Consultation sans RDV -Permanence d’Accès aux Soins de Santé de l’Hôtel-Dieu de Paris31 Mars 2016

COMITÉ de PILOTAGE2015/2016

Dr Hélène de Champs LégerPermanence d’Accès aux Soins de Santé – PASSHôtel-Dieu de Paris

COPIL 2015 /2016Invités

• PASS de l’HD➢ Chefs de service et de Pôle➢ Médecins du service➢ Assistants sociaux + secrétaire➢ Internes➢ Externes➢ Aide soignante➢ Jeune Service Civique

• Partenaires intra-hospitaliers➢ Directeur➢ Direction des Finances ➢ Facturation/ Rec.➢ Pharmacie ➢ Ophtalmologie➢ Cadre de service et de Pôle➢ Cadre socio-éducatif

• Partenaires extra-hospitaliers➢ Les Amis du Bus des Femmes ➢ MDM Caso Parmentier et veille

sanitaire➢ CASVP/ Gymnase ➢ Emmaüs, Maraude et Agora➢ EMPP ➢ Pass Psy➢ Mie de Pain

• Institutions tutelles➢ Représentant DT 75➢ Coordination PASS IDF : B Bertini➢ Siège APHP : DOMU et DPUA

• Patients : 5 histoires cliniques et rapport de satisfaction

Dr Hélène de Champs LégerPermanence d’Accès aux Soins de Santé – PASSHôtel-Dieu de Paris

5 PORTRAITS matinée 18.03.2016

Mr X. 22 ans Originaire de PoitiersW électricien + restaurationRupture sentimentale A-1

DépressionRue depuis 6 mois Perte de son emploi. CMU en attente

Adressé par la Mission LocaleBilan de santé - prise de risque et reprise activité

→Bio + ASE + courrier ML→Etre là si besoin→Ecoute

Mr C.50 ans : Suivi depuis 2000Originaire de Rouen (P, M, 1F, 1S)Adressé par Emmaüs + urgences…10 ans de suivi pour accepter un suivi en psychiatrie…+ 4 pour accéder à un hébergement stable Déstabilisé par la nécessité de changer de CMP→ 31 cs en 2015 contre 9 en 2013→Soutien moral→Suivre son parcours de soin (chir orthop)→Contact psychiatre et ASE du CMP + pansement plaie pied

Mme NK 65 ans : Suivi depuis 3 ans Adressé par le SSPCamerounaiseHébergement instable par tiers,AnalphabètePas de ssAncienne petite main de chez Dior (10 ans)Vient pour gonalgiesDG : VHC, DNID, HTA, Glaucome sévère, maculopathie, + 30 kg, et …gonalgies3 ans de W :

Dort en salle d’attente….Marche 4 h AR pour venir à ses cs :

gonalgies??Stabilisation médicaleW sur le relais en ville

Mme T. 62 ans : 2ème consultation.Venue par elle-mêmeOriginaire de Thaïlande, en F depuis 2007.S irrégulière, W irrégulier.Pas de couverture maladie.1ère cs en France car peur d’être repérée.Douleur épaule D suite à luxation, réduite par une amie.Dg : Volumineuse masse abdomino-pelvienne Hg =20g/dlVHB→Priorités à expliquer en anglais puis traducteur→Organisation des soins en externe / absence de couverture : avis téléphoniques→W avec ASE

Mr Z. 36 ans : 8ème cs

Adressé par MDM pour rx thoracique pathologique

Dg de tuberculose il y a 2 moisBonne compliance

Pas de couverture maladieA la rue en raison de sa maladie → demande de LHSS

Vient pour rash cutané prurigineux + toux + 39° depuis 3 jours

→ Hospitalisation

Ordre du jour COPIL 2015

• Préliminaires

• Rapport de l’activité médicale et sociale

✓ Activité médicale / Logiciel Sawiress PASS✓ Activité sociale✓ Informatisation✓ Formation : les internes et les externes✓ Les réfugiés✓ L’ OPH ✓ Dépistage – prévention – éducation à la

santé✓ Les finances✓ Activité de la Pharmacie

• Le parcours des patients et les liens avec les partenaires : Mémoire de C. Richard

✓ CASO MDM✓ Emmaüs✓ CASVP / gymnases✓ PSA Belleville✓ J S C ✓ La dermatologie✓ La psychiatrie : EMPP – PASS Psy

Préliminaires : Vous avez dit « PASS »?

1/ Loi sur les exclusions ➔ Création des PASS

Loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions, parue dans le JORF n° 175 du 31 juillet 1998)

2/ Organiser une PASS (2008)

3/ La circulaire N° DGOS/R4/2013/246 du 18 juin 2013 relative à l’organisation et le fonctionnement des PASS et aux MIG-PASS

Préliminaires : Vous avez dit « PASS »?

3/ La circulaire DGOS/R4/2013/246 du 18 juin 2013 relative à l’organisation, au fonctionnement des PASS et aux MIG-PASS

• Une PASS doit :– Offrir un accès aux soins et un accompagnement soignant et social aux

patients dans la perspective d’un retour à l’offre de soins de droit commun. Ces soins peuvent ne pas être soumis à facturation pour les patients pour lesquels, il apparaît au moment de la réalisation des actes, qu'ils ne pourront pas bénéficier d’une couverture sociale.

– Agir à l’intérieur de l’établissement et à l’extérieur de celui-ci pour faciliter le repérage et la prise en charge de ces patients et construire un partenariat institutionnel élargi.

• Un patient PASS :C’est un patient en situation de précarité qui a besoin de soins externes et qui ne

peut y accéder :O En raison de l’absence d’une couverture sociale ou de son incomplétude;O Pour d’autres raisons d’ordre social : patient désocialisé, ayant des difficultés à

s’orienter, devant être accompagné dans son parcours de soins.

Préliminaires : Vous avez dit « PASS »?

3/ Suite : Circulaire DGOS/R4/2013/246 du 18 juin 2013

• Signalétique claire à l’accueil et dans les principaux lieux de passage dans l’établissement de santé.

• Une vocation généraliste. Cependant il s’est avéré nécessaire de créer des permanences spécialisées dans le cas de pathologies pour lesquelles l’accès aux soins est particulièrement difficile : PASS bucco-dentaires et PASS psychiatriques…➔ OPHTALMOLOGIE

Préliminaires : Vous avez dit « PASS »?

3/ Suite : Circulaire DGOS/R4/2013/246 du 18 juin 2013

L’accès aux soins :- Le patient bénéficiaire de la PASS doit pouvoir accéder comme tout patient aux consultations

dispensées dans l’établissement :– à une consultation médicale généraliste ou spécialisée – à des soins odontologiques– à une prise en charge en soins infirmiers – au plateau technique– à la délivrance de médicaments – à des services d’interprétariat si nécessaire

• Bénéficier d’accueil, d’information, de prévention, d’orientation et de soins.

• Permet d’être accompagné dans son parcours (pour réaliser des démarches, entrer en contact avec des professionnels soignants, l’aider pour l’observance ou la compliance aux prescriptions du médecin...) afin d’accéder à l’offre de soins de droit commun et de bénéficier d’une continuité des soins conforme à ses besoins ; il est orienté à l’issue de sa prise en charge à la permanence.

Ceci demande un soutien fort de l’administration et des services en interne.

Cs Dr Lelong

Jeune service civique

Préliminaires : Vous avez dit « PASS »?

