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réseau de prise en charge coordonnée des patients en

insuffisance cardiaque

Présentation du réseau aux professionnels de santé

IFSI 13 09 2010

Dr Renée Lauribe PRC coordinatrice Médicoadministrative

planCadre juridiqueCardiosaintonge

épidémiologieorganisation du réseaufonctionnementprogramme de soin coordination des soinsen pratique rôle du soignant

CADRE JURIDIQUE

• Code de la sécurité sociale: L162-43 à L162-46, R 162-59 et suivants

• Code de la santé publique : L6321-1• décret du 25 octobre 2002 relatif au financement des

réseaux• décret du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité

et conditions d ’organisation, de fonctionnement et d ’évaluation des réseaux de santé

• Loi HPST 21 juillet 2009 modernisation des établissements de santé, accès de tous à des soins de qualité, prévention et santé publique et organisation territoriale du système de santé.

Définition d’un réseau de santé

• Structure juridique : groupement de coopération sanitaire, groupement d ’intérêt économique, groupement d ’intérêt public ou association (L6321-2 du code de la santé publique)

• Objet : (L6321-1) favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.

Définition ( suite)

• Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.

• Ils peuvent participer à des actions de santé publique.

• Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.

Définition ( suite)

• Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu’avec des représentants des usagers.

Financement article L6321-1 Code de la santé publique

Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi qu’à des conditions d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation fixés par décret peuvent bénéficier

• de subventions de l’Etat, dans la limite des crédits inscrits à cet effet chaque année dans la loi de finances,

• de subventions des collectivités territoriales• ou de l’assurance maladie ainsi que de

financements des régimes obligatoires de base d’assurance maladie pris en compte dans l’objectif national de dépenses d ’assurance maladie.

8

• Date de lancement du réseau 01/2004

Objectifs

• Améliorer la prise en charge et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque par un fonctionnement en réseau

• Diminuer le nombre et la durée des ré hospitalisations de ces patients

CARDIOSAINTONGE

IC Une pathologie fréquente qui augmente avec l’âge

Prévalence :

1 - 2 % de la population (2)

500 000 à 1 million

de patients en France (1)

Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham (1)

1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6.2. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11.

0,8

2,3

4,9

Prévalence (%)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

50-59 60-69 70-79 80-89

Années

9,1

10

Inclusion des patients

• Inclusion du patient peut être proposée par tout membre du réseau (cardiologue, médecin traitant, infirmière…)

• Validée par un des médecins coordinateurs du réseau si le patient remplit les critères d’inclusion et présente un signe grave de la maladie (œdème aigu du poumon, hospitalisation…)

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+

+

+Réseau

+

+ Centres Hospitaliers partenaires

EHPAD et maisons de retraite

Coopérations du réseau

Conventions du réseau

& tous les patients à leur domicile

Réseau antenne existante

Réseau projet d’antenne

Réseau

Réseau

Réseau

Implantation géographique

Réseau

12

Organisation du réseau Cardiosaintonge

Le réseau est implanté en Charente Maritime et centré à Saintes

L’organisation du réseau s’articule autour du patient:

•L’équipe soignante et la coordination du réseau facilitent le parcours de soins programmés personnalisés du patient

•La coordination, les comités de pilotage et le conseil d’administration assurent le fonctionnement et le développement technique et géographique du réseau

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Schéma d’organisation

Tutelles CNILConseil de l’Ordre

Équipes soignantes & Professionnels de santéÉtablissements de santé

Professionnels volontairesdes comités de pilotage du réseau et ateliers

Administrateurs élusDu Bureau & Conseild’Administration

Le réseau : coordination administrative et médico-administrative Dr R LauribeSecrétariat Cécilia et Chartier Laetita Elie

Antenne de Saintes coordination cardiologiqueDr A Hadjo, Dr Ph LauribeCoordination infirmièreFrançoise Coué

Antenne de Saint Jean coordination cardiologiqueDr F CaillèreCoordination infirmièreCatherine Tertrain

Autres Antennes: Jonzac Royan, La Rochelle Rochefort …coordination cardiologique Dr S Jean Coordination infirmière Françoise Coué

Patient

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Nom Fonction

Dr Frédéric Caillère Cardiologue coordinateur

Dr Amjad Hadjo Cardiologue Coordinateur

Dr Philippe Lauribe Cardiologue Coordinateur

Dr Renée Lauribe PRC coordinatrice médico-administrative

Catherine Tertrain Infirmière Coordinatrice

Françoise Coué Infirmière Coordinatrice

Laetitia Elie Secrétaire

Dr Philippe Matis Médecin Président

Dr Hélène Benchimol Cardiologue Trésorier

Chantal Chartier Infirmière Secrétaire Générale

Danièle Césari Usagère Secrétaire Générale Adjointe

Quelques acteurs du réseau

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Partenaires et financeurs

Conseil d’administration

Comités de pilotage

Coordination du réseau

Équipe soignante du patient

Patient

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Fonctionnement du réseau• Organisation ville –hôpital

