ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de...

70
Dr H.HAFIDI POLE ANESTHESIE REANIMATION CHU Nice ANESTHESIE GENERALE REVEIL- COMPLICATIONS-NVPO

Transcript of ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de...

Page 1: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Dr H.HAFIDIPOLE ANESTHESIE REANIMATION

CHU Nice

ANESTHESIE GENERALE REVEIL-

COMPLICATIONS-NVPO

Page 2: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Composantes de lComposantes de l’’anesthanesthéésiesie

La prise en charge du patient par lLa prise en charge du patient par l’’anesthanesthéésiste couvre siste couvre ll’’ensemble de la pensemble de la péériode opriode opéératoireratoire..

– Préanesthésique : consultation, préparation à l’intervention– Peranesthésique : période de l’intervention– Postanesthésique : soins postopératoires

• En service de chirurgie• En salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) ou de réveil• En soins intensifs/techniques continus post-opératoires (STCPO)• En réanimation chirurgicale

Page 3: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Aspects rAspects rééglementaires: glementaires: ddéécret du 5 dcret du 5 déécembre 1994 cembre 1994

« Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé (…) doivent assurer les garanties suivantes :

1. Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée.

2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie3. Une surveillance continue après l’intervention4. Une organisation permettant de faire face à tout moment à une

complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée.

Page 4: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Aspects rAspects rééglementaires glementaires de lde l’’anesthanesthéésiesie

• Consultation plusieurs jours avant l’intervention qui ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique (dans les heures précédant l’intervention)

• Programmation opératoire conjointe entre anesthésistes et chirurgiens

• Monitorage : comprend la mesure de la concentration des gaz inspirés et expirés

• Passage obligatoire en SSPI

Page 5: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

• l’induction (le décollage)

• l’entretien (vol en vitesse de croisière)

• le réveil (l’atterrissage)

Phases de l’anesthésie

Page 6: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

«« Atterrissage en douceur Atterrissage en douceur »»

Réveil

Page 7: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

– arrêt anesthésiques IV (hypnotiques/morphiniques) ou inhalés, curares – signes de réveil

• Hémodynamiques : FC, PA• Respiratoire : reprise ventilation spontanée• Neuromotricité (ouverture des yeux, réponses ordres simples, +/- test de

décurarisation (head-up test, TOF) et monitorage (BIS, PEA)

– antagonisation : • uniquement des curares par anticholinestérasiques

(prostigmine 40 µg/kg) associé à atropine (20 µg/kg)• pas d’antagonisation des morphiniques (narcan), des benzodiazépines

(anexate)

– Cas de l’ALR : stop réinjection (APD)– Aspirations bucco-pharyngées et trachéales– Extubation sur table ou transfert intubé en SSPI.

Réveil

!

Page 8: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

•• Dynamique sDynamique séécuritairecuritaire ::– � les complications de la

période du réveil post-anesthésique

• Qualité processus de soins, confort patient

• 1994 : directives de l' ASA relatives aux soins postopératoires

• France : –– DDéécret 94cret 94--1050 du 1050 du

88 ddéécembrecembre 1994, 1994, –– recommandations SFAR recommandations SFAR

19941994

• Compétence personnel (« médicalisation » SSPI) et effectifs

SSPI

Page 9: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POSTLES SOINS POST--ANESTHANESTHÉÉSIQUESSIQUES

1 1 -- Admission des patients en salle de rAdmission des patients en salle de rééveilveil

• A l'issue d'une AG, ALR et/ou d'une sédation,Tout patient est soumis à une surveillance spécifique par un personnel compétent dans une salle de réveil adaptée à cet usage. Il y séjourne jusqu'à la récupération de fonctions vitales stables.

• Pour des raisons d'ordre médical, certains patients sont immédiatement ou secondairement transférés dans une unité de réanimation. Ils doivent pouvoir y bénéficier d'une surveillance et de soins adaptés à l'état d'un sujet en phase de réveil

• Pendant son transfert de la salle d'intervention vers la salle de réveil ou l'unité de réanimation, le patient est accompagné du médecin qui a pratiqué l'anesthésie ou d'un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésie. En cours de transport, une surveillance constante et des soins appropriés sont assurés (oxygénothérapie mobile, oxymètre de pouls et moniteur ECG doivent être disponibles si l'état du patient, le type d'acte effectué et/ou la longueur du trajet l'imposent).

Page 10: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POSTLES SOINS POST--ANESTHANESTHÉÉSIQUESSIQUES

2 2 -- Surveillance des patients en salle de rSurveillance des patients en salle de rééveilveil

• A l'arrivée en salle de réveil, transmission verbale et écrite est effectuée entre la personne accompagnante, l'infirmier(e) d'accueil et/ou le médecin anesthésiste responsable de la salle de réveil (type d’anesthésie, l'acte effectué, surveillance et soins particuliers à assurer).

• En salle de réveil, surveillance constante et adaptée à son état (oxygénation, ventilation, circulation, état de conscience, température, effets résiduels de l’AG, de l’ALR ou de la sédation) = FC, FR, PA, mouvements thoraciques, état neurologique. La surveillance est renforcée lors du sevrage du ventilateur et dans les suites de l'extubation trachéale.

• Surveillance des accès vasculaires, zone opératoire (pansements, drains, installation particulière), des pertes sanguines et de la diurèse, ventilateur et autres appareils utilisés.

• Surveillance clinique de base par moniteur ECG, PNI et oxymètre de poulssi l'état du patient le requiert.

Page 11: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POSTLES SOINS POST--ANESTHANESTHÉÉSIQUESSIQUES

2 2 -- Surveillance des patients en salle de rSurveillance des patients en salle de rééveilveil

• Durée SSPI dépend de « l'état du patient, de l'anesthésie, de l'intervention et de ses suites. »

• La sortie est décidée par un médecin anesthésiste « quand le patient a récupéré ses réflexes de protection, un niveau de coopération proche de celui qu'il avait avant l'acte et quand la survenue à brève échéance de complications respiratoires et circulatoires est devenue improbable. »

• La sortie de salle et le retour à domicile des patients ambulatoires obéissent à des critères particuliers.

• Les principales informations (heure d'entrée et de sortie de la salle de réveil, état du patient et évolution, nom de l'infirmier(e) ayant assuré la surveillance et celui du médecin qui a décidé de la sortie ainsi que les prescriptions) sont inscrites sur une feuille de réveil ou sur la feuille d'anesthésie. Ces documents doivent être conservés.