3/ Suite : Circulaire DGOS/R4/2013/246 du 18 juin 2013

II Activités de la PASS ➔ Trois types d’activité doivent être distingués :- auprès des patients : - auprès des professionnels de l’établissement - auprès des partenaires extérieurs à l’établissement

➔Un comité de pilotage annuel : » …rassembler les acteurs intervenant dans le champ de la prise en charge sanitaire des patients en situation de précarité, des secteurs institutionnels et associatifs. Il contribue à la dynamique de la PASS et au renforcement des partenariats intra et extra muros, en inscrivant la PASS dans le réseau médico-social local. »

➔ Pour rendre compte de son activité, un certain nombre d’indicateurs doivent être recueillis :- FILE ACTIVE- Le nombre d’entretiens sociaux et le nombre de consultations médicales- le nombre, le contenu et la composition des comités de pilotage

La consultation sans RDV - PASS de l’Hôtel-Dieu

– 1998 - 1999 : création de la Consultation SANS RDV – PASS

– 1999 à 2009 : • Des médecins vacataires ( 1 à 3/s) + 1 ASE • Priorités mises sur le patient et le partenariat extra-hospitalier• Bilan des 12 dernières années

– Depuis 2010 - 2015 : • 1 médecin à mi-temps • Structuration interne • Partenariat extra et intra hospitalier, et signature de partenariats • Formation• Recherche• Recueil d’évaluation

Nouveau!

L’esprit de la PASS de l’Hôtel-Dieu

• Consultations ouvertes à tous : la consultation sans RDV – PASS.

• Proposer une prise en charge adaptée aux plus fragiles :– Repérant les facteurs de vulnérabilité– Travail en équipe médico-social– Objectifs raisonnés et des moyens adaptés– Évaluant leur autonomie et en les secondant si besoin– Rapport au temps– Unité de lieu

• Seconder les équipes de terrain « être à leur service ».

• Répondre aux demandes de l’intérieur de l’hôpital.• Former les jeunes.• Communiquer et témoigner.• La recherche.• Se laisser interroger par les questions éthiques sous jacentes :

– Conflit entre positions de citoyens et de professionnels– Conflits entre la logique financière et médico-sociale : dépense des deniers publics– Migrants «nouvellement arrivés » en demande de soins pour des pathologies graves

L’équipe de la PASS de l’Hôtel-Dieu

• 8 Médecins = 1,5 ETP 1 PH mi temps + 7 vacataires : Docteurs Boulay,

Durel, Lelong, Chicheportiche, Rieutord, Bequet, Giorno

• 1,2,3 internes en MG depuis mai 2015 (gardes et HDJ)

• 3 externes en médecine• 1 JSC

• 2 ASE = 1.5 ETP + 1 secrétaire sociale = 0,35 ETP– 1 sur le CD : Mr Guignard– 1 sur les urgences : Mme Jegou– Mme Chantal ROMA

• 3 aides soignants = 0,5 ETP– Mirella AGAD + Ruth Salleron + Bruno

Lebarillier

• 0 secrétariat médical• 0 IDE

Et…les acteurs « indirects » :

Les agents des TELes agents de la prise de rdvLa direction de l’HôpitalLa direction des financesLe chef de service et le chef de pôleLe cadre de pôleLes informaticiensle personnel du CD et de la radioLes pharmaciensLes agents de sécurité…

Nouveau!

Rien de

nouveau

Logiciel de recueil et sources

Activité médicale PASS dédiée 1/ Nombre de cs

• 2014 = 6041 consultations médicales validées• 2016 : 6663 consultations validées

Sources : Gilda et logiciel Sawiress

2005 – 2006 - 2007-2008 – 2009 -2010 - 2011- 2012 - 2013- 2014- 2015

+852 cs en

82750 PASS

transversale

Activité médicale en 2015 : 6663 consultations soit 11%

● 2009 / 2010 : -1% 1 médecin arrêté 4 mois

● 2009 / 2014 : 4572 à 6041 +32 % en 5 ans soit 6% par an

● 2014 / 2015 : 6041 à 6663 +11%

Augmentation des internes + Afflux de migrants

2005 – 2006 - 2007-2008 – 2009 -2010 - 2011- 2012- 2013-2014-2015

Activité médicale 2015 : la répartition matin / après-midi : 4042 / 2621 (60%/40%)

soit par jours ouvrés = 220 (m = 18 et ap.m. = 12) (3 médecins vs 2)

Plusieurs explications :

- Le fonctionnement du CD.- Le fonctionnement des prélèvements.- Des associations plutôt matinales.- Les patients.- La saturation de l’ASE dès le matin.-L’absence de médecin référent identique les après-midis.-Un TEMPS d’attente trop long

La bonne répartition matin – après midi reste difficile et stable.

Activité médicale 2015 : La file active = 2478

La file active désigne le nombre de patient différents venus au moins une fois.

➔Une file active qui augmente.➔Une proportion file active/nombre de consultations stable à 37%➔En moyenne 2,7 cs/patients et par an➔File active de la PASS généraliste qui ne tient pas compte de la PASS transversale

File active médicale

Requête + comptage

interne

Dossiers informatiques

différentsRequête SAP Nb de cs File active/nb cs

2011 2126 1835 4922 37%

2012 2352 2153 5505 39%

2013 NC 1069 2331 5684 41%

2014 NC 1604 Estimé 2500 6041 41%

2015 2478 2115 nc 6663 37 %

Sources :Recueil informatique « Listing patient UF 526 » puis manuel jusque 2012Recueil informatique par SAP depuis 2012Nombre de dossiers informatiques différents (depuis 2013 – chiffres à minima)Logiciel sawiress : 2015

+ 764 PASS transversale

Activité médicale 2015 : Les nouveaux patients = 1296

« Nouveau patient » : tout patient qui consulte pour la première fois à la cs sans rdv-pass

➔ Le nombre de nouveaux patients augmentent.➔ Une proportion de nouveaux patients qui augmente légèrement.➔ Les nouveaux patients représentent 52% de la file active.

Nombre cs/anRecueil journalier par agent d’accueil

Enquête ponctuelle Recueil / logiciel1ère cs/ nb de cs

2012 5505 825 Nc 15%

2013 5684 925 Nc 16%

2014 6041 1115 25% soit 1510 ?? Nc 18%

2015 6663File active = 2478

Nc Nc 1296 19%52% de la FA

Sources :

Recueil journalier au moment des inscriptionsEnquête ponctuelle C Richard, mémoire 2014 sur 1 mois : 25% soit 1510Logiciel Sawiress PASS

Activité médicale 2015 : profil des patients / âge et le sexe

Sources : enquêtes ponctuelles sur minimum 1 mois2007 : M Casadevall : 259 patients2009 : B Gatin : 121 patients2012 : Saloua Mahjoub ---- patients diabétiques nb = 60 patients2014 : C Richard, pharmacienne : 150 patients2015 : logiciel sawiress

Age moyen Extrêmes % Homme

200741 ans 61%<35 ans

11%>65 ans 60%

200943,9 ans 49% <40 ans

20% > 60 ans 61%

2012 54 ans 60%

2014 43 ans écart type = 15,2 ans 58%

2015 43 ans 56%

→ STABILITÉ de la moyenne d’âge et de la répartition homme/ femme

Tranche d’âge Nb

10 420 89630 258240 216450 168460 115070 64680 26090 46

100 4

Activité médicale 2015 : profil par tranche d’âge

Source : logiciel sawiress PASS année 2015

Une population jeune, mais avec toutes les tranches d’âge adulte

Nouveau!

