13 Novembre 2015: damage control et retour d’expérience

Marie Borel Salle de Surveillance Post-Interventionnelle et d’Accueil des Polytraumatisés

SAMU de Paris – SMUR Pitié Département d’Anesthésie Réanimation

Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

1ères Journées de Médecine d’Urgence du Grand Est

27 et 28 Avril 2016

13 Novembre 2015

21h20

Explosions au SDF

21h25

Tirs dans le 10ième

21h45

Tirs au Bataclan

Alerte

• Alerte 15 - 18

• Attaque multisite d’emblée

• Samu Zonal

• Plan multisite « camembert » • Marquage des sites par une UMH et un

régulateur de proximité

• Répartition des zones d’intervention Smur

• Répartition des Hôpitaux receveurs

• Maintien en réserve des Smur et des Hôpitaux

1ers bilans

• De très nombreux morts sur place dès l’arrivée

• Thorax

• Crâne

• Impacts multiples

• Des survivants accessibles au traitement

Hirsch, Lancet 2015

Un traitement préhospitalier limité à l’essentiel

Retour à l’essentiel : damage control

• Historiquement: Damage control surgery • Laparotomie écourtée dès l’apparition d’une coagulopathie chez le traumatisé

Stone Ann Surg 1983

• Damage control= second look planifié après un intervalle réanimatoire 1993 Rotondo J Trauma

• Gain de mortalité… • Extension du concept: orthopédie, vasculaire…

• Secondairement: • Damage control ground 0: arrêter l’hémorragie en phase préhospitalière 2013 Tourtier AFAR

• Prolongement hospitalier: Damage control ressucitation

• Approche globale et pluridisciplinaire du choc hémorragique • Centrée sur la réanimation pre, per et post opératoire • Incorpore une stratégie chirurgicale de sauvetage

Damage control

Un défi: éviter la triade létale

Lee Curr Opin Crit Care 2006

« A bloody vicious circle: once you get in, it’s hard to get out » Stahel Eur J Trauma 2005

Acidose métabolique

Hémo

stase

Hypo

thermie Dès le pré hospitalier!

Arrêter l’hémorragie

Damage control ground 0

1. Contrôle des saignements extériorisés

2. Prévention de l’hypothermie

3. Remplissage vasculaire

4. Acide tranexamique

Évacuation vers les blocs dans les 60 minutes max

Tourtier, AFAR 2013

Contrôle des saignements exteriorisés

• Plaies hémorragiques • Compression / suture

• Clamp

• Garrot

• Pansement hémostatique

• Plaies non garrotables et profondes • Pansements imprégnés ou poudres, gels

Remplissage vasculaire et vasoconstricteurs

• DC ground 0: • Réanimation à faible volume • Hypotension permissive tant que le saignement n’est pas contrôlé • Obj PAS 80-90 mmHg/ PAM 60-65 mmHg

• tant que le saignement n’est pas tari, en l’absence d’atteinte SNC

• Type de soluté • Cristalloïde en 1ère intention (RFE SFAR 2014 choc H)

• TC grave + Choc hémorragique: SSH

• Utilisation précoce de vasopresseurs • Augmente retour veineux, le débit cardiaque • Favorise la restauration de l’hémodynamique, limite le remplissage

• Objectif minimal: Maintenir la conscience et un pouls palpable

Acide tranexanique

• Agent anti-fibrinolytique

• Crash 2 trial collaborators: Shakur et al Lancet 2010 • Effect of acide tranexanic acid and death, vascular occlusive events, and blodd

transufsion in traumat patients with significant hemorrhage: a radomised placebo-controlled trial

• 20211 patients randomisés • 1g en dose de charge relayée par 1g/8h

• Critère principal: mortalité dans les 4 semaines • 16% groupe placebo/ 14,5% groupe ATX…milliers de vies impactées

• Plus net chez les plus graves et administration <3h!

Sur le terrain…

• Des morts

• Des victimes en fuite

• Des tireurs en action

• Des zones non sécurisées

• Des sites non identifiables

• Des accès interdits, difficiles

……

Coordination Samu IDF

• Recruter les moyens Smur= 8 samu IDF

• Capacités en UMH : • 45 moyens SAMU sur le terrain

• 25 moyens supplémentaires en attente

• Noria hélico : 9 machines

65% des moyens médicalisés engagés 35% encore possible (avec le quotidien)

