René  Amalber,  Professeur  de  médecine  du  Val-­‐de-­‐Grâce  (CR),  ancien  :tulaire  de  la  chaire  de  physiologie    Conseiller  sécurité  des  soins  de  la  HAS-­‐DAQSS  Ges:onnaire  de  risque  groupe  MACSF,  Direc:on  scien:fique  de  l’  Associa:on  La  Préven:on  Médicale  

www.preven(on-­‐medicale.org  

Contact    -­‐  rene.amalber/@wanadoo.fr  

Ges/on  des  risques  et  cer/fica/on  

Plan  I.  Périmètre  de  la  sécurité  médicale  II.  Construire  la  sécurité  :  4  étapes  

incontournables  III.  Penser  futur  

1  

I.  UN  PERIMETRE  DE  LA  SECURITE  DU  PATIENT  PAS  TRES  CLAIR  

2  

Naissance  de  la  Sécurité  du  pa(ent  Un  changement  profond  de  perspec(ve  :  le  rapport  de  l’IOM  de  1999  

• Les  erreurs  médicales  cons/tuent  un  sérieux  problème  

• Leur  première  cause  n’est  pas  l’incompétence  des  acteurs,  mais  la    mauvaise  qualité  du  système  médical  

• Il  faut  revoir  globalement  le  système  médical  

• Il  faut  changer  la  manière  de  former  les  médecins  

• La  sécurité  médicale  doit  devenir  une  priorité  na,onale  

• Ces  objec/fs  ne  peuvent  être  aQeints  qu’avec  une  démarche  scien,fique  

Don  Berwick  IHI,  Boston  

Rapport  de  l’IOM  1999  

4  

Pas  de  systèmes    

après  ce  point  

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Aviation Civile

Industrie Nucléaire

Rail (France)

Vols charters Alpinisme himalayen

Sécurité routière

Industrie chimique

Risque de catastrophe

Risque médical Transfusion sanguine

Activités ULM Agricole

Très  peu  sûr  Extrêmement  sûr  

Pêche artisanale

10-1 10-7

4  

Anesthésie ASA 1-2 Chirurgie Urgences

Radiothérapie

Un  risque  qui  demeure  très  élevé  dans  l’absolu  

4  

Es(ma(on  du  surcoût  et  de  l’allongement  de  la  durée  de  séjour  événement  indésirable  

IRDES  2011,  Ques(ons  d’économie  de  la  santé  

5  

6

Le périmètre de la sécurité du patient

Sécurité du patient = Surprises dans la prise en charge du patient

–  Complications connues par les sociétés savantes mais évidement non espérées pour nos patients

–  Evènements incroyables, non imaginés par les sociétés savantes

•  Ambulancier qui intube un patient faute de personnel qualifié

•  Patient victime d’une erreur de côté gravissime

•  Patient en post op mourant dans l’ascenseur bloqué

•  Médicament mortel donné au mauvais patient

Boîte  de  l’exercice  médical  

Crête des bonnes pratiques

Frontière social de l’inacceptable

Zone d’événements socialement inacceptables

Zone de Non Qualité

AMELIORATION CONTINUE

EXTENSION STRATEGIQUE AU CHEMIN CLINIQUE ET PARCOURS PATIENT

Priorité de la sécurité du patient au niveau international

Est qu’on a progressé? Cà dépend…… 2005…NON

2008…NON

2010…NON

2010…NON Medical  Box  

EBM

Boundary of unacceptable events

EVENEMENTS INACCEPTABLES

NON QUALITE ET REDUCTION DES COMPLICATIONS

COUTINUOUS IMPROVEMENT

STRATEGIC EXTENSION TO MORE PATIENTS PATHWAY

Priority of Patient safety

OUI

NON

7

Chefs  de  pôles  

Une  nouvelle  gouvernance  du  risque  Le  Directeur  de  l’établissement  ou  

son  représentant  Le  Président  de  la  CME  La  Conférence    médicale  

d’établissement.  

Gouvernance  Plans,  décisions  de  priorité,  décisions  stratégiques  

Coordina,on  Anima,on    

Groupes:  Réalisent  le  travail  théma:que  opéra:onnel  demandé  selon  des  méthodes  et  

protocoles  spécialisés  à  chaque  ques:on  traitée  

Opéra,onnel  

Groupes  spécialisés,    

Pilotage  stratégique  des  risques  dans  l’établissement  Définissent  et  évaluent  ensemble  la  stratégie  du  programme  d’ac:ons  de  la  poli:que  d’améliora:on  con:nue  de  la  Qualité  et  la  Sécurité  des  soins  de  

l’établissement  

Ingénieurs  Qualité  

Equipe  Opéra/onnelle  d’Hygiène  EOH  

Responsable  du  système  de  management  de  la  qualité  de  la  prise  en  charge  médicamenteuse  

Commission  des  soins  infirmiers,  de  rééduca/on  et  médico-­‐techniques  

Commission  des  rela/ons  avec  les  usagers  et  de  la  qualité  de  la  prise  en  charge  