Page 12: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POSTLES SOINS POST--ANESTHANESTHÉÉSIQUESSIQUES

3 3 -- Le personnel de la salle de rLe personnel de la salle de rééveilveil

• « Surveillance par un personnel infirmier qualifié, sous la direction d'un médecin anesthésiste-réanimateur. Celui-ci est soit spécialement chargé de la salle de réveil, soit présent au bloc opératoire ou dans l'établissement et en mesure d'intervenir rapidement… »

• « Présence d'au moins un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésie-réanimation recommandée… »

• « Présence d'au moins un(e) infirmier(e) pour trois patients requise pour assurer la surveillance adéquate de trois patients simultanément. En tout état de cause le nombre de personnes effectivement présentes en salle de réveil ne doit jamais être inférieur à 2… »

• Médecin anesthésiste-réanimateur = « dirige la surveillance, prescrit le traitement ( analgésie postopératoire), assure la liaison avec le(s) chirurgien(s) ou spécialiste(s), et décide du moment de sortie des patients… »

Page 13: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POSTLES SOINS POST--ANESTHANESTHÉÉSIQUESSIQUES

4 4 -- La salle de rLa salle de rééveilveil

• « Située à proximité du bloc opératoire pour limiter la durée de transport du patient et permettre l'intervention rapide d'un médecin anesthésiste avec moyen de communication rapide avec le bloc opératoire (interphone par exemple) et le(s) médecin(s) anesthésiste(s)… »

• « SSPI = dispose d’au moins 1,5 lits ou emplacements de lit par site anesthésique… Une surface de 10 à 12 m par emplacement est recommandée… La possibilité d'isolement des cas septiques doit exister ».

• Équipement nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'au rétablissement et au maintien des fonctions vitales (chariot d’urgence).

• Nombre suffisant de prises électriques, de prises d'oxygène, d'air médical et de vide pour chaque lit

Page 14: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

•• Assurer la rAssurer la réécupcupéération ration des grandes fonctions des grandes fonctions vitales (ventilatoire, vitales (ventilatoire, circulatoire)circulatoire)

•• rrééchauffementchauffement•• Confort et sConfort et séécuritcuritéé

–– AnalgAnalgéésie +++sie +++–– Traitement des Traitement des

NVPONVPO•• Surveillance mSurveillance méédicale dicale

postpost--opopéératoire adaptratoire adaptéée e au contexte chirurgicalau contexte chirurgical

Objectifs SSPI

Page 15: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales

ConscienceConscience

Autres : thermorégulation

Plaque motrice

Autres : Autres : thermorthermoréégulationgulation

Plaque motricePlaque motrice

VentilationVentilation

CirculationCirculation

ReinRein

Page 16: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Complications Ventilatoires

• Dépression ventilatoire (effet résiduel anesthésiques)• Modifications mécanique ventilatoire : atélectasies• Troubles de déglutition

– Dépression du réflexe de la toux (morphiniques)

•• DDéépression ventilatoire pression ventilatoire (effet r(effet réésiduel anesthsiduel anesthéésiques)siques)

•• Modifications mModifications méécanique ventilatoire : canique ventilatoire : atatéélectasieslectasies

•• Troubles de dTroubles de dééglutitionglutition

–– DDéépression du rpression du rééflexe de la toux (morphiniques)flexe de la toux (morphiniques)

HYPOXEMIE +++HYPOXEMIE +++

Page 17: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Obstruction des voies aériennes

• chute en arrière de la langue• laryngospasme (sécrétions, canules, aspirations)• oedème laryngé• paralysie des cordes vocales

•• chute en arrichute en arrièère de la languere de la langue

•• laryngospasme (slaryngospasme (séécrcréétions, canules, aspirations)tions, canules, aspirations)

•• oedoedèème laryngme laryngéé

•• paralysie des cordes vocalesparalysie des cordes vocales

Page 18: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Complications respiratoires PO• Définition : clinique ? radiologique ? thérapeutique ?

- toux productive avec hyperthermie associée à des signes d'examen

Wightman JA, Br J Surg 1968

- présence d'au moins trois des symptômes respiratoires suivants : toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique, fièvre, tachycardie

Celli BR, Am Rev Respir Dis 1984

• incidence des CRPO : – 4,1 % pour l'ensemble des chirurgies, 32 % en chirurgie

abdominale sus-ombilicale (7 300 interventions chirurgicales)– 10 à 60 % en chirurgies thoracique et abdominale supérieure

• mortalité : 15,9 % (CRPO) vs 1,2 %Pedersen and al, 1990

• Terrain +++

• Définition : clinique ? radiologique ? thclinique ? radiologique ? théérapeutique ?rapeutique ?- toux productive avec hyperthermie associée à des signes d'examen

WightmanWightman JA, Br J Surg 1968JA, Br J Surg 1968

- présence d'au moins trois des symptômes respiratoires suivants : toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique, fièvre, tachycardie

CelliCelli BR, Am Rev Respir Dis 1984BR, Am Rev Respir Dis 1984

• incidence des CRPO : – 4,1 % pour l'ensemble des chirurgies, 32 % en chirurgie

abdominale sus-ombilicale (7 300 interventions chirurgicales)– 10 à 60 % en chirurgies thoracique et abdominale supérieure

• mortalité : 15,9 % (CRPO) vs 1,2 %Pedersen and al, 1990Pedersen and al, 1990

• Terrain +++

Page 19: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Hypoventilation alvéolaire

• Terrain : sujet âgé, obèse,insuffisant respiratoire chronique et syndrome d’apnée du sommeil.

• agents anesthésiques (hypnotiques IV, morphiniques)• curarisation résiduelle (retard élimination, potentialisation)• Dépression mécanismes permettant ventilation contre

résistance • Atélectasies, inhalation, bronchospasme

•• Terrain : Terrain : sujet âgé, obèse,insuffisant respiratoire chronique et syndrome d’apnée du sommeil.

