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L’ACCRÉDITATION / CERTIFICATION

EN FRANCE SELON LA HAS

Philippe JourdyAdjoint du directeur de l’accréditation

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Présentation de la HAS

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STATUT JURIDIQUE DE LA HAS

« Autorité publique indépendante à caractère scientifique, dotée de la personnalité morale » et disposant de l’autonomie financière (loi du 13 août 2004)

La HAS n’est soumise à aucune Tutelle ministérielle,et n’a pas de contrôleur financier

Missions :

La HAS a repris les missions de l’ANAES,

une partie de celles de l’AFSSAPS (évaluation des médicaments, des dispositifs médicaux, FOPIM)

et s’est vue confier des missions nouvelles

Mise en place le 1er janvier 2005

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L’évaluation périodique du service attendu ou rendu des médicaments, dispositifs et technologies de santé et actes professionnels, et contribution par ses avis à l’élaboration des décisions relatives à leur inscription et remboursement par l’assurance maladie

L’élaboration et la diffusion de guides de bon usage des soins et de recommandations de bonne pratique ; la contribution à l’information des professionnels de santé et du grand public dans ces domaines

L’évaluation individuelle et obligatoire des pratiques professionnelles des médecins libéraux exerçant en cabinet ou en clinique et des médecins salariés ; accréditation des médecins et équipes médicales d’une même spécialité, exerçant en établissement de santé

LES PRINCIPALES MISSIONS DE LA HAS (1)

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La certification des établissements de santé publics et privés, des réseaux de soins et des groupements de coopération sanitaire

La production d’avis et de recommandations sur la définition et la prise en charge des affections de longue durée (ALD) et sur le périmètre de soins remboursables

L’amélioration de la qualité de l’information médicale et de sa diffusion ; la procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d’aide à la prescription médicale ; la procédure d’évaluation et de certification de la qualité de la visite médicale

L’évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population

LES PRINCIPALES MISSIONS DE LA HAS (2)

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Un Collège

Des Commissions spécialisées

Un Directeur et des services

ORGANISATION DE LA HAS

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La procédure de certification

Définition - Principes

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BASE LÉGISLATIVE & RÉGLEMENTAIRE

« Les établissements de santé, publics ou privés, développent une politique d'évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d'organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin notamment d'en garantir la qualité et l'efficience.

« La Haute Autorité de Santé contribue au développement de cette évaluation. »

ARTICLE L6113-2 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

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BASE LÉGISLATIVE & RÉGLEMENTAIRE

ARTICLE L6113-3 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE Rédaction au 1/12/2005

« Afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation dénommée certification*. »

* l’article 36 (III – 4ème alinéa) de la loi du 13 août 2004 a remplacé

le mot « accréditation » par le mot « certification ».

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BASE LÉGISLATIVE & RÉGLEMENTAIRE

« Cette procédure, conduite par la Haute Autorité de santé, vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement ou, le cas échéant, d'un ou plusieurs services ou activités d'un établissement, à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l'établissement. »

ARTICLE L6113-3 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

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CHAMP DE LA CERTIFICATION

La procédure de certification concerne tous les établissements de santé, publics et privés.

Elle concerne également :• les groupements de coopération sanitaire entre

établissements de santé;• les syndicats inter-hospitaliers;• les réseaux de santé; • les installations de chirurgie esthétique. 

Elle ne s’applique pas:• aux activités médico-sociales, même lorsque celles-ci

s’exercent au sein d’un établissement de santé, • aux activités de recherche et d’enseignement.

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OBJECTIFS

La procédure de certification a pour objectif de favoriser l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins délivrés par les établissements de santé.

Elle procède à une évaluation:

• du niveau de la qualité des prestations

• de la dynamique d’amélioration de la qualité mise en œuvre.

La publication des résultats par la HAS:

• un outil d’information des usagers et des pouvoirs publics

• un effet incitatif pour les établissements de santé.

