2da semana 3ra sesion - Patología Pleural - Dra. Llamoca

PATOLOGÍA PLEURALDra. Verónica Llamoca Palomino

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MEDICINA II- Neumología11 de Agosto del 2015

Índice• 1º Etiología • 2º Fisiopatología• 3º Clasificación• 4º Manifestaciones clínicas• 5º Exámenes auxiliares• 6º Diagnóstico• 7º Derrame Pleural• 8º Neumotórax• 9º Fuentes de información

11-08-2015 Dra. Verónica Llamoca Palomino

1º Etiología • El líquido pleural se acumula cuando su formación

sobrepasa a la absorción. • Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más

líquido del formado normalmente. • El derrame pleural aparece cuando existe un exceso de

formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su reabsorción por los linfáticos.


2º Fisiopatología


3º Clasificación• Está dado mediante el estudio del líquido pleural,

realizando la toracocentesis diagnóstica, determinando si es un exudado o trasudado.


4º Manifestaciones clínicas• Irritación Pleural o pleuritis seca, es la que origina un

agente inflamatorio sobre la superficie pleural (estructuras próximas).

• Derrame pleural, es la presencia de líquido (exudado, trasudado, sangre, linfático).

• Neumotórax, presencia de contenido aéreo en el espacio pleural procedente del exterior o de la vía aérea.

• Plaquipleuritis; adhesión de las dos hojas pleurales y el engrosamiento de las mismas a base del desarrollo de tejido conectivo fibroso.


5º Exámenes auxiliares• Radiografía de tórax.• Toracocentesis, más 150 cc; excepto cuando existe una alta sospecha de ser secundario evidente (ICC). Peligro de sangrado si plaquetas < 50000. Complicaciones frecuentes: Rx Vagal (10-14%) y Neumotorax (3-8%). Estudio del líquido pleural: citoquímico, gram, cultivo, test de ADA, papanicolao, amilasa, etc.

• Biopsia pleural, transtorácica con aguja, Videotoracoscopía.

• Ecografía.• Tomografía.


11-08-2015 Dra. Verónica Llamoca Palomino.

6º Diagnóstico

• Determinando si el derrame es un trasudado o un exudado.

• Trasudado, se alteran los factores generales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural: insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, cirrosis, insuficiencia renal.

• Exudado, alteración de factores locales que influyen en la formación y absorción de líquido pleural: neumonía bacteriana, neoplasias, infección viral y embolia pulmonar.


6º Diagnóstico• Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos

uno de los siguientes criterios:Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del

límite superior normal para el suero


6º Diagnóstico• Estos criterios hacen que se identifiquen erróneamente

cerca de 25% de los trasudados como exudados. • Si se considera desde el punto de vista clínico se trata de

un derrame trasudativo, deberá medirse la diferencia entre las concentraciones de albúmina en el suero y el líquido pleural. Si este gradiente es mayor de 12 g/L (1.2 g/100 ml) podrá ignorarse la categorización exudativa.

• En un derrame pleural exudativo deben obtenerse las siguientes pruebas: descripción del líquido, concentración de glucosa, recuento celular diferencial, estudios microbiológicos y citología.


7º Derrame por Insuficiencia cardiaca• La causa más común del derrame pleural. • Se debe al aumento de salida del líquido de los espacios

intersticiales pulmonares, por la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido.

• Toracocentesis diagnóstica en los derrames que no son bilaterales y de tamaño comparable si el paciente se encuentra febril o presenta dolor pleurítico, para confirmar que se trata de un trasudado.

• Se debe tratar la insuficiencia cardiaca. • Si el derrame persiste a pesar del tratamiento con

diuréticos se debe realizar una toracocentesis. Un NT-proBNP en el líquido pleural >1 500 pg/ml es diagnóstica.

11-08-2015 Dra. Verónica Llamoca Palomino.

7º Hidrotórax hepático• Estos derrames se dan aproximadamente 5% de los

pacientes con cirrosis y ascitis. • El mecanismo es el movimiento directo del líquido

peritoneal a través de los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural.

• El derrame suele producirse en el lado derecho y frecuentemente es lo bastante importante como para producir disnea grave.


7º Derrame paraneumónico• Se asocian a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o

bronquiectasias. El empiema es un derrame purulento.• En neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan

un cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis.

• En infecciones anaeróbicas presentan una enfermedad subaguda, pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor predisponente a la aspiración.

• La presencia de líquido pleural libre puede demostrarse con radiografía en decúbito lateral del lado afectado, tomografía torácica o ecografía. Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica más de 10 mm en la radiografía en decúbito, debe realizarse una toracocentesis terapéutica.


