AFFLUX MASSIF DE BLESSES :COMMENT GÉRER?

Marie BorelSalle de Surveillance Post-Interventionnelle et d’Accueil des PolytraumatisésDépartement d’Anesthésie Réanimation

Groupe Hospitalier Pitié SalpêtrièreAssistance Publique – Hôpitaux de Paris

XXème journée de réanimation de Picardie15 mars 2017

AZF21 septembre 2001

Attentats de Paris13 novembre 2015

Attentat de Nice14 juillet 2016

MANQUE D’EXPÉRIENCE HOSPITALIÈRE CIVILE

PREHOSPITALIER

! Se mettre à disposition du prehospitalier

! « Chaine de secours »

RÉPONSE À UNE AFFLUX MASSIF?

! Définir l’organisation de l’hôpital pour faire face à un afflux de victimes, en situation de catastrophe

! Contexte émotionnellement difficile

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Evolutivité du sinistre non évolutif évolutif

Niveau ARS 1 2

Exemple accident d’autocar attentat multi-site

Nombre de blessés Limité Augmentation à venir

Nombre maximumde victimes adressées

Capacité nominale de l’établissement

> à la capacité nominale des établissements

TYPE DE SINISTRE

POINTS CLEFS

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PLAN

Afflux de victimes Rareté des ressources• D’accueil• En personnels• Diagnostiques• Thérapeutiques

Catégorisation Priorisation

Vs.

Triage

GESTION DE FLUX

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GESTION DE FLUX

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Triage et marche en avant

TRIAGE PITIÉ-SALPÊTRIÈRE AMAVIADAPTÉ DE LA CLASSIFICATION SAN 101

Classification Typologie Exemple

UA EU Extrême urgence.Soins immédiats.

Mise en jeu du pronostic vital si un traitement chirurgical ou de réanimation n’est pas entreprisimmédiatementDétresses circulatoire et respiratoire, plaie artérielle de membre non contrôlée, brûlure >50%.

UA U1 A opérer<6h.Blessé grave.

Traitement chirurgical ou de réanimation à entreprendre rapidement.Trauma crânien avec coma, polytraumatisme, traumatisme thoracique ouvert ou avec volet, lésionabdominale hémorragique, gros délabrement de membre, hémorragie garrotable ou non, traumarachidien avec signe neuro, plaies oculaires pénétrantes, brûlure 30-50%

UR U2 A opérer<18h.Blessé sérieux.

Traitement chirurgical urgent, mais qui peut être différé sans mettre en jeu le pronostic vital.Trauma crânien sans coma, brûlure entre 15 et 30%, fracture fermée des gros os, plaie articulaires, plaiemembres sans délabrement traumatisme ORL ou ophtalmo.

UR U3 Traitement >18h.Blessé léger.

Patient nécessitant un geste chirurgical sans urgence ou ne nécessitant pas de geste chirurgical.

UD UD A ne pas opérer.Trop grave.

Patient trop gravement blessé qui nécessiterait un traitement lourd et long avec une chance très limitéede survie.

GESTION DE FLUX

¡ Gestion de flux et non de lits

¡ Multiples zones

¡ Zone UA

¡ Zone UR

¡ Bloc opératoire

¡ Réanimation

Zonesd’accueil

Afflux

BlocsopératoiresRéanimations

1seulafflux

GESTION DE FLUX

! Gestion de flux et non de lits! Multiples zones

! Zone UA

! Zone UR

! Bloc opératoire

! Réanimation

0

2

4

6

8

10

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GESTION DE FLUX- NICE

! Exemple de NICE: diapo Pr Jacques LEVRAUT! Exemple de NICE: diapo Pr Jacques LEVRAUT