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CERTIFICATION ET DÉMARCHE QUALITÉ

La certification: •un temps

particulier d’appréciation

•au sein d’un processus continu d’amélioration de la qualité

ACTION

EVALUATIONACTION

SUIVI

PLAN RAPPORT

VISITE

AUTOÉVALUATION

Démarche Démarche QualitéQualité

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POSITIONNEMENT DE LA CERTIFICATION

PAR RAPPORT À D’AUTRES DÉMARCHES D’ÉVALUATION EXTERNE

Planification (SROS)

accréditation HAS

(procédure de certification)

Accréditation des médecins et équipes

(spécialités à risque)

Évaluation des pratiques

médicales

certification ISO, NF,…

Police sanitaire

Autorisation d’activités

Allocation de ressources

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Projet d ’établissement

Management Ressources Humaines

Gestion

Financière

Management de la qualité

…

Approvisionnements Maintenance Diffusion informations

Transports …

PROCESSUS DE MANAGEMENT

PROCESSUS SUPPORT

ACCUEIL EVALUATION CLINIQUE

… SOINS SORTIE

Processus opérationnels en lien direct avec le patient

PRINCIPES DE CONSTRUCTION DU 2ème MANUEL

UNE VISION SYSTÉMIQUE DE LA QUALITÉ

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LES « CHAPITRES » DU 2ème MANUEL

Chapitre 1• Politique et qualité du management

Chapitre 2• Ressources transversales

Chapitre 3• Prise en charge du patient

Chapitre 4• Évaluations et dynamiques d’amélioration

UNE ARCHITECTURE FONDÉE SUR UNE APPROCHE QUALITÉ

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Chapitre 1:POLITIQUE & QUALITÉ DU MANAGEMENT

De nouvelles exigences concernant:•Les orientations stratégiques (Réf. 1)

•La politique de prise en compte du patient (Réf. 2)

•La politique des ressources humaines (Réf. 3)

•La politique du système d’information et du dossier patient (Réf. 4)

•La politique de communication (Réf. 5)

•La politique d’amélioration de la qualité et de la prévention des risques (Réf. 6)

•La politique financière (Réf. 7)

D’UN MANUEL À L’AUTRE

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Chapitre 2:RESSOURCES TRANSVERSALES

Une volonté de recentrage sur les objectifs de la procédure

•Ressources humaines (Réf. 8, 9)

•Fonctions hôtelières et logistiques (Réf. 10, 11, 12)

•Qualité et prévention des risques (Réf. 13, 14, 15)

•Environnement et infrastructures (Réf. 16, 17, 18, 19, 20)

•Système d’information (Réf. 21, 22, 23, 24)

D’UN MANUEL À L’AUTRE

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Chapitre 3:PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Structure du chapitre•Un chapitre dupliqué en 5 types de prise en charge :

– Soins de courte durée (MCO & dialyse)

– Psychiatrie et santé mentale

– Soins de longue durée

– Soins de suite ou de réadaptation

– Hospitalisation à domicile

•Organisé selon le parcours du patient

D’UN MANUEL À L’AUTRE

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Chapitre 3:PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Management des secteurs d’activité (Réf. 25)Parcours du patient

• Droits et satisfaction du patient (Réf. 26)• Accueil (Réf. 27)• Prise en charge de l’urgence (Réf. 28)• Évaluation de l’état de santé (Réf. 29) et des besoins de prise

en charge spécifique (Réf. 30, 32, 42)• Continuité des soins (Réf. 33) et dossier patient (Réf. 34)• Interfaces secteurs cliniques / médico-techniques (Réf. 35,

36, 37, 38, 39)• Éducation du patient (Réf. 40)• Sortie (Réf. 41) et décès (Réf. 43)

D’UN MANUEL À L’AUTRE

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Chapitre 3:PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Plusieurs nouveautés • Un approfondissement de certains thèmes du

référentiel « OPC » du 1er manuel :– La prise en charge des urgences– Les besoins spécifiques du patient– Les activités de rééducation et de soutien

• L’apparition de nouveaux thèmes : – Le don d’organes– La prévention de la maltraitance– L’accueil des détenus

D’UN MANUEL À L’AUTRE

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Chapitre 4: ÉVALUATIONS ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION

Une approche globale, volontariste et incitative• Un regroupement des dimensions relatives à

l’évaluation– Pratiques professionnelles (Réf. 44, 45, 46)

– Ressources humaines (Réf. 47)

– Prestations logistiques (Réf. 48)

– Système d’information (Réf. 49)

– Qualité et prévention des risques (Réf. 50),

– Satisfaction du patient et relations correspondants (Réf. 52)

