1 PROLACTINE !!! QUEN EST-IL QUAND ELLE EST ÉLÉVÉE ? PROLACTINE !!! QUEN EST-IL QUAND ELLE EST...

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PROLACTINE !!!PROLACTINE !!!QU’EN EST-IL QUAND ELLE QU’EN EST-IL QUAND ELLE

EST ÉLÉVÉE ?EST ÉLÉVÉE ?

Baya BenabdesselamBaya BenabdesselamHÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONTHÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT

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HYPERPROLACTINÉMIEHYPERPROLACTINÉMIE

BUTBUT : Interpréter un résultat d’hyperprolatinémie et adopter une bonne : Interpréter un résultat d’hyperprolatinémie et adopter une bonne conduite pratique sécuritaire. conduite pratique sécuritaire.

ObjectifsObjectifs : : 1-Définir la prolactine (PL), sa physiologie et enfin son rôle,1-Définir la prolactine (PL), sa physiologie et enfin son rôle, 2-Connaître les différentes formes circulantes de la prolactine (PL),2-Connaître les différentes formes circulantes de la prolactine (PL), 3-Se familiariser avec les taux sériques de la PL,3-Se familiariser avec les taux sériques de la PL, 4-Assimiler l’épidémiologie de cette situation4-Assimiler l’épidémiologie de cette situation 4-Nommer les différentes étiologies de l’hyperprolactinémie (HPL),4-Nommer les différentes étiologies de l’hyperprolactinémie (HPL), 5- Estimer les conséquences liées à l’HPL,5- Estimer les conséquences liées à l’HPL, 6-Décrire le lien entre neuroleptique et HPL,6-Décrire le lien entre neuroleptique et HPL, 7-Situer une conduite à tenir face à l’ HPL,7-Situer une conduite à tenir face à l’ HPL, -Évaluation -Évaluation -Quand traiter-Quand traiter -Commentaires pratiques : conduite générale et sous antipsychotique-Commentaires pratiques : conduite générale et sous antipsychotique 8-Identifier le rôle de l’infirmière face à cette situation.8-Identifier le rôle de l’infirmière face à cette situation.

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Définition de la prolactineDéfinition de la prolactine

Prolactine : Hormone = Protéine de 199 acides aminés.Prolactine : Hormone = Protéine de 199 acides aminés.

Sécrétion : ++Cellules lactotropesSécrétion : ++Cellules lactotropes au niveau de l’hypophyse au niveau de l’hypophyse antérieure sous les commandes de l’hypothalamus.antérieure sous les commandes de l’hypothalamus.

Elle est essentiellement sous contrôle inhibiteur tonique exercé Elle est essentiellement sous contrôle inhibiteur tonique exercé par la dopamine. par la dopamine.

Principal Principal inhibiteurinhibiteur de la sécrétion : L’hypothalamus = La de la sécrétion : L’hypothalamus = La dopamine dopamine

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PROLATINEPROLATINE

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Définition\Physiologie/RôleDéfinition\Physiologie/Rôlede la prolactinede la prolactine

Principale Principale hormonehormone inhibitrice : Dopamine inhibitrice : Dopamine ( PIF : prolactin inhibitory ( PIF : prolactin inhibitory factor). factor).

La régulation est le résultat d’un La régulation est le résultat d’un état d’équilibreétat d’équilibre entre entre la la stimulation stimulation médiée la GnRH (hormone de libération médiée la GnRH (hormone de libération thyréotrope) principalement et secondairement par la thyréotrope) principalement et secondairement par la sérotonine via les récepteurs 5-HT1A et 5-HT2 et sérotonine via les récepteurs 5-HT1A et 5-HT2 et l’inhibitionl’inhibition médiée essentiellement par la dopaminemédiée essentiellement par la dopamine

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La dopamine libérée par les neurones tubéroinfundibulaires La dopamine libérée par les neurones tubéroinfundibulaires au niveau de l’hypothalamus se lie aux récepteurs au niveau de l’hypothalamus se lie aux récepteurs dopaminergiques D2 de la membrane des cellules pituitaires dopaminergiques D2 de la membrane des cellules pituitaires sécrétoires de prolactine. sécrétoires de prolactine.

La stimulation de ces récepteurs influence la transcription La stimulation de ces récepteurs influence la transcription génétique, la synthèse et la libération de la prolactine. génétique, la synthèse et la libération de la prolactine.

L’équilibre est modulé par d’autres susbstances comme les L’équilibre est modulé par d’autres susbstances comme les oestrogènes. oestrogènes.

Ces oestrogènes : se lient spécifiquement aux récepteurs Ces oestrogènes : se lient spécifiquement aux récepteurs cellulaires lactotropes : augmentation de la transcription cellulaires lactotropes : augmentation de la transcription génétique et de la synthèse de la prolactine et ainsi génétique et de la synthèse de la prolactine et ainsi contreaction de l’effet dopaminergiquecontreaction de l’effet dopaminergique. .

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L’HPL produit des changements marqués dans la sécrétion L’HPL produit des changements marqués dans la sécrétion pulsatile de la GnRH pulsatile de la GnRH 11et donc dans la production et donc dans la production physiologique de la FSHphysiologique de la FSH22 et LH et LH33. .

Les changements dans les FSH et LH produisent une Les changements dans les FSH et LH produisent une dysrégulation dans la croissance folliculaire et l’ovulation dysrégulation dans la croissance folliculaire et l’ovulation chez la femme et, dans la stéroidogénèse\spermatogénèse chez chez la femme et, dans la stéroidogénèse\spermatogénèse chez l’homme.l’homme.

D’ou l’hypogonadisme lequel est la cause des symptômes D’ou l’hypogonadisme lequel est la cause des symptômes d’HPL aussi bien à court et qu’à long terme.d’HPL aussi bien à court et qu’à long terme.

1-Gonadotropin Releasing Hormone1-Gonadotropin Releasing Hormone 2-Follicle Stimulation Hormone 2-Follicle Stimulation Hormone 3-Luteinizing Hormone3-Luteinizing Hormone

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Excrétée par le reinExcrétée par le rein

Fonction physiologique principale : Fonction physiologique principale : -préparation de la glande mammaire pendant la grossesse-préparation de la glande mammaire pendant la grossesse -la stimulation de la production du lait après l’accouchement-la stimulation de la production du lait après l’accouchement

Effet pléiotropique : transcription génétiqueEffet pléiotropique : transcription génétique

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Variation circadienne : Pics sécrétoires / jour. Variation circadienne : Pics sécrétoires / jour.

↑ ↑ au cours du sommeil (pic après 4h de sommeil) et max en fin au cours du sommeil (pic après 4h de sommeil) et max en fin de nuit. Un creux 6h post-réveil de nuit. Un creux 6h post-réveil

Sécrétion pulsatile à toutes les 95 minutes.Sécrétion pulsatile à toutes les 95 minutes.

Variation intra-inter-individuelle ample.Variation intra-inter-individuelle ample.

Prélèvement

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Taux sériques de la prolactineTaux sériques de la prolactine Dosage obtenu sur une prise de sang le matin à jeun. Dosage obtenu sur une prise de sang le matin à jeun.

Un repos de 30mn à 1heure est recommandé….Un repos de 30mn à 1heure est recommandé….

IdéalementIdéalement deux échantillons à 20 minutes d’intervalle : évite deux échantillons à 20 minutes d’intervalle : évite l’HP factice secondaire au stress et/ou à l’exercice (l’HP factice secondaire au stress et/ou à l’exercice (cependant cependant dispendieux !).dispendieux !).