PILOTAGE

¡ Chaîne de commandement

¡ Multiples intervenants

¡ Pyramidale: amplification / filtre

¡ Jusqu’à la micro-unité prenant en charge en autonomie un patient

DM

Coordinateur des blocs Médecin de tri

Coordinateur SSPI

SAMUDirec+on

LaboratoiresEFS

Radiologues

Autresréanimateurs

Chirurgiens

Médecins Anesthésistes Réanimateurs

Coordinateur SAU

Médecins Urgentistes

ALERTE

Appel Zone Accueil traumato lourde

DÉCLENCHEMENT DE L’ALERTEACTIVATION DU PLAN

Responsable

AMAVI

Procédure formalisée en amont

Directeur médical

Cadres•Bloc opératoire•IADE•SAUV/déchoquage

Médecins•Anesthésiste•Urgentiste

Administration• Administrateur

Equipes chirurgicalesRadiologuesRadio-interventionnelleLaboratoiresEFS

Equipes soignantesBrancardageAmbulancesStérilisation

DirectionDirection des soinsCrèchesCuisineCommunicationSécurité incendieSécurité malveillance

DIRECTION MÉDICALECHEF D’ORCHESTRE

COMMUNICATION

1. Libération de moyens¡ Places de SSPI (transferts)

¡ Blocs opératoires

2. Recensement des moyens logistiques disponibles¡ Places Zone UA-Zone UR

¡ Salles d’opération

¡ Lits de réanimation / USC

¡ Lits d’hospitalisation

¡ Stérilisation

¡ Capacité de reconditionnement

¡ Nombre de boîtes de chirurgie

3. Recensement des moyens humains disponibles¡ Médico-chirurgicaux

¡ MAR-MURG

¡ Chirurgiens

¡ Pharmaciens

¡ Biologistes

¡ Radiologues

¡ Personnel non médical¡ Cadres

¡ IDE, AS

¡ IBODE, IADE

¡ Direction¡ Sécurité

¡ Logistique

COMMUNICATIONRAPPEL DU PERSONNEL

¡ A adapter au caractère évolutif ou non de l’événement

¡ Prévoir la relève à 6 et 12 heures de travail dès le début de l’alerte

¡ Refuser l’aide lorsque les effectifs deviennent suffisants

¡ Rappel

¡ PM: par équipe médicale ou cellule de crise

¡ Intérêt de rappel automatisé

¡ PNM: par équipe cadre ou cellule de crise

¡ Être vigilant sur les qualifications de chacun

¡ Pour le bloc, prévoir des renforts en stérilisation

¡ Les listes de rappel doivent être préparées en amont

ACTIVITÉ FROIDEBLOC OPÉRATOIRE

Evolutif

¡ Poursuite de l’activité d’urgence vitale

¡ Arrêt de tous les blocs opératoires

¡ Déprogrammation des urgences non vitales

ACTIVITÉ FROIDEZONE UA-SSPI

¡ Personnel dédié non impliqué dans l’événement¡ MAR

¡ IDE

¡ AS

rejoignant les effectifs participant à l’événement une fois l’activité froide gérée

¡ Evacuation des patients de SSPIAP vers¡ Autres SSPI

¡ Réanimations AmbulancesenurgenceprioritaireMédicalisationparmédecindesréanimations

ACTIVITÉ HORS ÉVÈNEMENTZONE UR-SAU

¡ Personnel dédié non impliqué dans l’événement

¡ Délimiter une zone évènement

¡ Libérer l’UHCD

PRÉPARATION DES MOYENSSÉCURISATION

¡ Fermeture des accès de l’hôpital

¡ Verrouillage de tous les accès zone d’accueil¡ Sécurisation par vigile

¡ Journalistes¡ Tiers malveillants¡ Curieux¡ Terroriste

PRÉPARATION DES MOYENSSSPIAP –ZONE UA

! Brancards! Emplacements ! Préparation matériel

! Réchauffeurs montés! Accélérateurs de perfusion montés! kits de drainage thoracique! Echographes en marche! Préparer / sortir:

! Médicaments! Kits intubation! Chariots de pansements

BLO

C

Rés

erve

Ph

arm

acie

- PS

L Chariot de soins infirmiers lourds

!"#$% Echographe

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!"#$%

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Kits médicaments et perfusions

PRÉPARATION DES MOYENSSSPIAP KIT MÉDICAMENTEUX

PRÉPARATION DES MOYENSCHASUBLES + BADGES

• Blanc médecin• Directeur médical• Coordinateur bloc, sspi,• Super senior SSPI• Médecin de tri• ….