Nomment  et  travaillent  ensemble  avec  le  

Coordinateur  de  la  ges,on  des  risques      

Conseillent,  conçoivent  la  coordina:on  du  plan,  pilotent  sa  mise  en  route,  créent  les  groupes  

spécialisés  avec  leur  feuille  de  route,  apportent  l’aide  méthodologique,  veille  aux  moyens    

 recueillent  les  données  en  retour,  et  rendent  compte  

Par,cipants  experts  de  l’établissement,  Toutes  direc,ons    

Par,cipants    experts  médecins  de  la  CME  

8

II. Construire la sécurité d’un système complexe,

Quatre étapes essentielles Plusieurs leçons pour la certification

9  

1. FIABILISER et CONSTRUIRE LE MODELE IDEAL

Evaluer  le  risque  Construire  le  modèle  idéal  de  défense  

10  

Analyse des risques, outils

  Méthodes prospectives et rétrospectives   Connaissance du retour d’expérience t des accidents

du passé   Analyse préliminaire des risques (APR)

  preliminary hazard analysis (PHA)   Analyse des modes de défaillance et leurs effets (AMDE) ‏

  failure mode and effect analysis (FMEA)

  Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et leur criticité (AMDEC) ‏

  failure mode effect and criticality analysis (FMECA)   Hazard and operability study (HAZOP)   Hazard analysis and critical control point (HACCP) ‏  Evaluation probabilistique des risques (EPR) ‏

  probabilistic risk assessment (PRA) ‏

11 11  

Systèmes de signalement : un idéal toujours décevant

  Trois types de systèmes de signalement

  Basés sur les professionnels   faible rendement   Attention aux contre-sens: pas d’intérêt pour juger des

améliorations (sous déclaration massive)   Par contre, sert la culture de sécurité, et peut alimenter

cas exemples et RMMs   Exception de la base REX de l’accréditation des

professions à risques,33000 déclarations (mais bipasse les services Qualité des établissements de santé)

  Basés sur les patients   Guichet AFSSAPS   En théorie efficaces pour signaler des états bizarres

ou incohérents vus du patient   Mais défaut d’écoute des professionnels

  Indépendants des professionnels   Dossiers médicaux

  Trigger-tools assez efficaces, mais encore pas assez connus (mais conseillés dans V2010)

  Algorithmes sur traces informatiques des dossiers médicaux, administratifs, PMSI, etc, et automates biologiques

  Très efficaces (trop pour l’instant?)

Téléchargement  sur  hYp://www.travail-­‐solidarite.gouv.fr/etudes-­‐recherche-­‐sta(s(ques-­‐drees/  

12  

Conduite  d’une  démarche  d’analyse  et  de  traitement  de  risques  

13  

Méthodes d’analyse, cartographie… pour quel résultats ?

Technique   Pourcentage  recensé  du  risque  réel  

Temps  consacré  

Staffs  experts  du  service  aidé  du  ges(onnaire  de  risque  

50  à  60%   2  à  4  réunions,  4  personnes  10  à  20  H  jours  an  

Analyse  des  signalements  volontaires  (surface)  

+  0  à  2%     Effort  con(nu  1  personne  20  H  jours  an  

Analyse  des  signalements  volontaires  par  des  méthodes  approfondies,  RMM,  ALARM  

 +  10%   20  RMM  dans  l’année,  2heures,  5  personnes  30  H  jours  an  

Analyse  formelle,  APR,  AMDEC   +20  à  25%   2  personnes    50  H  jours  par  pôle  

TOTAL    

Le tableau indique les valeurs et coût relatifs ajoutés par rapport à un staff expert des différentes techniques

Technique   Pourcentage  recensé  du  risque  réel  

Temps  consacré  

Obsolescence  annuelle  dans  un  système  stable  

2%   20  H  jours  an  

Obsolescence  annuelle  dans  un  système  en  réorganisa(on  

10%     50  H  jours  an  pour  garder  valeur  14  

Matrice  d’acceptabilité  du  risque  

               Fréquence  Gravité  

Fréquent   Rare   Improbable   Très  improbable  

Catastrophique   inacceptable   inacceptable   inacceptable  

Cri/que   inacceptable   inacceptable  

Significa/f   inacceptable  

Mineur  

15  

Prévention

Récupération

Atténuation

16  

Construire  les  barrières  

16  

2. CONFRONTER LE MODELE AU REEL, IDENTIFIER LES COMPORTEMENTS DEVIANTS

17  

18

DANGER

RISQUE Risque = fonction (gravité & probabilité)

AQen/on  à  prendre  en  compte  la  variété  du    réel  

Danger  :  le  pa,ent  AC/FA  sous  AVK  venant  pour  une  chirurgie  de  confort  

Solu,on  A  :  ne  pas  le  prendre  en  charge  en  première  inten,on,  ne  pas  monter  la  falaise    

Solu,on  B  :  le  prendre  en  charge  avec  de  mul,ples  précau,ons  et  un  délai  de  prudence  renforcée,  avec  un  avis  consolidé  

Solu,on  C  :  le  prendre  en  charge  aux  urgences    sans  le  délai  de  prudence;  dans  ce  cas  respecter  des  stratégies  de  sécurité  par,culières  