Les taux sériques normaux : ♀= 5.2 – 26.5 Les taux sériques normaux : ♀= 5.2 – 26.5 μμg/L g/L ♂ ♂= 3.5 – 19.4 = 3.5 – 19.4 μμg/Lg/L

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SÉCRÉTION DE LA PROLACTINESÉCRÉTION DE LA PROLACTINE

InhibiteursInhibiteurs StimulantsStimulantsDopamineDopamine SérotonineSérotonine

AcétylcholineAcétylcholine OestrogènesOestrogènes

SomatostatineSomatostatine TRHTRH

GlucocorticoidesGlucocorticoides GnRHGnRH

GonadotrophinesGonadotrophines Peptides des opoidesPeptides des opoides

OxytocineOxytocine

VasopressineVasopressine

HistamineHistamine

Angiotensine IIAngiotensine II

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Les différentes formes de la prolactineLes différentes formes de la prolactine

Prolactine circulante : plusieurs formes, hétérogèneProlactine circulante : plusieurs formes, hétérogène -Formes clivées (16 kDA);-Formes clivées (16 kDA); -Forme monomérique: -non glycosylée la plus active (23kDA) -Forme monomérique: -non glycosylée la plus active (23kDA) est prépondérante est prépondérante -glycosylée (25-27 kDA), moins active;-glycosylée (25-27 kDA), moins active;

-Formes lourdes (50-60 kDA) : Habituellement + minoritaires-Formes lourdes (50-60 kDA) : Habituellement + minoritaires a) dimérique, trimérique = big PRL ou non actives(a) dimérique, trimérique = big PRL ou non actives(< 10%)< 10%);; b) multimérique (b) multimérique (> 150 kDA) => 150 kDA) = big-big PRL ou macroprolactinémie big-big PRL ou macroprolactinémie (MPRL). (MPRL). < 5%.< 5%. → →monomérique associée à l’IgG = complexes immuns. monomérique associée à l’IgG = complexes immuns. DDemi-vie longue mais activité réduite.emi-vie longue mais activité réduite.

Sur une proportion de 1106 patients avec HPL, environ 10% ont une MPRL. Sur une proportion de 1106 patients avec HPL, environ 10% ont une MPRL.

ÉPIDÉMIOLOGIE DE ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HPLL’HPL

La prévalence : La prévalence : entre 0.4% (entre 0.4% (chez la population adulte en santé chez la population adulte en santé non sélectionnée ) ad non sélectionnée ) ad 10%10% (chez les populations particulières (chez les populations particulières de patients).de patients).

Retrouvée : Retrouvée : -chez 9% de jeunes femmes avec aménorrhée -chez 9% de jeunes femmes avec aménorrhée -et chez 5% des hommes avec des problèmes d’infertilité ou -et chez 5% des hommes avec des problèmes d’infertilité ou

impuissance.impuissance.

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LES DIFFÉRENTES LES DIFFÉRENTES ÉTIOLOGIES DE L’HPLÉTIOLOGIES DE L’HPL

◙◙Les causes physiologiquesLes causes physiologiques : :

Pics sécrétoires, pulsatile :++ nocturnePics sécrétoires, pulsatile :++ nocturne Stress physique ou psychologique (Stress physique ou psychologique (<< 40 40 μμg /L).g /L). Repas riches en protéines : légère Repas riches en protéines : légère ↑↑ Les oestrogènes, ovulation ↑↑, milieu de la phase lutéale…Les oestrogènes, ovulation ↑↑, milieu de la phase lutéale… Grossesse : 200 à 500 Grossesse : 200 à 500 μμg/L en fin du 3éme trimestre.g/L en fin du 3éme trimestre. Allaitement, Allaitement, Hypoglycémie…Hypoglycémie… Activité sexuelle ou physiqueActivité sexuelle ou physique

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◙◙Les causes pharmacologiques Les causes pharmacologiques :: ►►Neuroleptiques Neuroleptiques ••typiques typiques : halopéridol,phénothiazines, Thioxanthènes, : halopéridol,phénothiazines, Thioxanthènes,

butyrophénonesbutyrophénones.. ••AtypiquesAtypiques : Rispéridone +++. Clozapine ↑minime à court : Rispéridone +++. Clozapine ↑minime à court

terme, olanzapine une légère en début de traitement.terme, olanzapine une légère en début de traitement.

►►Antidépresseurs tricycliquesAntidépresseurs tricycliques : Chlomipramine, : Chlomipramine, Amitryptyline).Amitryptyline).

►►Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonineInhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine : : Paroxétine*; Citaprolam*; Fluvoxamine*.Paroxétine*; Citaprolam*; Fluvoxamine*.

*Une étude aussi a retrouvé une association entre HPL chez les adolescentes et l’utilisation des inhibiteurs du recaptage de la sérotonine incluant fluoxétine(Prozac), fluvoxamine *Une étude aussi a retrouvé une association entre HPL chez les adolescentes et l’utilisation des inhibiteurs du recaptage de la sérotonine incluant fluoxétine(Prozac), fluvoxamine (Luvox), et divalproex (Depakote(Luvox), et divalproex (Depakote) *.) *.

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Les causes pharmacologiques Les causes pharmacologiques :: ►►Antiémétiques/antagonistes de la dopamine Antiémétiques/antagonistes de la dopamine : :

métochlopramide (Reglan), dompéridone (Motilium).métochlopramide (Reglan), dompéridone (Motilium).

►►AntiépileptiquesAntiépileptiques :carbamazépine :carbamazépine

►►Antihypertenseurs Antihypertenseurs : Verapamil(VD) mécanisme inconnu; : Verapamil(VD) mécanisme inconnu; méthyldopa (inhibe la synthèse de la dopamine); réserpine méthyldopa (inhibe la synthèse de la dopamine); réserpine (Inhibe le stockage de la dopamine, dépletion hypothalamique (Inhibe le stockage de la dopamine, dépletion hypothalamique en dopamine).en dopamine).

* : Augmentation minime de la prolactine mais ne dépassant pas la limite supérieure du niveau sérique normal.* : Augmentation minime de la prolactine mais ne dépassant pas la limite supérieure du niveau sérique normal.

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Les causes pharmacologiquesLes causes pharmacologiques : :

►►Agents gastrocinétiques/cholinergiques Agents gastrocinétiques/cholinergiques : Cisapride: Cisapride Inhibiteurs de la sécrétion gastrique/antagonistes du Inhibiteurs de la sécrétion gastrique/antagonistes du récepteur H2 : Cimétidine, ranitidinerécepteur H2 : Cimétidine, ranitidine

►►HormonesHormones : oestrogènes, contraceptifs oraux : oestrogènes, contraceptifs oraux

►►Tranquilisants / benzodiazépine Tranquilisants / benzodiazépine : Lorazépam, oxazépam: Lorazépam, oxazépam

►►Stimulants (stimulation du système sérotoninergique)Stimulants (stimulation du système sérotoninergique) : : Amphétamines, opiatesAmphétamines, opiates

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LISTE DE MÉDICAMENTS POUVANT LISTE DE MÉDICAMENTS POUVANT CAUSER HYPERPROLATINÉMIE AVEC CAUSER HYPERPROLATINÉMIE AVEC

OU SANS GALACTORRHÉEOU SANS GALACTORRHÉEAntipsychotiqueAntipsychotiquess

AntidprésseursAntidprésseurs AntihypertenseAntihypertenseursurs

GastroIntestinaGastroIntestinauxux

OpiacésOpiacés

●●Typical antipsychotics Typical antipsychotics

*Phenothiazine *Phenothiazine drugs : drugs :

-chlorpromazine -chlorpromazine [Thorazine], [Thorazine],

-clomipramine -clomipramine [Anafranil], [Anafranil],

-fluphenazine -fluphenazine [Prolixin], [Prolixin],

-prochlorperazine -prochlorperazine [Compazine], [Compazine],

-thioridazine -thioridazine [Mellaril])[Mellaril])

*Haloperidol *Haloperidol (Haldol)(Haldol)

*Pimozide (Orap*Pimozide (Orap

●●Atypical Atypical antipsychotics: antipsychotics:

Risperidone Risperidone (Risperdal)(Risperdal)

Molindone (Moban)Molindone (Moban)

Olanzapine Olanzapine (Zyprexa(Zyprexa).).