13 Novembre Hôpital UA UR Total

Ambroise Paré 1 6 7

Antoine Béclère 0 1 1

Avicenne 0 8 8

Beaujon 5 0 5

Bicêtre 1 6 7

Bichat 2 17 19

Cochin 0 7 7

HEGP 11 30 41

Henri Mondor 10 15 25

HIA Percy et Bégin 18 34 52

Hotel Dieu 0 31 31

Jean Verdier 0 2 2

Lariboisière 8 21 29

Pitié-Salpêtrière 28 25 53

Saint Antoine 6 39 45

Saint Louis 11 15 25

Tenon 0 10 10

Total 94 260 354

Hirsch, Lancet 2015

1 bâtiment 1 hélistation

SU Traumatisés Vittel -

SSPIAP Traumatisés Vittel +

TDM Radiologie standard Radiologie interventionnelle LBU

Ligne dédiée SAMU 19 emplacements 13 blocs opératoires Dépôt de sang dédié

Accueil habituel

21h20: Stade De France, explosions

21h25: tirs dans le 10ème

21h38: appel Samu 93

• Explosion au stade de France.

• 1 UA

21h40: tirs au bataclan

21h45: appel Samu 75

• Fusillade en cours dans Paris.

• Nombre UA indéterminée

• plan NOVI-H

Alerte en SSPI-AP

Plan NOVI-H = afflux hospitalier de nombreuses victimes

• Information des intervenants

• Rappel des personnels

• Préparation de l’accueil des victimes

• Répartition des personnels

Principe de la marche en avant • SSPI-AP réservée à l’accueil, déchoquage pré-op UA

SMUR

SSPIAP

Tri

UA

UR

Bloc Réanimations / SSPI BBK

SU Salle

Flux unique

Direction médicale: chef d’orchestre Information des intervenants

Directeur médical

Cadres • Bloc opératoire • IADE • SAUV/déchoquage

Médecins • Anesthésiste • Réanimateurs • Urgentiste

Administration • Administrateur

Réanimations

SSPI

Equipes chirurgicales

Radiologues

Radio-interventionnelle

Laboratoires

Pharmacie

EFS

Equipes soignantes

Brancardage

Ambulances

Stérilisation

Direction

Direction des soins

Crêches

Cuisine

Communication

Sécurité incendie

Sécurité malveillance

SAMU

Ligne directe

accessible de

l’extérieur

Appel par: Médecin 1+ médecin 2+ cadre 21h45: déclenchement NOVI-H

22h34: déclenchement plan blanc GHPS par directeur général de l’APHP

Places de réa

Blocs disponibles

MAR Chirurgiens

IBODE IADE IDE AS

AS Logisticien Secrétaire

Pharmacie Radio

EFS Labo

Direction

Recensement des moyens matériels et du personnel

• 25 MAR + internes

• 9 chirurgiens orthopédistes + internes

• 8 chirurgiens viscéraux + internes

• 3 chirurgiens vasculaires + internes

• 3 chirurgiens urologues + internes

• 3 neurochirurgiens + internes

• 2 chirurgiens thoraciques + internes

• 2 chirurgiens maxillo-faciaux + internes

• 2 réanimateurs médicaux + internes

• 3 pharmaciens

• Direction

• 1 CPP

• 2 cadres supérieurs

• 1 cadre de soins

• IDE

• IBODE

• IADE

• AS

• Secrétaire médicale

• Logisticienne

Personnels sur place

23h00: + de 75 médecins

Préparation de l’accueil

• Fermeture des accès de l’hôpital

• Verrouillage de tous les accès au batiment

• Sécurisation par vigile

• Journalistes

• Tiers malveillants

• Curieux

• …

Préparation SU

• Séparation du SU en deux selon l’architecture • Couloir activité froide

• Couloir opposé: zone évènement

• Médecin SU au sas: confirmation UA/UR et orientation

Préparation SSPI-AP • Libération de la SSPI-AP: marche en avant

• Retour en salle des patients présents si critères remplis ou transfert en réa ou USC

• Préparation des emplacements • kits : (ketamine, succinylcholine, noradrenaline,

acide tranexanique, adrenaline, amoxicilline) • Chariots à pansements • Accélérateur réchauffeur • Echographes • Dépôt de sang complété

BL

OC

Ré

se

rve

P

ha

rma

cie

- P

SL

Chariot de soins infirmiers lourds

écho Echographe

écho

écho

écho

Kits médicaments et perfusions

Préparation Bloc

• 1 salle occupée par un PMO au moment de l’alerte

• Ouverture des salles au fur et à mesure de l’arrivée des personnels • Matériel pour thoracotomie, laparotomie d’hemostase, chirurgie vasculaire U

• Environnement transfusion massive

• Salle prête= • MAR+IAR+IADE+IBODE

• Matériel prêt

Répartition des personnels- SSPI-AP Constitution d’équipes autonomes

Principes -d’autonomie en personnel -d’indépendance matérielle

BL

OC

Ré

se

rve

P

ha

rma

cie

- P

SL

BL

OC

Ré

se

rve

P

ha

rma

cie

- P

SL

Trinôme de prise en charge SSPI: MAR+IAR+IDE.

