Ecole de Batterie AGOSTINI de TOURS www.danteagostinitours.fr.fm 14, rue Rapin 37000 TOURS 02 47 20 91 95 / 06 66 36 00 73

N° Siret 413 563 743 00017

Fiche d’inscription (A imprimer et remplir en double exemplaire)

NOM :……………………………………….. Prénom………………….…………………… Né(e) le : ……/…../………… adresse…………………………………………….…………………………

Tel.dom..…/……/……/……/….Tel Trav. .…/……/……/……/….Port. …../……/……/……/…… Mail…………………………………………………………….@.........................................................

Types de cours : Cycle Juniors Initiation

Cycle Agostini Initiation/Débutant Intermédiaire Pro/Avancé

Cycle Loisir

Cours Loisirs Cours particuliers ½h. hebdo Cours particuliers 3/4h hebdo

Autres………………………………………………………………………………………………….. ADHESION : (Ordre : AEEBAT) SOMME : Chèque : ou Espèces : ou Passeport Loisir :

COURS de BATTERIE SOMMES MODES de PAIEMENT MOIS d’ENCAISSEMENT

Chèque : Espèces : C.V. :

Chèque : Espèces : C.V. :

Chèque : Espèces : C.V. :

Chèque : Espèces : C.V. :

Chèque : Espèces : C.V. :

Chèque : Espèces : C.V. :

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Chèque : Espèces : C.V. :

Chèque : Espèces : C.V. :

Chèque : Espèces : C.V. :

Fait à Tours le..…/……/20…..

Signatures : L’élève(ou représentant) Le Professeur