Prévention

Récupération

Atténuation

19  

Une  vision  naïve  de  la  sécurité  trop  centrée  sur  la  préven(on  

Les  établissements  qui  présentent  le  plus  grand  risque  pour  le  pa(ent  ne  sont  pas  ceux  qui  ont  le  plus  gros  taux  de  complica(ons  et  d’erreurs,  mais  ceux  qui  ne  traitent  pas  bien  les  complica(ons  qu’ils  ont  

19

Dysfonctionnements dans la planification de la sortie de l’hôpital et dans les soins de transition

% AUS CAN FR ALL PB NZ RU EU N’ont pas reçu de consignes

sur les symptômes à surveiller et quand avoir recours à des

soins additionnels 25 20 37 29 24 28 26 12 Ne savaient pas qui contacter

pour des questions sur leur état ou leur traitement 15 11 16 11 13 14 17 8

N’avaient pas de plan écrit

pour les soins après la sortie 43 29 39 40 37 31 32 9 L’hôpital n’avait pas pris des

dispositions pour un suivi par un médecin 38 32 40 35 21 32 27 28

Un de ces dysfonctionnements 61 50 71 61 51 53 50 38

Data collection: Harris Interactive, Inc. Source: 2008 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults

Base : Adultes qui ont été hospitalisés dans les 2 dernières années

20  

21

Experienced Coordination Gaps in Past Two Years

Percent

Source:  2011  Commonwealth  Fund  Interna(onal  Health  Policy  Survey  of  Sicker  Adults  in  Eleven  Countries.  

* Test results/records not available at time of appointment, doctors ordered test that had already been done, providers failed to share important information with each other, specialist did not have information about medical history, and/or regular doctor not informed about specialist care.

22

Percent

Source:  2011  Commonwealth  Fund  Interna(onal  Health  Policy  Survey  of  Sicker  Adults  in  Eleven  Countries.  

* Last time hospitalized or had surgery, did NOT: 1) receive instructions about symptoms and when to seek further care; 2) know who to contact for questions about condition or treatment; 3) receive written plan for care after discharge; 4) have arrangements made for follow-up visits; and/or 5) receive very clear instructions about what medicines you should be taking.

Gaps in Hospital or Surgery Discharge in Past Two Years

La pression de l’innovation et du marché La qualité toujours sacrifiée….

Nombre    moyen  d’innova:ons  significa:ves  par  décennie  en  chirurgie    (bilan  préop,  technique,  post  op)/    Vs  avia:on  (prévol,  vol,  post  vol)    Introduc:on  de  techniques  changeant  la  stratégie  de  travail  

60        70        80        90        00        10  Années  

5  

4  

3  

2  

1  

0.5  

CHIRURGIE  

AVIATION  

Avions  automa:sés  

Techniques  interven:onnelles  

Prophylaxies  

Radiographies  

Jets  

Ind.  medicam  

Prothèses  

Guidages  automa:sés  

Anesthésie  

CYCLES  DE  QUALITE  PARTIELS  

Le  cycle  moyen  de  la  Qualité  déployée  au  niveau  interna(onal  en  avia(on  

2  ans  pour  voir  le  problème  

2  ans  pour  voir  émerger  des  solu(ons  locales  

1  an  pour  décider  d’une  solu(on  interna(onale  

5  ans  pour  la  disséminer  Forma:ons  des  professionnels,  réglage  du  retour  d’expérience  

10  ans  minimum  

Est-­‐ce  différent  en  médecine??  

Nombre  de  changements  de  Demi-­‐vie  de  la  connaissance  par  décennie  

Shojiana    Annals  2007:  Demi-­‐vie  de  la  connaissance  médicale  :  5,5  ans  

La  demi  vie  de  la  connaissance  médicale  (moi(é  du  contenu  d’une  revue  de  ques(on  devenue  obsolète)    est  de  5,5  ans  (ar(cle  ci-­‐contre)  alors  que  les  cycles  de  Qualité  demandent  10  ans  pour  être  totalement  développés…  

23

Mortalité  à  long  terme  

La  vision  intégrée  Maladie  chronique  Echelle  de  la  maladie  

Aqer  events  Short  term  Mortality  30  or  60  days  aqer  discharge    

Good  &  bad  care  recoveries   More  or  less  

effec:ve  rehabilita:on  

 vision  centrée  épisode  Unité  du  temps  complet  de  prise  en  charge  du  

trajet  du  pa:ent  

Horizon  temporel  de  la  pathologie  

Admission  Sor(e  

Consequence  de  l’EIG   Consequence  de  l’EIG  

Days  

EIG  

vision  en  silo  

Causalité  évidente  Unité  de  service,    

de  temps    et  de  lieu  

Élargir  l’horizon  temporel  pour  prendre  en  compte  la  con/nuité  dans  le  soin    

Soins  primaires  Soin  primaire  

Pathologie  

Autres  services   SSR  

24  

Int'l  Forum   25  

Acquérir  une  culture  de  l’évalua(on  et  de  la  mesure  réaliste  

Penser  évalua/on  systémique  des  mesures  adoptées  

Penser  triangle  (mesure  centrale  et  deux  mesures  d’effets  collatéraux)  