•• agents anesthagents anesthéésiques (hypnotiques IV, morphiniques)siques (hypnotiques IV, morphiniques)

•• curarisation rcurarisation réésiduelle (retard siduelle (retard éélimination, potentialisation)limination, potentialisation)

•• DDéépression mpression méécanismes permettant ventilation contre canismes permettant ventilation contre rréésistance sistance

•• AtAtéélectasies, inhalation, bronchospasmelectasies, inhalation, bronchospasme

HYPOXIE, HYPERCAPNIEHYPOXIE, HYPERCAPNIE

Page 20: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Modifications respiratoires post-opératoires

• Modifications des volumes pulmonaires• Anomalies du mode respiratoire • Hypoxémie • Dyskinésie diaphragmatique

•• Modifications des volumes pulmonairesModifications des volumes pulmonaires

•• Anomalies du mode respiratoire Anomalies du mode respiratoire

•• HypoxHypoxéémie mie

•• DyskinDyskinéésie diaphragmatique sie diaphragmatique

Page 21: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Modifications des volumes

• laparotomie sus-ombilicale : � CV 40 à 60 % laparotomie sous-ombilicale : � CV 20 à 40 %

• � CV 25 %, � FR 25 %, � VEMS

• � capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) 30 %• retour à la normale : 1 à 2 semaines• Coelioscopie : modifications moins intenses

•• laparotomie suslaparotomie sus--ombilicale : ombilicale : �� CV 40 CV 40 àà 60 % 60 %

laparotomielaparotomie soussous--ombilicale : ombilicale : �� CV 20 CV 20 àà 40 %40 %

•• �� CV 25 %, CV 25 %, �� FR 25 %, FR 25 %, �� VEMSVEMS

•• �� capacitcapacitéé rréésiduelle fonctionnelle (CRF) 30 %siduelle fonctionnelle (CRF) 30 %

•• retour retour àà la normale : 1 la normale : 1 àà 2 semaines2 semaines

•• Coelioscopie : modifications moins intensesCoelioscopie : modifications moins intenses

Sd restrictif

Page 22: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Anomalie mode respiratoire

• Fréquence respiratoire élevée• Volume courant (Vt) faible • dyskinésie diaphragmatique (recrutement des muscles

intercostaux, diminution de la composante diaphragmatique abdominale)

• Contracture de la paroi : � activité des muscles abdominaux expiratoires

•• FrFrééquence respiratoire quence respiratoire éélevlevééee•• Volume courant (Vt) faible Volume courant (Vt) faible •• dyskindyskinéésie diaphragmatiquesie diaphragmatique (recrutement des muscles (recrutement des muscles

intercostaux, diminution de la composante intercostaux, diminution de la composante diaphragmatique abdominale)diaphragmatique abdominale)

•• Contracture de la paroi : Contracture de la paroi : �� activitactivitéé des muscles des muscles abdominaux expiratoires abdominaux expiratoires

Page 23: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Hypoxémie

• en air ambiant : � PaO2 10 à 20 % ( chirurgie abdominale sus-ombilicale ou thoracique pulmonaire).

• hypoxémie consécutive aux modifications ventilatoires, aux atélectasies au niveau des bases pulmonaires, inhalation, OAP, embolie pulmonaire

• majorée par le décubitus dorsal (obèse +++), • aggravée par � besoins métaboliques de la phase du réveil

• retour à la normale en 8 à 10 jours

•• en air ambianten air ambiant : : �� PaO2 10 PaO2 10 àà 20 % ( chirurgie abdominale sus20 % ( chirurgie abdominale sus--ombilicale ou thoracique pulmonaire).ombilicale ou thoracique pulmonaire).

•• hypoxhypoxéémie consmie conséécutive aux modifications ventilatoires, aux cutive aux modifications ventilatoires, aux atatéélectasies au niveau des bases pulmonaires, inhalation, OAP, lectasies au niveau des bases pulmonaires, inhalation, OAP, embolie pulmonaireembolie pulmonaire

•• majormajoréée par le de par le déécubitus dorsal (obcubitus dorsal (obèèse +++), se +++),

•• aggravaggravéée par e par �� besoins mbesoins méétaboliques de la phase du rtaboliques de la phase du rééveilveil

•• retour retour àà la normale en 8 la normale en 8 àà 10 jours10 jours

Page 24: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Dyskinésie diaphragmatique

• dysfonctionnement après laparotomie médiane sus-ombilicale et après chirurgie pulmonaire

• inhibition réflexe de la commande phrénique +++ non liée à la douleur et augmentation de pression intra-abdominale

•• dysfonctionnement aprdysfonctionnement aprèès laparotomie ms laparotomie méédiane diane sussus--ombilicale et aprombilicale et aprèès chirurgie pulmonaire s chirurgie pulmonaire

•• inhibition rinhibition rééflexe de la commande phrflexe de la commande phréénique nique +++ non li+++ non liéée e àà la douleur et augmentation de la douleur et augmentation de pression intrapression intra--abdominale abdominale

Page 25: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Facteurs de risques• Influence de la chirurgie : type, incision, urgence

- chirurgies abdominales hautes et thoraciques : 10 à 20 % de CR cliniques et 40 à80 % de CR radiologiques (vs 5 %)

- incisions transversales ou sous-costales : syndrome restrictif postopératoire moins important que les incisions médianes

• Influence du terrain : affections respiratoires chroniques (BPCO, IRC), terrain (sexe, l'âge, le tabagisme, l'obésité, la dénutrition )

• Rôle de l'anesthésie : mode ?, durée +, ALR +incidence de 1,2 % pour les interventions d'une durée < 30 minutes, 6,8 % entre 30 minutes et 3 heures et plus de 17 % si >3 heures

• Pneumopathies : terrain (patho pulmonaire, dénutrition), chirurgie (ORL, neurochirurgie)

• Influence de la chirurgie : type, incision, urgence- chirurgies abdominales hautes et thoraciques : 10 à 20 % de CR cliniques et 40 à

80 % de CR radiologiques (vs 5 %)- incisions transversales ou sous-costales : syndrome restrictif postopératoire

moins important que les incisions médianes

• Influence du terrain : affections respiratoires chroniques (BPCO, IRC), terrain (sexe, l'âge, le tabagisme, l'obésité, la dénutrition )

• Rôle de l'anesthésie : mode ?, durée +, ALR +incidence de 1,2 % pour les interventions d'une durée < 30 minutes, 6,8 % entre 30 minutes et 3 heures et plus de 17 % si >3 heures

• Pneumopathies : terrain (patho pulmonaire, dénutrition), chirurgie (ORL, neurochirurgie)

Critères prédictifs• aucuns critères prédictifs satisfaisants• terrain : âge, BPCO• évalution pré-anesthésique +++• +/- GDS, EFR, scintigraphie V/P

•• aucuns critaucuns critèères prres préédictifs satisfaisantsdictifs satisfaisants•• terrain : âge, BPCOterrain : âge, BPCO•• éévalution prvalution préé--anesthanesthéésique +++sique +++•• +/+/-- GDS, EFR, scintigraphie V/PGDS, EFR, scintigraphie V/P

