Hémorragies du Post Partum

Estelle MorauDAR D MontpellierE-morau@chu-montpellier.fr

Hémorragie Post Partum

Définition∗ Perte sanguine: > 500ml aprés AVB

> 1000 ml aprés césarienne

∗ HPP Grave: poursuite malgré le traitement

Fréquence 2 études: Goffinet, Gynecol Obstet Fertil 2000Réseau aurore (étude Pythagore)

HPP = 7% des accouchementsHPP grave: 1% des accouchements

Dans 2/3 des cas expertisés, pas de facteurs de risqueretrouvés………..Etre en alerte pour chaque accouchement

Noter l’heure Installer monitorage Appeler aide

Tagamet®Oxygène

Vérifier disponibilitéProduits Sanguins

2ème voie +NFS-Coag

Syntocinon®Bolus:5 à 10 UI IVDRelais: 5 à 10 UI

sur 20mn

Vidange vésicale DA + RU

Examen sous valvesSutures Remplissage:

Cristalloides Colloides

Augmentin® 2g/Dalacine® 600mg

Sonde urinaireDiurèse horaire

Antibiothérapie

Réchauffementpatiente

Hémocue

30 min30 min

Vérifier RAI2 déterminations

1 heure1 heureCTS

Tel:22207Fax:0467616407

CG pour Hb ≈ 9-10g/dL

Chirurgie:Ligatures vasculaires

Patiente transportable?

RéanimationTel:38269

Nalador®:500µg

1Ampoule sur 1H

à adapterSi besoin amines:

noradrénaline:0,5mg/hà adapter

MaintienPAM 60-80 mm HgEphédrine:6 à 60 mg

Voie artérielle? VVC?

ouinon

Hémato.Jour:37039Nuit:37034

Coag.Jour:37034

Coursier:Bip:

37838

HHéémorragie en salle de naissancemorragie en salle de naissance

Novoseven®60 à 90µg/kg

Massage utérin

HémocueBilan biologique complet

Ratio CG/PFC >2Fibrinogène précoce

Plaquettes fctintensité puis

bilan

Hystérectomie d’hémostase

Tel:Jour: 36026 / 36010Nuit: 38170 WE: bip 35981

Embolisation

Acide tranexamique®1g sur 30 min, 1g/h pdt Hg

Ballon de Bacri?

Savoir être en alerte en post-partum

Hypotension isoléeTachycardie isolée

Malaise maternel isoléPâleur isolée

Hémorragie vaginale

Surveillance systématique 2h après accouchement

30ml 60ml 100ml 500ml250ml

Serviette souillée Absorbex souillé Haricot rempli Serviette imbibée Compresse imbibée

Lit inondé Déborde du Lit

1000ml 2000ml

Difficultés évaluation visuelle des pertes sanguines

Sac collecteur graduéBalance

Evaluation précise des pertes impératives

Sac collecteur et pesée des protections systématique

+

60% 30%10%

Atonie UtérinePlaie de la filière génitale

Rétention Placentaire

Les trois étiologies principales d’HPP

En augmentation ++

Atonie utérine

� Surdistension utérine: grossesse multiple, macrosomie,hydramnios

� Travail prolongé (>8h), travail très rapide� Anomalie de la contractilité: grande multiparité,

malformation utérine, utérus fibromateux, placenta BI�Inertie utérine iatrogène: utilisation de βmimétiques,

d’anticalciques, arrêt des ocytociques…

� saignement extériorisé spontanément et à la compression� utérus mou et globe haut (ombilical, sus ombilical)

Diagnostic

Facteurs De Risque

Rétention Placentaire

Absence d’expulsion complète des annexes foetales

Anomalies placentaires: Cotylédons aberrants

Anomalies d’insertion placentaire: Placenta. praevia / accreta

� diagnostic par examen systématique du placenta (incomplet) � Peut être associé à une atonie utérine

Diagnostic

Placenta Accreta / Percreta� Incidence croissante� Étiologie la plus prédictive d’HPP grave � 1ère cause d’hystérectomie (50% CEMACH)

Recrudescence des anomalies d’insertion placentaire

Implantation placentaire anormale

Pl. praevia

Implantation anormalement basse du Pl.� diagnostic par échographie

Placenta praevia/accreta et utérus cicatriciel

Nb de Césariennes antérieures

Clark SL et al, Obstet Gynecol 1985;66:89-92

% de placentas accreta sur placenta praevia en fonction du nombre de cicatrices utérines