Activité médicale 2015 : La couverture maladie

→ Comparaison est difficile : post récupération de droit versus avant récupération des droits.→Proportion des bénéficiaires de la CMUc demande à être vérifiée

→ W avec les TE nécessaire→ 1495 PASS délivrés :→732 PASS récupérés →949 restent en fin d’année sur le code 82750

soit 14% des consultations

Sans AME CMUc

2007 12% 18% 20%

2009 17,5% 20% 12%

2012 27% 11% 15%

2014 ?? 56% ?? 18% 10%

201525% -1495 bordereaux

en fin d’année : 14% - 949 cs 29% 2,5%

Sources : enquêtes ponctuelles sur minimum 1 mois2007 : M Casadevall : 259 patients2009 : B Gatin : 121 patients2012 : Saloua Mahjoub ---- patients diabétiques nb = 60 patients2014 : C Richard, pharmacienne : 150 patients2015 : Logiciel Sawiress PASS

Inconnu 3 PATIENT 11000 1217 18%

1ER PARTICULIER 11001 12 0,10%

PARTICULIER SANS RESID. STABLE 11200 225 3%

SANS DOMICILE FIXE MINEUR 11201 3 0,10%

AME 25,,, 1917 29%

CMU 26,,, 169 2.5%

MUTUELLE 27,,, 36 0,10%SÉCURITÉ SOCIALE 3000000000 2018 30%

Personnel aphp 80,,,ou 81,,, 59 0,10%CELLULES D'ACCUEIL 82750 949 14%

6608

Activité médicale 2015 : La couverture maladie en fin d’année

Nouveau!

Travail

nécessaire

avec les TE

Activité médicale 2015 : Origine géographique / pays de naissance

104 pays différents représentés.

➔ Augmentation des consultants nés en France.→ Augmentation des personnes originaires du moyen Orient.

France Afrique sub saharienne Maghreb E EstSous

continent Indien

Moyen Orient

2007 32% 20% 18% XX% xx -

2009 26% 25% 19% 7% xx -

2012 3% 47% 20% 7% 20% -

2014 7% 69% 9% 10% 6% -

2015 13,6% 53% 8% 7,2% 6,2% 4,4%

Sources : enquêtes ponctuelles sur minimum 1 mois2007 : M Casadevall : 259 patients2009 : B Gatin : 121 patients2012 : Saloua Mahjoub ---- patients diabétiques nb = 60 patients2014 : C Richard, pharmacienne : 150 patients2015 : Sawiress logiciel

Activité médicale 2015 : 104 pays différents représentés

Continent NB %

Afrique du Nord 465 8Afrique subsaharienne 2951 53

Amérique du Nord 16 0,2

Amérique du Sud 107 2

Asie 147 2,6

Autre 43 0,7

Europe de l'Est 391 7

Europe de l'Ouest 88 1,6

France 750 13,4

Moyen Orient 244 4,4Sous continent Indien 376 06,7

5578

Activité médicale 2015 : Durée de séjour en France

➔ Majoration des consultants issus d’une migration récente

< 3mois >3 mois à 3 ans > 10 ans Toujours

20072%

26% 18% 33%

2009 0,8% 18,5 25,2% 24,4%

2014 44% <1 ans

moyenne = 4,9 mois 53% des patients sont en F

moyenne depuis 10 ans

2015 NC probablement plus de « récents »

Sources : enquêtes ponctuelles sur minimum 1 mois2007 : M Casadevall : 259 patients2009 : B Gatin : 121 patients2012 : Saloua Mahjoub - patients diabétiques nb = 60 patients2014 : C Richard, pharmacienne : 150 patients

Activité médicale 2015 :Communication

FrançaisOui

avec difficultéNon

très difficilementNon

+ langue commune Avec

interprétariat

2007 87% 13%

2009 86,8% 9,1% 4,1%2012 77% 23% 10%

201482,5%68,1% 14,4% 13,4%

4,1% 1% pour ISM

(67 appels)

2015

120 appels ISM soit 2%

➔ De plus en plus de difficultés de communications en français

Sources : enquêtes ponctuelles sur minimum 1 mois2007 : M Casadevall : 259 patients2009 : B Gatin : 121 patients2012 : Saloua Mahjoub ---- patients diabétiques nb = 60 patients2014 : C Richard, pharmacienne : 150 patients

Arabe : 38Hindi : 11Bulgare : 13Polonais : 4Roumain : 8Russe /Géorgien : 20

Appels ISM

Nouveau!

Activité médicale 2015 : Profil patients/ divers

- Logement : - 10% à la rue tous les jours- 15% très instable - 25% instable- 25% modérément instable- 25% stable

- Alimentation : - 21% disent sauter des repas pour raisons financières

- Activité : - Etudiants 7% - Chômeur 11% - Retraité 12%- Emploi déclaré ou non : 48%

- Ressources : - 30% sans aucune ressource - 32% un salaire - 18% ressources non déclarées

Domiciliation : Nb =2477 soit 37%Sans adresse : Nb = 201 soit 3%

(à minima)

Nouveau!

L’activité sociale en chiffre : Mr J Guignard et Mme Jegou

Les liens avec les TE : Mme L Kabasele - Absente

Activité du Service Social

1 - L’équipe du service social pour l’activité CD/PASS est constitué de :- 1 TP pour la PASS et le CD- 1 mi-temps en renfort sur la PASS assurée par l’ASE du SAU depuis le 1er mai 2014.- Temps secrétariat à hauteur de 37,5% pour la PASS et le CD2 - Activités PASS sur cette période : 2787 entretiens et 1495 Bordereaux.

Activités 2012 2013 2014 2015

Nombre de Poste(s) d’Assistants Sociaux

1TP 1TP 1 TP+0.5 sur 8 mois 1.5 TP

Nombre d’entretiens 2000 2100 2698 dont 386 pour le demi-poste

2787 dont 675 pour le demi-poste

PASS TE+Pharmacie 1044 1219 1359 1354PASS Pharmacie 66 76 87 58PASS TE partie TM et Pharmacie

/ / 86 83

Pour l’activité CD/PASS, voici quelques chiffres

1495 bordereaux PASS ont été délivrés en 2015.83% par le CD/PASS 8% SAU6,5% par l’OPH 2,5% l’Immunologie et la Psychiatrie

Une stagiaire ASE de 3ème année, présente d’octobre à mars, influe également sur le nombre d’entretiens et de bordereaux PASS délivrés.

La faible diminution des bordereaux PASS s’explique en partie par une amélioration significative des délais de réponse de la CPAM. Mais concrètement, plus de patients différents ont bénéficiés d’un bordereau PASS.

Le taux de récupération financièreL’activité PASS génère aussi, grâce au travail du service social et notamment du secrétariat social, une marge de récupération financière.En effet, grâce aux démarches d’ouverture de droits, au suivi des demandes, au travail de régularisation avec les Traitements Externes, certains actes peuvent être facturés sur la Sécurité Sociale de manière rétroactive dans la limite d’un an.

Pour l’activité CD/PASS, les récupérations

Pour Le CD/PASS, les récupérations financières concernent 30% des bordereaux PASS délivrés.

10% des tentatives de récupération n’aboutissent pas du fait des réponses trop tardives de la CPAM pour permettre la facturation.