Page 26: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Prévention

• Moyens thérapeutiques et indications - sevrage tabac- traitement bronchodilatateur : β 2, anticholinergiques- corticoïdes - traitement de la bronchorrhée- kinésithérapie respiratoire : drainage bronchique, exercices respiratoires …- préparation nutritionnelle

• CAT- prévention pré-opératoire- per-opératoire : PEEP, protocole anesthésique, recrutement- prévention post-opératoire : monitorage +++ (SpO2, FR), kinésithérapie, analgésie +++ (morphiniques, ALR), VNI (BPCO, IRA, chirurgie thoraco-abdo) +++

•• Moyens thMoyens théérapeutiques et indications rapeutiques et indications -- ssevrage tabacevrage tabac-- traitement bronchodilatateur : traitement bronchodilatateur : ββ 2, anticholinergiques2, anticholinergiques-- corticocorticoïïdes des -- traitement de la bronchorrhtraitement de la bronchorrhééee-- kinkinéésithsithéérapie respiratoire : drainage bronchique, rapie respiratoire : drainage bronchique, exercicesexercices respiratoires respiratoires ……-- prprééparation nutritionnelleparation nutritionnelle

•• CATCAT-- prpréévention prvention préé--opopéératoireratoire-- perper--opopéératoire : ratoire : PEEP, protocole anesthPEEP, protocole anesthéésique, recrutementsique, recrutement

-- prpréévention postvention post--opopéératoire : monitorage +++ (SpO2, ratoire : monitorage +++ (SpO2, FR), kinFR), kinéésithsithéérapie, analgrapie, analgéésie +++ (morphiniques, ALR), sie +++ (morphiniques, ALR), VNI (BPCO, IRA, chirurgie thoracoVNI (BPCO, IRA, chirurgie thoraco--abdo) +++abdo) +++

Page 27: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Syndrome d'inhalation

• incidence : 1,5 à 9 pour 10 000 AG• patients à risque : anesthésie en

urgence, grossesse, obèse, diabétique, RGO, intubation difficile

• optimisation des règles de prévention et de prise en charge du patient ayant inhalé.

• « estomac plein » : ALR alternative àl’AG, induction séquence rapide + Sellick (protocole de référence).

• clinique : toux, dyspnée, tachypnée, cyanose, syndrome d'obstruction bronchique, râles bronchiques, ronchi

• Rx thorax : Sd alvéolaire base droite évocatrice, mais lésions très fréquemment bilatérales.

• antibiothérapie non systématique, discutée en fonction du contexte clinique.

• incidence : 1,5 à 9 pour 10 000 AG• patients à risque : anesthésie en

urgence, grossesse, obèse, diabétique, RGO, intubation difficile

• optimisation des règles de prévention et de prise en charge du patient ayant inhalé.

• « estomac plein » : ALR alternative àl’AG, induction séquence rapide + Sellick (protocole de référence).

• clinique : toux, dyspnée, tachypnée, cyanose, syndrome d'obstruction bronchique, râles bronchiques, ronchi

• Rx thorax : Sd alvéolaire base droite évocatrice, mais lésions très fréquemment bilatérales.

• antibiothérapie non systématique, discutée en fonction du contexte clinique.

Page 28: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Circulation

• Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) • Dépression du baroréflexe• Hémorragie, hypovolémie

HYPOTENSION +++HYPOTENSION +++

Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale…

Page 29: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Complications cardio-vasculaires

• ASA 3/4 +++

• éveil = épreuve d’effort (frisson, douleur) � VO2

• élévation précharge : levée vasoplégie, redistribution liquidienne (réchauffement), arrêt VC, veino-constriction par sécrétion catécho

• +/- élévation post-charge(stimulation adrénergique)

Page 30: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

hypotensionMécanismes

- hypovolémie absolue : pertes sanguines +++- hypovolémie relative : vasoplégie anesthésique (AG ou ALR), vasodilatation au réchauffement, choc septique ou anaphylactique- Défaillance pompe cardiaque

pompepompe

cardiopathie

vasoplégie

« contenu »« contenant »

Hypovolémie vraie

Page 31: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Hypertension artérielle

• Se rencontre chez les hypertendus en pré-opératoire, surtout si l’HTA est mal équilibrée

• Rechercher une cause évidente : douleur, agitation sur le tube, hypercapnie, hypoxie

• Complications : HTA maligne, défaillance cardiaque, IDM, OAP, tbles du rythme, hémorragies méningées, AVC hémorragiques, lâchage sutures vasculaires

• Traitement :– Uniquement si HTA sévère et volémie corrigée– Titrer les hypotenseurs (Loxen, Eupressyl, Brevibloc)– Analgésie +++

Page 32: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

• 70% des patients opérés

• facteurs favorisants : hypovolémie, désordres hydro-électrolytiques et métaboliques +++, hypoxie, hypercapnie, surdosage agents anesthésiques, complication chirurgicale, hypothermie, hypoMg

• Tachycardies (TSV, TJ, TV) +++, bradycardie, BAV • Trt : cause, anti-arythmiques si mauvaise tolérance• Attention interaction antiarythmiques/agents anesthésiques

Troubles du rythme/conduction

Page 33: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Sd coronarien post-op

• Fréquence doublée au réveil, silencieuse• rôle de l’hypertonie sympathique• Facteurs favorisants : hypercoagulabilité et hyperaggrégabilité plaquettaire,

hypothermie, anémie, douleur +++• 80 % des nécroses myocardiques aiguës périopératoires sous-endocardiques

asymptomatiques (90 %)• IDM post-op (1,3 à 6 %) : 48h, épisodes d’ischémies pré-IDM, altère espérance de

vie à moyen terme des opérés (70 % DC à 3 ans)• Stratégie prise en charge :

- préventive : sujets à risques : β-bloquants, statine, anti-aggrégants, discuter ALR- curative : revascularisation ATL- monitorage Troponine post-op pdt 48h

Page 34: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Causes les plus fréquentes d'arrêt cardiaque au bloc opératoire liées à l'anesthésie

Causes respiratoires-- difficultdifficultéé d'intubation, obstruction des voies ad'intubation, obstruction des voies aéériennesriennes-- dysfonction de l'appareil d'anesthdysfonction de l'appareil d'anesthéésie (panne, msie (panne, méélange gazeux hypoxique, rlange gazeux hypoxique, rééglages du glages du respirateur inadrespirateur inadééquat, rquat, rééinhalation de COinhalation de CO22, d, dééconnexion...)connexion...)-- barotraumatisme, inhalation du contenu gastriquebarotraumatisme, inhalation du contenu gastrique-- ddéépression respiratoire (lors de l'anesthpression respiratoire (lors de l'anesthéésie vigile, de l'induction, de l'anesthsie vigile, de l'induction, de l'anesthéésie sie locorlocoréégionale..)...gionale..)...