Antidepressant Antidepressant agents : agents :

Clomipramine Clomipramine (Anafranil)(Anafranil)

Desipramine Desipramine (Norpramin).(Norpramin).

Anti-Anti-hypertensive hypertensive agents :agents :

Methyldopa Methyldopa (Aldomet)(Aldomet)

Reserpine Reserpine (Hydromox, (Hydromox, Serpasil, others)Serpasil, others)

Verapamil Verapamil (Calan, Isoptin).(Calan, Isoptin).

Gastrointestinal Gastrointestinal drugs: drugs:

Cimetidine Cimetidine (Tagamet)(Tagamet)

Metoclopramide Metoclopramide (Reglan).(Reglan).

Opiates : Opiates : CodeineCodeine

MorphineMorphine

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LES DIFFÉRENTES LES DIFFÉRENTES

ÉTIOLOGIES DE L’HPLÉTIOLOGIES DE L’HPL ◙◙Causes pathologiquesCauses pathologiques : : ►►Prolactinome Prolactinome : > 200 : > 200 μμg/L g/L En fonction de la taille : En fonction de la taille : - T < 1cm : < 200 μg/L- T < 1cm : < 200 μg/L - 1.0 cm < T < 2.0 cm : 200 à 1000 μg/L.- 1.0 cm < T < 2.0 cm : 200 à 1000 μg/L. - T > 2.0 cm : > 1000 μg/L.- T > 2.0 cm : > 1000 μg/L.

Avec des exceptions.Avec des exceptions. ►►Affections hypothalamiques et de la tige pituitaire Affections hypothalamiques et de la tige pituitaire (tumeurs, (tumeurs,

maladie infiltrative, section de la tige, autres adénomes).maladie infiltrative, section de la tige, autres adénomes).

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Causes pathologiquesCauses pathologiques : :

►►Hypothyroidie primaire Hypothyroidie primaire (< 50 (< 50 μμg/L). Corrigée avec le g/L). Corrigée avec le traitement de l’hypothyroidie (dosage TSH).traitement de l’hypothyroidie (dosage TSH).

►►Insuffisance rénale Insuffisance rénale (25 – 100(25 – 100 μg/Lμg/L),), ►►Hépatopaties sérieuses ou Cirrhose hépatiqueHépatopaties sérieuses ou Cirrhose hépatique ►►SOPSOP ►►Syndrome de Cushing Syndrome de Cushing ►►IdiopathiqueIdiopathique : : On peut avoir un microadénome invisible à la radiographie On peut avoir un microadénome invisible à la radiographie

(100 μg/L) : fréquent.(100 μg/L) : fréquent.

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Causes pathologiquesCauses pathologiques : :

►►Traumatismes et lésions de la cage thoraciqueTraumatismes et lésions de la cage thoracique : Brûlures : Brûlures ( mécanisme neuronal), chirurgie (mastectomie, ( mécanisme neuronal), chirurgie (mastectomie, thoracotomie), herpès, néoplasies de la paroi thoracique. thoracotomie), herpès, néoplasies de la paroi thoracique.

►►Macroprolactinémie Macroprolactinémie : : baisse de la clairance de la prolactine incluant baisse de la clairance de la prolactine incluant

-l’insuffisance rénale -l’insuffisance rénale

-big prolactin.-big prolactin.

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CONSÉQUENCES LIÉES CONSÉQUENCES LIÉES À L’HPL À L’HPL

Conséquences court terme : Conséquences court terme :

►►Troubles sexuels sont le résultat des changements dans les Troubles sexuels sont le résultat des changements dans les niveaux d’hormones reproductives (dans la phase aigue)niveaux d’hormones reproductives (dans la phase aigue)11..

1- Kinon et al (2003). Prevalence of hyperprolactinemia in schizophrenia patients treated with conventional antipsychotic 1- Kinon et al (2003). Prevalence of hyperprolactinemia in schizophrenia patients treated with conventional antipsychotic medication or risperidone.medication or risperidone.

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SYMPTÔMES D’HPLSYMPTÔMES D’HPL

En fonction de En fonction de l’âge et du sexel’âge et du sexe du patientdu patient Manifestations cliniques d’HPL : entre 60 et 100 ug/LManifestations cliniques d’HPL : entre 60 et 100 ug/L ►♀ ►♀ PréménopauséePréménopausée : : fréquents et précoces fréquents et précoces -Aménorrhée (20%)-Aménorrhée (20%) -Oligo-aménorrhée -Oligo-aménorrhée >> 90%; 90%; -Galactorrhée : 50% - 60 % (uni ou le plus souvent -Galactorrhée : 50% - 60 % (uni ou le plus souvent bilatérale). bilatérale). Si pas spontanée : rechercher lors de l’examen physique Si pas spontanée : rechercher lors de l’examen physique (pression des mamelons).(pression des mamelons). -Infertilité;-Infertilité; -Diminution de la libido, sécheresse vaginale et dyspareunie;-Diminution de la libido, sécheresse vaginale et dyspareunie;

●●Réduction d’oestradiol et progestérone chez les patientes Réduction d’oestradiol et progestérone chez les patientes sous rispéridone (Kinon, 2003).sous rispéridone (Kinon, 2003). ●●Augmentation de la testostérone totale (Kinon, 2003).Augmentation de la testostérone totale (Kinon, 2003).

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SYMPTÔMES D’HPLSYMPTÔMES D’HPL

►♀ ►♀ Post-MénopauséePost-Ménopausée : Présente par définition un : Présente par définition un

hypogonadismehypogonadisme Souvent asymptomatique, Souvent asymptomatique, Rarement symptômes de compression en cas de macroprolactinome .Rarement symptômes de compression en cas de macroprolactinome .

●●réduction de l’oestradiol (Kinon et al 2003)réduction de l’oestradiol (Kinon et al 2003) ●●Augmentation de la testostérone totale chez celles sousAugmentation de la testostérone totale chez celles sous

rispéridonerispéridone ●●Baisse dans les glycoprotéines de liaison des hormones Baisse dans les glycoprotéines de liaison des hormones

sexuellessexuelles

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SYMPTÔMES D’HPLSYMPTÔMES D’HPL ►►♂♂ : : Symptômes insidieux et retardés : endocriniens Symptômes insidieux et retardés : endocriniens dans la moitié des casdans la moitié des cas -Diminution de la libido (80%) et dysfonctionnement érectile -Diminution de la libido (80%) et dysfonctionnement érectile

ou éjaculatoire;ou éjaculatoire; -Infertilité;-Infertilité; -Gynécomastie (rare);-Gynécomastie (rare); -Galactorrhée(15-25% lorsque recherchée systématiquement).-Galactorrhée(15-25% lorsque recherchée systématiquement). -Autres signes d’hypogonadisme : perte de caractères sexuels-Autres signes d’hypogonadisme : perte de caractères sexuels et masse musculaire … et masse musculaire … -Symptômes de compression fréquents : céphalées, troubles -Symptômes de compression fréquents : céphalées, troubles

visuels.visuels.

●●Réduction dans la testostérone totale chez les patients sous Réduction dans la testostérone totale chez les patients sous antipsychotiques conventionnels (Kinon, 2003).antipsychotiques conventionnels (Kinon, 2003).

●●Réduction en oestradiol.Réduction en oestradiol.

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CONSÉQUENCES LIÉES CONSÉQUENCES LIÉES

À L’HPLÀ L’HPL Hyperprolactinémie prolongée (persistanteHyperprolactinémie prolongée (persistante) : ) :

► ►Gain de poids Gain de poids : Les changements dans le ratio œstrogène-: Les changements dans le ratio œstrogène-testosterone produit par l’HPL au niveau des noyaux ventral-testosterone produit par l’HPL au niveau des noyaux ventral-médian-paraventriculaire de l’hypothalamus augmente médian-paraventriculaire de l’hypothalamus augmente l’appétit à des niveaux anormaux. l’appétit à des niveaux anormaux.