Le taux de « sans récupération possible » s’élève à 60% pour le CD/PASS…

Les principales causes de non récupérations sont :●Présence sur le territoire national inférieure à 3 mois.●Absence de preuve > 3 mois et < à 1 an de présence●Bilan primo arrivant systématique●Démarches ou renouvellement non fait●Dossiers perdus par CPAM●Droits ouverts mais en attente de carte ou d’attestation ou n’apparaissant pas sur CDR : ce qui occasionne de nombreux PASS pharmacie (non récupérable d’un point de vue financier hors tout antirétroviral) et parfois sur plusieurs mois.●Refus d’AME●Problème d’identité●Régime migrant (Patient EU, installation France, migration des droits)●Assurance ONIAM (Office national d’indemnisation des accidents médicaux)●Rejet Eifel (Rejet informatique)

-Enfin, 13% des PASS délivrés fin 2015 sont reportés en 2016 et pour lesquels on ne peut pas présager de l’issue.

Le taux de « sans récupération possible » s’élève à 60% pour le CD/PASS.

- 86 % sont non européens- 9% européens- 5% ont la nationalité française- 65% des personnes reçues sont en

situation irrégulière

- 75 % résident sur Paris et le 93- 42% ont une domiciliation administrative- 60% sont hébergés et à la charge d’un tiers- 20% dorment dans la rue ou bénéficient de nuitées 115- 12% sont hébergés au long cours dans des structures d’urgences

3 - Profil des patients rencontrés à la PASS sur cette période

56% de personnes de sexe masculin2/3 de célibatairesâgés majoritairement entre 25 et 45 ans

De ce fait de nombreux entretiens nécessitent de parler une langue étrangère ou d’utiliser une traduction (ISM, entourage, Personnel)

Le patient peut aussi ne pas relever du dispositif PASS : 9,40% des demandes de bordereau PASS sont refusés pour les raisons suivantes :- Touriste avec ou sans visa- CEAM- Patient non précaire- Problème de fiabilité des propos- Droits en cours-Démarches non faites de manière récurrente

4 - Situation assuré social des patients au moment de l’entretien

66% des patients sollicitent le service social en raison de l’absence de couverture maladie pour demander bordereau PASS.

Seul 14% ont une ouverture de droit à la Sécurité Sociale et 12% bénéficie de l’AME.

Le bordereau PASS qui n’a pas vocation à être pérenne et ou systématique. Il doit évoluer dans la mesure du possible vers une ouverture de droits : ce constat nécessite un important travail éducatif, d’explication et d’accompagnement avec le patient ainsi qu’un travail de liaison avec les médecins.

Si l’accès aux soins et aux droits est l’une de nos missions prioritaires à l’hôpital, il ne faut pas oublier les nombreux autres motifs de consultations qui demandent également un accompagnement et un travail de prévention.

5 - L’activité du service social à la Pass se décline ainsi :

- Démarche ouverture de droits CPAM, CMU C, AME, 100%, Déclaration Médecin Traitant, contact 3646- Régularisation des droits et récupération de certains bordereaux PASS- Aide à la domiciliation- Correction de l’état civil,- Etude des problèmes de facture- Problème hébergement, Demande SIAO Urgences et Insertion, Foyer logement, logement social- Assistance aux démarches de titre de séjour notamment pour soins- Aide aux démarches administratives (formulaire à remplir, courrier, lecture et explication du courrier)- Aide matérielle (vestiaire, canne, etc;.) et/ou financière-Orientations sur structures de ville, partenaires associatifs-Rencontre avec les partenaires

Accès aux soins et aux droits mais pas seulement

6 - Nous avons ainsi des contacts réguliers avec des acteurs extra hospitaliers- la CPAM- le Trésor Public- la CAF, la MDPH- les TGI ou TI- les Points d’Accès aux Droits- la Maison Justice et du Droit-les PIMMS (Points d’Information Médiation Multi Service)-la Préfecture de Police-Le Pôle Emploi-la CNAV-les services tutélaires-les services sociaux de secteur ou spécialisés-les PPE ou CLIC-les CCAS-les service d'État Civil-la PAOMIE (Plateforme d’accueil et d’orientation des mineurs isolés étrangers).

Travail de partenariat

- Les acteurs hospitaliers : Admissions-Frais de séjour-Traitements Externes-Contentieux-Les autres services sociaux hospitaliers-L’UPHARMA-Les autres PASS notamment dentaires ou psy, le CAC, CPOA, les CMP.

- Le réseau de ville : Les infirmiers libéraux, les pharmacies, les médecins généralistes, les associations, les CMS. - Les familles, l’entourage du patient

Profil médical des patientsex : PASS de l’Hôtel-DieuCaricature :

• Entre la MG – les urgences - la médecine humanitaire et la médecine interne.

• Des pathologies « suraiguës » - Urgences : 3% à 5% sont orientés vers les urgences + x% hospitalisation

• Poly - pathologies chroniques non équilibrées.

• Peu de viroses• Souffrance morale et de psychiatrie

(23% pathologie psychiatrique) • ……………………………….cas clinique

Dépistage / prévention :

→Pathologies diagnostiquées en 2015 :

- 15 VHC soit 1% des nouveaux- 34 VHB soit 2,3% - 20 VIH soit 1,5%- 20 tuberculoses

→FCV : 5% à jour→Vaccinations : 10% à jour→ÊTRE opportuniste : 50% de non venus à j +15 jours

Ex du diabète : Le taux d’HbA1moyen = 8.8 % Inférieure à 7 % : 35 % Entre 7 et 8 % : 17 % Entre 8 et 10 % : 13 % Entre 10 et 12 % : 12 % Supérieur à 12 % : 15 % Non connu : 8 %

+ 52% HTA : 33 % des HTA sont sans tttHTA traitée est contrôlée chez un patient sur trois

Source : thèse 2012

Motifs de cs??Divers, multiples et peu révélateurs

Pathologies traceuses ou ciblesDiabète, HTAVHB, VHC, VIHTuberculose et autres.

Profil médical des patients 2015 - Hépatite B

AgHBs + AcHBc + AcHBs + SéronégatifRésultat

en attenteSérologies prescrites

Nombre de diagnostics minimum

dans l’année

2007 2% 11% 7% 17% 9% 54%

2010 19

2014 4% 29% 7% 14% 45% 24

2015 34

Profil médical des patients - Hépatite C et VIH

• Une forte prévalence et incidence de l’hépatite B et C et du VIH• Dépistage indispensable• Hépatologues et Immunologues in situ indispensables

VHC Séronégatif

Séropositif

Sérologie non

demandée

Résultats en cours

Nb de diagnostic

2007 27% 4% 63% 6%

2010 152014 122015 15

Dg VIH

2010 16

2014 15

2015 20

34 VHB + 15 VHC +20 VIH = 69 diagnostics en 2015 versus 51 en 20142015 : pour 1420 nv soit 8% des nouveaux patients (2014 : 4,6%)

Profil médical 2015 - La tuberculose

TB Autres TB Dg en coursSuspicion

non confirméeNombre

de suspicion

2007

2010 10 nc nc nc nc

2014 226/22 avait TBpn et

extrapn11 10 47

2015 20 32

➔ Un diagnostic fréquent

➔ Proportion de patients dépistés inconnus (thèse de G Rieutord)

➔ Bon suivi après début du traitement

Dr Caubarère : MDM● 30 avec radio pathologique ont été adressés

○ 13 venus ■ 4 scanner normaux

● 1 tuberculose ● 3 diagnostics autres : pneumopathie + sarcoïdose + IM ● 5 contrôles nécessaires à M+3 car séquelles

(?)