Effets adverses des agents de l'anesthésie ou adjuvants-- surdosage intraveineux ou inhalatoiresurdosage intraveineux ou inhalatoire-- rrééaction anaphylactique ou anaphylactoaction anaphylactique ou anaphylactoïïde (curares, protamine...)de (curares, protamine...)-- interfinterféérences mrences méédicamenteuses (IEC...)dicamenteuses (IEC...)-- association association àà une hypovolune hypovoléémie (anesthmie (anesthéésie locorsie locoréégionale...)...gionale...)...

Causes cardiovasculaires-- œœddèème pulmonaireme pulmonaire-- troubles du rythme ou de conduction (dyskalitroubles du rythme ou de conduction (dyskaliéémie...)mie...)-- ischischéémie coronariennemie coronarienne-- embolie gazeuse, graisseuseembolie gazeuse, graisseuse-- collapsus au cimentcollapsus au ciment-- stimulation parasympathique...stimulation parasympathique...

Causes diverses-- hypothermie (en chirurgie cardiaque...)...hypothermie (en chirurgie cardiaque...)...

Page 35: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Algorithme de vérification au décours d'un arrêt circulatoire, chez un patient ventilé

d'aprd'aprèès les recommandations de la Sfar 1994s les recommandations de la Sfar 1994

Page 36: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Troubles neuro post-op

•• La rLa réécupcupéération dration d’’un un éétat de conscience parfait est un crittat de conscience parfait est un critèère re indispensable de sortie de SSPI.indispensable de sortie de SSPI.

•• FrFrééquence : 0,6%quence : 0,6%

•• Troubles :Troubles :

–– Retards de rRetards de rééveil +++veil +++

–– Confusion +++Confusion +++

–– Agitation,Agitation,

–– Dysfonction cognitiveDysfonction cognitive

–– AVC = 0,08AVC = 0,08--0,4% (3%)0,4% (3%)

Page 37: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Complications neurologiques

•• environ 12 % des complicationsenviron 12 % des complications•• AVCAVC

–– Âge +++Âge +++ , atcd AVC, chirurgie cardiovasc, DID, atcd AVC, chirurgie cardiovasc, DID–– Hypoperfusion, embolies, hHypoperfusion, embolies, héémorragiesmorragies

•• retard retard éélimination agents anesthlimination agents anesthéésiques siques ++++++

•• coma postcoma post--anoxique : hypoxie, ananoxique : hypoxie, anéémie, mie, ischischéémique (obstruction, hypoTA avec mique (obstruction, hypoTA avec ��DSC)DSC)

•• Crise convulsive, EDMECrise convulsive, EDME•• Embolie gazeuse, graisseuseEmbolie gazeuse, graisseuse•• Coma mComa méétabolique +++tabolique +++

–– (hypoglyc(hypoglycéémie, hyponatrmie, hyponatréémie)mie)

Page 38: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Confusion/délire/agitation post-opératoire

•• Terrain (atcd psy, OH), âge, traitement, chirurgieTerrain (atcd psy, OH), âge, traitement, chirurgie•• Eliminer une cause Eliminer une cause éévidentevidente ::

–– Douleur intense, globe vDouleur intense, globe véésicalsical……

•• Rechercher de principe et traiter une Rechercher de principe et traiter une cause organique +++cause organique +++–– HypoxHypoxéémiemie–– Hypotension artHypotension artéériellerielle–– Troubles mTroubles méétabolique (Na, glyctabolique (Na, glycéémie, Ca)mie, Ca)–– SepsisSepsis–– MMéédicaments anesthdicaments anesthéésiquessiques–– Pathologie neuropsychiatrique dPathologie neuropsychiatrique déécompenscompenséée (Parkinson)e (Parkinson)–– AVCAVC–– Delirium tremens, syndrome de sevrageDelirium tremens, syndrome de sevrage

Page 39: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Complications rénales

• IRA : complication sévère (mortalité : 50 à 70 %)• Chirurgie cardiovasculaire +++, rénale, digestive• Facteurs favorisants : âge, terrain, IR préexistante,

hypovolémie, sepsis, défaillance cardiaque, hémolyse, trt néphrotoxique, ischémie-reperfusion, anesthésie (ADH)

• Prévention +++– Évaluation préop fonction rénale– Hydratation, NAC ?

Page 40: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

hypothermie• Durée et type de chirurgie• Âge, température salle,

transfusions +++, agents anesthésiques

• Conséquence : vasoconstriction périphérique

• Réchauffement : vasodilatation � hypoTA, hypovolémie relative, � VO2 (ischémie myocardique)

• Monitorage +++, couverture chauffante, réchauffer solutés, poursuivre VC si sévère

Page 41: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Troubles de la coagulation

•• Sd hSd héémorragiquesmorragiques

•• PrPrééexistants et/ou existants et/ou acquis ?acquis ?

•• Terrain +++, Terrain +++, anamnanamnèèse (atcds, trt), se (atcds, trt), bilan biologique bilan biologique prprééopop

•• CIVDCIVD

•• Cas particuliersCas particuliers

Page 42: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Toxicité ALR

•• ToxicitToxicitéé localelocale–– RA : RA : accidents grave (myaccidents grave (myéélite, Sd queue de lite, Sd queue de

cheval), Sd irritation radiculaire transitoirecheval), Sd irritation radiculaire transitoire•• ToxicitToxicitéé systsystéémiquemique

–– Cardiaque : troubles rythme/conduction, ACR +++Cardiaque : troubles rythme/conduction, ACR +++–– Neurologique :Neurologique :

•• Engourdissement, paresthEngourdissement, paresthéésie des lsie des lèèvres, vertige, vres, vertige, bourdonnement dbourdonnement d’’oreilles, troubles de oreilles, troubles de ll’’accommodation visuelle, diplopie, daccommodation visuelle, diplopie, déésorientation sorientation temporotemporo--spatiale, anxispatiale, anxiééttéé, agitation, somnolence, , agitation, somnolence, frissons, secousses musculaires ou trfrissons, secousses musculaires ou tréémulations mulations affectant daffectant d’’abord le visage et la partie distale des abord le visage et la partie distale des membres, nystagmus, empâtement de la voix.membres, nystagmus, empâtement de la voix.