Example  :    

–  La  transfusion  sanguine  •  10  fois  plus  sûre  après  le  scandale  du  sang  

contaminé  •  5  fois  plus  de  décès  collatéraux  (par  

hémorragies  non  compensées10  ans  plus  tard)  

Décès arrêt cardiaque

métabolique  

embolie  pulmonaire  

ciment  

choc  cardiogénique  

anémie  hypoxie  rythme  

infarctus  

obstruc/f  centrale  

voies  aériennes  

poumons  

 obstruc/f   accès  impossible  

VAS   bronche   trachée  

médicament.  

infec/on   inhala/on  

cardiaque    neurologique  

hypovolémie  vraie  

sepsis   allergie   sympath.  

hémorragie  

hypovolémie  rela/ve  

AG   ALR  

vasculaire  respiratoire  

rythme  

25  

Le  risque  du  télescopage  des  cycles  

Nombre moyen d’innovations significatives par décennie en chirurgie (bilan préop, technique, post op)/ Vs aviation (prévol, vol, post vol) Introduction de techniques changeant la stratégie de travail

60        70        80        90        00        10  Années  

5  

4  

3  

2  

1  

0.5  

CHIRURGIE  

AVIATION  

Avions  automa:sés  

Techniques  interven:onnelles  

Prophylaxies  

Radiographies  

Jets  

Ind.  medicam  

Prothèses  

Guidages  automa:sés  

Anesthésie  

CYCLES  DE  QUALITE  PARTIELS  

Le  cycle  moyen  de  la  Qualité  déployée  au  niveau  interna/onal  en  avia/on  

2  ans  pour  voir  le  problème  

2  ans  pour  voir  émerger  des  solu(ons  locales  

1  an  pour  décider  d’une  solu(on  interna(onale  

5  ans  pour  la  disséminer  Forma:ons  des  professionnels,  réglage  du  retour  d’expérience  

10 ans minimum

Est-­‐ce  différent  en  médecine??  

Un  bon  exemple  des  difficultés…  

26  

27

Nous  produisons  trop  de  règles  inefficaces  

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7

Evidence médicale impact réel sur le patient

Tolérance de la hiérarchie au non respect de la règle

Temps additionnel lié au respect de la règle

Ressource additionnelle lié au respect de la règle

Solution alternative plus rapide connue de tous

Conflits avec d’autres règles ou activités dans l’application

Pas de mesure prévue de l’efficacité ou mesure contestée

AUCUN DEFAUT VOTRE REGLE SERA EFFICACE

UN INCONVENIENT ISOLE

DEUX INCONVENIENTS

PENSER A CORRIGER LES POINTS DE FAIBLESSE

TROIS INCONVENIENTS

QUATRE INCONVENIENTS

VOTRE REGLE PEUT ETRE EFFICACE A CONDITION DE LA REFORMULER POUR QU’ELLE DEVIENNE APPLICABLE

CINQ INCONVENIENTS VOTRE REGLE CREE PLUS DE RISQUES POTENTIELS QU’ELLE N’EN

PROTEGE PLUS DE CINQ INCONVENIENTS

Amalber:,  2010,  in  press  

27  

Sur quoi veut on agir? Liens Sécurité du patient / Qualité au travail

28

Continuité des soins 24/24 Disponibilité aux problèmes

Les  incontournables  Demande de soins Sans préjudice secondaire

Moyens    Compétences  Effec(fs  Culture  posi(ve,  climat  Organisa(on  Leadership  Fa(gue  

Ges/on  sous  pression  

Moyens    Protocoles  Compétences  Culture  posi(ve,  traitement  erreurs  Team  building  

Erreurs   Insa(sfac(ons  Crises  Absentéisme  

Les cultures d’organisation (R. Westrum)‏

Pathologique!

Informa(on  Cachée    

Messagers  ‘tués’    

Fuite  des  responsabilités    

Toute  généralisa(on  est  bannie    

Les  erreurs  sont  couvertes    

Les  nouvelles  idées  sont  ‘tuées’    

Bureaucratique!

Responsabilité  compar(mentée    

Informa(on  Ignorée  

Messagers  ‘tolérés’    

Généralisa(on  retardée  au  maximum  

Les  erreurs  sont  imputés  à  des  personnes  (sanc(ons)    

Les  nouvelles  idées  sont  débaYues  dans  un  agenda  au  long  terme    

(groupe  de  travail…)�  

Generative!