01020304050607080

0 1 2 3 > 3

Anomalies d’insertion placentaire

► Phénomène en augmentation: X 10 en 50 ans

► Dépistage et orientation précoce de ces patientes:Recherche attentive de l’insertion placentaire sur cicatricielIRM au moindre doute

► Orientation précoce des patientes vers centre référent

► Réflexion et prise en charge pluridisciplinaire précoce:Chirurgicale Radiologique Réanimatoire Transfusionnel

Lésion de la filière génitale

� Plaies favorisées par manœuvres instrumentales ou accouchement avant dilatation complète

� Thrombus génitaux extensifs

� Ruptures utérines favorisée par les cicatrices utérines prééxistantes : 1% des utérus cicatriciel

1‰ des utérus non cicatriciel

Attention +++ diagnostic

� Inversion utérine :Très rare (1 sur 5.000-10.000)

� Embolie amniotique :Trés rare, mais mortalité très élevée (≥ 50%) défaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utérine

Autres

� Troubles de l’hémostase:Syndrome de défibrination (CIVD le plus souvent):Pré-éclampsie, rétention de fœtus mort, chorioamniotiteTroubles constitutionnels de l’hémostase: Willebrand…

Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United KingdomLes morts maternelles en France, Rapport du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle

0

5

10

15

20

1988-1990 1991-1993 1997-1999 2004-2006

UK France

Hémorragies obstétricales

Hémorragie : première cause de mort maternelle directe (%)

HPP toujours actualités

Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire

HPP reste la 1ère cause de mortalité maternelle en France

1ère cause d’évitabilitéégalement

6èmecause en UK avec diminution X5

Soins non optimaux

����Retard au diagnostic���� Retard au traitement

����Traitement inadéquate���� Erreur de diagnostic

Trop peu, trop tard….

An older parous woman with a history of precipitate labour developed hypertension in the third trimester, which worsened despite treatment. Her labour was induced with two 3mg prostin pessaries. At full dilatation fetal bradycardia developed and the baby was delivered rapidly. Her blood pressure subsequently fell but improved after infusion of gelfusin. She complained of abdominal pain, her blood pressure fell again and a massive postpartum haemorrhage occurred. The consultant attended and treated the bleeding with a vaginal pack but she sustained a cardiacarrest. After resuscitation a laparotomy revealed a ruptured uterus but despite a hysterectomy she died shortly afterwards.

An older parous woman with a high BMI and a multiple pregnancy correctly had consultant antenatal care. She went into spontaneous labour but vaginal manipulation of the transverse lie of the second baby failed and a caesarean section was carried out by an obstetric trainee, who had diffi culty in delivering the baby. A uterine tear was repaired by the consultant who then left. Her recovery from the anaesthetic was prolonged and the consultant anaesthetist was called. Her blood pressure fell and despite transfusion she suffered a fatal cardiac arrest. At autopsy her abdominal cavity contained over four litres of blood from an inadequately sutured uterine vein.

“ Too little, too late”

Failure to recognise signs of intra-abdominal bleeding.

Patientes Obèses

TeamworkingNotions de bases communes

•Paradoxale bonne tolérance de l’hémorragie« Petite chute TA initiale puis maintien TA….. »

•Paradoxal bon résultats des premiers hémoccues

Ne doivent pas faire minimiser l’hémorragie

� Evaluation perte sanguine difficilement quantifiable

� Valeur de la mesure de l’hémoglobine inexacte jusq’à compensation des pertes

� Pas de signes hémodynamiques sensibles

Pression artérielle mmHg

Hémorragie ( % MS )

Difficultés du diagnostic précoce

Phase sympatho-excitatrice

Physiopathologie du choc hémorragique

« Lutte contre baisse de PA et maintien le flux sanguin vers les organes protégés : cerveau et cœur »

Tachycardie, ↑ contractilité cardiaque ↑ résistance vasculaires systémique

• Barorécepteurs carotide et aorte

• Stimulation du système sympathique

• Mise en jeu du système rénine-angiotensine

Pression artérielle mmHg

Hémorragie ( % MS )

Pression artérielle mmHg

Hémorragie ( % MS )Phase sympatho-inhibitrice

Diminution de la FC Diminution de la PA

De mécanisme mal connu mais

critère de gravité +++

Inhibition centrale de l’activitésympathique

Dégradation extrêment rapide de la situation hémodynamique…

Attention à la première évaluationfaussement rassurante

Hb 11gHb 11g

Volémie = 5 litres Volémie = 3 litres

Pertes sanguines 2 litressans compensation

TeamworkingPremières minutes cruciales…

•Repose sur les personnes présentes à la phase de diagnostic•Permettra de gérer la suite des évènements sans précipitation•Limite le stress des équipe et de la patiente consciente

A mettre en place même par excès….