• Une équipe soignante, choisie par le patient et son médecin traitant, est mise en place autour de chaque malade

Equipe : Médecin traitantInfirmier( e ) Diététicien(ne)KinésithérapeuteCardiologue

… et éventuellement un autre intervenant

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Programme de soins

Visite mensuelle du médecin traitant Passage mensuel de l’infirmier(e) Visite chez le cardiologue tous les 6 mois 2 séances annuelles de diététique (rémunérées par le réseau) 20 séances annuelles de kiné segmentaire pour l’aide à la

reprise de l’autonomie + 10 en renouvellement Le patient reçoit un classeur où les professionnels de

santé notent le suivi, un double autocopiant est envoyé au réseau (informatisation en cours)

1 conférence téléphonique de coordination par an Invitations à des Educations thérapeutiques assurées par

des Professionnels de santé formés et à des ateliers pratiques ( cuisine, marche)

Surveillance régulière par l’équipe médicale

L’EDUCATION THERAPEUTIQUE ?

• Mieux comprendre la maladie

• + Mieux appréhender les symptômes• + Reconnaître les signes d’alerte• + Connaître et bien gérer le traitement• + Manger équilibré et pouvoir bouger

= Acquérir une meilleure autonomie & une meilleure qualité de vie

Pour mieux vivre avec la maladie chronique

DIAGNOSTIC EDUCATIF • Bilan personnalisé préalable

• AVIS DU PATIENT SUR – Ses Facteurs de risques cardiovasculaires– La diététique , l’activité physique – La connaissance et l’Observance de son traitement – La Gravité de son état de santé – la Connaissance de sa maladie

• STADES D’ACCEPTATION DE LA MALADIE

• MOTIVATION AU CHANGEMENT

• SYNTHÈSE PARTAGÉE

• CONTRAT D’OBJECTIFS EDUCATIFS

• INTERET POUR LES ACTIVITES DE GROUPE

Éducation Thérapeutique des Patients Par des Professionnels formés

5 M

Métabolisme

Maladie

Médicaments

MangerMarcher

• Symptômes

• Signes d’alerte

• Surveillance

• Facteurs de risque

• Médicaments

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE ?

Les facteurs de risque cardiovasculaire

                                         

                                         En fonction de vos résultats d'analyse, comment vous situez-vous par rapport aux normes de chacun de ces facteurs ?

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Education des patients Education des patients Quand Consulter? Quand Consulter?

Nouvelle classification par l'ACC/AHA 2001

IC terminalepersistance dessymptômes malgré le traitement

IC symptomatiqueDétérioration structurelle du cœur, réduction de la capacité d'exercice, dyspnée, fatigueIC asymptomatiqueATCD d’'IDM, HVG, maladie valvulaire

Facteurs de risque d'IC HTA, maladie coronaire, diabète, ATCD familial, dyslipidémie, tabac

IC structuraleSans symptômes

Stade B

Patients à Haut risquesans symptômes

Stade A

ICsymptomatique

Stade C

ICréfractaireStade D

Prévention +++

ACC/AHA Practice Guidelines. JACC 2001 ; 38 (7) : 2101-13.

3: Médicaments

Familles de médicaments

Molécules ou principes actifs Médicaments génériques

Actions effets recherchés

Effets secondaires précautions

Surveillance

Observance pilulier semainier

Rappels pharmacologiquesFamilles DCI exemples effetsAAII «sartan» Aprovel, Atacand,

Cotareg, KensenRégulation neurohormonale du cœur

IEC « il »Captopril coversyl lopril odrik ramipril renitec zestril

Vasodilatateur Anti HTA

AVK Fluindione enoxaprine Préviscan lovenox anticoagulant

Antiagrégants plaquettaires

Acétylsalicylate clopidrogel dipyridamol ticlopidine

kardégic Plavixpersantine ticlid

Limite la formation initiale du thrombus

Beta bloquants « ol »Cardensiel Kredex lopressor soprol ternormine

Régulation neurohormonale du cœur Ralentit le cœur

Hypolipidémiants hypoTG « statine »

Pravastatine, lipanthyl questran tahor vasten zocor

Anticholestérol

Diurétiquesantialdostérone

« ide »« one »

Lasilix, burinex aldactone

Diminue le volume sanguin Régulation neurohormonale du cœur (aldosterone)

Rappels pharmacologiquesFamilles DCI exemples effets

digitaliques digitaline Digoxine hémigoxineTonicardiaque Ralentit Renforce Régularise le cœur Arythmie