Responsabilité  partagée  

Informa(on  Recherchée  

Messagers  ‘encouragés’    

Généralisa(on  Précoce  

Les  erreurs  donnent  lieu  à  une  enquête  au-­‐delà  des  personnes  

Les  nouvelles  idées  sont  immédiatement  débaYues  

29  29  

3. ADOPTER UNE VISION SYSTEMIQUE

30  

DEFENSES  EN  PROFONDEUR    dont  certaines  sont  érodées  par  rou(ne,  manque  de  moyens,  etc…  

EVENEM

ENT  

INDESIRA

BLE  

Auto  détec(on  et  récupéra(on  

Arrêt  de  progression  par  une  barrière  efficace  

Une profonde évolution des idées

ERREURS  PATENTES  Erreurs  &  viola(ons  des  acteurs  médicaux  

ERREURS  LATENTES  Pression  à  l’erreur  par  défaut  d’organisa(on,  de  communica(on  ou  de  concep(on  sûre  des  matériaux  et  interfaces  

Pression  à  la  produc(on  Plateau  technique  incomplet  

Mauvaise  organisa(on  des  interfaces  

Fa(gue…  Personnel  manquant  Distrac(ons  

Exemples  

Le  modèle  du  fromage  Suisse  

31  

Reason,  J.  2003,  L’erreur  humaine,  PUF  

31  

La  prise  de  risque  individuelle  

•  Les  personnes  prennent  des  risques  parce  qu’ils  sont  biaisés  par  des  heuris/ques  de  jugement    

•  715  avalanches  survenues  entre  1972  et  2002  aux  USA  analysées  avec  le  comportement  de  prise  de  risque  des  vic/mes  avant  l’avalanche  (Ian  Mc  Cammon,  avalanche  news,  68,  2004)  

32  

Descrip(on  générale  des  terrains  où  sont  survenues  les  avalanches  

Facteurs de risque Fréquence de représentation dans les

715 avalanches mortelles

Couloir à avalanche connu 82%

Amas neigeux récent avec /Sans vent 66%

Terrain piégeur, rochers, très fortes pentes 58%

Zone connue pour des accidents déjà répertiorés 55%

Avalanche récente à cet endroit 35%

Conditions particulières d’instabilité du manteau neigeux, réchauffement

20%

Simples signes d’instabilité, craquements sous les skis, craquements visibles

17%

La plupart des avalanches surviennent dans ces conditions hautement prévisibles Plus de 75% des accidents surviennent dans des conditions où existent au moins 3 facteurs parmi ceux cités ci-dessous

33  

Description de l’expertise des personnes accidentées

Expertise Description Fréquence Age moyen

Novices Aucune connaissance des avalanches 34% 24,3

Habitués Connaissance générales, sans entraînement formel aux précautions particulières

24% 30,1

Experts amateurs

Entraînés au problème des avalanches, ont vu le problème et pris des précautions

28% 30,9

Experts pro Très entraînés Ont testé le risque

15% 33,5

Plus de 50% des groupes accidentés contenait au moins un expert du domaine et 2/3 des groupes connaissaient le risque et savaient l’identifier

34  

La  no(on  de  groupe  rassure  et  fait  prendre  plus  de  risques  

Les groupes de 3 à 5 prennent moins de risque d’exposition que les groupes de 6 à 10

Taille du groupe

Facteurs de risques présents dans la situation

35  

Quelles leçons?

•  Les  stratégies  de  prise  de  risque  sont  aQrac/ves  parce  qu’elles  sont  rapides,  fondées  sur  l’expérience,  et  la  plupart  du  temps  effec/ves  

–  Valorisa/on  des  individus,  valorisa/on  par  le  regard  des  autres  –  Les  accidents  ne  sont  que  les  excep/onnels  échecs  d’une  logique  habituellement  gagnante  

(renforcement  posi/f  sur  l’appren/ssage)  

•  La  forma/on  par  des  stages  spécialisés  à  la  compétence  sur  le  domaine  technique  ne  réduit  pas  le  risque  l’exposi/on  à  l’accident  

–  Eléva/on  de  la  confiance  en  soi  

•  Ne  former  que  sur  la  compétence  n’a  donc  pas  les  effets  escomptés…  –  Nécessité  d’une  autre  pédagogie,    –  Soit  plus  centrée  sur  la  réflexivité,    par  la  mise  en  simula/on    et  la  confronta/on  aux  biais  de  

la  prise  de  décision  ,  plutôt  qu’une  forma/on  centrée  sur  l’analyse  objec/ve    et  procédurale  du  problème  

–  La  contrainte  légale    peut  être  une  solu/on  (pénalité  aux  experts  ayant  pris  des  décisions  risquées  en  univers  incertain,  et  ce  malgré  leur  succès))  

36  

Pas  de  systèmes    

après  ce  point  

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Aviation Civile

Industrie Nucléaire

Rail (France)

Vols charters

Alpinisme himalayen

Sécurité routière

Industrie chimique

Risque de catastrophe

Risque médical (moyenne)

Radiothérapie Transfusion sanguine Anesthésie ASA 1 Biologie

Accroître  les  marges,  imposer  des  limites  Pas  de  limita(on  de  performance  

Activités ULM Agricole

Jouer  collec:f  Excessive  autonomie  des  acteurs  

Accepter  de  devenir  acteur  équivalent  Aytude  d’ar(san  

Sur  protec(on  égocentrée  des  différentes  couches  humaines  du  système,  notamment  couche  managériale  

Accepter  le  risque  résiduel  

Perte  de  visibilité  du  risque,  inves(ssements  paradoxaux,  Conduite  poli(que  

Accepter  de  ques:onner  les  succès  passé  et  changer  de  stratégies  

Très  peu  sûr   Extrêmement  sûr  

Pêche artisanale

Amalber:,  R.  Auroy,  Y.  Berwick,  D.,  Barach,  P.  (2005)  Five  System  Barriers  To  Achieving  Ultrasafe  Health  Care,  Ann  Intern  Med.  2005;142,  9:  756-­‐764    

