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Traitement des escarres

Principes généraux

Supprimer dans la mesure du possible ou diminuer au maximum les forces et les facteurs de risque.

Déterminer les causes de la plaie et les prendre en charge : « le ttt local est accessoire ».

Surveiller les points d’appui, limiter les forces de frottement-cisaillement, nutrition, positionnement et mobilité, circulation artérielle…

Traitement des plaies chroniques

Obtenir une cicatrisation :

- Le plus rapidement possible avec le moins d’effets secondaire et le coût le plus faible- En réduisant au maximum l’impact de la plaie sur la qualité de vie- Durable

Rigueur et collaboration de toute l’équipe soignante

HCC : classeur protocole du Groupe Plaies et Cicatrisations

Rappels

Une plaie évolue en 3 phases :

Détersion Bourgeonnement Epidermisation

Toute escarre est colonisée par une flore bactérienne qui se modifie en qualité et en quantité au cours de la cicatrisation qui est utile à la cicatrisation si elle reste poly-microbienne et ne devient pas excessive.

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Respect de l’écosystème bactérien

Les indications des prélèvements bactériologiques sont précises et relativement rares

Si suspicion ostéite : biopsie osseuse +++

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Soins

Un soin d’escarre est un soin propre

- Gants non stériles à usages unique- Eviter le manuportage des germes : lavage simple des mains avant et après le soin- Les antiseptiques dans les plaies n’ont pas d’intérêt- Les antibiotiques locaux sont inutiles, voire dangereux

Indication très ponctuelles pour le métronidazole et la sulfadiazine argentique (avis spécialisé)

Consensus pour éviter l’emploi systématique des antiseptiques lors des soins sur les plaies chroniques.

Pour réduire le risque infectieux :

- Accélérer la détersion et fermer la plaie au plus vite- Traiter la cause et les facteurs associés de retard de cicatrisation- Favoriser la résistance du malade à l’infection (nutrition…)

Réalisation du soin

- Prévoir une antalgie locale et/ou générale si le soin est douloureux (évaluation +++)

En phase de détersion :- La plaie et son pourtour sont lavés à l’eau et au savon (le plus neutre possible)- Détersion mécanique si nécessaire (bistouri, curette, …)- Nouveau rinçage, séchage de la peau périlésionnelle (sans frotter)- Parfois soins de la peau périlésionnelle : pâte à l’eau neutre si macération, produit hydratant

neutre si peau sèche…- Mise en place du pansement primaire et éventuellement d’un pansement secondaire

En phase de bourgeonnement et d’épidermisation :- La plaie est nettoyée à l’eau ou au sérum physiologique pour enlever les débris du

pansement précédent, sans tamponner les bourgeons sous peine de les détruire- Le pourtour de la plaie est lavé à l’eau et au savon neutre - Peau périlésionnelle : idem- Mise en place du pansement primaire et éventuellement d’un pansement secondaire

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Pansement secondaire :- Facultatifs pour certains pansements, obligatoire pour d’autres (non adhésifs)- Assure un maintien, un allongement de la durée de vie du pansement primaire (frottement…)- Compresse de gaz puis bande de gaze ou adhésif, film adhésif, certains pansements

modernes (plaques)…

Lors du retrait :- Humidifier (sérum physio) si pansement adhère- Vaseliner si un tulle adhère

Pour le pansement secondaire :

Bande de gaz :

10cm de large au membre supérieur15cm de large du membre inférieur

De la racine des orteils vers le pli du genou sans effet garrot

Traitement des plaies : les interdictions

- Méthodes du chaud-froid- Tous les produits contenant des substances irritantes ou sensibilisantes sur et autour de la

plaie (baume di Pérou, parfums, antiseptiques, lanoline, propylène-glycol, colophane, dérivés végétaux…)

- Colorants (Eosine®…) : assèchent et masquent une complication (dermo-hypodermite…)- Produits à base d’alcool ou parfumés- Abus de crèmes (macération)

Les pansements modernes

Cicatrisation en milieu chaud et humide, mais l’humidité ne doit pas être excessive. Travaux de Winter et Hinmann, 1962.