7º Derrame paraneumónico• Los criterios para llevar a cabo un procedimiento más

cruento que la toracocentesis:• Líquido pleural loculado• pH del líquido pleural por debajo de 7.20• Glucosa del líquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (<60

mg/100 ml)• Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo• Presencia de pus en el espacio pleural


7º Derrame paraneumónico• Si hay recidiva en la acumulación de líquido después de

la toracocentesis terapéutica inicial y si se presenta alguna de las características antes mencionadas, se llevará a cabo otra toracocentesis.

• Si el líquido no puede extraerse por completo mediante una toracocentesis terapéutica, debe valorarse la inserción de una sonda pleural y la instilación de un fibrinolítico (activador tisular del plasminógeno) o llevar a cabo una toracoscopia para liberación de las adherencias. Debe valorarse la decorticación cuando estas medidas son ineficaces.


7º Derrame secundario a neoplasia• Son el segundo tipo más común de derrame pleural

exudativo. • Tres tumores causan aproximadamente 75% de los

derrames: el carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma.

• Disnea, frecuentemente desproporcionada para el tamaño del derrame. La glucosa puede reducirse cuando la carga tumoral en el espacio pleural es elevada.

• El diagnóstico: citología del líquido pleural. Si es negativo, la toracoscopia es la mejor opción si se sospecha neoplasia.


7º Derrame secundario a neoplasia• En la toracoscopía debe instilarse talco o un fármaco

similar en el espacio pleural para realizar una pleurodesis. Si la toracoscopía no estuviera disponible deberá hacerse una biopsia de la pleura con aguja.

• Tratamiento sintomático, ya que la presencia del derrame indica una enfermedad diseminada.

• Si la disnea impide al paciente realizar su vida normal y si mejora con toracocentesis terapéutica, debe considerarse: • 1) Inserción de una sonda pequeña a permanencia.• 2)Toracostomía con sonda e instilación de un esclerosante como

doxiciclina.


7º Mesotelioma• Son tumores primarios originados de las células

mesoteliales que recubren las cavidades pleurales. • La mayoría se relaciona con la exposición al asbesto. • Presentan dolor torácico y disnea. • La radiografía del tórax revela un derrame pleural,

engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitórax.

• Para establecer el diagnóstico suele ser necesaria la toracoscopía o la biopsia pleural abierta. Se recomienda tratar el dolor torácico con opiáceos y la disnea con oxígeno, opiáceos o ambos.


7º Derrame por embolia pulmonar• Es un diagnóstico diferencial que pasa desapercibido. • La disnea es el síntoma más común. • El líquido pleural suele ser exudativo, aunque también

trasudativo. • El diagnóstico se establece mediante CT espiral o

arteriografía pulmonar.• Si el derrame pleural aumenta de tamaño después de la

anticoagulación, el paciente probablemente tendrá otra complicación, como un hemotórax o una infección pleural.


7º Pleuritis tuberculosa• En nuestro medio es la causa más común de derrame

pleural exudativo.• Se debe a una reacción de hipersensibilidad a la proteína

tuberculosa en el espacio pleural. • Presentan fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico

pleurítico. • El líquido pleural es un exudado en el que predominan los

linfocitos pequeños. El diagnóstico: adenosindesaminasa >40 UI/L, interferón gamma >140 pg/ml. Cultivo del líquido pleural, la biopsia pleural o la toracoscopia.

• El tratamiento recomendado para la tuberculosis pleural y pulmonar es idéntico.


7º Derrame secundario a infección viral• Probablemente causen un porcentaje importante de

derrames pleurales exudativos no diagnosticados. • En muchas series, el diagnóstico no se establece en

alrededor de 20% de los derrames exudativos, que se resuelven espontáneamente sin dejar secuelas a largo plazo.

• La importancia es que no es necesario ser agresivo al intentar establecer un diagnóstico para el derrame de origen desconocido, sobre todo si hay mejoría clínica.


7º Quilotórax• Se produce cuando el conducto torácico se rompe y se

acumula quilo en el espacio pleural. • La causa más frecuente: traumatismo, pero también por

tumores en el mediastino. • Presentan disnea y en la radiografía se observa un

amplio derrame. El líquido es lechoso y los triglicéridos que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 ml).


7º Quilotórax• En quilotórax sin traumatismo deben realizarse una

linfangiografía y una CT del mediastino para evaluar adenopatías.

