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Société Médicale de Pau et du BéarnJeudi 21 octobre 2010

Soirée Biologique Présentée par Sylvain DALBOS, médecin biologiste

Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees :

Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie

HYPERFERRITINEMIES ET HEMOCHROMATOSE :

démarche diagnostiquedémarche diagnostique

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HYPERFERRITINEMIES ET HEMOCHROMATOSE : démarche diagnostiquedémarche diagnostique

SOMMAIRE1 – Définition de l'hyperferritinémie

2 – Bilan biologique initial d'orientation étiologique

3 - Etiologies

4 - Conclusion

Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees :

Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie

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1- Définition de l'hyperferritinémie

- ferritine sérique H >300 µg/l, F >200 µg/lRemarque : ferritine érythrocytaire : rechercher carence martiale quand sd inflammatoire car non influencée par l’inflammation.

-protéine de la phase aigue de l’inflammation (production augmentée en cas d’activation macrophagique)

-molécule intra-cellulaire de stockage du fer

-éliminer artéfact : hémolyse, sérum tardif

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2 – Bilan biologique initial d'orientation étiologique

1- transaminases

2- CRP

3- coefficient de saturation de la transferrine (= sidérophiline)

4-Remarque : le fer sérique est utile pour dépistage d’un déficit en fer mais pas d’indication pour apprécier le stock réel en fer de l’organisme et le suivi de l’efficacité d’un traitement martial.

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3 – Etiologies des hyperferritinémies

3 grands groupes :

1- CRP élevée : syndrome inflammatoireferritine < 1000 µg/l, fer sérique bas, VS élevée, ELP

2- transaminases élevées : lyses cellulaires ALAT = cytolyse hépatique = hépatite aigue ou chronique ASAT = cytolyse musculaire = rhabdomyolyse, IDM.

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3 – Etiologies des hyperferritinémies

3- transaminases et CRP normales ou subnormales : => CsTf >45% = surcharge en fer = hémochromatose hémochromatose primitive ou héréditaire =

la plus fréquente est le type HH1 = mutation du gène HFE = mutations C282 Y +++, H63D, S65C.seule l’homozygotie C282Y est symptomatique (hémochromatose “maladie” avec surcharge en fer)

Remarque : la ferritine peut être normale au début de la maladie.

“hémochromatoses “ secondaires” : transfusionscirrhose hépatique, alcoolisme chronique (CsTf<45% au début)dysérythropoïèse : anémie mégaloblastique type Biermer, SMD (dont ARSIA), thalassémie.hémolysesaturnisme

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3 – Etiologies des hyperferritinémies

CsTf normal ou peu élevé

syndrome d’hépatosidérose dysmétabolique = rechercher surpoids, HTA, DID, dyslipidémie, hyperuricémie

causes rares : maladie de Gaucheracéruloplasminémie héréditairehyperthyroïdietumeurs malignesLMNH, LMMCSAM

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4 - Conclusion

ne pas évoquer trop rapidement une hémochromatose devant une hyperferritinémie (proposer la prescription de la recherche de mutation à la fin du bilan étiologique, car significatif pour les patients...)

après avoir recontrôlé pour éliminer un artéfact, => examen clinique et bilan biologique initial : transaminases, CRP, coefficient de saturation de la transferrine.

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HEMOCHROMATOSE HEREDITAIRE OU PRIMITIVE

SOMMAIRE1 - Définition

2 - Etiologie

3 - Epidémiologie

4 - Démarche diagnostique

5 - Diagnostic différentiel

6 - Dépistage et conseil génétique

7 - Classification clinico-biologique et

traitement (recommandations HAS 2005)

8 – Suivi du patient

9 - Conclusion

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1- DEFINITION

maladie liée à une surcharge en fer

On distingue :hémochromatose primitive = héréditaire = anomalie génétique autosomique récessive du métabolisme du fer = accumulation hépatocytaire et tissus parenchymateux.hémochromatoses secondaires :

- apport excessif en fer : transfusions- anomalies du métabolisme :

affection métabolique : hépatosidérose dysmétabolique affection hématologiqueaffections hépatiques

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2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES

dominées par la mutation du gène HFE = hémochromatose type I (HH1) = 90% des cas en Europe du Nord Ouest.gène responsable de l’hémochromatose localisé dès 1975 sur le bras court du chromosome 6.identification du gène HFE 1 en 19963 types de mutations du gène HFE1 décrites à ce jour :

C282 YH63DS65C

mosaïques possibles mais pas d’expression clinique (C282Y/H63D, H63D/S65C,...)