• Jaune• cadre de soins

• Orange• Médecinséquipe

• Bordeau• Interne

• Bleu• IDEéquipe

• Vert• Aide-soignant

• Violet• Agent administratif• Aide-soignant SAS• logisticien

PRÉPARATION DES MOYENSBLOC

¡ Dans l’ordre demandé par le coordinateur des blocs¡ IBODE: armer salle pour réalisation :

¡ d’une thoracotomie

¡ d’une laparotomie

¡ d’une chirurgie vasculaire ¡ IADE: Préparer

¡ dispositif de transfusion massive avec réchauffeur de transfusion lorsque disponible

¡ cell-saver® lorsque disponible

¡ dispositif d’exclusion pulmonaire (sonde de Carlens ou bloqueur bronchique)

¡ matériel et documents de groupage et de commande de produits sanguins labiles

¡ matériel de cathéterisme artériel et veineux central

123

L#$

234

PRÉPARATION DES MOYENSCONSTITUTION D’ÉQUIPES AUTONOMES EN PERSONNEL ET MATÉRIEL

#4

1#23

234

L#$

SSPIAP Bloc

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Identitéconnue

Identiténon connue

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Réconciliation

Réconciliation*N !HC,!

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ACCUEIL DES VICTIMESADMISSIONS

Cellule identité-admission

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#$?D8/,:,;/0<UA

UR

ACCUEIL DES VICTIMESTRI-ORIENTATION

UA EU

UA U1

UR U2

UR U3

UD UD

TRI

DAMAGE CONTROL

! Historiquement: Damage control surgery

! Laparotomie écourtée dès l’apparition d’une coagulopathie chez le traumatisé

Stone Ann Surg 1983

! Damage control= second look planifié après un intervalle réanimatoire

1993 Rotondo J Trauma

! Gain de mortalité…

! Extension du concept: orthopédie, vasculaire…

! Secondairement:

! Damage control ground 0: arrêter l’hémorragie en phase préhospitalière

2013Tourtier AFAR

! Prolongement hospitalier: Damage control ressucitation, et hémostatique

! Tactique globale et pluridisciplinaire de gestion du choc hémorragique! Centrée sur la réanimation pre, per et post opératoire! Incorpore une stratégie chirurgicale de sauvetage

DAMAGE CONTROL

Acidose métabolique Hémostase Hypothermie Triade létale

@O&#)"#(+=#.1&(%3-)%"+P

Arrêter l’hémorragie

Eviter la triade létale

DAMAGE CONTROL GROUND 0

1. Contrôle des saignements extériorisés

2. Prévention de l’hypothermie

3. Remplissage vasculaire

4. Acide tranexamique

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CONTRÔLE DES SAIGNEMENTS EXTÉRIORISÉS

¡ Plaies hémorragiques

¡ Compression / suture

¡ Clamp

¡ Garrot

¡ Pansement hémostatique

¡ Plaies non garrotables et profondes

¡ Pansements imprégnés ou poudres, gels

REMPLISSAGE VASCULAIRE ET VASOCONSTRICTEURS

¡ DC ground 0¡ Réanimation à faible volume

¡ Hypotension permissive tant que le saignement n’est pas contrôlé

¡ Obj PAS 80-90 mmHg/ PAM 60-65 mmHg¡ tant que le saignement n’est pas tari, en l’absence d’atteinte SNC

¡ Type de soluté¡ Cristalloïde en 1ère intention (RFE SFAR 2014 choc H)

¡ TC grave + Choc hémorragique: SSH

¡ Utilisation précoce de vasopresseurs¡ Augmente retour veineux, le débit cardiaque