• El tratamiento es la inserción de una sonda de pleurostomía y la administración de octreótido. Si fracasan estas medidas se colocará una derivación pleuroperitoneal, a menos que el paciente tenga ascitis quilosa. Otro tratamiento es la ligadura del conducto torácico. No deberán someterse a toracostomía con sonda por periodos prolongados, porque desencadenará desnutrición e insuficiencia inmunitaria.


7º Hemotórax• Si el líquido pleural sanguinolento, debe hacerse un

hematócrito. Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax.

• La mayoría es por traumatismos; otras causas son la rotura de un vaso o un tumor.

• Tratamiento: tubo de toracostomía, que permite cuantificar de manera continua la hemorragia. Si ésta procede de una laceración de la pleura es probable que la aposición de las dos superficies pleurales detenga la hemorragia. Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h habrá que pensar en una toracotomía.


8º Neumotórax• Es la presencia de gas en el espacio pleural. • Un neumotórax espontáneo es el que se produce sin

antecedente traumático del tórax. El neumotórax espontáneo primario se produce en ausencia de enfermedad pulmonar subyacente, mientras que el secundario se asocia con patología pulmonar. Un neumotórax traumático se debe a lesiones torácicas, que pueden ser penetrantes o no.

• Un neumotórax a tensión es el que tiene presión positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio.


8º Neumotórax espontáneo primario• Se debe por rotura de bulas pleurales apicales, espacios

quísticos pequeños que se encuentran dentro o debajo de la pleura visceral. Es casi exclusivo en fumadores, lo que indica que esos pacientes tienen una enfermedad pulmonar subclínica.

• El tratamiento es la aspiración simple. Si el pulmón no se expande, o si el paciente tiene un neumotórax recurrente, está indicada la toracoscopía con colocación de grapas en las bulas y abrasión pleural. La toracoscopía o toracotomía con abrasión pleural tiene éxito en casi 100% de los casos en la prevención de las recurrencias.


8º Neumotórax secundario• La mayoría se deben a enfermedad pulmonar obstructiva,

pero se han reportado con casi todas las enfermedades pulmonares.

• El neumotórax en pacientes con neumopatía representa un riesgo mayor para la vida, por efecto de la falta de reserva pulmonar.

• Tramiento: toracostomía con sonda. La mayor parte también se debe tratar mediante toracoscopía o toracotomía con colocación de grapas en las bulas y abrasión pleural.

• Si el paciente no está apto para la intervención quirúrgica o se rehúsa a ella, entonces se intentará la pleurodesis.


8º Neumotórax traumático• Por traumatismo torácico penetrante o no penetrante. • Tratamiento: toracostomía de drenaje, excepto cuando

sean muy pequeños. Si hay un hemoneumotórax: colocar un tubo torácico en la parte superior del hemitórax para evacuar el aire y otro en la parte inferior para drenar la sangre.

• El neumotórax yatrogénico es cada vez más común. Debido a la aspiración con aguja transtorácica, la toracocentesis y la inserción de catéteres intravenosos centrales. La mayor parte se trata con oxígeno complementario o aspiración, pero si esto no da resultado entonces toracostomía con sonda.


8º Neumotórax a tensión

• Se da durante la ventilación mecánica o con los esfuerzos de reanimación. La presión pleural positiva es un riesgo para la vida, la ventilación está gravemente dañada y la presión positiva se transmite al mediastino, dando lugar a un descenso del retorno venoso al corazón y un gasto cardiaco reducido.

• La dificultad de la ventilación durante la reanimación o las presiones inspiratorias máximas elevadas, durante la ventilación mecánica, son indicativas de este diagnóstico.


8º Neumotórax a tensión

• Se aprecia un hemitórax agrandado sin ruidos respiratorios y desviación del mediastino al lado contralateral. Debe tratarse como una urgencia médica. Si no se alivia la tensión en el espacio pleural es probable que el paciente muera por un gasto cardiaco inadecuado o una hipoxemia marcada.

• Tratamiento: tubo de toracostomía.


Complicaciones • Neumotórax• Hemotórax• Infección de la cavidad pleural (menos 2%)• Punción de pulmón, hígado, bazo, riñón.• Hipoxemia e hipotensión arterial, tras drenaje de gran

volumen de derrame pleural masivo.


9º Fuentes de información• Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L,

Loscalzo J. HARRISON´S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE.18th Edición. Mc Graw Hill Medical. 2012.

• Farreras P, Rozman C. FARRERAS / ROZMAN MEDICINA INTERNA. Decimoséptima Edición. Elsevier. 2012.

• 2015 UpToDate.


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