opératoire : paracétamol + paracétamol + TramadolTramadol
paracétamol + AINSparacétamol + AINS
KYSTE OVAIRE SOUS COELIOSCOPIEKYSTE OVAIRE SOUS COELIOSCOPIEDouleur modéréeDouleur modérée
Bloc opératoireBloc opératoire-- Loco-régionaleLoco-régionale : infiltration des orifices de trocart : infiltration des orifices de trocart
instillation coupoles instillation coupoles diaphragmatiquesdiaphragmatiquesRopivacaïneRopivacaïne 0,2% 0,2%
-- Parentérale : Parentérale : paracétamol + paracétamol + ains (kétoprofène)ains (kétoprofène)ouou
paracétamol + paracétamol + nefopamnefopam-- Post-opératoire : paracétamol + Post-opératoire : paracétamol + ainsains + + tramadoltramadol
ANALGESIE POUR PTGANALGESIE POUR PTG
Douleur forteDouleur forte
Bloc opératoireBloc opératoire
-- Loco-régionaleLoco-régionale : : KtKt fémoral : fémoral : RopivacaïneRopivacaïne 0,2% 0,2%-- Parentérale : Parentérale : paracétamol + paracétamol + ainsains
KétamineKétamine-- Post-opératoire : paracétamol + Post-opératoire : paracétamol + ainsains + PCA + PCA
KtKt fémoral : fémoral : bolusbolus + débit continu + débit continu
CONCLUSIONCONCLUSION
La douleur post-opératoire est devenue unLa douleur post-opératoire est devenue unproblème primordial pour les patients, lesproblème primordial pour les patients, lesinstitutions et les soignants.institutions et les soignants.
LL’é’évaluation et lvaluation et l’’organisation de soins restent lesorganisation de soins restent lesfacteurs principaux permettant la mise en routefacteurs principaux permettant la mise en routeet let l’’adaptation de thérapeutiques efficaces.adaptation de thérapeutiques efficaces.