Profil médical 2015 - Pathologies CIBLES

• Psychiatrie – 23% pathologie psychiatrique (13% psychose ou 10% sd dépressif sévère)– + Psycho traumatisme– + Souffrance morale relative à la situation sociale– Peu d’addiction

➔ Renforcement des liens avec la psychiatrie de l’HD est nécessaire (psycho traumatisme)

➔ Liens avec EMPP - PASS PSY➔ Liens avec Les Amis du BUS des femmes

• Dépistage et la prévention et éducation à la santé➔ Cs de dépistage, prévention et éducation à la santé, en particulier en gynécologie : Dr

Lelong ➔ Liens avec Les Amis du BUS des femmes

• Ophtalmologie ➔ Dr d’Hermies / PASS OPH

• Dermatologie : → Lien avec le SAMU SOCIAL

Consultation Dépistage-Prévention-ETPCOPIL PASS du 31 mars 2016

Consultations

• Consultation sur RDV

• Cibles: patients consultants au CD avec « priorité » pour populations vulnérables

• Objectifs: • mise à jour des examens de dépistage-prévention

• Education

• Situations complexes

• Consultation personnalisées ciblées sur les profils de risque des patients

• Accès possible direct (Bus des femmes, samu social…)

• 1 puis 2 vacations /semaines

• 4 puis 6 plages de RDV par ½ journées

Quelques chiffres

• 2015:• 450 plages de RDV ➔ 315 RDV pris (70% de remplissage)

• Sur 315 RDV pris ➔ 246 consultations honorées (78%)

• 66 RDV de 1ere fois (20%) qui viennent dans 80% des cas (idem non 1ere fois)

• Relations avec associations:• 50% des 1ere fois sont directement adressée par BDF et viennent

dans 70% des cas

• Conclusion:• Il reste des places!

• Accès direct de l’extérieur effectif (expérience BDF)

• Expérience BDF encourageant pour le suivi régulier des examens de dépistage

Parcours des patients : Amont

HD Bouche à oreille Ville Associations

2007 28% 65% 2% 13%

2009 11% 76% 0% 13%

201446%

54%

2015 nc NC

Sources : idem

➔De plus en plus de personnes sont adressées par les associations.

➔Commentaires des associations : MDM et veille sanitaire cf docEmmaüs Agora et MaraudeCASVP : cf plan d’action hivernal

Plan d’urgence hivernal 2014-2015

24 patients adressés par les transmetteurs

6 venus en consultations / 3 suivis “réguliers”

1 patient hospitalisé

MDM et la veille sanitaire

• Participation de la PASS de l’HD aux orientations faites par MDM dans le cadre de la veille sanitaire sur les campements.

Parcours patient : Aval

•2007 : –76% ont une ordo de pharmacie

• (verte dans 8% des cas) –31% demande de biologie –13% radio

•2009 :–Médicaments 41,0%–29% bio –20% radio–20,5% : à revoir en MG–10,7% : cs spécialisée–Urgences 2,0%–Hospitalisation 1,5%

Prescriptions à l’issue de la cs : (enquête interne sur 116 patients, 2014 / 2015)

•30% p. biologique →STABLE•20% p. radiologique →STABLE•79% p. médicamenteuse

• (50% par la pharmacie intra hospitalière)•5% urgences ou hospitalisation•11% cs spécialisée (…entre 2 portes) →STABLE•Entretien ASE

Il souligne la gravité des pathologies rencontrées et les dépistages

Pharmacie :➔S Weber ➔Phedra : prescriptions informatisées

Arrivée de jeunes pour le service civique➔ Claire de Schuttelaere

Point sur la radio : Mr Gerson

Parcours patient 2015Aval : focus radio

2014 NBRE D ACTES réalisés / nb de cs pour n = 6663

/ file activePour n = 2478

/ nouveaux patients

2014 2015 2015 2014 2015 2015 2015

RADIOS 559 630 408 rx thorax 9,2% des cs 9,4% des cs 25,4% 27% ont une radio de thorax

SCANNER 89 81 37 thoraciques

- 1.2% 3.3% -

IRM 22 6 5,6% des cs - -

ECHOS 344 303 83 pelvis 16,8%des cs 4.5% des cs 12.2% -

TOTAL 1014 1020 9,20 Euros/cs 15.3% des cs 40,1% -

Valorisation fianancière

54 775 Euros+/- 1000

(produits de C)

Approximation 52 625 Euros

9,2% des cs

➔ Amélioration 2014 : les demandes de la PASS sont distinctes de celles du CD depuis 2013.➔ 2014 : valorisation financière facile..2015 : manuelle ➔ Dépenses « raisonnables »

Source : extraction rados / Mr Gerson cadre de pôle

03/2016

Permanence d’Accès aux Soins de Santé : Rôle de l’UPHARMA

COPILPASS

Hôtel-Dieu

Stéphanie CHARLES-WEBER

Pharmacien des hôpitaux

Site Hôtel-Dieu

L’UPHARMA

■ Unité de dispensation de médicaments aux Patients ambulatoires ✓ Locaux spacieux et accueillants✓ 3 bureaux de dispensations

permettant le respect de la confidentialité

✓ Consultations d’éducations thérapeutique et d’observance

■ Accueil des patients✓ Lundi au samedi : 9 h à 18 heures

Les supports de prescription

■ Hôtel-Dieu✓ Ordonnances « vertes »✓ Bordereau PASS ✓ Origine des prescriptions : Consultation PASS dédiée, Espace

Santé Jeunes, Urgences, VIH, Ophtalmologie…

■ Cochin✓ Ordonnances classiques✓ Carte PASS bleue✓ Origine des prescriptions : Maternité Port Royal, Centre Cassini,

Hemato-Oncologie, Cardiologie, Pneumologie, Diabétologie, Urologie..

Tout prescripteur peut prescrire dans le cadre de la PASSDispensation pour un mois au maximum

Activité et dépenses: CCH et HTD

Répartition des dépenses:30 % Hôtel-Dieu - 70 % Cochin

…. Et quelques nouvelles données → interne en pharmacie

2011 2012 2013 2014 2015

Nombre d’ordonnances 3 100 4 270 4 885 5 187 4 650

Nombre de lignes de dispensation 7 002 10 539 11 925 12 706 11 375

Montant des dépenses 269 294 € 432 983 € 466 491 € 323 587 € 412 443 €*

Coût moyen par ordonnance 87 € 100 € 96 € 63 € 89 €

Nombre de médicaments par ordonnance

2.3 2.5 2.4 2.5 2.5

*chiffre à consolider car des patients obtiennent des droits et nous pouvons alors obtenir un remboursement par l’assurance maladie

Montant total médicaments PASS HTD et CCH en 2015: 397 232 € (ce montant est amené à diminuer si nous arrivons à nous faire rembourser certains médicaments rétrocédables)Montant total des médicaments non rétrocédables THEORIQUE PASS HTD et CCH en 2015 : 172 644 €

RÉPARTITION DES BUDGETS MÉDICAMENTS PASS HTD

Liens avec l’UPHARMA

Budget global médicaments PASS HTD ≈ 140 000 €

RÉPARTITION DES DÉPENSES DE MÉDICAMENTS VENANT DE LA PASS HÔTEL-DIEU

RÉPARTITION DU NOMBRE DE PATIENTS ENVOYÉS PAR SECTEUR

RAPPORTS ENTRE PATIENTS/BORDEREAUX/LIGNES

Problématiques

▪ Signalétique : difficultés à s’orienter dans l’hôpital pour certains patients (Amélioration +++ avec la volontaire du service civique)

▪ Problématique majeure : Médicaments prescrits Tous les médicaments ne sont pas au livret et ne

peuvent être commandés. Nous perdons énormément de temps pour substituer avec ou sans l’accord du prescripteur (si injoignable).