•• Crise convulsive gCrise convulsive géénnééralisraliséée +++e +++

•• PrPréévention vention –– Dose test, test dDose test, test d’’aspiration, injection lente, aspiration, injection lente, –– O2 +++, LVAO2 +++, LVA

Page 43: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

NVPO

• 30 % des patients chirurgicaux • responsables de 1 % hospitalisation des patients

ambulatoires• mono-substances : résultats non satisfaisants• prévention chez les patients à haut risque

· Chirurgie par voie laparoscopique (gynécologique/abdominale)· Chirurgie du strabisme· Chirurgie ORL· Chirurgie face ou cou

Page 44: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

NVPO

·· Inhalation bronchiqueInhalation bronchique·· Lâchage de suturesLâchage de sutures·· Saignement intraSaignement intra--oculaires, cutanoculaires, cutanéés (chirurgie plastique)s (chirurgie plastique)·· Syndrome de MallorySyndrome de Mallory--WeissWeiss·· Alcalose mAlcalose méétaboliquetabolique·· HypokaliHypokaliéémiemie·· Prolongation du sProlongation du sééjour en salle de rjour en salle de rééveilveil·· DDéétresse psychologiquetresse psychologique

•• Âge : Âge : enfantenfant

•• Sexe : Sexe : femmefemme

•• Poids : Poids : surcharge pondsurcharge pondééralerale

•• Maladie des transports/antMaladie des transports/antééccéédents de NVPOdents de NVPO•• AnxiAnxiééttéé•• Maladies associMaladies associéées : es : diabdiabèètete

•• anesthanesthéésie : sie : haloghalogéénnéés, protxydeazote, morphiniques, ns, protxydeazote, morphiniques, nééostigmine ostigmine

Page 45: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

NVPO

Page 46: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

NVPO : que faire ?

-- anesthanesthéésie intraveineuse au propofolsie intraveineuse au propofol : : effet moyen et de courte effet moyen et de courte durduréée, RA et ALRe, RA et ALR

-- ddéécompression gastrique ?compression gastrique ?-- ééviter le protoxyde d'azoteviter le protoxyde d'azote : : sans effets sur les naussans effets sur les nausééeses

-- ééviter la nviter la nééostigmineostigmine : : avec un risque de faiblesse musculaire dans avec un risque de faiblesse musculaire dans la phase postopla phase postopéératoire aprratoire aprèès une anesths une anesthéésie avec curarisation.sie avec curarisation.

-- prpréévention non efficace (rvention non efficace (rééservservéée aux patients e aux patients àà haut risque) haut risque)

a) a) antianti--sséérotoninergiquesrotoninergiques (antagonistes des r(antagonistes des réécepteurs 5cepteurs 5--HT3) : HT3) : ondansondanséétron, granistron, graniséétron, tropistron, tropiséétron ou dolastron ou dolaséétron tron b) les b) les antianti--dopaminergiquesdopaminergiques (drop(dropééridol)ridol)

c) la c) la dexamdexamééthasonethasone

pas de monoprophylaxie

Page 47: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

NVPO

·· PrPréémméédicationdication·· Technique anesthTechnique anesthéésiquesique·· Choix de l'inducteur et du maintien de lChoix de l'inducteur et du maintien de l‘‘AGAG·· DDéécompression gastrique avant l'extubationcompression gastrique avant l'extubation·· DDéécurarisationcurarisation·· Administration prophylactique d'antiAdministration prophylactique d'antiéémméétiquestiques·· Douleurs postopDouleurs postopéératoiresratoires·· Ambulation / Transport du patientAmbulation / Transport du patient

•• mméétoclopramide, seul ou en associationtoclopramide, seul ou en association

•• propofol comme inducteur seul : pas d'effet sur les NVPOpropofol comme inducteur seul : pas d'effet sur les NVPO

•• antisantiséérotoninergiques : pas un bon effet contre les nausrotoninergiques : pas un bon effet contre les nauséées et es et surtout pas contre les NVPO induits par les morphiniques (pas surtout pas contre les NVPO induits par les morphiniques (pas d'intd'intéérêt rêt àà être combinêtre combinéés avec la morphine dans PCA). s avec la morphine dans PCA).

Page 48: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Douleur postDouleur post--opopéératoireratoire

•• Incidence de la douleur postIncidence de la douleur post--opopéératoireratoire

•• ConsConsééquences physiopathologiquesquences physiopathologiques

•• StratStratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

•• Organisation et surveillance de la douleur postOrganisation et surveillance de la douleur post--

opopéératoireratoire

Page 49: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Dépend du type de chirurgie, patient et

qualité du trt

• type de chirurgie : chirurgie thoracique chirurgie abdominale haute chirurgie abdominale basse et chirurgie orthopédique chirurgie périphérique

• patient : culture, profil personnalité

• qualité prise en charge :

FMC, organisation des soins

Incidence douleur postIncidence douleur post--opop

Page 50: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

ConsConsééquences physiopathologiquesquences physiopathologiques

•• Chirurgie et pChirurgie et péériode postopriode postopéératoireratoireperturbations neuroendocriniennes, respiratoires, cardiovasculaires et métaboliques importantes et prolongées

•• chirurgie abdominale et thoraciquechirurgie abdominale et thoraciquedyskinésie diaphragmatique, atélectasies déclives � hypoxémie

•• administration padministration pééridurale des ALridurale des AL� incidence des thromboses veineuses des membres inférieurs� incidence de l'ischémie myocardique chez les patients à risque� PaO2

•• rrééponse neurohormonale ponse neurohormonale àà la chirurgiela chirurgie1. perte complète des mécanismes physiologiques de régulation (hyperglycémie,

catabolisme azoté, immunodépression et de désordres métaboliques) 2. hypersécrétion ou la libération accrue d'hormones anté/post-hypophysaires,

glucagon et de catécholamines

Page 51: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

StratStratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

Évaluation douleuréchelles visuelles analogiques, comportementales, numériques

Évaluation douleuréchelles visuelles analogiques, comportementales, numériques

Niveau 1Niveau 1 Patient calme, sans expression verbale ou attitude Patient calme, sans expression verbale ou attitude éévoquant la douleurvoquant la douleur

Niveau 2Niveau 2 Patient anxieux, tachycarde, se plaignant spontanPatient anxieux, tachycarde, se plaignant spontanéémentment

