1 . Fractures diaphysaires- Fémur- Tibia

Dr Alexis NOGIER

Os long

• Epiphyse

• Métaphyse

• Diaphyse

Diaphyse

• TUBE– Corticale

– Médullaire

• Périoste• Muscles• Vaisseaux• Nerfs

Vascularisation

• Centromédullaire

• Périostée

Types de fractures

• Localisation• Type de trait

– Simple– Complexe

• Déplacement• Complication

– Ouverture cutanée– Lésion artérielle– Lésion nerveuse

Fracture diaphysaire

• Mécanisme

• Signes cliniques

• Examens complémentaires

Mécanisme de la fracture

• Terrain– Sujet fragile ?– Sportif ?

• Cinétique– Lésions associées, polytraumatisme– Complications

• Prise en charge– Délai

Signes cliniques

• Douleur– EVA, Morphine, bloc, IOT-VA

– Immobilisation+++

• Déformation• Complication• Lésions associées

Complications

• Ischémie aiguë– Artériographie urgente

• Ouverture cutanée– Parage et suture urgents

• Déficit nerveux– Exploration chirurgicale

• Syndrome de loge– Aponévrotomie urgente

Le syndrome de loge

• Douleur• Déficit nerveux• Pouls présent• Loges tendues

– Prise de pression

• Evolution dramatique !• Aponévrotomie en urgence

Lésions associées

• Lésions vitales– Choc hémodynamique– Détresse respiratoire– Atteinte encéphalique

• Lésions de proximité• Lésions éloignées

– Orthopédiques, RACHIS+++– Viscérales, vasculaires et thoraciques– Maxillo-faciales– Neurologiques

Imagerie

• Radiographies standards– Diaphyse– Articulation sous-jacente– Articulation sus-jacente

• Incidences– Face, profil (trois-quarts)

• TDM– Pour les fractures articulaires

Fractures de la diaphyse fémoraledu sujet jeune

= TRAUMA à HAUTE ENERGIE

Mécanisme

• Terrain– Jeune

• Circonstances de l’accident– AVP, Moto ++, scooter– Haute cinétique

Examen clinique

• Douleur

• IF totale

• PC brève, coma

• Déformation

• Prise en charge– SAMU– Attelle de fémur

Examen clinique

• Complications– Peau, artères, nerfs

• Lésions de proximité– Fracture du col du fémur ?– Entorse grave du genou

• Lésions associées– Polytrauma, choc hypovolémique,…

Bilan d’imagerie

• Bilan de trauma à haute cinétique– Body scan– Rachis entier

• Radiographies– Fémur– Bassin et hanche– Genou

Embolie graisseuse

• Fracture du fémur du jeune

• Mal immobilisée, retard à la fixation

• Embols de graisse dans les veines à partir du foyer de fracture

• Embolie pulmonaire

• Détresse respiratoire aiguë– Pronostic vital engagé !

Traitement

= Enclouage centro-médullaire (ECM)

URGENT

Anesthésie

• Prévoir geste hémorragique

• Bonnes voies veineuses

• Voie artérielle

• Température corporelle, couverture

• Risques d’embolie graisseuse per-op

Installation

• Attention au rachis• Prévoir un geste long

– Attention aux appuis

• Pas de position extrême– Risque de paralysie ou Sd de loge

• Table Orthopédique– Prévoir l’enclouage– Prévoir la scopie

Enclouage

• Réduction– Longueur– Rotations– Varus/valgus– Flessum/recurvatum

• Enclouage et verrouillage

En post-op immédiat

• Contrôle clinique– Stabilité du genou– Qualité de la réduction

• Contrôle radiologique

Suites opératoires

• Surveillance de la volémie et de l’anémie• Cicatrice• Rééducation

– Appui, béquillage– Mobilisation du genou et de la hanche

• Hospitalisation 10 jours

Suivi externe

• Consolidation 3 à 6 mois• Complications

– Cal vicieux rotatoire +++– Pseudarthrose– Ossification de hanche– Infection

Fracture diaphysaire fémorale sur PTH ou PTG

= sujet âgé

Mécanisme

• Chute de sa hauteur

• ATCD de PTH ou PTG

Bilan

• Bilan de fracture

• Recherche de descellement de la prothèse

Traitement

= Enclouage impossible

Traitement

• Plaque sur le fémur– Cerclages

• Changement de prothèse

• Prothèse à queue longue

Complications

• Pseudarthrose

• Infection

• Descellement de prothèse

• Glissement

Conclusion

• Haute énergie

• Hémorragie

• Embolie graisseuse

• Fracture/entorse associée

• Clou

• Cal vicieux

• 3 à 6 mois d’arrêt