¡ Favorise la restauration de l’hémodynamique, limite le remplissage

¡ Objectif minimal¡ Maintenir la conscience et un pouls palpable

ACIDE TRANEXANIQUE

¡ Agent anti-fibrinolytique

¡ Crash 2 trial collaborators: Shakur et al Lancet 2010

¡ Effect of acide tranexanic acid and death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients withsignificant hemorrhage: a randomised placebo-controlled trial

¡ 20211 patients randomisés

¡ 1g en dose de charge relayée par 1g/8h

¡ Critère principal: mortalité dans les 4 semaines

¡ 16% groupe placebo/ 14,5% groupe ATX…milliers de vies impactées

¡ Plus net chez les plus graves et administration <3h!

DC HÉMOSTATIQUE

¡ CGR/PFC/plaquettes

¡ Ne pas attendre les bilans pour!

¡ CG obj 7-9 g/dl

¡ PFC

¡ En même temps que CGR

¡ Ratio PFC: CGR entre 1:2 et 1:1 ( RFE SFAR 2014)

¡ Plaquettes

¡ > 50 G/l…

¡ À la deuxième prescription de PSL

¡ Anticiper: Protocole de transfusion massive

• Acidetranexanique• àinitieroupoursuivre

• Fibrinogène• >1,5-2g/l

• Calcium

DAMAGE CONTROL?

¡ Pratique civile habituelle

¡ DC avec réanimation agressive et interventions chirurgicales multiples= polytraumatisés exsanguinés

¡ Pratique militaire

¡ Afflux saturant

¡ Nécessité de traiter dans un minimum de temps un maximum de blessés

¡ Entre les deux: hôpital civil dans un contexte d’afflux massif de victimes….

¡ Damage control

¡ pour les plus agressés

¡ à visée collective

¡ au bénéfice du patient , tout en facilitant l’accès de la ressource au plus grand nombre

DAMAGE CONTROL?

¡ Hôpital civil dans un contexte d’afflux massif de victimes d’armes de guerre¡ Systématique?

¡ Situation à risque de saturation du dispositif?

¡ Par des UA?

¡ Des salles de bloc et des équipes sont elles encore disponibles sur la structure?

¡ Concertation DM- équipes chirurgicales

¡ Passer en mode damage control

¡ Par des UR?

¡ Transfert dans des structures de plus petite taille ( dont cliniques privées)

¡ S’adapter au contexte régional

¡ Anticiper avec un réseau de prise en charge

TRANSFERT AU BLOC

¡ Indication posée par le chirurgien

¡ Décision du médecin du patient

¡ Priorisation par le coordinateur zone UA/ coordinateur de bloc

¡ Transfert en réanimations ou SSPI autres que Zone accueil UA au sortir du bloc opératoire

POSTOPÉRATOIRE

¡ Pas de retour dans le site d’accueil

¡ Autre SSPI

¡ Réanimation

¡ USC

¡ Suivi médico-psychologique

¡ Patients

¡ Soignants

¡ Vérification du statut vaccinal contre le tétanos

¡ Equivalent AES

COMMENT FAIRE FACE?

¡ Travailler en équipe

¡ Baser le fonctionnement en situation exceptionnelle sur le fonctionnement quotidien

¡ Se former et s’informer

¡ Plan, Topos

¡ Fiches reflexes

¡ Fiches par poste

¡ Fiches sur thématiques transversales

¡ Simulation

LEVÉE DE L’ALERTE-FIN D’EXERCICE

CONCLUSIONS

1. Gestion de différents flux en décalage de phase, selon un principe de marche en avant

2. Accueil piloté par un directeur médical au sein d’une structure d’accueil dédiée unique

3. Collaboration médico-chirurgicale

4. Micro-unités de soins orchestrées par une chaîne de commandement

5. Décisions thérapeutiques pour le bénéfice des patients et du flux

6. Se préparer à être surpris