Urgences Chirurgie

37  

4. RESISTER AUX SITUATIONS EXCEPTIONNELLES ET AUX CRISES : LA RESILIENCE

38  

Resilience Robustesse

  Gérer  l’excep(onnel  

  Penser  le  pire  

  Survivre  aux  problèmes  

Temps

Degré de variabilité de la performance

Evénement  excep:onnel  

39  39  

Bien comprendre la résilience Resilience St= Sr+Se

St  (Sécurité  totale)  =  Sr  (sécurité  réglée)+  Se(  sécurité  gérée)�  

Sécurité  observée  

Évitement  défaillance  prévue  Sécurité  norma(ve  

Basée  sur:  Technologies  Règlementa(on  Management  

Ges(on  de  la  défaillance  imprévue  Sécurité  adapta(ve  

Basée  sur:  Exper(se  humaine  Organisa(ons  flexibles  et  apprenantes  

RESILIENCE  NORMES  /  QUALITE  

40  40  

Les paradoxes de la résilience

Ar(sans            St=          Sr          +      Se  

Systèmes  ultra  sûrs            St=      Sr  +    Se  

La  sécurisa(on  des  systèmes  se  fait  en  détriment  de  la  composant  résilience  

SECURISATION  

La  ques(on  actuelle  est  de  savoir  si  l’on  peut  concevoir  un  système  du  type:    

St=      Sr  +    Se   41  41  

Je  ‘désexpose’  et  protège  mes  opérateurs  du  risque…grâce  à  mon  organisa(on  du  mé(er  et  de  l’exploita(on…et  je  leur  apprend  à  suivre  les  consignes  et  à  rester  dans  l’enveloppe  sûre.    

Deux  grandes  stratégies  de  ges(on  des  risques  

J’expose  mes  opérateurs  au  risque…et  je  leur  apprend  à  le  gérer.  Je  compte  sur  de  grands  professionnels  experts  prenant    des  ini(a(ves  

42  

Pas  de  systèmes    

après  ce  point  

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Aviation Civile

Industrie Nucléaire

Rail (France)

Vols charters Alpinisme himalayen

Sécurité routière

Industrie chimique

Risque de catastrophe

Risque médical

Transfusion sanguine

Activités ULM Agricole

Très  peu  sûr   Extrêmement  sûr  

Pêche artisanale

10-1 10-7

42  

Anesthésie ASA 1-2 Urgences Chirurgie

Chimie Pyrotechnique

Radiothérapie

Off shore

Finance internationale Voilures tournantes

Chimie fine

Pétrochimie

42  

Les  na/ons  ont  déjà  fait  le  choix  de  faire  bouger  le  système  de  santé  et  de  parier  sur  la  coordina/on  et  la  cohérence  des  trajets  de  pa/ents  plutôt  que  sur  une  collec/on  de  

surexperts  autonomes,  mais  l’enseignement  n’a  pas  encore  (totalement)  répercuté  ce  choix  

Ultra  sûr  Modérément  sûrs  

ULTRA  ADAPTATIF  SYSTEMES  COMPETITIFS    

NON  ADAPTATIF  PEU  D’APPRENTISSAGE  

RESILIENCE  Parier  sur  les    Compétences    individuelles  

HRO  PArier  sur  les  procédures  et  le  groupe  professionnel  

ULTRA  SAFE  SYSTEMS  

Parier  sur  la  supervision  

incompa(ble  Avec  les  exigences  

du  marché  

Incompa(ble  avec  l’accepta(on  sociale  

Progrès  techniques  Evolu:on  lente  du  système  quel  que  soit  le  modèle  choisi  

43  

III. Penser le futur

44  

I.  UN  CONTEXTE  PARTICULIER  DE  CHANGEMENT  

45  

Une série de ruptures techniques majeures

•  Chirurgie  minimale  invasive  et  percutanée  

•  Imagerie  médicale  

•  Médecine  personnalisée  et  génomique  

•  Chimiothérapies  orales  •  Médecine  du  vieillissement    /implantologie  de  rou/ne  

•  Une  montée  explosive  des  nouvelles  technologies  de  l’informa/on  et  de  la  communica/on  dans  le  quo/dien  médical  

–  Individuel  (usage  des  Téléphone,  SMS,  email)  –  Collec/f  (usage  de  la  télémédecine,  arrivée  massive  de  la  simula/on)  

–  Assistance  intelligente  à  la  prescrip/on  –  Et  ….  Traçabilité  augmentée  

46

Un impact sociologique majeur sur les organisations

•  A  l’hôpital  

–  Muta/on  de  l’ambulatoire  

–  Modifica/on  sociologique  profonde  des  professions  du  bloc  

–  Transforma/on  des  Etablissements  de  santé  

•  En  soins  primaires  

–  Féminisa/on  massive    •  Rapport  à  l’argent  et  au  travail  différent  •  Installa/on  différente  (fuite  rurale)  •  Accélère  une  restructura/on  rapide  de  l’offre  (cabinets  de  groupe,  

maisons  médicales)  et  de  la  permanence  des  soins  

–  Accéléra/on  des  déserts  médicaux  •  Augmenta/on  rapides  des  consulta/ons  téléphoniques    (SAMU  et  

médecins)  

–  Accéléra/on  de  la  déléga/on  •  Des  médecins  vers  professionnels  de  santé  

47

Chir.  ambu  

Chir.  Tradit.  