– Orientations stratégiques (Réf. 53)

D’UN MANUEL À L’AUTRE

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MANUEL V2

4 Chapitres

53 Références

215 Critères

AU TOTAL…

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LES OPTIONS DE LA 2ème PROCÉDURE

L’appréciation de la qualité du service médical rendu • Le rôle primordial des responsables, notamment médicaux• Des exigences sur des domaines clés de la prise en

charge médicale – Ex: urgences, activités interventionnelles, circuit du

médicament• Une évaluation selon 5 grands types de prise en charge• Le renforcement de l’évaluation des pratiques cliniques• La participation des correspondants médicaux externes

L’approfondissement de certains thèmes (management, gestion des risques)

DE LA 1ère À LA 2ème VERSION DE LA PROCÉDURE

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LES OPTIONS DE LA 2ème PROCÉDURE

La recherche d’une complémentarité avec d’autres systèmes de reconnaissance externe

Une participation accrue des usagers La simplification de la préparation à la certification L’interface avec les résultats des procédures

d’inspection La révision des modalités d’appréciation de la non-

satisfaction à la procédure de certification. Le raccourcissement des délais de transmission

des rapports L’évolution du rôle des experts-visiteurs dans la

décision

DE LA 1ère À LA 2ème VERSION DE LA PROCÉDURE

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LES OPTIONS DE LA 2ème PROCÉDURE

L’amélioration de la pertinence et de la lisibilité des résultats des procédures• La réduction à 4 ans au plus de l’intervalle entre deux

procédures.

• Une double appréciation du niveau de qualité constaté et de la dynamique des démarches d’amélioration.

• La modification des niveaux de décision en matière de certification.

• La mise en ligne de l’intégralité des rapports de certification.

DE LA 1ère À LA 2ème VERSION DE LA PROCÉDURE

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Le manuel de la 2ème procédure d’accréditation

Auto-évaluation

Visite experts

Restitution

Rapport de certification

Contestations - Observations

Rapport définitif

Compte-rendu

Web

ETSETS et ARH

Commission

LA PROCEDURE DE CERTIFICATION

Commission

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Le manuel d’accréditation :

l’évaluation des pratiques professionnelles

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DÉFINITION

… une démarche d’analyse d’une pratique professionnelle ou d’une activité

… en référence à des recommandations professionnelles,

… selon un protocole explicite comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration. 

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

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UN PEU D’HISTOIRE…

depuis 1976: expériences isolées (Lyon, AP Paris)

Septembre 1989: Création de l'ANDEM 11/90-10/91: 1er Appel d'Offres Hospitalier lancé

par l'ANDEM (Évaluation de pratiques professionnelles)

Loi portant Réforme Hospitalière de Juillet 1991: l'évaluation des pratiques professionnelles entre dans le Code de la Santé Publique.

Janvier 1995: 1er Appel d’Offres DH/ANDEM (PAQ)

Ordonnances du 24 Avril 1996 puis Décret du 8 Avril 1997 : Accréditation & ANAES

Août 2004 : 2ème procédure (« certification ») et HAS

« IL NE SUFFIT PAS DE DIRE: JE ME SUIS TROMPÉ; IL FAUT DIRE COMMENT ON S’EST TROMPÉ. » CLAUDE BERNARD

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LES ACTIONS DE L’ANDEM ET DE L’ANAES

Programmes d’audit clinique depuis 1990•Programmes renouvelés sur plusieurs années•Nombreux thèmes développé ; > 200 établissements

Programmes d’amélioration de la qualité (1995 à 1998)•2 programmes 10 thèmes développés ; 55 établissements

Étude et expérimentation d’autres méthodes • chemins cliniques, revue de pertinence des soins, revue de

mortalité-morbidité, maîtrise statistique des processus, …Publication de documents méthodologiques

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L’EPP AUJOURD’HUI

Certification des établissements de santé• EPP dans la 2ème procédure

Évaluation des pratiques médicales• EPP obligatoire pour les médecins en lien avec la Formation

Médicale Continue;• Accréditation des médecins et équipes médicales (participation

des professionnels de spécialités à risque à un dispositif de gestion des risques).