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2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES

depuis 1996, découverte d’autres gènes intervenant dans le métabolisme du fer => plusieurs hémochromatoses héréditaires (HH) responsables d’un même phénotype clinico-biologique :

HH2 : juvéniles (2A et 2B)HH3 : classique (adulte)HH4 = syndrome ferroportine

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2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES

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3- EPIDEMIOLOGIE

prévalence des homozygotes C282Y = 0,2 à 0,8 % de la

population générale (HAS 2005)

1% des sujets homozygotes C282Y évoluent jusqu’au

stade 4 (CS-Tf ↑ ferritinémie ↑ clinique engageant le

pronostic vital) (HAS 2005)prévalence des hétérozygotes C282 Y = jusqu’à 20% en

Europe du Nord (16% en Bretagne)

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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : quand y penser, comment la quand y penser, comment la

diagnostiquerdiagnostiquer

3 modes de découverte :

tableau clinique évocateur = rare, pas avant 30 ans chez l’homme (forme HH1)

ferritinémie augmentée > 200 µg/l chez la femme et >300 µg/l chez l’homme ou CS-Tf >45%

dépistage génétique (information d’un probant homozygote C282Y)

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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : quand y penser, comment la quand y penser, comment la

diagnostiquerdiagnostiquer

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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : a) tableaux cliniquesa) tableaux cliniques

dermatologique : mélanodermie (coloration brun grisâtre de la peau)

hépato-gastroentérologique : cirrhose, hépatocarcinome (1/3 des cas), insuffisance pancréatique?

endocrinologique : DID, hypogonadisme, retard de croissance (insuffisance hypophysaire)

rhumatologique : arthropathies chondrales et sous chondrales (2e et 3e articulations MTCP), ostéoporose

cardiologique : insuffisance cardiaque (cardiomyopathies hypertrophiques)

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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : b) diagnostic biologiqueb) diagnostic biologique

CS-Tf = coefficient de saturation de la transferrine

sidérophylline = transferrine = rôle dans le métabolisme du fer (transport)ferritinémie (sérique) = rôle dans le métabolisme du fercauses des hyperferritinémies sans surcharge en fer :

inflammatoires (mauvaise utilisation du fer)cytolytiques (cancers, hépatopathies, hémolyses, rhabdomyolyses)alcoolisme chronique, cirrhosehyperthyroïdie

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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniquesc) examens paracliniques

évaluer la surcharge hépatique en fer préciser sa nature : hépatocytaire, macrophagique

IRM = technique de référence en 2008

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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniquesc) examens paracliniques

IRM hépatique

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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniquesc) examens paracliniques

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5 – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

autres causes d’hyperferritinémie

=>autres hyperferritinémie avec surcharge en fer

transfusions répétées hémolyse hépatopathies acéruléoplasmine atransferrinémie hépatosidérose dysmétabolique (CS-Tf N ou légèrement

augmenté, surcharge hépatique modérée, index <2)

Attention, le laboratoire doit éliminer des artefacts techniques : hémolyse? délai?sérothèque?

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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)

à l’initiative du malade homozygote C282Y

après information par les médecins (par qui?)

accompagner sytématiquement le test génétique

(recherche mutation C282Y) du CS-Tf et de la

ferritinémie => DEPISTAGE GENETIQUE ET

BIOLOGIQUE (intérêt pour la stadification)

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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)

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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)

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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)

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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)

à qui proposer le dépistage? : apparentés 1er degré

1- tous les membres de la fratrie du probant (= premier sujet diagnostiqué pour la maladie dans une famille)

2- enfants majeurs et parents du probant(?)

3- père du probant : test génétique ssi anomalie CS-Tf et/ou ferritinémie

4- mère du probant : pas de test génétique si ménopause ou pas de désir de grossesse (effectuer seulement CS-Tf et ferritinémie)

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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)

pour les apparentés au 2nd degré (oncles, tantes, cousins) : selon arbre généalogique

pour les enfants mineurs du probant : jugé non nécessaire par la réglementation (attendre majorité)

chez le sujet hétérozygote C282Y, aucun suivi n’est nécessaire SAUF si CS-Tf et/ou ferritinémie augmentés

conduite à tenir pour les autres mutations?

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7 – CLASSIFICATION CLINICO-BIOLOGIQUE ET TRAITEMENT (recommandations HAS 2005)

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7 –CLASSIFICATION CLINICO-BIOLOGIQUE ET TRAITEMENT

(recommandations HAS 2005)

TRAITEMENT

objectif = prévenir les complications+++

saignées = référence

chélateurs du fer ( DESFERAL°) ssi saignées contre-indiquées

prise en charge à domicile

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8 – SUIVI DU PATIENT (recommandations HAS 2005)

objectif = détecter les complications

examens clinique et paracliniquesbilan biologique :

glycémietransaminasesCS-Tfferritinémietestostéronémie

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9 – CONCLUSION

ne jamais négliger une ferritinémie augmentée

recontrôler sur un nouveau prélèvement (éviter les artéfacts)

éliminer une hyperferritinémie sans surcharge en fer = CS-Tf +++, hémogramme, réticulocytes, VS/CRP, bilan hépatique, ELP, TSH.

rechercher les symptomes de l’hémochromatose évoluée