Corrélation significative entre l’IMC et le niveau de PL chez Corrélation significative entre l’IMC et le niveau de PL chez les ♂ en externe VS à l’interne (Bastita et al 2001). Étude les ♂ en externe VS à l’interne (Bastita et al 2001). Étude transversale transversale

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L’HPL chronique augmente significativement l’insulino-L’HPL chronique augmente significativement l’insulino-résistance (IsR) des adipocytes.résistance (IsR) des adipocytes.

Ainsi le gain de poids et l’IsR déclenchent la cascade Ainsi le gain de poids et l’IsR déclenchent la cascade d’évènements conduisant à l’intolérance au glucose et d’évènements conduisant à l’intolérance au glucose et ultimement au diabète.ultimement au diabète.

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À L’HPLÀ L’HPL Hyperprolactinémie prolongée (persistanteHyperprolactinémie prolongée (persistante) ) : :

►►Ostéoporose ( ♂ et ♀ ) / ↓ densité osseuse. Ostéoporose ( ♂ et ♀ ) / ↓ densité osseuse. Les niveaux bas d’oestrogènes tels qu’engendrés par l’HPL : Les niveaux bas d’oestrogènes tels qu’engendrés par l’HPL :

ostéopénie et ultimement ostéoporose.ostéopénie et ultimement ostéoporose. Remodelage osseux excessif par activation des ostéoclastes Remodelage osseux excessif par activation des ostéoclastes

(résorption osseuse ) et inhibition des ostéoblastes .(résorption osseuse ) et inhibition des ostéoblastes . Atteinte aussi de l’apoptose des cellules osseuses en diminuant Atteinte aussi de l’apoptose des cellules osseuses en diminuant

la durée de vie des ostéoblastes.la durée de vie des ostéoblastes. Ostéopénie corticale étroitement liée à la durée de l’HPL.Ostéopénie corticale étroitement liée à la durée de l’HPL. L’ hypoestrogénisme induit la réduction d'alpha-1-L’ hypoestrogénisme induit la réduction d'alpha-1-

hydroxylase au niveau du rein et, puis, la synthèse de la hydroxylase au niveau du rein et, puis, la synthèse de la vitamine D avec la réduction subséquente de l’'absorption vitamine D avec la réduction subséquente de l’'absorption intestinale du calcium.intestinale du calcium.

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Ostéopénie ( ♂ et ♀ ) / ↓ densité osseuse. Ostéopénie ( ♂ et ♀ ) / ↓ densité osseuse. L’hypoestrogémisme influence aussi l’activité des L’hypoestrogémisme influence aussi l’activité des

interleukines. Induit ainsi une augmentation du remodelage interleukines. Induit ainsi une augmentation du remodelage osseux par un processus complexe (augmentation de la osseux par un processus complexe (augmentation de la résorption osseuse et réduction de la formation osseuse)résorption osseuse et réduction de la formation osseuse)11..

L’HPL : baisse de la densité osseuse par d’autres L’HPL : baisse de la densité osseuse par d’autres mécanismesmécanismes22 : :

-des changemenst dans les niveaux d’androgène -des changemenst dans les niveaux d’androgène -effet direct sur la matrice osseuse (probablement par la -effet direct sur la matrice osseuse (probablement par la

réduction de la calcitonine).réduction de la calcitonine). -effet d’inhibition des ostéoblastes .-effet d’inhibition des ostéoblastes .1-Naidoo U et al. Hyperprolactinemia and bone mineral density : potential impact of antipsychotic agents. 20031-Naidoo U et al. Hyperprolactinemia and bone mineral density : potential impact of antipsychotic agents. 20032-Abraham G et al. Bone mineral density and prolactin associations in patients with chronic schizophrenia. 2003.2-Abraham G et al. Bone mineral density and prolactin associations in patients with chronic schizophrenia. 2003.

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Ostéopénie ( ♂ et ♀ ) / ↓ densité osseuse. Ostéopénie ( ♂ et ♀ ) / ↓ densité osseuse. Situation identique chez l’homme (testostérone).Situation identique chez l’homme (testostérone).

Autres facteurs contribuant à la réduction de la densité osseuse Autres facteurs contribuant à la réduction de la densité osseuse chez les schizophrènes chez les schizophrènes : :

-immobilité (sédentarité) chez les patients avec symptômes-immobilité (sédentarité) chez les patients avec symptômes négatifs, négatifs, -tabagisme, -tabagisme, -consommation excessive d’alcool -consommation excessive d’alcool -et alimentation pauvre en calcium et protéines. -et alimentation pauvre en calcium et protéines.

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RCONSÉQUENCES LIÉES RCONSÉQUENCES LIÉES


Ostéopénie ( ♂ et ♀ ) / ↓ densité osseuse. Ostéopénie ( ♂ et ♀ ) / ↓ densité osseuse. attribuée au déficit oestrogénique et de la testostérone attribuée au déficit oestrogénique et de la testostérone consécutive à l’HPL.consécutive à l’HPL.

►►Cancer du sein Cancer du sein : les données sont limitées : les données sont limitées Étude rétrospective : les utilisatrices des antipsychotiques Étude rétrospective : les utilisatrices des antipsychotiques entraînant HPL ont été associées à une augmentation du entraînant HPL ont été associées à une augmentation du risque du cancer du sein de 16 %. Similaire à celui associé risque du cancer du sein de 16 %. Similaire à celui associé aux oestrogènesaux oestrogènes11.. Prudence si ATCD de cancer du sein : Quelques types de Prudence si ATCD de cancer du sein : Quelques types de

carcinomes mammaires sont sensibles à la prolactine…carcinomes mammaires sont sensibles à la prolactine…

1 : Wang PS et al. Dopamine antagonists and the development of breast cancer 2002. 1 : Wang PS et al. Dopamine antagonists and the development of breast cancer 2002.

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RCONSÉQUENCES LIÉES RCONSÉQUENCES LIÉES


►►Cancer de l’endomètreCancer de l’endomètre : augmenterait le risque à long terme. : augmenterait le risque à long terme. Certaines jeunes femmes sous antipsychotiques avec HPLCertaines jeunes femmes sous antipsychotiques avec HPL n’ovulent pas mais produisent assez d’oestradiol pour n’ovulent pas mais produisent assez d’oestradiol pour stimuler l’endomètre…(études encore à faire).stimuler l’endomètre…(études encore à faire).

►►Facteur de risque des tumeurs de la prostate Facteur de risque des tumeurs de la prostate chez les hommeschez les hommes : la capacité d’induction de la mitose et d’inhibition de : la capacité d’induction de la mitose et d’inhibition de l’apoptose de la prolactine : facteur de risque pour les l’apoptose de la prolactine : facteur de risque pour les

tumeurs de la prostate chez l’homme (Vonderhaar, BK 1998 et tumeurs de la prostate chez l’homme (Vonderhaar, BK 1998 et Perks, CM et al 2004).Perks, CM et al 2004).

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►►Fonction immunitaire Fonction immunitaire : Stimule et facilite la fonction : Stimule et facilite la fonction immunitaire. immunitaire. Potentialise les fonctions des lymphcytes B et T ainsi que les Potentialise les fonctions des lymphcytes B et T ainsi que les

cellules Killers naturelles (études in vitro et in vivo). cellules Killers naturelles (études in vitro et in vivo). À considérer chez ceux recevant une transplantation. À considérer chez ceux recevant une transplantation.

►►Activation de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP :Activation de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP : risque accru de thrombose veineuse; risque accru de thrombose veineuse;

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AUTRES CONSÉQUENCES LIÉES AUTRES CONSÉQUENCES LIÉES


►►Augmentation du risque d’évènements cardiovasculairesAugmentation du risque d’évènements cardiovasculaires. . Pas d’études pour valider cette hypothèse.Pas d’études pour valider cette hypothèse.