Niveau 3Niveau 3 AgitAgitéé ou prostrou prostréé, g, géémissant spontanmissant spontanéément ou au contact, ment ou au contact, hypertendu, tachycarde et/ou sueurshypertendu, tachycarde et/ou sueurs

Page 52: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

StratStratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

Moyens thérapeutiques

opiacopiacéés s - action spinale et supraspinale

- durée d'action, voie et mode d'administration, liposolubilité- IM, S/C, IV (titration, PCA), APD, RA, voies sublinguale et transdermique

- surveillance +++Agent

(concentration)Bolus (mg)

IntervalleRéfractaire

(min)

Morphine (1 mg/mL) 0,5-2,5 5-10

Péthidine (10 mg/mL) 5-25 5-10

Fentanyl (0,01 mg/mL) 0,01-0,02 3-10

Sufentanil (0,002 mg/mL) 0,002-0,005 3-10

Alfentanil (0,1 mg/mL) 0,1-0,2 5-8

Buprénophine (0,03 mg/mL) 0,03-0,1 8-20

Nalbuphine (1 mg/mL) 1-5 5-10

Page 53: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

AgentAgent VoieVoied'administrationd'administration

Dose chargeDose charge(mg/kg)(mg/kg)

DoseDoseentretienentretien(mg/kg)(mg/kg)

FrFrééquencequence(h(h--11))

AgonistesAgonistes

MorphinePOSCIV

0,5-1,00,150,15

0,5-1,00,1-0,2

0,01-0,04/h

43-4

continue

PéthidinePOSCIV

2,5-3,51,5-2,01,5-2,0

1,5-3,01,0-1,5

0,3-0,6/h

3-43-4

continue

Fentanyl IV 0,008-0,0016 0,0003-0,0016/h continue

Alfentanil IV 0,03-0,05 0,06-0,09/h continue

AgonistesAgonistes--antagonistesantagonistes

PentazocinePOSCIV

1,5-2,51,01,0

1,0-1,50,7-1,0

0,7-1,0/h

666

NalbuphineSCIV

0,05-0,10,05-0,1

0,05-0,10,05-0,1/h

3-43-4

Agoniste partielAgoniste partiel Buprénorphinesublingual

SCIV

0,0060,0040,004

0,0040,002

0,002/h

6-866

OpiacOpiacéés utilisables par voie systs utilisables par voie systéémique pour le traitement de la mique pour le traitement de la

douleur postopdouleur postopéératoire.ratoire.

Page 54: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

StratStratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

EVA/EN

≤ 30 mm > 30 mm Evaluation après 5-10 minutes

Fin de titration Bolus 3 mg (P > 60 kg)ou 2 mg (P ≤ 60 kg)

- Pas de plafonnement de la dose- Critères d’arrêt de titration

-Complication respiratoire (FR < 12)-Sédation -Allergie ou autres effets indésirables

Page 55: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Score de réveil d'Aldrete

Score Signes cliniques

Activité motrice210

Mobilise ses quatre membresMobilise deux membres

Aucun mouvement

Respiration210

Grands mouvements respiratoires + touxEfforts respiratoires limités ou dyspnéeAucune activité respiratoire spontanée

Activité circulatoire210

PA systolique 20 % valeur préopératoirePA systolique 20-50 % valeur préopératoire

PA systolique 50 % valeur préopératoire

Conscience210

Complètement réveilléRéveillé à l'appel de son nom

Aucun réveil à l'appel

Coloration210

Normal ou roseColoration « anormale » sans cyanose franche

Cyanose franche

Page 56: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Critères de sortie SSPIAnesthésie pour la chirurgie générale adulte - Hôpitaux Universitaires de Genève

Dans tous les cas· SpO2 > 90 % à l'air ambiant· Fréquence respiratoire < 20 c · min-1

· Toux efficace· Fréquence cardiaque < 100 b · min-1

· Pas de trouble du rythme cardiaque nouveau· Pression artérielle = valeur de base préopératoire +/- 20 % sans amines vasoactives ni antihypertenseur intraveineux· Diurèse > 0,5 mL · h-1 si sondage vésical ou reprise de miction spontanée en l'absence de sondage vésical· Glycémie stable entre 8 et 12 mmol · L-1 avec ou sans insuline· Température rectale entre 36°C et 38°C· Hémoglobinémie > 7 g · dL-1 - stable · Patient complètement réveillé ou réveillable facilement à l'appel de son nom, orienté dans le temps et l'espace· Score de douleur visuel analogique (EVA) < 3/10 · Absence de nausées et vomissement

Ces critères doivent être appréciés en fonction de l'état de santé préalable du patient

En cas d'anesthésie locorégionale spinale ou épidurale· Récupération motrice complète· Récupération de la sensibilité thermique jusqu'au niveau L2 au min

En cas d'anesthésie ambulatoire· Capacité de déambulation autonome· Miction spontanée· Reprise de nutrition orale· Instructions postopératoires écrites et orales reçues et comprises· Accompagnement par une personne adulte fiable

Page 57: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Critères de sortie de la SSPI

• Score d’Aldrete – 5 items cotés de 0 à 2 (motricité, respiration, pression

artérielle, conscience, coloration)– Score de 10 = sortie

• Score d’anesthésie ambulatoire– 5 items cotés de 0 à 2 (constantes vitales (T°C, pouls,

FR), activité et état mental, douleur et NVPO, saignement chirurgical, entrées/sorties (= a bu et/ou uriné)

– Score de 8 = sortie

Page 58: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

1. Anesthésie ambulatoire• arrivée du patient le matin ayant été vu en consultation pré

anesthésique,• précautions particulières

–– agents anesthagents anesthéésiques de courte dursiques de courte duréée (faste (fast--trach)trach)

• réveil :–– absence de vomissementsabsence de vomissements–– conscience : aptitude conscience : aptitude àà la ruela rue

2. Urgences–– estomac pleinestomac plein–– patients choqupatients choquééss

Cas particuliers

Page 59: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Critères de maintien en surveillance « monitorisée »

Respiration

· PaO2 < 60 mmHg (8 kPa) à l'air ambiant· PaCO2 > 45 mmHg (6 kPa) à l'air ambiant· Fréquence respiratoire > 20 c · min-1

· Insuffisance de protection des voies respiratoires, du fait de l'état de conscience ou du statut ORL· Atélectasie lobaire ou foyer de bronchopneumonie

En cas de suspicion de défaillance respiratoire, une gazométrie artérielle est toujours réalisée, à l'air ambiantSi une insuffisance respiratoire préopératoire est connue, ces paramètres sont évalués en fonction des valeurs initiales