► Noter l’heure du début de l’hémorragie. ► Prévenir les référents, recruter des « mains supplémentaires »► Installer monitorage (Scope, PNI, saturomètre).

► Vérifier la présence de 2 déterminations de groupe et RAI <3jours. ► Prélever un bilan (NFS, TP, TCA, Fibrinogène, RAI, +/- troponine lactates)+ un tube sec en posant une seconde voie veineuse.► Faire un hémoccue sur le sang du cathlon.► Remplissage : poche de colloïde.► Faxer une demande de mise en réserve de sang au CTS

► Donner 1 à 2 cpés de Tagamet à la patiente.► Mise en place d’une sonde urinaire avec diurèse horaire.

► Installer oxygénothérapie par lunettes ou ventimasque.►Débuter un réchauffement actif► Antibioprophylaxie

Bilans

► Chercher une veine où il n’y a pas de débit de perfusion

► Si impossible: Piquer en artériel

► Remplir très correctement les tubes ++++

► Prévenir les coursiers et le labo du degré d’urgence

► Prélever un tube sec supplémentaire (rouge)

► Discuter la mise en place d’une voie artérielle

Les résultats des tests sont primordiaux dans la conduite à tenir.Ils nécessitent donc plus que jamais une grande rigueur au moment

du prélèvement ……

Noter l’heure Installer monitorage Appeler aide

Tagamet®Oxygène

Vérifier disponibilitéProduits Sanguins

2ème voie +NFS-Coag

Syntocinon®Bolus:5 à 10 UI IVDRelais: 5 à 10 UI

sur 20mn

Vidange vésicale DA + RU

Examen sous valvesSutures Remplissage:

Cristalloides Colloides

Augmentin® 2g/Dalacine® 600mg

Sonde urinaireDiurèse horaire

Antibiothérapie

Réchauffementpatiente

Hémocue

30 min30 min

Vérifier RAI2 déterminations

1 heure1 heureCTS

Tel:22207Fax:0467616407

CG pour Hb ≈ 9-10g/dL

Chirurgie:Ligatures vasculaires

Patiente transportable?

RéanimationTel:38269

Nalador®:500µg

1Ampoule sur 1H

à adapterSi besoin amines:

noradrénaline:0,5mg/hà adapter

MaintienPAM 60-80 mm HgEphédrine:6 à 60 mg

Voie artérielle? VVC?

ouinon

Hémato.Jour:37039Nuit:37034

Coag.Jour:37034

Coursier:Bip:

37838

HHéémorragie en salle de naissancemorragie en salle de naissance

Novoseven®60 à 90µg/kg

Massage utérin

HémocueBilan biologique complet

Ratio CG/PFC >2Fibrinogène précoce

Plaquettes fctintensité puis

bilan

Hystérectomie d’hémostase

Tel:Jour: 36026 / 36010Nuit: 38170 WE: bip 35981

Embolisation

Acide tranexamique®1g sur 30 min, 1g/h pdt Hg

Ballon de Bacri?

Permet • d’évacuer les caillots ⇒ meilleure rétraction utérine• d’extraire des résidus placentaires

Révision utérine

• Recherche une lésion du col ou du vagin• Suture plaie et épisiotomie

Examen sous valves

Place de la délivrance dirigée: prévention primaire

• Administration de 5UI de syntocinon IV àl’extraction de l’épaule postérieure

• Sur tous les AVB et les césariennes• Recommandation grade A

Couverture antibiotique, ocytociques

• Patiente estomac plein +/-contexte hémorragique• Classiquement « crash-induction »

mais • Peu « d’aide-anesthésie »• Environnement non optimal• Analgésie plus qu’anesthésie

Question toujours débattue

Protocole local: doses faibles de kétamine (0,5 mg/kg)

Anesthésie pour Révision Utérine

Médications

Se mettre dans les conditions de pouvoir faire une AG mais………toujours favoriser l’ALR

Voie veineuse, remplissage, antiacides, tête de lit, aspiration, oxygénation, drogues et chariot prêt

Ocytociques

Analogue synthétique de l’ocytocine naturelle• ↑↑↑↑ Nombre des récepteurs utérins en fin de grossesse • ↑↑↑↑ Sensibilité des récepteurs utérins en fin de grossesse