Dérivés nitrés Trinitrine Cordipatch corvasal diafusor monicor Antiangineux

antidiabétiques « Ide » Hémi daonil, glucophage diamicron Régulation de la glycémie

antibiotiques Pénicillines, sulfamides, acide clavulanique… Augmentin pyostacine Limitation des infections

AnxiolytiquesHypnotiques

Benzodiazépine, meprobamatezolpidem

Lexomil, lysanxia, Urbanyl ,stilnox

Limitation de l’anxiétéAmélioration du sommeil

Anti dépresseurs Imipraminique, IMAO, non IMAO

Anafranil, laroxyl, Surmontil moclamne, effexor

Indications des traitements selon la classe NYHA de l'insuffisance cardiaque

MédicamentsMédicaments Stade IStade I Stade IIStade II Stade IIIStade III Stade IVStade IV

IEC Oui Oui Oui Oui

Bêta-bloquantAprès infarctus du myocarde

Oui Oui Oui

Diurétique Non Oui Oui Oui

ARA II NonOui si

pas d’IEC Oui si

pas d’IEC Oui si

pas d’IEC

Spironolactone NonNon NonNon OuiOui OuiOui

Digoxine digitaliques NonNon OuiOui OuiOui

Dérivés nitrés NonNon NonNon OuiOui

L’OBSERVANCE

• Prendre tous ses médicaments

• Régulièrement

• Sans les arrêter même si on va mieux

4: Manger équilibré

• Il faut manger de tout en quantité adaptée à ses besoins

• Une diététique personnalisée aide le patient

• Nos aliments sont constitués de différents éléments : les nutriments

• qui sont absorbés par notre organisme et • sont transportés dans tout notre corps par

le sang

ATELIER CUISINE

Pyramide alimentaire

Bilan initial

• Le bilan va déterminer

• le plan de la séance

• la durée de la séance

• la progression

• les groupes

• le profil du patient

• la Validation des exercices

Informer des buts et des conditions du programme

Plan d’une séance• Echauffement• Assouplissements• Détermination de l’intensité de l’exercices• Détermination de la fréquence des séances• Mode d’exercice

Exercices à charge constanteExercices à charges alternées

• Surveillance• Etirements• Récupération et retour au calme• Conseils Hydratation Contrôle

Activité légère et adaptée

Conserver sa souplesse

Améliorer son habileté

Stimuler son système cardiovasculaire

Renforcer ses os

Renforcer ses muscles

Au moins 1h par jour activités liées à la vie quotidiennePlusieurs fois par semaine activité physique adaptée

Activité physique encadrée

Kiné au Cabinet

Exercices à domicile

Promenades

Promenade encadréeCircuit facile en terrain plat

ATELIER MARCHE

Bénéfices nets!

Cette activité physique adaptée améliorent significativement– Le volume respiratoire– La capacité maximale d’effort– La force musculaire

Les patients insuffisants cardiaques qui participent à ce programme limitent leur essoufflement à l’effort

Ils améliorent ainsi leur autonomie et leur qualité de vie

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Coordination des soins• Principal outil : classeur remis au patient lors de son

inclusion complété à chaque visite par les professionnels de santé

• Conférence téléphonique pluridisciplinaire par l’équipe médicale

• Coordination du suivi du programme de soins par l’équipe de coordination médicale et paramédicale du réseau (régularité des rendez vous, suivi des ETP, informations des professionnels de santé…)

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En pratique: Rôle du soignant

• Surveillance clinique

• Recherche signes de décompensation

• Surveillance du traitement médical (observance du traitement, effets secondaires)

• Coordination des soins

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Auto surveillance par le patient

• Tension Artérielle, Pouls

• Prise de Poids

• Œdèmes des membres inférieurs

• Essoufflement

• Qualité de vie

Pour le patientSuivi et programme personnalisé

Kinésithérapie spécifique Conseils diététiques individuels

Education thérapeutique

L’action du patientLe patient signe sa charte d’adhésion au réseau: c’est son consentement éclairé au programme du réseau

Le patient remplit le questionnaire de situation personnelle, et le questionnaire de qualité de vie lors de son inclusion et l’actualise tous les 6 mois

Il complète mensuellement sa fiche de surveillance à domicile avec ses ressentis

Il actualise sa fiche de traitement et son planning de rendez-vous

Il est impliqué dans la prise en charge de sa maladie et c’est un des acteur essentiel de sa propre santé

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Bénéfices et inconvénients pour le patient

Bénéfices : – Meilleure connaissance de sa maladie– Meilleure observance de son traitement– Meilleure autonomie– Meilleure qualité de vie– Intégration dans un groupe, partage d’expériences

Inconvénients :– Se déplacer quelquefois difficile pour les personnes

âgées et ou isolées– Risque d’oubli de séance ETP ou de rendez-vous

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Pour les soignantsFormation médicale continue régulière des professionnels de santé : séminaires ateliers rencontres pluridisciplinaires grâce à des professionnels du réseau et des intervenants extérieurs