Fonction cardiaque et circulatoire

· Pression artérielle < 80 % ou > 120 % de la valeur de base préopératoire· Tachycardie persistante > 110 b · min-1, malgré compensation volémique adéquate

(diurèse > 0,5 mL · kg-1 · h-1)· Trouble du rythme cardiaque inconnu en préopératoire. Fibrillation ou flutter auriculaire, > 5 ESV/min, blocs de

conduction· Ischémie myocardique (modifications ECG, élévation de la troponine-T ou CK/CK-Mb)· OAP et/ou choc cardiogénique· Accident vasculaire cérébral périopératoire ou postopératoire immédiat

Critères de maintien en SSPI

Page 60: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Hémostase· Hémorragie extériorisée > 100 mL · h-1 (plaie, drainage chirurgical etc.)· Suspicion d'hémorragie chirurgicale interne· Anticoagulation (TCA) non désirée > 40 s

Fonction rénale· Diurèse < 0,5 mL · kg-1 · h-1 durant plus de deux heures malgré charge volémique et/ou stimulation diurétique· En cas de rhabdomyolyse, le taux de créatine kinase doit être à la baisse sur deux valeurs répétées, à 12 heures

d'intervalle et la diurèse > 100 mL · h-1

Système nerveux· Toute baisse de l'état de conscience, par comparaison avec l'état préopératoire, durable et non expliquée par les

médicaments anesthésiques

Métabolisme et thermorégulation· Température < 36 °C ou > 38 °C· Frissons· Lactatémie > 2 mmol · L-1 à 2 reprises consécutives à deux heures d'intervalle, en l'absence d'une insuffisance

hépatique connue. · Hyperglycémie > 12 mmol · L-1 malgré insulinothérapie· Hypoglycémie < 8 mmol · L-1 sous insuline ou < 6 mmol · L-1 sans insuline

Critères de maintien en SSPI

Page 61: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Risque anesthésique

Page 62: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Risque en anesthésie

• Anesthésie : intérêt précoce à l’évaluation/gestion risque• Pourquoi ?

• Taux de mortalité élevés :– 1983 : 1 décès pour 13 000 anesthésies (France) Hatton F, Ann Fr Anesth Réanim 1983

– 1995 : 3/550 000 (GB) Campling EA, National CEPOD, London 1995

– 1999 : 1 décès pour 63 000 anesthésies (Australie) Loff B, Lancet 1999

• � et complexité des actes, � patients à risques, âgés +++

• Comment ?• Réglementation de la profession (décret 5 déc 1994)• Recommandations pour la pratique clinique • Conférences d’expert,d’actualisation (ASA, SFAR)• FMC• Évaluation des pratiques (SFAR/Inserm 96), comité d’analyse et de

maîtrise du risque SFAR

Page 63: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

•• FrFrééquence des dquence des dééccèès anesths anesthéésiques infsiques inféérieure rieure àà 1 pour 10 000 1 pour 10 000

•• causes les plus frcauses les plus frééquentes : hypoxie et quentes : hypoxie et surdosage msurdosage méédicamenteux dicamenteux

•• morbiditmorbiditéé : complications respiratoires +++ , : complications respiratoires +++ , complications cardiovasculaires (AC : 1,7 complications cardiovasculaires (AC : 1,7 àà 4,6 4,6 pour 10 000 anesthpour 10 000 anesthéésies ) et neurologiques sies ) et neurologiques

•• âge, ASAâge, ASA

IntroductionIntroduction

Page 64: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Accidents dAccidents d’’anesthanesthéésiesie

• accidents anesthésie rapportés en France : 42 % au réveil

• 50 des 83 décès ou comas persistants, liés à des accidents d'anesthésie (60 %) survenus au cours du réveil.

• ASA 1 : 5 des 8 décès ou comas persistants faisaient suite à des accidents du réveil.

• 50 % de la totalité des accidents du réveil et 70 % des dépressions ventilatoires postanesthésiques au cours de la première heure du réveil postanesthésique

• mortalité des accidents du réveil : 11 % SSPI vs 42 % hospitalisations

• ASA 1 : dépression ventilatoire postopératoire, ASA 3 ou 4 : complications cardiovasculaires

Enquête franEnquête franççaise INSERM, 1980aise INSERM, 1980

Page 65: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

1. Liés à une pathologie pré existante• allergie : choc anaphylactique aux anesthésiques, au latex,

aux colloïdes etc.• hyperthermie maligne, porphyrie, déficits en

cholinestérases plasmatiques et de manière générale àtoute pathologie intercurrente : classification ASA.

Accidents en anesthésie

ASA 1 : patient sainASA 2 : patient présentant une affection systémique modérée (diabète équilibré,

hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide)ASA 3 : patient présentant une affection systémique sévère qui limite l’activité

(angor, BPCO, ATCD d’IDM)ASA 4 : patient présentant une pathologie avec risque vital permanant

(insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique)ASA 5 : patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h

Page 66: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

2. Liés aux agents anesthésiques

•• interfinterféérences mrences méédicamenteusesdicamenteuses

•• Agents IV, inhalAgents IV, inhalééss–– effets cardiodeffets cardiodéépresseurs presseurs �� collapsuscollapsus

–– arythmogarythmogèènes nes �� haloghalogéénnééss

•• ALR : ALR : passage vasculaire, surdosagepassage vasculaire, surdosage

–– ToxicitToxicitéé cardiaque, neurologique +++cardiaque, neurologique +++

Accidents en anesthésie

Page 67: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

3. liés aux défaillance de l’appareillage : matériovigilance

•• coupures de gaz, dcoupures de gaz, d’é’électricitlectricitéé

•• ddéébranchement, obstruction, coudure du tuyaubranchement, obstruction, coudure du tuyau

•• panne dpanne d’’appareilappareil

Accidents en anesthésie

Page 68: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

4. Liés aux défaillances humaines +++

• défaut de compétence, de surveillance• maladresses, négligences, fautes

���� sanctions médico-légales

Accidents en anesthésie

Page 69: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

• Processus complexe mais très structuré.• Protocoles, procédures, référentiels

• Cependant risques non nuls• Equipes d’anesthésie• Prise en charge globale du malade :

« Perioperative medicine »

Conclusion

Page 70: ANESTHESIE GENERALE REVEIL- … · au contexte chirurgical Objectifs SSPI. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Autres : thermorégulation

Bonne anesthésie à tous