• ↑↑↑↑ Intensité et Fréquence des contractions

Doses employées: 5 UI IVL à renouveler et relai IVSE

• Effets généraux: ↓↓↓↓ RVS avec hypoTA transitoire

tachycardie réflexe et érythèmeEffet antidiurétique minime (type vasopressine)

Syntocinon® :

Uterine motility after post-partum application of sulprostone and other oxytocics

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 6

00 1515 3030

sulprostonesulprostone

methylergometrinemethylergometrine

ocytocineocytocineplaceboplacebo

pression intrapression intra--ututéérine (%)rine (%)

4545 6060 120120

Time (min)Time (min)101 volontaires, apr101 volontaires, aprèès accouchements accouchement

Baumgarten, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;16:181-92

Ocytociques

Prostaglandine PGE2: le plus efficace des utérotoniques« d’autant plus efficace qu’il est utilisé précocément: < 30’ »

Goffinet, J Gynecol Obstet Fertil 95

1 ampoule= 500 mg dans 40 ml :

� 1 ampoule sur 1 h = 40 ml/h initialement (8 µg/min)

� 2ème ampoule sur 4 à 8 h = 5 à 10 ml/h (1 – 2 µg/min)

� pas plus de 3 ampoules au total

Le plus souvent, les PG arrêtent le saignement

Sulprostone: Nalador ®

� Numération globulaire

� Fibrinogène, TCA, TP, Facteurs II, V, VII, X

� Troponine Ic et lactates (intensité et suivi)

� Ionogramme avec calcium ionisé

� Tube sec supplémentaire pour hémostase rapide

Quel bilan en urgence ?

Possiblement: D-Dimères, PDF, complexes solubles

Le test du tube sec

► Permet d’avoir rapidement une évaluation de la coagulation

► Prélever 2 ml de sang puis poser le tube sur la paillasse

► Un caillot doit apparaître entre 7 et 15 minutes

► Si pas de caillot: coagulopathie probable, débuter Tt substitutif

Délais de bilan long et HPP modérée……

Produits de remplissage

Cristalloides: Ringer®, Ringer Lactate ®, Sérum salé ®

� Peu de pouvoir d’expansion volémique� En moins d’une heure: 25% dans le secteur vasculaire

75% dans le secteur interstitiel

Colloides naturels: Albumine® 4% ou 20%Peu indications: Hypoprotidémie < 35g/dl

Hypoalbuminémie < 20g/dl

Colloides de synthèse: Hydroxyéthylamidons et Gélatines

� HEA: Voluven®, Elohès®, Hestéril®

Issus d’amidon de maisExpansion volémique > 100% pendant quelques heuresMaximum: 33 ml/kg

AMM Voluven et grossesse

� Gélatines: Plasmion®, Gélofusine®

Issus de gélatine de bœufRisque anaphylactique 6 fois supérieur aux HEA

Produits de remplissage

• Vérification 2 déterminations + RAI entrée travail

• Nécessité d’anticiper la commande de sang en fonction de l’intensité saignement et du délai de transport.

• Intérêt suivi par hémoccue• Utilisation stock urgence ( ∆ Rhésus)

Rh+ = O+ Rh- = O-

Seuil transfusionnel

Maintenir Hémoglobine entre 7 et 10 g

Système Rhésus

PhénotypeGénotype

le + probableFréquenceen France

D+ C+ E- c+ e+ DCe/dce 34%

Rhésus positifs~ 85%

D+ C+ E- c- e+ DCe/DCe 20%

D+ C+ E+ c+ e+ DCe/DcE 13%

D+ C- E+ c+ e+ DcE/dce 12%

Autres D+ - 6%

D- C- E- c+ e+ dce/dce 15% Rhésus négatifs~ 15%Autres D- - < 1%

Rh+ = O+

Rh- = O -

Stratégie transfusionnelle

Deux stratégies:

HPP sévère: même attitude que choc hémorragique traumatique

Polytransfusion précoce avec ratio transfusionnel CG / PFC proche de 1

Administration précoce Fibrinogène

HPP modérée: stratégie raisonnée, guidée par la clinique et les bilans

« Notion de pool pro-coagulant »

•Centre de transfusion Copenhague•Surmortalité des hémorragies sévères •Stratégie transfusionnelle inadéquate