Non disponibles: Vitamines, sirops antitussifs, compléments alimentaires, lecteurs de glycémie…

ACCOMPAGNATEUR DES PERSONNES

Service Civique à la PASS de l’Hôtel-Dieu

Claire de Schuttelaere31 mars 2016

Qu’est ce que le Service Civique ?

● Engagement volontaire● Mission d’intérêt général● En complément des salariés, stagiaires et bénévoles● 9 domaines d’intervention, dont la santé ● Agrément AP-HP pour 11 missions, durée 8 mois● Plus de 200 engagés service civique sur l’ensemble de l’AP-HP

● Pourquoi le Service Civique ?Volonté d’aider, de donner de son temps pour être utileProjet professionnel : études dans le domaine santéMieux connaître le milieu hospitalier

Quel besoin à la PASS ?

Patients : ●Souvent en situation de précarité, désocialisés, fragiles●Problèmes de communication et de compréhension récurrents●Parcours de soins complexe●Manque de temps pour les professionnels de santé

Salle d’attente :●Attente longue, ambiance parfois tendue●Salle d’attente peu chaleureuse

Ma mission

Mission (n°3) : Accompagnateur dans les lieux d’accueil, d’attente et de consultation ainsi que dans les PASS

● Accompagnement physiqueSeconder les patients dans leurs démarchesGuider vers les différents servicesPlans pour les partenaires extérieurs

● SoutienInformer sur le parcours de soinsRassurerAide au tri et organisation des documentsCréation d’agenda, de fiches explicatives

Perspectives

● Clarifier le parcours de soins● S’assurer de la bonne compréhension des patients● Rassurer et soutenir les patients● Réduire les erreurs● Décharger les professionnels de santé● Rendre l’attente moins difficile● Réduire les tensions

● Quantifier le besoin et les problèmes rencontrés● Recueillir l’avis des patients, évaluer la satisfaction

Questions ?

RAPPORT ACTIVITÉ spécifique MIGRANTS

COPIL Rapport d’activité concernant l’accueil

des personnes réfugiées1er bilan à confirmer

31 mars 2016

Description des 2 vagues

∗ File active = 37 consultations de 1ère fois ∗ Durée 45 minutes en moyenne

∗ 104 cs de médecine générale∗ D’une durée de 20 minutes en moyenne (2ème cs de 30’ et 3ème de 15’)

∗ 19 + 4 cs de spécialistes∗ Dont 9 en dentaire∗ 4 cs en psychiatrie sur LRF par l’EMPP du Pr Mercuel

∗ 3 transferts aux urgences

∗ Soit un total de 136 cs pour 37 patients ∗ Soit 3,6 cs / patient

1ère vague : Volume des cs

∗ Sexe : exclusivement masculin ∗ Âge moyen : 30,7 ans∗ Pays provenance : ∗ 19 irakiens∗ 1 saoudien∗ 17 syriens

∗ Recours à l’interprétariat :∗ Pour 100 % des patients ∗ Soit 57 % par Inter Service Migrants ∗ Par « interprète officiel »∗ Par google traduction/ recours interne∗ La présence de traducteur et sa qualité sont un facteur capital du

temps passé en consultation.

1ère vague : caractéristiques population

∗ 11 pathologies chroniques (soit 30% des patients) :∗ 10 nécessitant un traitement au long cours(diabète, RAA, HBP, HTA)∗ 2 diagnostics posés : 1 DNID, 1 VHB

∗ 22 pathologies aiguës (soit 59% des patients) :∗ Algies dentaires ∗ Virose∗ Traumatologie ∗ Déséquilibre de pathologie chronique∗ Dermatologie, épigastralgies, ophtalmologie, …

∗ Pathologies psychiatriques : ∗ 90% décrivaient une souffrance morale secondaire à leur situation ∗ 4 présentaient des symptômes motivant une demande de cs

spécialisée

1ère vague : Pathologies

∗ Aucun n’était à jour concernant le calendrier vaccinal∗ Vaccination DTP proposée +/_ vaccination Hépatite B selon les

résultats sérologiques

∗ 49 actes de radiologie ∗ 33 actes de biologie∗ 1 refus∗ 1 parti ∗ 2 diagnostics de pathologie chronique : 1 diabète, 1 VHB

1ère vague : Bilan systématique

Aspect social :∗Tous reçus en entretien avec ASE ∗Tous ont bénéficié du bordereau « PASS » pour prise en charge financièrement aidée de 1 mois renouvelable ∗Entretien d’environ 15 à 20 minutes

Aspect logistique :∗Organisation prévue initialement a été mouvante, changeante de jour en jour.∗Adaptation nécessaire∗Manque de box les jours de « charge »

1ère vague :

∗ File active = 77 consultations de 1ère fois ∗ Durée 45 minutes en moyenne

∗ 170 cs de médecine générale

∗ 27 cs spécialisées ∗ Dont au moins 5 en dentaire ∗ 6 Cs en psychiatrie

∗ 10 passages aux urgences/ hospitalisations ∗ Soit un total de 197 cs∗ Soit environ 2,5 cs/patient

2ème vague : Volume des cs

∗ Sexe : 7 femmes, 70 hommes∗ Âge moyen : 28,5 ans ∗ Pays de provenance : ∗ 20 Soudan∗ 14 Afghanistan∗ 11 Erythrée∗ 5 Syrie, 3 Bangladesh, 3 Nigeria, 2 Congo, 1 Côte d’Ivoire, 1 Sénégal, 1 Somalie, 1

Maroc, 1 Egypte, 1 Pakistan, 3 Tchad, 1 Irak∗ 8 NC

∗ Recours à l’interprétariat :∗ % inconnu∗ Par Inter Service Migrants : au moins 30 appels∗ 70 appels contre 25 en 2014

∗ Par Google traduction/ recours interne +++∗ La présence de traducteur et sa qualité sont un facteur capital du temps passé en

consultation.

2ème vague : caractéristiques population

∗ 20 pathologies chroniques (26 % des patients): ∗ 13 nécessitant un traitement au long cours

∗ Pathologies psychiatriques : ∗ La majorité décrivaient une souffrance morale secondaire à leur situation ∗ Au moins 6 présentaient des symptômes motivant une demande de cs spécialisée

2ème vague : Pathologies chroniques

10 diagnostiquées 10 connues

3 VHB 2 Asthmes 1 NASH 1 insuffisance aortique sévère 1 dysplasie fémorale 2 tuberculoses (dont 1 séquelle traitée)

1 hypothyroïdie1 surdité profonde1 VIH 3 diabètes3 eczémas1 HTA Séquelles orthopédiques invalidantes

∗ 55 pathologies aiguës (71 % des patients) :

∗ 8 gales, 2 varicelles, 4 éruptions cutanées∗ 11 douleurs dentaires ∗ 2 sinusites ∗ 12 viroses ∗ 6 épigastralgies ∗ 1 pneumopathie∗ 1 orchiépididymite ∗ 2 PV positifs

2ème vague : Pathologies aiguës

∗ Aucun n’était à jour concernant le calendrier vaccinal∗ Vaccination DTP proposée +/_ vaccination Hépatite B selon les

résultats sérologiques

∗ 84 actes de radiologie ∗ 66 actes de biologie

2ème vague : Bilan systématique

Aspect social :∗73 reçus par ASE ∗Tous ont bénéficié du bordereau « PASS » pour prise en charge financièrement aidée de 1 mois ∗Durée variable