Centres  indépendants  

Chir.  cabinet  

Légende : USA

SOURCE : ANAP Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux Gilles Bontemps, Directeur, 2010

Une crise financière durable

•  La  demande  s’accroît  –  Vieillissement  

–  Droit  à  une  médecine  performante  

•  Les  ressources  plafonnent  –  Croissance  économique  en  crise  

–  Limites  d’inves/ssement  du  PIB  et  lien    très  rela/f  à  la  qualité  

–  Choix  nécessaires  

•  Les  solu/ons  disponibles  d’économie  sont  finalement  limitées  –  Réguler  l’offre  (ARS,  GCS/  fusions  et  mariages,  autorisa/ons)  

–  Réduire  le  coût  à  charge  du  client,  dé-­‐rembourser  et  transférer  (mutuelle)  

–  Réguler  le  coût  de  la  pra/que  (conven/onnement,  ententes  préalables,  GHM)  

SOURCE  Eco-­‐Santé  OCDE  2010  

48

Une transparence double

•  Vis-­‐à-­‐vis  du  pa/ent  –  Informa/on  personnelle  

–  Orienta/on  publique  (Pla/ne.fr,  indicateurs  publics)  

•  Vis-­‐à-­‐vis  des  tutelles  –  Signalement  des  EIG  

–  Suivi  personnalisée  de  l’ac/vité,  profilage  individuel  •  Croisement  des  bases  factura/ons  médecins  et  pa/ents  

SOURCE  Eco-­‐Santé  OCDE  2010  

49

II.  CONSÉQUENCES  POUR  LA  CERTIFICATION  

50  

Trois défis majeurs pour la HAS •  Fixer le contenu d’une certification-accréditation conjointe couvrant le nouveau

paysage d’offre médicale –  Adopter une approche systémique –  Penser en même temps (i) le contenu adapté à chaque mode d’exercice, (ii) les modalités

de suivi et d’évaluation, (iii) la formation et DPC, (iv) les articulations inter agences et tutelles (CNAM) des dispositifs Q & S, (v) la transparence et l’accompagnement du changement, & (vi) les moyens humains de back office de gestion (HAS)… sans oublier la nécessaire adaptation/restructuration interne HAS qui en résultera

•  En restant dans le tempo d’une évolution extrêmement rapide du système médical que nous ne contrôlons pas

–  Échéance très courte –  Rétro planning très serré

•  En pensant le dimensionnement pour résister au changement de braquet –  1800 établissements certifiés en 2010 –  ….2500 (de toutes sortes) en 2020 –  7000 médecins accrédités, 3000 à 4000 équipes en 2020

51

Constats  sur  la  cer(fica(on  des  établissements  

Un  savoir-­‐faire  acquis  dans  le  développement  d’un  disposi(f  de  ges(on  de  la  qualité  et  de  la  sécurité  –  Ges(on  des  experts-­‐visiteurs  et  réalisa(on  

de  visites  –  La  mobilisa(on  de  l’ensemble  des  

établissements  en  France  

Des  résultats  complexes  –  Peu  lisibles  pour  les  pa(ents  –  Ayant  peu  d’impacts  en  termes  de  

régula(on  

52

Un  approche  de  la  qualité  et  de  la  sécurité  structurelle  –  Basé  sur  un  modèle  tradi(onnel  de  

l’hospitalisa(on  –  Accent  mis  sur  les  processus  de  

gouvernance  de  la  qualité  et  ges(on  des  risques  •  Vigilances,  signalement,..  

–  Accent  sur  de  grands  domaines  de  risques  •  Médicaments,  infec(ons,  bloc  opératoires,  

transfusion,  …  

–  Un  disposi(f  consommateur  de  ressources  internes  à  l’hôpital  sans  impact  propor(onnel  sur  la  prise  en  charge  des  pa(ents  

Un  enjeu  d’an(cipa(on  et  d’adapta(on  pour  la  HAS  

Adapter  les  disposi/fs  HAS  à  ce  nouvel  univers  de  la  santé  

Nouveaux  regards  :    –  Face  à  la  flexibilité  structurelle  des  

organisa(ons…rechercher  une  approche  systémique  plus  efficiente……centrée  sur  la  coordina/on  des  professionnels  en  équipes  de  soins  en  secteurs  d’ac(vité,  pôle  de  santé,  maison  de  santé,  parcours  intégrés,  parcours  libéraux,  réseaux..  