Répartition des personnels- SSPI-AP

Chirurgien

Médecin de l’avant

Directeur Médical

Coordinateur bloc

Accueil des victimes Admission

• SINUS préhospitalier

• inutilisable en intrahospitalier

• Pas d’existence hospitalière sans numéro….

• Identité connue ou non

• XYn/XYn ou XXn/XXn selon le rang de la victime…

Accueil des patients SSPIAP

• 1ère UA, arrivée au SU par ses propres moyens 22h35

• 1ère vague 10 UA 22h45

• 2ième vague 9 UA 0h30

• 10 salles de bloc en charge 3h00

• 3ième vague 6 UA 3h15

• Alerte levée 5h30

• Le dernier patient rentre au bloc 20h00

28 UA + 25 UR 34 passages au bloc opératoire

H24 toutes les interventions sont réalisées

Ce qui a marché

• Ressources humaines • Coopération interservice • Préparation • Accueil des victimes • Initiatives exceptionnelles • Chirurgie

Ce n’était pas de la chirurgie de guerre

Pas de saturation des sites Pas de limitation des soins

Nom : ZZZZZ Prénom: ZZZZZ

Pré-admissions

Ce qu’il faut améliorer

Identité connue

Identité non connue

Nom : BBBBB Prénom: BBBBB

Pré-admissions Nom : AAAAA Prénom: AAAAA

Pré-admissions

Réconciliation

Réconciliation

n° SINUS

Nom Prénom Sexe DdN

Identito-vigilance

Ce qu’il faut améliorer

• Familles • Défaut d’identification et donc de localisation

• Dossier médical • Ressources humaines

• Relève • Restauration

Ce qui pourrait dysfonctionner

• Formation • La méconnaissance par les hospitaliers des plans de secours préhospitaliers

• Logistique • La perte du réseau GSM (rappel) • La remontée d’information vers le SAMU

• Cauchemar • L’accueil pédiatrique en cas d’afflux • La répétition des attentats à très court terme • La neutralisation du site, patient piégé

• La stratégie chirurgicale

Quand parler de damage control R ?

• Pratique civile habituelle • DC avec réanimation agressive et interventions chirurgicales multiples=

polytraumatisés exsanguinés

• Pratique militaire • Afflux saturants • Nécessité de traiter dans un minimum de temps un maximum de blessés

• Entre les deux: hôpital civil dans un contexte d’afflux massif de victimes…. • DCR

• DCR pour les plus agressés • DCR à visée collective

DC hémostatique

• CGR/PFC/plaquettes • Ne pas attendre les bilans pour!

• CG obj 7-9 g/dl

• PFC • En même temps que CGR

• Ratio PFC: CGR entre 1:2 et 1:1 ( RFE SFAR 2014)

• Plaquettes • > 50 G/l… à anticiper voir 100 G/L si TC grave associé

• À la deuxième prescription de PSL

• Anticiper: Protocole de transfusion massive

DC hemostatique

• Acide tranexanique • Dès que possible à initier ou poursuivre

• Fibrinogène • Élément essentiel de la constitution d’un thrombus hémostatique solide

• >1,5-2 g/l

• Calcium • À monitorer et administrer

DC ressucitation?

• Hôpital civil dans un contexte d’afflux massif de victimes d’armes de guerre

• Situation à risque de saturation du dispositif:

• Par des UA? • Des salles de bloc et des équipes sont elles encore disponibles sur la structure?

• Concertation DM- équipes chirurgicales

• Passer en mode DC surgery

• Par des UR? • Transfert dans des structures de plus petite taille ( dont cliniques privées)

• S’adapter au contexte régional

• Anticiper avec un réseau de prise en charge

Conclusions

1. Déclinaison locale du plan de secours (NOVI-H): organisation pyramidale avec centralisation par le directeur médical

2. Les moyens humains ne manquent jamais, mais ils ont peur de ne pas être à la hauteur

3. Site d’accueil hospitalier unique

4. Principe de marche en avant

5. Anticiper la saturation du dispositif

6. DC à initier précocement

7. Se préparer à être surpris

Merci pour votre attention