►►Troubles de l’humeur chez les deux sexes Troubles de l’humeur chez les deux sexes : soit comme : soit comme conséquence des niveaux d’oestrogènes et testostérone ou conséquence des niveaux d’oestrogènes et testostérone ou effet direct (♀ avec aménorhée avec HPL : hostilité, effet direct (♀ avec aménorhée avec HPL : hostilité, dépression, anxiété…). dépression, anxiété…).

►►Association potentielle entre agonistes D2 et tumeurs Association potentielle entre agonistes D2 et tumeurs pituitairespituitaires (FDA). (FDA).

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À L’HPLÀ L’HPL Hyperprolactinémie prolongée (persistante)Hyperprolactinémie prolongée (persistante) : :

► ► Une augmentation de 12% du volume de la glande Une augmentation de 12% du volume de la glande pituitaire pituitaire suite à un traitement de 12 mois par antipsychotique suite à un traitement de 12 mois par antipsychotique entraînant une HPL (MacMaster et al, 2007).entraînant une HPL (MacMaster et al, 2007).

Hyperprolactinémie chez l’adolescent :Hyperprolactinémie chez l’adolescent : -retard de croissance-retard de croissance -retard sexuel-retard sexuel

CONSÉQUENCES DE L’HPL CONSÉQUENCES DE L’HPL

W.Milano, M.De Rosa, L. Milano, G. Nofle, C. Petrella 2010W.Milano, M.De Rosa, L. Milano, G. Nofle, C. Petrella 201038

Court terme Long terme

♀ & ♂ •Perte de la libido et Galactorrhée •Ostéoporose•Gain de poids•Trouble de l’humeur?•Augmentation de 12% du volume de la glande pituitaire (après 12 mois de traitement antipsychotique)

♀•Troubles menstruels (Oligoménorrhée, aménorrhée, courte phase lutéinique)• Non ovulation infertilité•Tension mammaire•Dysfonctionnement organismique•Troubles cutanés (acné, hirsutisme)

•Cancer du sein?•Cancer de l’endomètre?•Troubles cardiovasculaires?

♂•Impuissance•Troubles d’éjaculation•Réduction dans spermatogénese•Gynécomastie

NEUROLEPTIQUES NEUROLEPTIQUES ET ET

PROLACTINEPROLACTINE Kleinberg : le premier à rapporter cet effet secondaire (1971).Kleinberg : le premier à rapporter cet effet secondaire (1971). Montgomery et al (USA, 2004 ), et Bushe et Shaw (UK, Montgomery et al (USA, 2004 ), et Bushe et Shaw (UK,

2007). 2007). Les antipsychotiques ou neuroleptiques sont la cause la plus Les antipsychotiques ou neuroleptiques sont la cause la plus

importante d’HPL chez les jeunes adultes (schizophrénie et importante d’HPL chez les jeunes adultes (schizophrénie et l’âge d’apparition…).l’âge d’apparition…).

Les effets d’HPL chez les patients schizophrènes doivent être Les effets d’HPL chez les patients schizophrènes doivent être pris en considération.pris en considération.

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Prolactine et neuroanatomieProlactine et neuroanatomie

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ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HPL ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HPL VS VS

NEUROLEPTIQUESNEUROLEPTIQUES Des différences dans les caractéristiques démographiques ont Des différences dans les caractéristiques démographiques ont

été rapportées par différentes études concernant le sexe.été rapportées par différentes études concernant le sexe.

HPL chez 65.6% chez les femmes préménopausées VS 45.1% HPL chez 65.6% chez les femmes préménopausées VS 45.1% chez le ménopausées et, 42.4% chez les hommes. Traitement chez le ménopausées et, 42.4% chez les hommes. Traitement par neuroleptique depuis au moins 03 moispar neuroleptique depuis au moins 03 mois11. .

Relation inverse retrouvée dans une autre étude : pour un an de Relation inverse retrouvée dans une autre étude : pour un an de moins, il y a augmentation du risque de 2.25%.moins, il y a augmentation du risque de 2.25%.

L’âge de la femme : caractéristique démographique importante L’âge de la femme : caractéristique démographique importante

1-Kinon et al (2003). Prevalence of prolactinemia in schizophrenia patients treated with conventional antipsychotic medications 1-Kinon et al (2003). Prevalence of prolactinemia in schizophrenia patients treated with conventional antipsychotic medications or risperidone.. or risperidone..

41

ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HPLÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HPLVSVS

NEUROLEPTIQUESNEUROLEPTIQUES HPL significativement plus fréquente chez les femmes ayant HPL significativement plus fréquente chez les femmes ayant

moins de 50 ans que celles plus âgéesmoins de 50 ans que celles plus âgées11Montgomery et al Montgomery et al 2004).2004).

Les femmes en postpartum immédiat : plus sensibles aux Les femmes en postpartum immédiat : plus sensibles aux antipsychotiques entraînant HPL.antipsychotiques entraînant HPL.

Données préliminaires : les enfants et les adolescents seraient Données préliminaires : les enfants et les adolescents seraient particulièrement plus susceptibles aux antipsychotiques qui particulièrement plus susceptibles aux antipsychotiques qui augmentent la PLaugmentent la PL22 . .

1 : Montgomery, J et al 2004. Prevalence of prolactinemia in schizophrenia : association with typical and atypical 1 : Montgomery, J et al 2004. Prevalence of prolactinemia in schizophrenia : association with typical and atypical antipsychotic treatment .antipsychotic treatment .

2 : -Roke et al (2009). Antipsychotic medication in children and adolescents : a descriptive review of the effects on prolactin 2 : -Roke et al (2009). Antipsychotic medication in children and adolescents : a descriptive review of the effects on prolactin level and associated side effects. level and associated side effects.

-Correll CU (2008). Effect of hyprolactinemia during developpment in child and adolescent. -Correll CU (2008). Effect of hyprolactinemia during developpment in child and adolescent. 42

43

Affinités comparatives des antipsychotiques aux Affinités comparatives des antipsychotiques aux différents récepteurs et les effets pharmacologiques et différents récepteurs et les effets pharmacologiques et

indésirables associésindésirables associés

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PROLACTINEPROLACTINE

Les antipsychotiques conventionnels sont des antagonistes de D2 et Les antipsychotiques conventionnels sont des antagonistes de D2 et ainsi s'opposent au rôle inhibiteur de la dopamine sur la sécrétion ainsi s'opposent au rôle inhibiteur de la dopamine sur la sécrétion de prolactine des glandes pituitaires lactotrophes. de prolactine des glandes pituitaires lactotrophes.

Par conséquent, les médicaments qui bloquent les récepteurs D2, Par conséquent, les médicaments qui bloquent les récepteurs D2, augmentent les taux de prolactine (cercle rouge).augmentent les taux de prolactine (cercle rouge).

Stahl, Second edition : Risk of prolactinemia with antipsychoticsStahl, Second edition : Risk of prolactinemia with antipsychotics..

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PROLACTINEPROLACTINE

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MYSTÈRE DE L’HPL ?!MYSTÈRE DE L’HPL ?!

Aucune donnée satisfaisante sur le mécanisme de l’élévation Aucune donnée satisfaisante sur le mécanisme de l’élévation de la prolactine par les antipsychotiques atypiques : encore en de la prolactine par les antipsychotiques atypiques : encore en évolution...évolution...

Cependant, il y a lieu de citer les hypothèses : Cependant, il y a lieu de citer les hypothèses :

◊◊◊◊Le ratio Le ratio dans dans l’affinité aux récepteurs sérotoninergiques VS l’affinité aux récepteurs sérotoninergiques VS dopaminergiquesdopaminergiques caractérise l’effet de l’AA. caractérise l’effet de l’AA.

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Le mécanisme d’action des « atypiques » ; équilibre des cibles 5-HT2A/D2. Le mécanisme d’action des « atypiques » ; équilibre des cibles 5-HT2A/D2. La résultante dépend de l’ampleur de l’influence inhibitrice La résultante dépend de l’ampleur de l’influence inhibitrice sérotoninergique sur les diverses voies dopaminergiques : il y a, entre sérotoninergique sur les diverses voies dopaminergiques : il y a, entre autres, atténuation de l’hyperprolactinémie due au blocage D2 !!.autres, atténuation de l’hyperprolactinémie due au blocage D2 !!.