Nouveaux  tempo  :    –  Evolu(on  extrêmement  rapide  du  

système,  peu  de  visibilité,  pas  de  contrôle  

Nouvelles  dimensions  :  

Nouvelles  exigences  :  –  Plus  de  cohérence  et  de  lisibilité  des  disposi(fs  

pour  les  professionnels  et  les  pa(ents  –  Faire  mieux  avec  un  périmètre  de  ressources  

égal  :  revisiter  la  visite  de  cer(fica(on  –  Valoriser  les  meilleurs  :  équipes  

pluriprofessionnelles  «  entraînées  »,  programmes  champions,…  

53

Disposi/fs   2010   2020  

Cer/fica/on   Etablissement  de  santé  

2850  ES   2400  ES  

Nouvelles  organisa/ons  

1000  à  2000  

Accrédita/on   Médecins  +  équipes  

10000  Med  

20000  Med+    3  à  4000  Equipes  

Un  enjeu  d’an(cipa(on  et  d’adapta(on  pour  la  HAS  

Contribuer  plus  fortement  à  la  régula(on  –  Fournir  une  informa(on  plus  incursive  et  discriminante  

•  Une  cer(fica(on  évaluant  mieux  le  risque  et  les  vulnérabilités  des  établissements  

•  Définir  les  points  de  convergence  et  de  synergie  de  l’accrédita(on,  de  la  cer(fica(on,  du  DPC,  mais  également  des  contrats  de  coopéra(on,  nouveaux  modes  d’exercice,  …  

–  Dans  une  stratégie  régionalisée  •  Cartographie  régionale  des  établissements  •  Partenariat  HAS-­‐ARS,  entre  exper(se  et  contrôle  

–  Accompagnement  plus  exigeant  •  Visite  «  à  la  carte  »  •  No(on  de  «  comptes  qualité  »  pour  les  établissements  

54

Une  valorisa(on  de  la  qualité  et  sécurité  centrée  sur  l’équipe  de  soins  

•  A  terme  :  Promouvoir  la  qualité  et  la  sécurité  en  équipe  –  Développer  un  programme  «  d’accrédita(on  en  équipe  »  par  prototypage  

de  programmes  d’équipes  avec  des  établissements  tests  

–  Insérer  la  reconnaissance  «  d’équipe  accréditée  »  dans  le  disposi(f  de  cer(fica(on  

–  Promouvoir  un  management  de  la  qualité  et  des  risques  décentralisé  dans  le  disposi(f  de  cer(fica(on  

•  Mais  dès  à  présent  :  Reconnaître  les  équipes  remarquables  existantes  –  No(on  «  d’équipes  entraînées  »  ou  de  «  programmes  champions  »  

–  Comment  les  valoriser  :  cer(ficat,  accrédita(on  ?  

•  Objec(f  :  fournir  au  public  une  informa(on  discriminante  leur  permeYant  de  réaliser  un  choix  (sur  la  qualité  au  regard  de  la  proximité)  

55

Un  impact  considérable  sur  les  prochaines  cer(fica(ons  

56

Un établissement de santé

Une  démarche  Qualité  et  Sécurité  

Interne  à  l’ES  

Un processus dans un secteur d’activité

Equipe  de  Bloc,  maternité  

Un acte de soins Un professionnel

Sécurisa/on  d’un  acte  C/L,  voie  centrale,  CEC  

Un  trajet  clinique  sécurisé  avant,  dans  et  

après  l’hôpital    

Une trajectoire de prise en charge d’une

pathologie

ACCREDITATION/CERTIFICATION D’EQUIPES

ACCREDITATION  /CERTIFICATION  DE  PARCOURS  INTEGRES    

Sur quoi veut-on agir ? Un exemple sur le processus ambulatoire : 8 modules cibles Qualité Sécurité pour une accréditation-certification d’équipe (avec

chacun leurs propres objectifs, protocoles Qualité et Sécurité, indicateurs, et formation des équipes concernées)

57

Gérer l’entrée Gérer la sortie et les suites

Gérer l’intervention

Un acte de soins Ex Check-list

Vision Micro : l’acte

Vision Meso : L’unité BLOC (pour l’ambulatoire) Vision Macro : Le parcours, l’organisation générale

Module 3: Synchroniser et anticiper avant entrée

en ambulatoire Cs Chir, Cs ARE, pré

admission

Module 5: Travail sur la programmation

opératoire rôle du conseil de bol,

règles et chartes internes

Module 4: Eduquer le patient : Mini éducation thérapeutique

Informer le patient et son entourage de sa responsabilité

accrue dans l’ambulatoire : consignes, préparation, sorties

Module 6: Gestion des risques sur-incidents en cours Retards, déprogrammation,

complications, crises… Quelles solutions dégradées

Lecture et analyse des incidents

Module 7 : Mise à la rue: Qui valide ? Comment ?

Qui écrit les éléments du post op? Remise des documents

administratifs Quelles solutions dégradées?

Module 8: suites opératoires: interfaces avec le secteur des soins primaires; Quels suivi des risques,

Quelles analyses, quels indicateurs, comment gérer les complications

6 Modules Spécialisés

Module 2 Bases de gestion des risques de l’ambulatoire

(module de base général pour tous les acteurs, renforcé par des rappels dans chaque module

particulier

2  Modules  communs  

Module 1 Medical Team Training

(module de base général pour tous les acteurs, renforcé par des rappels dans

chaque module particulier