Critères principaux de choix :

- Importance des exsudats- Aspect du fond de la plaie (classification colorielle)

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Critères secondaires de choix :

- Site- Profondeur- Odeurs de la palie ou du pansement- Douleurs- Fragilité de la peau périlésionnelle- Confort et souhaits du malade- Coût- Type de plaie (ex : éviter Hydrocolloide si mal perforant plantaire)

Privilégier la classe de pansement permettant la meilleure réduction de la fréquence des soins.

Plaies et fond essentiellement jaune et/ou noir, et à exsudats modérés

- Hydrocolloïdes +++- En deuxième intention :

Tulle neutres, interfaces, Aquatulle ®? Polyacrylate imprégné de solution de Ringer Hydrocellulaire

Les Hydrocolloïdes

Pansements composés :

- D’une couche absorbante carboxyméthylcellulose sodique (CMC)- D’une matrice adhésive- D’une couche externe semi-perméable en polyuréthane Imperméable à l’eau et aux bactéries, laissent passer la vapeur d’eau

I ndications

- Seuls : de la détersion à l’épidermisation des plaies faiblement exsudatives- Associés à des hydrogels (plaques minces pour des plaies sèches) ou à des hydrofibres et des

alginates (plaies très exsudatives)

Présentations :

- Plaques épaisses ou minces (mois absorbantes)- Pâte à poudre (plaies creuses, moins utilisées)

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Mode d’emploi :

- Adapter l’épaisseur de la plaque aux exsudats - Déborder les berges de la plaie de 2cm au moins- Pansement secondaire facultatif (exsudats ++, frottement)- Changement : à saturation (décollement et/ou écoulement)

Oter la plaque à partir de l’endroit qui se décolleSi pas saturé au bout d’une semaine : décoller délicatement er reconsidérer l’indication

Inconvénients

- Formation d’un liquide nauséabond : informer +++- Allergie (rare)- Souvent macération ou irritation

Contre-indications

- Plaie infectée- Allergie- Hyperbourgeonnement- Plaies e pied diabétique type mal perforant plantaire (favorise la macération de la

peau périlésionnelle et majore le risque infectieux)

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Non indication

Plaie trop exsudative imposant un changement quotidien

Liste non exhaustive des produits : Algoplaque ®HP Askina® Biofilm® S Askina® Hydro (CMC + Psyllium) Comfeel Plus ® Cutinova® Duoderm™ Hydrocoll® Nu-Derm® SureSkin® Llaluset® Hydro (+ acide hyaluronique) …

Remboursement au LPPR sauf poudre et certaines pâtes

Plaies à fond essentiellement et/ou noir sèches

- Créer un milieu humide favorisant la détersion autolytique- Hydrogels- En deuxième intention : vaseline en couche épaisse

Les hydrogels

Composition : CMC sodique hydratée (80% d’eau) Présentations : gels +++, plaques translucides

Indications :

- Détersion des plaies sèches, ramollissement des plaques de nécrose- Angiodermie nécrotique

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Mode d’emploi :

- Appliquer une fine couche sans déborder- Protéger la peau périlésionnelle d’un risque de macération- Pansement secondaire occlusif non absorbant- A renouveler tous les 2 à 4 jours

Non indications- Plaque de nécrose très dure ne permettant pas au produit d’agir- Scarifications ou détersion mécanique avant d’appliquer le produit (si l’indication est

toujours valable)

Contre-indications : plaies exsudatives et plaies infectées

Inconvénients : parfois macération de la peau péri-lésionnelle (protection par pâte à l’eau neutre)

Remboursement : LPPR (environ 50% du prix de vente conseillé)

Produits :

- Comfeel® Purilon- Intrasite Gel Applipak® et Conformable (plaque)- DuoDerm™ Hydrogel- Urgo® Hydrogel- Hydrosorb® gel, Tegagel®, Curagel®- Askina® gel, Sureskin® Hydrogel- Nu-Gel ®gel (Hydrogel + alginates ???)