●●L’activité agoniste partielle de l’aripiprazole inhiberait la libération de L’activité agoniste partielle de l’aripiprazole inhiberait la libération de prolactine. Il augmente peu, prolactine. Il augmente peu, voire abaissevoire abaisse, les concentrations plasmatiques , les concentrations plasmatiques de prolactine.de prolactine.

●●Le neuroleptique atypique qui donne le plus souvent une Le neuroleptique atypique qui donne le plus souvent une HP : Rispéridone. HP : Rispéridone.

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MYSTÈRE DE L’HPL ?!MYSTÈRE DE L’HPL ?! Cet énoncé sur Cet énoncé sur le ratio haute affinité le ratio haute affinité expliquerait plutôt expliquerait plutôt

l’épargne des l’épargne des effets secondaires moteurs effets secondaires moteurs et ne traite pas et ne traite pas explicitement de l’élévation différentielle de la PL par les explicitement de l’élévation différentielle de la PL par les AA.AA.

Il très peu probable que cette hypothèse soit retenue car la Il très peu probable que cette hypothèse soit retenue car la rispéridone a un très haut ratio d’affinité que l’olanzapine et rispéridone a un très haut ratio d’affinité que l’olanzapine et quétiapine (Scotte et all.,1996).quétiapine (Scotte et all.,1996).

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L’occupation des récepteurs représenté par l’affinité aux L’occupation des récepteurs représenté par l’affinité aux récepteurs = K (constante d’affinité) : la concentration requise récepteurs = K (constante d’affinité) : la concentration requise du médicament pour occuper 50% des récepteurs après deux du médicament pour occuper 50% des récepteurs après deux heures d’état d’équilibre .heures d’état d’équilibre .

Autre valeur k, valeur à laquelle la liaison est fortement étroite Autre valeur k, valeur à laquelle la liaison est fortement étroite avec le récepteur et détermine la conséquence de l’élévation avec le récepteur et détermine la conséquence de l’élévation de la prolactinemie = est 1.5 nM (nanomètre). de la prolactinemie = est 1.5 nM (nanomètre).

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MYSTÈRE DE L’HPL ?!MYSTÈRE DE L’HPL ?! ◊◊◊◊L’élévation de la prolactine est associée avec le blocage des L’élévation de la prolactine est associée avec le blocage des

récepteurs D2 au niveau de la glande pituitaire lactotrophe ou récepteurs D2 au niveau de la glande pituitaire lactotrophe ou la dopamine exerce un effet inhibiteur tonique sur la sécrétion la dopamine exerce un effet inhibiteur tonique sur la sécrétion de la dopamine.de la dopamine.

Or,la glande pituitaire se trouve en dehors de Or,la glande pituitaire se trouve en dehors de la barrière la barrière hémato-encéphalique ( B-H-É)hémato-encéphalique ( B-H-É) et est accessible aux et est accessible aux médicaments qui ne traversent pas cette barrière (Jaber et., médicaments qui ne traversent pas cette barrière (Jaber et., 1996). 1996).

Ainsi la répartition différentielle du médicament au travers Ainsi la répartition différentielle du médicament au travers la B-H-É (central VS périphérique) la B-H-É (central VS périphérique) peut-être un marqueur peut-être un marqueur potentiel dans le développement pharmacoclinique potentiel dans le développement pharmacoclinique d’antipsychotiques épargneurs d’hyperprolactine. d’antipsychotiques épargneurs d’hyperprolactine.

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MYSTÈRE DE L’HPL ?!MYSTÈRE DE L’HPL ?! Cette répartition différentielle est bien expliquée par la Cette répartition différentielle est bien expliquée par la

*Dompéridone* qui est un bloqueur spécifique D2 ne *Dompéridone* qui est un bloqueur spécifique D2 ne traversant pas la barrière H-É (Brown et all., 1981). traversant pas la barrière H-É (Brown et all., 1981). Cependant, elle entraîne une hyperprolactinémie significative Cependant, elle entraîne une hyperprolactinémie significative en absence de tout effet central (Brown et al.,1986).en absence de tout effet central (Brown et al.,1986).

Il est à noter un fait important celui Il est à noter un fait important celui du ratio central du ratio central /périphérique/périphérique de l’action des AA de l’action des AA qui est probablement qui est probablement le le plusplus important déterminantimportant déterminant ou facteur de l’effet sur la ou facteur de l’effet sur la sécrétion de la prolactine…sécrétion de la prolactine…

Différence d’occupation des récepteurs D2 pituitaire VS Différence d’occupation des récepteurs D2 pituitaire VS striatal : peut-être un important marqueur dans le striatal : peut-être un important marqueur dans le développement pharmacoclinique des antipsychotiques développement pharmacoclinique des antipsychotiques épargneurs de prolactine…épargneurs de prolactine…


MYSTÈRE DE L’HPL ?!MYSTÈRE DE L’HPL ?! Le niveau de PL : Aucun lien avec l'efficacité thérapeutique de Le niveau de PL : Aucun lien avec l'efficacité thérapeutique de

l’antipsychotique. l’antipsychotique. Augmentation importante avec Augmentation importante avec la risperidone la risperidone : bien que ce ne : bien que ce ne

soit pas un antipsychotique conventionnel. soit pas un antipsychotique conventionnel. Augmentation Augmentation sensiblement plus élevée sensiblement plus élevée que les que les

antipsychotiques conventionnels, tels que l'halopéridol ; antipsychotiques conventionnels, tels que l'halopéridol ; Son métabolite principal (9-hydroxyrisperidone ou Son métabolite principal (9-hydroxyrisperidone ou

paliperidonepaliperidone) : ) : semble être responsable de cet effet. semble être responsable de cet effet. ◊◊◊◊Les données de Neuroimagerie : ont prouvé que les niveaux Les données de Neuroimagerie : ont prouvé que les niveaux

de prolactine dépendent de de prolactine dépendent de l'occupation des récepteurs D2, le l'occupation des récepteurs D2, le seuil pour aboutir à une hyperprolactinemie étant environ seuil pour aboutir à une hyperprolactinemie étant environ 72%. 72%.



La preuve additionnelle soutenant le fondamental de La preuve additionnelle soutenant le fondamental de l'occupation des récepteurs D2 a été fournie par des études l'occupation des récepteurs D2 a été fournie par des études portant sur portant sur l’allèle A1 du gène codant le récepteur l’allèle A1 du gène codant le récepteur dopaminergique D2, dopaminergique D2, chez qui la densité des récepteurs D2 est chez qui la densité des récepteurs D2 est significativement réduite. significativement réduite.

Les niveaux de prolactine sont sensiblement plus élevés chez Les niveaux de prolactine sont sensiblement plus élevés chez cette population que chez les non-porteurs. cette population que chez les non-porteurs.

L'allèle A1 codant le récepteur DRD2 peut être employé L'allèle A1 codant le récepteur DRD2 peut être employé comme un marqueur clinique pour identifier des patients à comme un marqueur clinique pour identifier des patients à risque d’hyperprolactinemie. risque d’hyperprolactinemie.



◊◊◊◊D’autres proposent le concept de D’autres proposent le concept de la vitesse de dissociation la vitesse de dissociation des récepteurs D2 (Kapur and Seean, 2001), mais cette donnée des récepteurs D2 (Kapur and Seean, 2001), mais cette donnée ne traite spécifiquement de l’élévation de la prolactine.ne traite spécifiquement de l’élévation de la prolactine.

La vitesse de dissociation des récepteurs D2 peut être un La vitesse de dissociation des récepteurs D2 peut être un indicateur pharmacologique important qui assure qu'un indicateur pharmacologique important qui assure qu'un composé antipsychotique peut exercer ses effets composé antipsychotique peut exercer ses effets thérapeutiques sans causer les niveaux croissants de thérapeutiques sans causer les niveaux croissants de prolactine. prolactine.