Aspect logistique :−Adressé par IDE du SSP ou foyer LRF−Post mail ou fax−Organisation fluctuante avec nécessité d’adaptation

2ème vague :

∗ 49 patients reçus

Budget pharmacie généré (La Rochefoucauld et Sébastopol)

Nombre d’ordonnances

délivrées

Nombre de médicaments

différents Coût

1ère consultation 40 82 227,72 €

2ème consultation 14 37 141,84 €

3ème consultation 4 11 41,9 €

4ème consultation 1 3 2,37 €

59 ordonnances 133 médicaments ≠ 421,92 €

∗ Estimation du temps d’accueil nécessaire pour 50 personnes : ∗ Temps médical 1h30 (45+20+20) x 50 = 75h∗ Temps social 15 min x 50 = 12,5h ∗ Temps IDE 20 min x 50 = 14h∗ Temps d’accueil pour les aides soignants : 10 min x 50 = 7h

Temps d’accueil

∗ Expérience enrichissante ∗ Rôle de dépistage, prévention, vaccination ∗ Migrants avec des pathologies chroniques potentiellement graves

∗ Rôle de soutien psy∗ Nombre de pathologies psychiatrique important

Pistes d’amélioration accueil : ∗ Aide précieuse service civique pour accompagnement des réfugiés ∗ Ouverture prélèvements IDE après-midi ∗ Temps social ? Peu de marge à effectif constant ∗ Développer des outils de traduction pour faciliter les consultations

et prises en charge

Conclusion

Activité non clinique 2015 : Quelques exemples : non exhaustifs

Formations - Cours InterventionsQuelques exemples

– Cours séminaire Faculté Paris Descartes étudiants en médecins– Cours APSRA– Cours CNAM : accompagnement des p. vulnérables– Intervention à MDM– DIU Santé, Solidarité, Précarité – STAFF mensuels de la consultation sans RDV- PASS– MINI STAFF de 8h45 à 9h15– Staff mensuel de radiologie– « Cours » au lit du malades aux internes

Supervision de W de thèses et mémoires :– Direction Thèse Valentine Rizet : en cours– Direction thèse Guillaume Rieutord (tuberculose) : 2014– Direction mémoire Clémentine richard (parcours de soin aval) : 2014– Thèse de Laure de Brugières (précarité et pathologies chroniques) : 2013– Thèse de Saloua Majoub (diabète et précarité) : 2012

➔ Le point de vue des internes

➔ Le point de vue des externes

Réunion du COPILLes internes

31 Mars 2016

PLAN

• Rôles des internes

• Formation reçue

• Pistes d’amélioration

Rôles des internes (1)• 1/ Consultations en autonomie, secondé si nécessaire

– Gestion des problématiques courantes de médecine générale, par exemple : • Dépistage, prévention, vaccination• Traitement• Soutien psychologique• Suivi de grossesse au premier trimestre

– Discussion des cas complexes avec un sénior au cours d’un « mini-staff » chaque matin

– Prioriser les motifs de consultation, souvent nombreux– Appréhender les limites de l’urgence en médecine générale

• 2/ Répondre aux correspondants : téléphone, courrier, mail…• 3/ Suivi :

– Contrôler les résultats biologiques et d’imagerie post consultation, les gérer en cas d’anomalies. (à concilier dans les dossiers)

– Re-convoquer les patients si besoin, plusieurs fois si nécessaire.– Orienter les patients : vers ASE, spécialistes, CMP ou psychiatre, urgences– Avancer sur plusieurs consultations avant d’adresser aux spécialistes

Rôle des internes (2)• 4/ Staff

– Présentation de cas notables, pédagogiques, complexes, médico-social (x1/mois)

– Discussion d’images soit typiques soit posant question lors du staff avec les radiologues (x1/mois)

• 5/ Epidémiologie – Recensement des patients par sous-groupes de population / Diagnostics (RF,

VHB, VHC, VIH, diabète, tuberculose)– Recensement des patients éligibles aux missions solidaires (audition) – Recensement des patients éligibles à la PASS ophtalmo– Coordination avec les gymnases…

• 6/ Formation des externes en consultation• 7/ Participer à la recherche de documents ou fascicules utiles en consultation :

– carnets de vaccinations, préservatifs, fiches d’information patients …– Compléter le dossier « informations médicales » suite aux données acquises

(staff mensuels et mini staff)– Possibilité de réaliser une thèse dans le service

• 8/ Stimuler les seniors! Émulation intellectuelle bilatérale

Formation et spécificité de la PASS1- VOLET SOCIAL

• Couvertures médicales : savoir quels patients éligibles pour quelle couverture sociale

• Rédactions des certificats médicaux : – Ex: titre de séjour pour soins…– Intérêts de ces certificats pour le patient et condition de rédaction

• Circuits migratoires actuels / aspect géopolitique, ex :– Crise migratoire du Moyen orient– Réseaux de prostitution d’Afrique subsaharienne

• Hébergements : connaissances des différentes possibilités d’hébergements (115, LHSS)

Formation et spécificité de la PASS 2- VOLET MÉDICAL

• Adapter la prise en charge médicale à chaque patient, à son mode de vie et ses ressources, tout en gardant des soins optimaux.

• Gestion des difficultés liées à la précarité et à l’isolement, plus particulièrement:• Pathologies infectieuses:

– Bilan de découverte de séropositivité pour le VIH, le VHB, le VHC– Traitement de la syphilis– Dépistage et suivi de tuberculose

• Réalisation de pansements (plaies de jambe, ulcères…)• Dépistage et suivi gynécologique:

– Examen gynécologique / FCV /PV et bilan IST– Prescription de contraception orale– Suivi de grossesse avant l’inscription en maternité

• Découverte et suivi de diabète• Dépistage et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires; suivis

d’HTA et bilan vasculaires

Formation et spécificité de la PASS 3 – VOLET HUMAIN

• Confiance des patients, relation médecin-malade exacerbée avec possibilité de suivi des patients, questions d’observance, éducation, prise en compte des situations de vie précaires, progression sur le plan social

• Aucune situation facile ni simple mais chacune unique et riche d’expérience et d’apprentissage

• Relations avec les différents spécialistes, radiologues au sein du CD et HD (disponibilité, écoute et apprentissage), avec les ASE, les associations correspondantes.

Pistes d’amélioration

• Communication avec les patients parfois difficile (barrière de la langue), développer les outils de traduction pour faciliter les prises en charge

• Marquage au sol par des flèches de couleur (vers la radio, pharmacie…) afin de faciliter le repérage des patients au sein de l’hôpital…. Déjà amélioré grâce aux jeunes du service civique

• Boxes de consultation: disponibilité et gestion du matériel (thermomètre, tensiomètres, supports de prescription, matériel d’examen gynécologique…)

• IDE dédiée à la PASS pour l’accueil des patients, évaluation des degrés d’urgence, prise des constantes, soins…

Le centre de diagnostic pour les externes

• Le centre de consultation accueille chaque trimestre :

⇒ Des externes en 5e année : 6 étudiants réalisent 1 mois et demi chez un médecin généraliste et 1 mois et demi dans le centre.

⇒ 6e année : 4 étudiants pour 3 mois pleins.

Formation proposée aux externes

• Plusieurs fois par semaine « mini-staff » le matin à la pass : réflexion sur une question en particulier, chacun amène ses connaissances ou son expérience.

• 1 cours « court » par un spécialiste de 30 minutes / semaine : digestif, diabétologie, médecine du sport, rhumatologie.