Accords cadres d’amélioration des pratiques hospitalières et contrats de bon usage des médicaments, produits et prestations

DES DÉMARCHES À ARTICULER…

DES DÉMARCHES NOMBREUSES ET COMPLÉMENTAIRES

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Elle doit viser une amélioration dont le résultat doit être mesuré ;

Elle doit être menée en respectant une méthode rigoureuse

La pratique cible doit être définie sur la base de références professionnelles (médecine / soins fondés sur des preuves)

UNE VÉRITABLE DÉMARCHE D’EPP DOIT REMPLIR PLUSIEURS CONDITIONS

EPP et « V2 »: POSITIONNEMENT DE LA HAS

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EPP et « V2 »: POSITIONNEMENT DE LA HAS

Les données sur la pratique présentes dans l’auto-évaluation sont confidentielles

L’expert-visiteur en visite apprécie la démarche et non la pratique sous-jacente

Le rapport fait état de la démarche d’évaluation et non de la pratique sous-jacente

ÉVALUER LA DÉMARCHE ET NON LES PRATIQUES SOUS JACENTES

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EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4

Apprécier l’évaluation de la pertinence des actes et des hospitalisations

Apprécier l’évaluation de la prise en compte des risques liés aux soins

Apprécier l’évaluation médicale et l’amélioration du service médical rendu

LES RÉFÉRENCES 44, 45 ET 46 DANS LE MANUEL D'ACCRÉDITATION

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DES MÉTHODES COMPLÉMENTAIRES

Processus de soins +Pratiques

professionnelles

Besoin du patient

Service médical rendu

Références Indicateurs

Démarche d’amélioration

ÉLÉMENTS DE LA DÉMARCHE QUELLE QUE SOIT L’APPROCHE

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Audit cliniqueAudit cliniqueciblé

Approche par comparaison

Approche par problème

Approche par processus Chemin clinique MSPS*

Revue de pertinence

Méthode de résolution de problème

Revue de morbidité mortalité

1ère intention 2ème intention 3ème intention

Indicateur

POSITIONNEMENT DES MÉTHODES

* Maîtrise statistique des processus en santé

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L’audit clinique est une méthode d’évaluation comparative des pratiques professionnelles, de première intention. Sa principale caractéristique est de mesurer les écarts entre la pratique professionnelle observée et la pratique attendue.

C’est une méthode de diagnostic orientée vers l’action. Son but est d’améliorer la qualité des soins délivrés aux personnes soignées. La réalisation d’un audit clinique s’intègre dans une démarche d’amélioration de la qualité ou peut en être le point de départ.

LA DÉFINITION DE L’AUDIT CLINIQUE

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EPP ET CERTIFICATION

Approche par comparaison (à un référentiel) 11 Approche par processus (analyse du ou des

processus réalisant l’activité) 22 Approche par problème (une situation, un

dysfonctionnement, l’existence d’événements indésirables déclenchent la démarche) 33

Approche par indicateur (la valeur d’un indicateur suivi déclenche la démarche) 44

Autres approches 55

LES DIFFÉRENTES MÉTHODOLOGIES PROPOSÉES

OUTIL : LOGIGRAMME

ACCUEIL AUX URGENCES

ARRIVÉE À L ’HÔPITAL

PARKING DE LA VOITURE

INSTALLATION DANS LE BOX

PRISE DES CONSTANTES

EXAMEN PAR L ’EXTERNE

EXAMEN PAR L ’INTERNE

PRISE DE SANG AUTRES

EXAMENS

TRANSPORT À LA RADIO

INSTALLATION DANS LA

CHAMBRE

ACCUEIL DANS LE SERVICE

TRANSPORT VERS SERVICE

DISCUSSION AVEC MÉDECIN

TRANSPORT DANS LE BOX

RÉALISATION DE LA RADIO

ADAPTATION DU TRAITEMENT

CONTRE-VISITE DU MÉDECIN

DOSSIERS (médecin,

soignant…)

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

MISE EN PLACE DU TRAITEMENT

EXAMEN PAR MÉDECIN

SURVEILLANCE DE LA NUIT

PRISE EN CHARGE PAR L ’ÉQUIPE DU

MATIN

DÉBUT

FIN

CE SCHÉMA NE FAIT QU’ILLUSTRER LE PRINCIPE…

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Je vous remercie de votre attention

Philippe

JOURDY