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PROLACTINEPROLACTINE Les neuroleptiques en causent : Les neuroleptiques en causent : Exemples : -MétoclopramideExemples : -Métoclopramide -Rispéridone : peut ↑ de 45 à 80 -Rispéridone : peut ↑ de 45 à 80 μμg/Lg/L.. -Phénothiazines :-Phénothiazines : Possibilité d’↑Possibilité d’↑ >> 200 200 μμg /Lg /L -Halopéridol : ↑ la concentration plasmatique en -Halopéridol : ↑ la concentration plasmatique en moyenne de 17 moyenne de 17 μμg/L UI.g/L UI. -Olanzapine : ↑ moyenne de 1 à 4 -Olanzapine : ↑ moyenne de 1 à 4 μμg/Lg/L -↑ prolactine dans les heures suivant l’administration du -↑ prolactine dans les heures suivant l’administration du

médicament .médicament . -Retour à la normale dans les 2 à 4 jours après arrêt d’un -Retour à la normale dans les 2 à 4 jours après arrêt d’un

traitement à long terme.traitement à long terme.

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NEUROLEPTIQUESNEUROLEPTIQUESETET

PROLACTINEPROLACTINEAntipsychotiqueAntipsychotique RisqueRisque

HalopéridolHalopéridol Élevé (++)Élevé (++)

ChlorpromazineChlorpromazine Élevé (++)Élevé (++)

FluphénazineFluphénazine Élevé (++)Élevé (++)

AmisulprideAmisulpride Élevé (++)Élevé (++)

RispéridoneRispéridone Élevé (+++)Élevé (+++)

OlanzapineOlanzapine BasBas

ZiprasidoneZiprasidone AucunAucun

QuétiapineQuétiapine AucunAucun

ClozapineClozapine AucunAucun

AripiprazoleAripiprazole AucunAucun

QUELLE CONDUITE QUELLE CONDUITE ADOPTÉE ?ADOPTÉE ?

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CONDUITE À TENIR DEVANT UN CONDUITE À TENIR DEVANT UN PATIENT AVEC HPL PATIENT AVEC HPL

Conduite recommandée Conduite recommandée : Tout patient susceptible d’avoir un antipsychotique : : Tout patient susceptible d’avoir un antipsychotique :

prolactinémie de départ (Dr Caron, D 2011).prolactinémie de départ (Dr Caron, D 2011). Un dosage de prolactine Un dosage de prolactine indiquée indiquée si galactorrhée, des perturbations du cycle si galactorrhée, des perturbations du cycle

menstruel ou des troubles sexuels surviennent sous antipsychotiques.menstruel ou des troubles sexuels surviennent sous antipsychotiques. La prolactinémie matinale peut atteindre 5 à 10 fois la norme chez un patient La prolactinémie matinale peut atteindre 5 à 10 fois la norme chez un patient

traité par un antipsychotique, rarement davantage.traité par un antipsychotique, rarement davantage. Taux de prolactine 20 à 40 Taux de prolactine 20 à 40 μμg/L : Exclure cause physiologique.g/L : Exclure cause physiologique. Refaire prélèvement à distance des repas, en début de cycle menstruel, en Refaire prélèvement à distance des repas, en début de cycle menstruel, en

évitant tout stressévitant tout stress

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CONDUITE À TENIR DEVANT UN CONDUITE À TENIR DEVANT UN PATIENT AVEC HPL PATIENT AVEC HPL

Une prolactinémie Une prolactinémie > 100 > 100 μμg/L est encore compatible avec un g/L est encore compatible avec un

effet secondaire d’un antipsychotique effet secondaire d’un antipsychotique mais doit faire évoquer mais doit faire évoquer fortement la présence d’un prolactinomefortement la présence d’un prolactinome, à plus forte raison , à plus forte raison en présence de céphalées ou de troubles visuels. Taux corrélés en présence de céphalées ou de troubles visuels. Taux corrélés à la taille du prolactinome .à la taille du prolactinome .

Taux > 100 Taux > 100 μμg/L : Prolactinome possible VS macroadénome g/L : Prolactinome possible VS macroadénome non sécrétant → IRM examen initial de choix.non sécrétant → IRM examen initial de choix.

2020μμg /L < PL < 200g /L < PL < 200μμg /L > : Toute cause confondueg /L > : Toute cause confondue

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Évaluation en cas d’HPLÉvaluation en cas d’HPL

►►Évaluation initiale : Évaluation initiale : --Rechercher les signes et symptômes Rechercher les signes et symptômes en faveur d’un trouble sexuel en faveur d’un trouble sexuel

et reproductif ainsi que les signes de compression : signes et et reproductif ainsi que les signes de compression : signes et symptômes d’hypogonadisme, céphalées, symptômes visuels, signes symptômes d’hypogonadisme, céphalées, symptômes visuels, signes et symptômes d’hypothyroidie, … et symptômes d’hypothyroidie, …

--HDVHDV : Drogues, repas protéinique, tabagisme (facteurs de risque en : Drogues, repas protéinique, tabagisme (facteurs de risque en faveur des conséquences de l’HPL…)faveur des conséquences de l’HPL…)

--MédicationMédication : profil pharmacologique : profil pharmacologique

--ATCDATCD : : PersonnelsPersonnels : -Problèmes de santé physique, dysthyroidie… : -Problèmes de santé physique, dysthyroidie…

-Gynéco-obstétrique : Cycle menstruel…-Gynéco-obstétrique : Cycle menstruel…

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ÉvaluationÉvaluation FamiliauxFamiliaux : cancer du sein, utérin ou de la prostate. : cancer du sein, utérin ou de la prostate. Notion d’ostéoporose (spécifiquement si la mère a expérimenté une Notion d’ostéoporose (spécifiquement si la mère a expérimenté une

fracture de la hanche). fracture de la hanche). ►►Examen physique : généralement fait par le médecin mais peut-être Examen physique : généralement fait par le médecin mais peut-être

aussi fait l’infirmière surtout si le patient rapporte le signe ou aussi fait l’infirmière surtout si le patient rapporte le signe ou symptôme.symptôme.

► ► Bilan sanguin : fonction rénale, hépatique, thyroïdienne et test de Bilan sanguin : fonction rénale, hépatique, thyroïdienne et test de grossesse.grossesse.

►►Examens radiologiques si besoin y estExamens radiologiques si besoin y est ImportantImportant : : relation temporale\chronologique entre l’apparence des relation temporale\chronologique entre l’apparence des

symptômes d’HPL et l’introduction de l’antipsychotique qui est symptômes d’HPL et l’introduction de l’antipsychotique qui est d’environ de 20 jours si le médicament est en cause (variation de 7 à d’environ de 20 jours si le médicament est en cause (variation de 7 à 75 jours).75 jours).

Le seul moyen de faire le diagnostic : cesser le médicament et vérifier Le seul moyen de faire le diagnostic : cesser le médicament et vérifier les niveaux de prolactine sérique . les niveaux de prolactine sérique .

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Commentaires Commentaires pratiques : pratiques :

Conduite généraleConduite générale

À des concentrations plus faibles, le diagnostic différentiel À des concentrations plus faibles, le diagnostic différentiel avec une grossesse à son début, hypothyroidie primaire, un avec une grossesse à son début, hypothyroidie primaire, un microprolactinome, ou une tumeur de la région hypothalamo-microprolactinome, ou une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire (H-H) d’autre origine.hypophysaire (H-H) d’autre origine.

Se méfier des élévations légères ou modérées de la prolactine Se méfier des élévations légères ou modérées de la prolactine (30 à 150 (30 à 150 μμg/L) qui peuvent correspondre à une tumeur g/L) qui peuvent correspondre à une tumeur compressive (avec déconnection H-H) : compressive (avec déconnection H-H) : d’où avis en d’où avis en endocrinologie ou IRM (endocrinologie ou IRM (Dr Caron, endocrinologue 2010).Dr Caron, endocrinologue 2010).