4 Culots Globulaires5 Plasmas Frais Congelés2 Unités Plaquettaires

ATP: Acute Transfusion Package

à renouveller…QSP….Ht 30%Concentré de facteur 50%Taux de plaquettes 80 109 /L

Pack Pro-Coagulant

Mortalité associée au ratio transfusionnel PFC/CG

1/8

1/2,51/1,4

La Guerre…….. en salle de naissance

Recommandations actuelles USATrauma Center

Ratio PFC / CG =1%

1PFC = 400mg fibrinogène239 patients PFC /252 patients

Borgman 2007;63:805-13Stinger 2008;64:S79-S85

Ratio

1:1

1:2

1:3

1:4

Stratégie Transfusionnelle

Coagulopathies

CIVD + fibrinolyse secondaire excessiveCoagulopathie Obstétricale

Présente dans 38% des décès expertisés par hémorragie

=

Hémorragie État de choc

Facteur aggravant

46

The decrease of fibrinogen is an earlypredictor of the severity of postpartum

haemorrhage

• La concentration du fibrinogène est le seul paramètre indépendant qui soit associé avec une évolution sévère de l’HPP

• Taux FI > 4 g/l = VPN 79% • Taux FI < 2 g/l = VPP 100%• La valeur prédictive de ces résultats

s’accentuent de H0 à H4

Charbit et al, J Thromb Haemostasis 2006

Taux de fibrinogène

47

Anne-Sophie DUCLOY-BOUTHORSMaternité Jeanne de Flandre

CHRU de LILLE

Essai clinique randomisé contrôléévaluant

l’impact d’un traitement antifibrinolytique sur le volume de l’hémorragie du post-partum

étude prospective multicentrique EXADELI

Maternité Saint Vincent de Paul, ParisMaternité Jeanne de Flandre, LilleMaternité de la Croix-Rousse, LyonMaternité Notre Dame Bon Secours, ParisMaternité Monaco, ValenciennesMaternité Louis Mourrier, ColombesMaternité Paul Gellée, RoubaixMaternité Paule de Viguier, Toulouse

���� 4g en 1h suivi de 1g/h pendant 6h

48

Efficacité

Gr. Control (n=74)

Gr. Exacyl(n=78)

P

� Hb > 4g 34 15 < 0,001

Total CG 62 28 < 0,001

Nalador® 36 34 NS

Embolisation 5 4 NS

Lig. / Hyst. 1 / 1 0 / 0 NS

49

Etude prospective multicentrique EXADELI

• réduit le volume de l’HPP de 25 à 50%

• Mais effets secondaires à type de troubles visuels et de nausées vomissements

• délai d’action de 30 minutes possible

� réduire les doses de moitié et administrer dès le début des troubles de l’hémostase ?

50

Exacyl® (ac. tranéxamique)

� 1g IVL en 30 min

� puis 1g / h pendant 2 à 4 h

51Risque sque sque sque thrombothrombothrombothrombo----emboliqueemboliqueemboliqueembolique veineuxveineuxveineuxveineuxP.Zufferey et al, ISTH 2005

DépistageTVP

Risque Relatif0.1 1 10

Hiippala SBenoni GHiippala SJansen A.JBenoni GBenoni GEngel J.MVeien MGood LHusted HYamasaki SJohansson TDuquenne PEkbäck GTanaka NGarneti NLemay EZohar E

cliniquecliniquecliniquecliniquecliniquecliniquecliniquecliniquecliniquecliniquecliniquecliniquedopplerdopplervenovenodopplerdoppler

0.18 [0.01 - 3.34]

1.00 [0.27 - 3.74]

0.65 [0.11 - 3.67]

0.20 [0.01 - 3.93]

0.95 [0.22 - 4.14]

1.00 [0.07 - 15]

5.00 [0.27 - 94]

1.00 [0.02 - 47]

0.89 [0.14 - 5.83]

1.00 [0.02 - 48]

1.00 [0.02 - 48]

1.12 [0.02 - 56]

1.00 [0.02 - 49]

1.00 [0.07 - 15]

1.01 [0.62 - 1.63]

3.00 [0.13 - 70]

0.95 [0.02 - 46]

0.51 [0.01 - 25]

ac. tranexamique contrôle ����0.96 [0.66 - 1.40] P =0.83

modèle fixe test d’hétérogénéité p=1.00

Pas d’augmentation significative du risque

Environnement et prise en charge…..les minutes suivantes

• Installer accélérateur/ réchauffeur

• Si troubles de conscience ou hémodynamiques persistants, intubation orotrachéale avec ventilation mécanique Kétamine 1 à 1,5 mg/kg ou Etomidate 0,3 mg/kg