• Formation à la lecture critique d’articles : par la présentation d’un article de LCA par semaine.

• Des cours « long » par semaine : cours de VIH, cours de médecine/chirurgie vasculaire, médecine interne par le Pr Soulier

• Staff radio : très pédagogique

Rôle / spécificités de ce stage pour les externes

• Temps partagé entre :⇒ Les consultations sans rendez-vous (pass) ,accueillant beaucoup de

migrants, avec un senior ou un interne ou en autonomie « séniorisée » (à valoriser ++ ).

⇒ Les consultations avec RDV avec des spécialistes divers.

• Spécificités à ce stage : ⇒ Variété des situations rencontrées : maladies évoluées, maladies

infectieuses selon parcours migratoire, gales et pédiculoses, tuberculoses, IST fréquentes, pathologies bénignes et fréquentes impossibles à voir en salle.

⇒ Prise en charge particulière (barrière de la langue, absence de ressources)⇒ Volet social majeur à prendre en compte⇒ Stage humain⇒ Permet de voir ce qu’est en partie la médecine générale pour les externes n’

étant passé qu’en salle

Activité : en lettres

•Interventions à des colloques •Participations enquêtes et participations à groupe de travail 2014 :

– ANESM : « repérage et accompagnement des situations de ruptures dans les parcours personnalisés des publics accueillis en centre d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS)

– DGOS : « parcours de soins de personnes en situation précaires » – ANFH et DGOS : mise en place de formations sur le repérage de la précarité– Participation à la mise en place de la collégiale des médecins des PASS– Enquête Delphi : mise en place des TDR VIH– Collectif PASS,

– Mineurs isolés : juillet 2015 HD avec MDM

– HAS : recommandation prostitution

– COPIL PASS APHP

– DU précarité : médicalisation du DU

• Réunion de coordination et de concertation– Coordination avec MDM sur tuberculose

– Coordination avec MDM CASO Parmentier

– Coordination MDM veille sanitaire

– Coordination avec opération solidarité oph

et audition solidaire

– DASES et mineurs isolés

– Mairie de Paris, mairie du IV

– Coordination Emmaüs Maraude

– Coordination avec Emmaüs Agora

– Coordination avec la pass de Cochin

– Mise en place du Logiciel pass sawiress

– Coordination ABDF

– Coordination gymnase / CASVp

– Coordination avec PA Belleville

– Coordination avec l’Upharma

– Concertation avec le cadre sur l’articulation de la PASS et du CD

– Mise en place du service Civique

– Concertation avec la Mie de pain

– Mise en place de la PASS OPH

Activité médicale : en lettres

•Publications : •Évaluation du dépistage de la tuberculose-maladie chez les étrangers en situation précaire dans un centre de santé de Médecins du Monde à Paris en 2012 BEH N° 29 - 22 septembre 2015 Guillaume Rieutord, Hélène de Champs Léger, Isabelle Caubarère, Emmanuelle Corp, Jacques Blacher•Ophtalmologie et situation de précarité en milieu urbain. À propos d’une expérience de 150 patients - 21/01/15 Doi : 10.1016.2014 journal Français d’ophtalmologie, 07.009 F. D’Hermies a ⁎ , H. de Champs-Léger b

•Evaluation des pratiques préventives d'une consultation de Médecine Générale hospitalière./Assessment of préventive practices in primary care occuring in hospital ; H. Lelong, M. Casadevall, F. Haus, C.A. Le Vezouet, C. Regnier, B. Durel, D. Torchin, G. Chcheportiche, H. Boronski, H. de Champs-Leger, J. Blacher - Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique - Vol. 59 - N° 2 - p. 107-113•Reflections on the Médical treatment of Socially Vulnerable Patients : The Paris Hôtel Dieu Expérience – Hélène de Champs Léger, Isabelle Lesage, Hélène Tuau, Fabienne Haus, Benoit Durel, Danielle Torchin, Gil Chicheportiche, et al – In Culturen Medicine, and Psychiatry ISSN 0165-005x – volume 38 – number1 – Cult Med Psychiatry (march 2014) 38 :77-82•« Le temps de la médecine et du social » Revue Générale de Droit Médical n°46 – Mars 2013 ISSN 1297-0115 – p325 -327.•L’hypertension artérielle sévère supprimée de la lsite des affections de longue durée ! Blacher J, de Champs Léger H, Safar M. Sang Thrombose Vaisseaux 2011 ; 23(7) : 332-3 doi :10.1684/stv.2011.0631

Activité médicale : en lettres

•Communications : – RFI « priorité santé » reportage

• Organisation :– Mise ne place d’un répertoire commun (dossier, partage des connaissance, repérage

patients complexes, statistiques, gestion des présences des médecins)– Mise en place du dossier médical informatisé : Version n°3– Mise ne place des prescriptions informatisées – Mise en route de l’inscription directement dans agenda – Mise en place de RDV– Statistiques :

•Mise en place des étiquettes UF sur les demandes pour 2015•Mise en place d’un logiciel de recueil d’activité in live grâce au soutien de Mme Gritton et avec l’aide de nos informaticiens, Mr Sawiress

– Gestion des présences…secondé par Mme Bouvet depuis 2014– Les internes et externes, planning et formation– Recherche de financements : Fondation de France

Activité …en euros

Dotation ARS 2015 : HTD Mig de l'Article D 162-6 6 2 Permanences d'accès aux soins de santé mentionnés à l'article L. 6112-6 du CSP, dont la prise en charge des patients en situation précaire par des équipes hospitalières à l'extérieur des établissements de santé

843 583 Euros y compris PASS OPH Autres recettes : RT1 42 851,38 €RT2 60 908 €RT3 2 036 €Soit Autres recettes : 105 795,38 €

Satisfaction des patients

Satisfaction des patients

Satisfaction des patients

Satisfaction des patients

Satisfaction des patients

Bilan et perspectives

Bilan : au delà des chiffres● Restructuration de l’HD : la PASS arrive toujours à remplir sa mission● Un service au patient réel● Un service de santé publique clinique● Diversifications des spécialités (neuro, dentaire, oph, uro, chir…) bénéfiques● Mise en place du service civique : un soutien aux patients et professionnels● Mise en place de l’informatisation du dossier, des prescriptions, des recueils

d’activité● Signature des partenariats plus systématiques● Formation

Limites :● Absence d’hospitalisation in situ avec perte de temps, moins de lien avec l’H et la

post hospitalisation et plus de passage vers les urgences… contre-balancée par HDJ● Absence de certains examens : EFR, Fibro etc● Absence d’une IDE : IAO, pansements, post cs…● Durée d’attente● Ouverture encore plus grande à ceux qui sont à la « limite »…PSA ● Travail nécessaire avec les TE sur les couvertures maladies● Recherche● Seniorisation

nombre de cs PASS à minima : 6663 + 47 oph + 407 urgences + 398 autres = 7515

FA tot = dedié + transv = 2478 + 398 autres +47 oph+319 urgenece =3242

4304-949-290-2667 + oph 47 + urgence 319

Pour la PASS J’ai délivré 407 bordereaux pass , notifié 45 refus et différé 4

pass (les patients ne sont pas revenus) Cela représente 319 patients

Pour les Urgences/Portes

J’ai délivré 172 bordereaux pass , notifié 26 refus et différé 2 pass (les patients ne sont pas revenus)

Cela représente 157 patients

Dr D'Hermies de janvier à juin 2015, 67 RDV étiquetés PASS dans le commentaire ont été inscrits et 47 RDV ont été honorés.