Plaies à fond essentiellement jaune et/ou noir très exsudatives

- Alginates- Hydrofibres

Les alginates

Composition : polymères d’acides alginiques se gélifiant sans se déliter au contact des exsudats

Présentations :- Compresses non adhésives de taille variable- Mèches

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Indications :- Plaies très exsudatives surtout en détersion- Plaies hémorragiques (pouvoir hémostatique)- Plaies exsudatives infectées

Mode d’emploi :- Laisser déborder d’au moins 1cm sur les berges (rétraction). L’humidification préalable est

inutile- Les mèches comblent les plaies creuses sans être tassées- Si peau périlésionnelle macéré : pâte à l’eau neutre (fine couche)- Pansement secondaire (Hydrocolloïdes, Hydrocellulaire, compresses de gaze sèches ou

pansement film)- Changement : à saturation (1 à 3 jours)- La couleur verte ou brune du pansement provient des algues

Ne pas utiliser si l’application entraine des douleurs ou si la plaque reste sèche (si adhérence : retirer le pansement au sérum physio et revoir l’indication)

Produits (liste non exhaustive) :

- Certains produits contiennent du CMC, d’autres de l’Ag.- Remboursement au LPPR sauf certaines plaques et mèches

Les hydrofibres

Composition : fibres de CMC sodique se transformant en gel cohésif au contact des exsudats

Présentations : compresses non adhésives, mèches

Indications :- Plaies très exsudatives en phase de détersion er de bourgeonnement- Plaies infectées pour les formes contenant de l’Ag

Produit : Aquacel™, Aquacel™ AgVariante : Aquatulle (fine trame d’hydrofibres) remboursement au LPP

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Mode d’emploi : - Déborder sur les berges d’au moins 1 cm (rétraction)- Protéger la peau périlésionnelle si nécessaire- Ne pas tasser les mèches dans les plaies creuses- Pansement secondaire (Hydrocolloïdes, Hydrocellulaire, compresses de gaze sèches ou film)- Changement à saturation (1 à 3 jours)

Plaies à fond essentiellement rouge très exsudatives

- Hydrofibres Seuls ou en association (Hydrocolloïdes ou Hydrocellulaire)

- Deuxième intention : alginates

Plaies à fond essentiellement rouge et à exsudats modérés à moyens

- Hydrocellulaires- En deuxième intention :

Aquatulle® Tulles neutres, interfaces Hydrocolloïdes

Les Hydrocellulaire

Composition :- Couche interne absorbante en mousse de polyuréthane et/ou de polyacrylate- Couche externe : film de polyuréthane- Eventuellement couche adhésive (formes adhésives)- Certains produits peuvent contenir de l’Ag ou un AINS

Présentations : plaques de tailles variables (adhésives ou non), formes adaptées (sacrum ou talon), coussinets ou formes cavitaires (plaies creuses)

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Indications : - De la fin de la détersion au début de l’épidermisation- Plus absorbants et mieux tolérés que les hydrcolloïdes (efficacité identique)- Peau fragile (formes non adhésives)

Mode d’emploi :- Déborder la plaie d’au moins 2cm (sauf maux performants chez le diabétiques)- Pansement secondaires si forme non adhésive (facultatif pour les formes adhésives)- Changement : saturation- Contre-indication : Dakin et H2O2 qui dégradent le pansement

Remboursement : LPPRRq : formes cavitaires : remboursement partiel, parfois nul

Plaies à fond essentiellement rouge et à exsudats nuls ou très faibles

- Hydrcolloïdes plaques minces- Tulles neutres, interfaces- Hydromousse de contact (Mepilex Transfer®)

(Hydrocellulaires si le malade en a encore à disposition)

Les tulles et les interfaces

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Composition :Gaz imprégnée d’une substance inerte grasse ou de silicone

Présentations : compresses +++, mècheso Tulles : mailles larges (changement quotidien)o Interfaces : mailles étroites (changement : 2 à 5 jours)

Certains produits contiennent du CMC

Indications :- Plaies peu ou pas exsudatives en phase de bourgeonnement ou d’épidermisation- Plaies étendues et/ou peau périlésionnelle fragile

Remarque :- Risques d’enclavement et d’arrachage des bourgeons (tulles)- Imposent un pansement secondaire- Association Diprosone ® et tulle ou interface sans CMC si hyper-bourgeonnement- Interdire les produits contenant du baume du Pérou, de la lanoline, des antimicrobiens et

tout autres produit allergisant- Produits :

Remboursement : LPPR

Plaies malodorantes

- Pansement au charbon :

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Composition :

o Couche de charbon actif (absorbe les molécules malodorantes)

o +/- ions argent, +/- couche absorbante

Indication : plaies malodorantes

Mode d’emploi :

o Déborder les berges de 2 cmo Utilisés en pansement primaire et secondaire (association possible à un alginate,

un tulle ou une interface)o Imposent un système de maintien si absence de couche adhésiveo Changement tous les 24h à 48h

Remboursement : LPPR Produits :

Cas particuliers

Plaies infectées :

- En cas de fièvre : hémocultures (antibiothérapie par voie G si bactériémie ou septicémie)- Exciser,, évacuer un abcès : détersion +++- Alginates +++ ; avenir : pansement à l’argent ?- Présence excessive de pyocyanique : acide acétique 10% pendant qqs minutes

Les antiseptiques et les antibiotiques locaux sont à éviter.