+ Succinylcholine 1,5 mg/kg• Installer un monitorage continu TA

et du débit cardiaque Vigileo, Doppler transoesophagien

•La pose d’un désilet de remplissage ou une VVCse fera en fémoral gauche

(pour permettre l’embolisation en fémoral droit)

• Pose d’une voie artérielle pour bilans régulier

•Si nécessité d’amines après bolus d’éphédrine puis de phényléphrine, introduction de noradrénaline en IVSE sur VVC : 0,5 à 1 mg/h à adapter.

Hypothermie et coagulation

L’hypothermie altère: les fonctions plaquettaires les réactions de cascade enzymatique

• Les tests biologiques sont réalisés à 37°

• Corrigés à la température réelle: ↓ 50% TP↑ 50s du TCA

Nécessité de monitorer, prévenir et corriger l’hypothermie

Les résultats rendus sont inexacts pour patiente hypotherme

Si hémorragie persiste…

Echographie cardiaque, Rx Thorax suivant contexte

Evaluation acidose métabolique et atteinte myocardique:� GdS� Ionogramme sanguin, Ca 2+ ionisé, fonction rénale� Troponine I , ECG� Lactacidémie

Renouveler les bilans +++ au moins horaires

NALADOR TROPONINE MYOCARDE

Importance de la dysfonction myocardiqueDans les HPPKarpati, Anesthesiology 2004;100:30-6

• Analyse ECG et dosage de la troponine I (cTnI)• 55 patientes inclues • délai médian accouchement- arrivée: 5h30 (3h17-7h31)• 28 patientes (51%) présente troponine élevée• 17 patientes (31%) présentent des anomalies ECG

Evaluation prospective de l’ischémie myocardique, lors desHPP grave (hôpital Lariboisière)

Recherche de facteurs de risques d’ischémie myocardiquelors HPP

Embolisation des HPP

↓↓↓↓ le débit de sang des artères de la vascularisation utérine:• artère utérine• artères vaginale Tronc antérieure de l’hypogastrique• Rarement artère ovarienne (Tronc lombo ovarien)

+ Pas de chirurgie (rétropéritoine, caillots, coagulopathie)+ Sous anesthésie locale (ponction fémorale droite +/- gauche)

- Nécessite le transport de la patiente

- Difficulté de suivi du saignement pendant la procédure

⇒⇒⇒⇒ Impose une stabilisation hémodynamique préalable

Techniques chirurgicales

Permet de diminuer le débit sanguin utérin de 50%

Nécessité d’anesthésie générale

Ligature des artères hypogastriques:

Dévascularisation étagée de l’utérus:

Ligatures des artères utérines, vaginales et ovariennes

Nouvelles techniques: B. Linch et O. Cho

Hystérectomie d’hémostase

Techniques de O Cho

Actuellement absent des recommandations sur HPPUtilisation croissante, petites séries littérature

Hémorragie et anesthésie générale

Vatner et Braunwald N Engl J Med 1975

• Inhibition de la phase sympatho-activatrice:

Levée de la vasoconstriction réactionnelle

Levée de l’augmentation de la contractilitémyocardique

• Effets propres des drogues d’anesthésie:

Vasodilatation, dépression myocardique

• Modifications pharmacocinétiques:

Volume de distribution, liaison aux protéines

Réduction des besoins en hypnotiques

Idéal = induction de l’ anesthésie après correction hémodynamique

Hémorragie et anesthésie générale

Airway Changes during Labor and DeliveryBhavani-Shankar Kodali, M.D.,* Sobhana Chandrasekhar, M.D.,† Linda N. Bulich, M.D.,‡ George P. Topulos, M.D.,* Sanjay Datta, M.D.§

Attention aux modifictaions des critères d’intubation pendant le travail et particulièrement en situation de fort remplissage

A réevaluer +++

Anesthésie générale au cours d’une hémorragie persistante

• Optimisation du remplissage avant induction• Anti-acides PO si pas de troubles de conscience•Intubation orotrachéale, ventilation mécanique:

Kétamine 1 à 1,5 mg/kgEtomidate 0,2 à 0,3mg/kgSuccinylcholine 1,5 mg/kg

• Entretien: éviter les halogénés utérorelaxants

Réchauffeur, AccélérateurGestion de la transfusion ++++Si désilet: fémoral gaucheAmines préconisées: noradrénaline IVSE sur VVC: 0,5 à 1 mg/hAntibioprophylaxie prolongée

Novoseven•Posologies actuelles: entre 20 et 120 µg/kg

(classiquement 60µg/kg)

•Délai d’action entre 10 et 30 minutes

•Complications thrombotiques surtout sur terrain septique

•Coût: 3200 Є par injection soit équivalent de :► 50 CG►Une procédure d’embolisation► 2 nuits en soins intensifs.