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Sous antipsychotiquesSous antipsychotiques

Les objectifs du traitementLes objectifs du traitement : : restaurer la fertilité, la fonction restaurer la fertilité, la fonction normale des gonades et prévenir les conséquences à long normale des gonades et prévenir les conséquences à long termeterme11..

►►1)Réduire la dose de l’antipsychotique en cause. 1)Réduire la dose de l’antipsychotique en cause. Risque de rechute liée à l’inefficacité sur les symptômes Risque de rechute liée à l’inefficacité sur les symptômes psychotiquespsychotiques11.. ►► 2)Changer pour une autre molécule. 2)Changer pour une autre molécule. Cette option peut confirmer le diagnostic mais associéeCette option peut confirmer le diagnostic mais associée aussi au risque de rechuteaussi au risque de rechute11. .

1-1-Milano, W., De Rosa, M., Milano, L., Nolfe, G., & Petrella, C. (2010)Milano, W., De Rosa, M., Milano, L., Nolfe, G., & Petrella, C. (2010)

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Sous antipsychotiquesSous antipsychotiques

►► 3)Ajouter un agoniste dopaminergique si risque de rechute 3)Ajouter un agoniste dopaminergique si risque de rechute élevé en cas de changement d’antipsychotiqueélevé en cas de changement d’antipsychotique11. .

Il s’agit de bromocriptine, cabergoline et pergolide = dérivés Il s’agit de bromocriptine, cabergoline et pergolide = dérivés de l’ergot.de l’ergot.

Sont associés avec un risque élevé de valvulopathie cardiaque.Sont associés avec un risque élevé de valvulopathie cardiaque. Évaluation chez les patients parkinsoniens sous cabergoline et Évaluation chez les patients parkinsoniens sous cabergoline et

pergolide à des doses plus élevées que celles utilisées pour pergolide à des doses plus élevées que celles utilisées pour HPL. Utilisation limitée et soulève un débat…HPL. Utilisation limitée et soulève un débat…

►►4)Ajout d’une hormonothérapie avec oestro-progestérone. 4)Ajout d’une hormonothérapie avec oestro-progestérone. Prudence risque d’évènements thromboembolique et cancer du Prudence risque d’évènements thromboembolique et cancer du seinsein11..

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Sous antipsychotiquesSous antipsychotiques ■■En absence de lien chronologique et/ou en présence de En absence de lien chronologique et/ou en présence de

céphalées ou de troubles visuels :céphalées ou de troubles visuels :

*réaliser des examens neuroradiologiques, de préférence une *réaliser des examens neuroradiologiques, de préférence une

résonance magnétique.résonance magnétique.

Éliminer une lésion hypophysaire et assurer le traitement de Éliminer une lésion hypophysaire et assurer le traitement de l’hypogonadisme et la prévention de l’ostéoporose.l’hypogonadisme et la prévention de l’ostéoporose.

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RÔLE DE L’INFIRMIÈRE RÔLE DE L’INFIRMIÈRE FACE À L’HPLFACE À L’HPL

Évaluer le profil pharmacologique du patient (e).Évaluer le profil pharmacologique du patient (e).

Dépister, rechercher et évaluer les différents effets secondaires Dépister, rechercher et évaluer les différents effets secondaires de la médication antipsychotique sans omettre les symptômes de la médication antipsychotique sans omettre les symptômes en rapport avec l’HPL.en rapport avec l’HPL.

Surveiller, par un monitoring, les taux de PL tout comme la Surveiller, par un monitoring, les taux de PL tout comme la glycémie et le profil lipidique .glycémie et le profil lipidique .

Si le taux double : répéter le dosage au moins après une heure Si le taux double : répéter le dosage au moins après une heure de repos, et pas de prise d’antipsychotique avant le de repos, et pas de prise d’antipsychotique avant le prélèvement. Éviter tout stresseur… prélèvement. Éviter tout stresseur…

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Que pense-vous de la phrase : ‟Don’t Ask, Don’t tell ” side Que pense-vous de la phrase : ‟Don’t Ask, Don’t tell ” side effect of certain antipsychotic medications !!!effect of certain antipsychotic medications !!!

Les patients sont souvent embarrassés de rapporter Les patients sont souvent embarrassés de rapporter spontanément les signes et symptômes liés à l’HPL…spontanément les signes et symptômes liés à l’HPL…

Oser poser les questions en rapport avec l’HPL …Oser poser les questions en rapport avec l’HPL …

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Communiquer avec le médecin omnipraticien de famille du Communiquer avec le médecin omnipraticien de famille du patient . patient .

S’assurer : suivi, surveillance d’éventuelles conséquences que S’assurer : suivi, surveillance d’éventuelles conséquences que le patient risque de développer à long terme si pas moyen de le patient risque de développer à long terme si pas moyen de changer de molécule pour une meilleure prise en charge. changer de molécule pour une meilleure prise en charge.

Si pas de médecin de famille : discuter avec le psychiatre pour Si pas de médecin de famille : discuter avec le psychiatre pour référer en endocrinologie. référer en endocrinologie.

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Psychoéducation sur les saines habitudes de vie (saine Psychoéducation sur les saines habitudes de vie (saine alimentation variée et équilibrée, arrêt du tabagisme, exercices alimentation variée et équilibrée, arrêt du tabagisme, exercices physiques ou marches etc)physiques ou marches etc)

Intervenir selon les besoins et demandes du patient auprès des Intervenir selon les besoins et demandes du patient auprès des professionnels de la santé concernés (sexologue, médecin professionnels de la santé concernés (sexologue, médecin omnipraticien ou endocrinologue…) : fertilité, sexualité.omnipraticien ou endocrinologue…) : fertilité, sexualité.

L’arrimage avec les différents professionnels pour une L’arrimage avec les différents professionnels pour une meilleure qualité de soinmeilleure qualité de soin

L’HPL : Souvent sous-diagnostiquée L’HPL : Souvent sous-diagnostiquée effet secondaire de l’antipsychotique conventionnel et de la effet secondaire de l’antipsychotique conventionnel et de la

rispéridonerispéridone L’HPL : a un effet négatif immédiat sur la fonction sexuelle et L’HPL : a un effet négatif immédiat sur la fonction sexuelle et

reproductive mais aussi des effets importants comme le gain reproductive mais aussi des effets importants comme le gain de poids et ostéoporose et ce, à long termede poids et ostéoporose et ce, à long terme

Les niveaux de PL doivent être monitorés chez tous les Les niveaux de PL doivent être monitorés chez tous les patients sous antipsychotiques susceptibles d’entraîner HPL patients sous antipsychotiques susceptibles d’entraîner HPL afin de prendre des mesures préventives adaptées aux besoins afin de prendre des mesures préventives adaptées aux besoins de chaque patient, prendre en considération le ratio risque\de chaque patient, prendre en considération le ratio risque\bénéfice quand le choix thérapeutique est adopté… bénéfice quand le choix thérapeutique est adopté…

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LES Diagnostics différentiels & les taux de PLLES Diagnostics différentiels & les taux de PL

Valeurs : > 150 Valeurs : > 150 μμg /L…présence d’un prolactinomeg /L…présence d’un prolactinome

Valeurs : 100 Valeurs : 100 μμg /L…micro ou hypofonctionnement d’un g /L…micro ou hypofonctionnement d’un prolactinome prolactinome

Valeurs : 70-100 Valeurs : 70-100 μμg /L…agents pharmacologiques = Rxg /L…agents pharmacologiques = Rx

1 ng\ml = 21.1 mlU\L1 ng\ml = 21.1 mlU\L

1 PROLACTINE !!! QUEN EST-IL QUAND ELLE EST ÉLÉVÉE ? PROLACTINE !!! QUEN EST-IL QUAND ELLE EST...

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