Pansements contenant des ions Ag

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- Maintien d’un environnement humide- Limiteraient le risque de pullulation microbienne (action anti-microbienne des ions Ag)- Indications : brûlures, toute plaie chronique infectée ou à risque élevé d’infection- Inconvénients :

Résistances bactériennes ? Sensibilisation : rare Argyrisme Coût élevé

Plaies hyperbourgeonnantes

- Corticoïdes locaux + interfaces (dépourvues de CMC) ou tulles neutres (mais attention car pro-inflammatoires)

- Nitrate Ag solution ou crayon : grande prudence

Contre-indications :- Hydrocolloïdes, hydrofibres (CMC), interfaces avec CMC- Corticotulle® (contient de la néomycine)

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Si phlyctène :

- Percer si doute quant à l’état cutané sous-jacent, saignement,, augmentation de la taille, douleur

- Enlever le toit si doute quant à l’état cutané sous-jacent- Si phlyctène percée : hydrocellulaire, hydrocolloïde, tulle ou interface- Renforcer les mesures de prévention

Escarre au stade d’érythème

- Renforcer les mesures de prévention (pression, frottement, cisaillement, macération…)- Parfois pansements protecteurs (hydrocolloïde mince, film de polyuréthane)- Ne pas masser

Prescription des pansements

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- Prescription médicale- Arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont

autorisés à prescrire, lorsqu’ils agissent pendant la durée d’un PM d’une série d’actes infirmiers et dans le cadre de leur compétence, sauf en cas d’indication contraire du médecin :

Articles pour pansements (compresses…), certains dispositifs… Dispositifs médicaux sous réserve d’une information du médecin traitant : o Pansements hydrocolloïde, hydrocellulaire, hydrofibre, hydrogel, alginates, charbon,

vaselinés, siliconés, acide hyaluronique et polyuréthanne (les pansements à l’Ag ne sont pas inclus)

o Matelas ou surmatelas d’aide à la prévention des escarres en mousse de haute résilience type gaufrier, coussin d’aide à la prévention en fibre siliconées ou en mousse monobloc

o Dans le cadre d’un renouvellement à l’identique, bas de contention

D’autres procédés

- Procédés mécaniques : VAC, Proxiderm™, Jetox™…

- Vacuum Assisted Closure (VAC 1987) Principe : appliquer sur les pertes de substances tissulaires une pression négative Escarres cavitaires, plaies chirurgicales et traumatiques de grande taille Technique coûteuse et pas encore validée Pas de remboursement à domicile

- Les ultrasons

- Précédées organiques :Asticots (Lucilia sericata) : intérêt démontré mais barrière psychologique et absence de cadre juridiqueAvenir : fabrication d’un gel à partir des sécrétions de larves

La chirurgie des escarres

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03.12.09 Compétence 3UE.4.1.S1

- Lambeaux cutanée et fasciocutanés- Lambeaux musculocutanés- Résection de séquestres ou zones osseuses- Mise à plat de collections…

Condition d’opérabilité : coopération du malade, bon état G et nutritionnel, état vasculaire, éviction de l’appui possible, anesthésie…

Complication potentielles : nécrose du lambeau, infection, hématomes, séromes, fistulisation, liées à l’acte opératoire ou anesthésique…

Bien poser l’indication, nécessitée d’une préparation à l’intervention. Informer le patient des contraintes et des risques d’échec.

Conclusion

- Prévention +++- Le ttt local est accessoire : il est impératif de prendre en charge les causes responsables de

l’escarre- Attitude cohérente +++, de la rigueur dans le suivi- Avenir : les réseaux intra-hospitaliers, inter-hospitaliers et ville-hôpital- Informer et éduquer le malade et son entourage (prévenir les récidives)- Responsabilité médicale et soignante

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