Place thérapeutique ?Intérêt pour gagner du temps avant transfert?Intérêt pour les centres éloignés ?

PHRC national

1 1NOVOSEVEN

Situation temporairement acceptable

Syndrome hémorragique en obstétrique :Persistance de l’hémorragie malgré une prise en charge conforme aux RPC de la HAS publiées en2004 (incluant ocytociques, révision de la filière génitale et utérine et sulprostone)- après tentative de correction de l’hémostase (plaquettes > 50 000/mm3 et fibrinogène > 0.5 g/l)- après embolisation et/ou ligatures vasculaires,- et éventuellement avant hystérectomie.-chez les patientes ne pouvant être incluses dans le PHRC en cours.

1. PROTOCOLE THERAPEUTIQUE TEMPORAIRELe protocole temporaire de traitement nécessite de se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit(RCP) de l’AMM. Il est nécessaire d’informer le patient de ce que la prescription est faite hors-AMM sous laresponsabilité du médecin prescripteur.Schéma d’administrationLa posologie recommandée est de 60-90 µg/kg en une prise unique.Dans une minorité de cas (environ 10%) une deuxième dose pourrait être utile en supplément de mesuresd'hémostase invasives maximales (embolisation et/ou chirurgie, y compris hystérectomie si besoin) nepermettant pas d'obtenir seules le contrôle du saignement : dose identique ou légèrement supérieure (90 à120 µ/kg), environ 1 h après la première dose, car le délai d'action est très court (de l'ordre de 15 à 30minutes maximum).Sauf déficit constitutionel de l'hémostase (avec avis hémato spécialisé), il n’y a pas d'indication à plus de 2doses.Il est recommandé d’y associer un contrôle optimal des facteurs d'échec potentiels :- transfusion plaquettaire pour limiter la thrombopénie à 30-50.000/mm3,- réchauffement actif pour limiter l'hypothermie,- remplissage-tranfusion +/- traitement vasopresseur pour limiter le choc et l'acidose,- prévention de l'hypocalcémie).Contre-indicationsUne hypersensibilité connue au principe actif, aux excipients, ou aux protéines de souris, de hamsterou aux protéines bovines peut constituer une contre-indication à l'utilisation de NovoSeven®.Sécurité d’emploi et mises en gardeDans les conditions pathologiques où le facteur tissulaire peut être libéré de façon plus importante que lanormale, il peut y avoir un risque potentiel de développement de thrombose ou d'induction de coagulationintravasculaire disséminée (CIVD) associé au traitement par NovoSeven®. Ces situations peuvent se voirchez des patients présentant des signes d'athérosclérose sévère, un syndrome d'écrasement, unesepticémie ou une CIVD.2 2Les effets indésirables observés sont rares (< 1/10 000). Quelques cas de thromboses artérielles etveineuses ont été rapportés.Traitement associéLe risque d'une interaction potentielle entre NovoSeven® et des concentrés de facteurs de coagulationn'est pas connu. L'utilisation simultanée des concentrés de complexes prothrombiques, activés ou non, doitêtre évitée.Il a été rapporté que les antifibrinolytiques diminuent les pertes sanguines liées à une interventionchirurgicale chez les hémophiles, surtout dans les interventions orthopédiques et dans les zones oùl'activité fibrinolytique est importante, comme la cavité buccale. L'expérience dont on dispose concernantl'utilisation concomitante d'un traitement antifibrinolytique et de NovoSeven® est toutefois limitée.

Noter l’heure Installer monitorage Appeler aide

Tagamet®Oxygène

Vérifier disponibilitéProduits Sanguins

2ème voie +NFS-Coag

Syntocinon®Bolus:5 à 10 UI IVDRelais: 5 à 10 UI

sur 20mn

Vidange vésicale DA + RU

Examen sous valvesSutures Remplissage:

Cristalloides Colloides

Augmentin® 2g/Dalacine® 600mg

Sonde urinaireDiurèse horaire

Antibiothérapie

Réchauffementpatiente

Hémocue

30 min30 min

Vérifier RAI2 déterminations

1 heure1 heureCTS

Tel:22207Fax:0467616407

CG pour Hb ≈ 9-10g/dL

Chirurgie:Ligatures vasculaires

Patiente transportable?