Mise au point collective de protocoles de prise en charges partagés: Prescription des séances de réadaptation à l’effort Prescription préalable de diurétiques à appliquer en cas d’aggravation Outils de communication (classeur, programme informatique, Compte

rendus communs transmis par le secrétariat du réseau…)grâce au travail des comités de pilotage

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Bénéfices et inconvénients pour le professionnel de santé

Bénéfices : – Meilleure communication avec ses correspondants et les

autres professionnels de santé– Meilleure prise en charge du patient– Le praticien conserve la prise en charge personnalisée de

son patient– Le praticien est mieux formé pour la prise en charge des

patients insuffisants cardiaques

Inconvénients :– Contrainte liée au classeur (quelques minutes lors de

chaque consultation)– Conférence téléphonique (obligatoire 15 min par an)– Discussion pluridisciplinaire qui peut rebuter les «solitaires»

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Indicateurs d’hospitalisations

02468

101214161820

DMS durée /pt/an patientshospitalisésplus d'1fois

hors réseau

2005

2006

2007

2008

Moyenne d’âge des patients en hausseNombre de jours d’hospitalisation en baisse

50

87%

9%

2%1%1%

0 hospitalisation

1 hospitalisation

2 hospitalisations

3 hospitalisations

4 hospitalisations

5 hospitalisations

87 % des patients du réseau ne sont pas hospitalisés en 2008

En France Dans Cardiosaintonge

Moyenne d’âge 73,5 ans 79,5 ans

Hospitalisation pour IC 18.8% (DRESS, PMSI) 13%

Si Hospitalisation 27 jours en moyenne/an 18 jours en moyenne/an

88.4% des patients du réseau ne sont pas hospitalisés en 2009

88%

6,5%

3% 1%1%

0 hospitalisation

1 hospitalisation

2 hospitalisations

3 hospitalisations

4 hospitalisations

5 hospitalisations

France en 2008 Cardiosaintonge en 2009

Moyenne d’âge 73.5ans 79 ans

Hospitalisation pour IC 18.8% 11.6%

Si hospitalisation 27jours en moyenne par an 20 jours en moyenne par an

52

025

.50

7510

0

0 200 400 600

Temps en jours

Non Réseau

Réseau

« « first mortality data of a healthcare network of patients with chronic heart failure”first mortality data of a healthcare network of patients with chronic heart failure”Dr Ph Lauribe et all, Poster Congrès Européen de Cardiologie Helsinki 2006Dr Ph Lauribe et all, Poster Congrès Européen de Cardiologie Helsinki 2006

% Patients vivants

Courbe actuarielle de survie

Ancienneté des patients dans le réseau

5 ans

4 ans

3ans

2 ans

1 an

10%

30%

30%

20%

10%

Répartition des stades NYHA à l’inclusion puis en 2010

IV

IIIII

I

10%

50%

30%

18%10%

IV

IIIII

I

82%

55

Bénéfices et inconvénients pour la santé publique

Bénéfices : – Meilleure prise en charge du patient– Amélioration de la prévention – Économie de journées d’hospitalisation (7565 € par an

et par patient)– Les praticiens mieux formés harmonisent leurs

pratiques– Les coopérations améliorées compensent en partie la

faible démographie médicale– Amélioration des fonctionnements ville-hôpital

Inconvénients :– Financement Organisation et Contrôle de ce nouvel outil

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Résultats

prise en charge pluridisciplinaire,

+ bonne connaissance de la maladie

= bénéfices pour le patient Maintien à domicile Diminution des hospitalisations

(prophylaxie pour la décompensation)Amélioration de la qualité de vie

+Réduction du coût de prise en charge

• Au sein du réseau l’éducation thérapeutique occupe une place centrale : composante majeure de la prise en charge de cette maladie chronique invalidante.

• L’objectif de l’éducation est de rendre le patient compétent pour l’amener à mieux vivre en conciliant projet de vie et exigence du traitement.

CONCLUSION

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Conclusion (suite)• Le réseau n’impose pas de modification des pratiques cliniques des

professionnels de santé. Il met à disposition des professionnels et des patients des nouveaux outils

• Le réseau est un outil d’amélioration de la santé des patients construit par les professionnels de Santé et les patients

• C’est un instrument de formation pour les professionnels de santé et leurs patients

• Au cours des 5 dernières années – 397 professionnels de santé ont adhéré au réseau qui a pris en charge– 472 patients insuffisants cardiaques .

Article D766-1-2 code de la santé publique

Les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population, dans une aire géographique définie, prenant en compte l’environnement sanitaire et social.

En fonction de leur objet, les réseaux mettent en œuvre des actions de prévention, d’éducation, de soin et de suivi sanitaire et social.

Questions

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