RéanimationTel:38269

Nalador®:500µg

1Ampoule sur 1H

à adapterSi besoin amines:

noradrénaline:0,5mg/hà adapter

MaintienPAM 60-80 mm HgEphédrine:6 à 60 mg

Voie artérielle? VVC?

ouinon

Hémato.Jour:37039Nuit:37034

Coag.Jour:37034

Coursier:Bip:

37838

HHéémorragie en salle de naissancemorragie en salle de naissance

Novoseven®60 à 90µg/kg

Massage utérin

HémocueBilan biologique complet

Ratio CG/PFC >2Fibrinogène précoce

Plaquettes fctintensité puis

bilan

Hystérectomie d’hémostase

Tel:Jour: 36026 / 36010Nuit: 38170 WE: bip 35981

Embolisation

Acide tranexamique®1g sur 30 min, 1g/h pdt Hg

Ballon de Bacri?

Quand l’hémorragie est contrôlée…

Critère d’efficacité = Correction spontanée des tbls de coag.Pelage Acta Obstet 1999, Gynecol obstet Biol Reprod 1999

Surveillance rapprochée dans une unité spécialisée (réa, USI ou SSPI)

• Suivi biologique avec Troponine Ic , Lactates

• Surveillance locale +++ (hémopéritoine)

• Stabilisation de l’état hémodynamique,

• Optimisation des troubles hématologiques

• Correction des troubles ioniques et métaboliques

• Correction d’une hypothermie

• Maintien de la ventilation mécanique tant que situation non stable

• Poursuite de l’antibiothérapie

• Prévention de la thrombose (bas de contention + anticoagulants)

Transfert pour HPP

A anticiper +++

Alerte des intervenants idéalement à la mise en place du

nalador

Prise en charge réanimatoire « aggressive » (transfusion,

sondage, réchauffement…) Bilan rapprochés

But: rapprocher d’un plateau technique completEmbolisation – chirurgie - réanimation- centre transfusion sanguine

Hémodynamique stable, pas de trouble de la coagulation

Evaluating Teamwork in a Simulated Obstetric EnvironmentMorgan, Pamela J. M.D., C.C.F.P., F.R.C.P.C.; Pittini, Richard M.D., M.Ed., F.R.C.S.C.;Regehr, Glenn Ph.D.; Marrs, Carol R.N.; Haley, Michèle F. B.A.

Anesthesiology: May 2007 - Volume 106 - Issue 5 - pp 907-915

Travail en équipe sur des scénarios rares et difficiles

··Placenta Accreta PercretaPlacenta Accreta Percreta

··Cardiomyopathie du pCardiomyopathie du pééripartum.ripartum.

··DDéécompensation psychiatrique.compensation psychiatrique.

··EntrEntréée en Re en Rééanimation, USI ou USC.animation, USI ou USC.

··DDééfaillance hfaillance héépatorpatoréénale.nale.

··Ventilation Invasive et Non Invasive.Ventilation Invasive et Non Invasive.

··Mise sous amines pressives.Mise sous amines pressives.

··DDééccèès.s.

Naître en Languedoc Roussillon«« Etudions la morbiditEtudions la morbiditéé maternelle grave en maternelle grave en

Languedoc Languedoc -- Roussillon.Roussillon.»»R

Pour toute patiente entre 22 SA et 42 jours de postPour toute patiente entre 22 SA et 42 jours de post--partum :partum :

PE SPE Séévvèère, Eclampsie, HELLP re, Eclampsie, HELLP ··

Infection SInfection Séévvèère re ··

HHéémorragie Aigue morragie Aigue ··

Embolie Pulmonaire Embolie Pulmonaire ··

Accident Vasculaire CAccident Vasculaire Céérréébral bral ··

Accident Anaphylactique Accident Anaphylactique ··

Accident dAccident d’’anesthanesthéésie sie ··

ŒŒddèème Aigue Pulmonaire me Aigue Pulmonaire ··

Signalement des cas Signalement des cas àà: :

Mme. Jénica PastorPort: 06.31.71.18.99Port: 06.31.71.18.99

E-mail: jpastor.nlr@gmail.com

Référent: Dr Estelle Morau e-morau@chu-montpellier.fr