11

Facteurs Prédictifs de Facteurs Prédictifs de Mauvais Pronostic au cours Mauvais Pronostic au cours

de l ’accès Palustrede l ’accès Palustre

Étude prospective à propos de Étude prospective à propos de 45 cas, réalisée dans les 45 cas, réalisée dans les

services de Pédiatrie-Hôpital services de Pédiatrie-Hôpital National de Niamey. National de Niamey.

Larabou.M;Issa.ALarabou.M;Issa.A

22

IntroductionIntroduction

33

Introduction 1Introduction 1 LE PALUDISMELE PALUDISME

DéfinitionDéfinition Erythrocythopathie fébrileErythrocythopathie fébrile HémolysanteHémolysante AnémianteAnémiante

CauseCause:: Hématozoaire du genre plasmodium transmis par un Hématozoaire du genre plasmodium transmis par un

moustique:anophèle femellemoustique:anophèle femelle

44

Introduction 2Introduction 2

TypeType:4 espèces parasites de l’homme:4 espèces parasites de l’homme

P.falciparum,P.malaria,P.ovale,P.vivaxP.falciparum,P.malaria,P.ovale,P.vivax

P.falciparumP.falciparum:Espèce la plus répandue et la plus redoutable(90 :Espèce la plus répandue et la plus redoutable(90 à 95% des cas)à 95% des cas)

Selon BaudonSelon Baudon..DD:1ère endémie mondiale:1ère endémie mondiale

D’après l’OMSD’après l’OMS,en 2002:,en 2002: 2,4 milliards de personnes exposées au risque par an 2,4 milliards de personnes exposées au risque par an

dans le mondedans le monde

55

IntroductionIntroduction 33

300 à 500 millions300 à 500 millions de cas cliniques/an dans le de cas cliniques/an dans le monde avec monde avec 1,1 à 2,7 millions de décès1,1 à 2,7 millions de décès

100 pays100 pays considérés comme impaludés(moitié considérés comme impaludés(moitié en Afrique au sud du Sahara)en Afrique au sud du Sahara)

90% des cas en Afrique90% des cas en Afrique subsahariennesubsaharienne avec 1 avec 1 million de décès chez les enfants de moins de 5 million de décès chez les enfants de moins de 5 ansans

375 millions d’infections palustres chez les 375 millions d’infections palustres chez les enfants de 0-5 ansenfants de 0-5 ans

66

IntroductionIntroduction 44

Au NigerAu Niger::

1064 décès d’enfants de 1 à 4 ans 1064 décès d’enfants de 1 à 4 ans sur sur un total de un total de 2154 cas d’accès palustre 2154 cas d’accès palustre soit 49,39%soit 49,39%(ensemble des districts (ensemble des districts

sanitaires selon le sanitaires selon le SNISSNIS)) 1.323.335 cas1.323.335 cas soit soit 11,6%11,6% avec avec 27692769 décèsdécès pour un pour un taux de létalité de 0,21%taux de létalité de 0,21%

(PNLP/MSP 2002)(PNLP/MSP 2002)

77

Définition du Paludisme Définition du Paludisme GraveGrave

(OMS-1990) 1(OMS-1990) 1 Manifestations majeures(10)Manifestations majeures(10)• Neuropaludisme:coma stade II ou plusNeuropaludisme:coma stade II ou plus• Crises convulsives généralisées répétéesCrises convulsives généralisées répétées• Anémie graveAnémie grave• Insuffisance rénaleInsuffisance rénale• Œdème pulmonaireŒdème pulmonaire• Hypoglycémie(2,2mmol/l ou O,4g/l)Hypoglycémie(2,2mmol/l ou O,4g/l)

88

Définition du Paludisme Définition du Paludisme GraveGrave

(OMS-1990)(OMS-1990) 22• Collapsus circulatoireCollapsus circulatoire• Hémorragie diffuse(ou CIVD)Hémorragie diffuse(ou CIVD)• Hémoglobinurie massiveHémoglobinurie massive• Acidose sanguine(pH artériel Acidose sanguine(pH artériel 7,25;ou 7,25;ou

bicarbonates bicarbonates 15 mmol/l) 15 mmol/l) Autres manifestationsAutres manifestations• Obnubilation ou prostrationObnubilation ou prostration

99

Définition du Paludisme Définition du Paludisme GraveGrave

(OMS-1990(OMS-1990) ) 33• Parasitémie élevéeParasitémie élevée

• IctèreIctère

• Hyperthermie(Hyperthermie( 41°C) ou41°C) ou

Hypothermie(Hypothermie( 36 36°C)°C)

1010

Notre étudeNotre étude

1111

ObjectifsObjectifs

Objectif général:Objectif général: Contribuer à l’amélioration de la prise en charge Contribuer à l’amélioration de la prise en charge

du paludisme en milieu hospitalier nigériendu paludisme en milieu hospitalier nigérien Objectifs spécifiques:Objectifs spécifiques: Identifier la prévalence du paludisme grave chez Identifier la prévalence du paludisme grave chez

les enfants de 0 à 15 ansles enfants de 0 à 15 ans Identifier les facteurs prédictifs de mauvais Identifier les facteurs prédictifs de mauvais

pronostic pronostic

1212

Méthodes et malades 1Méthodes et malades 1

CadreCadre: services de Pédiatrie(A: services de Pédiatrie(A&B)-H N N&B)-H N N MéthodologieMéthodologie: étude prospective: étude prospective PériodePériode:Août-Décembre 2003,soit 5mois:Août-Décembre 2003,soit 5mois MaladesMalades: : Enfants de 0 à 15 ans admis Enfants de 0 à 15 ans admis

pour accès palustrepour accès palustre Bilan réaliséBilan réalisé::

Glycémie capillaire,GE,Frottis Glycémie capillaire,GE,Frottis sanguin,Hémogramme,Test sanguin,Hémogramme,Test

d’Emmel,Biliribinémie,Ionogrammed’Emmel,Biliribinémie,Ionogramme

1313

Méthodes et malades 2Méthodes et malades 2 Critères d’inclusionCritères d’inclusion::

Enfants de 0 – 15 ans admis pour accès palustre Enfants de 0 – 15 ans admis pour accès palustre avec au moins un signe de gravité(critères de avec au moins un signe de gravité(critères de

OMS) et ayant bénéficié OMS) et ayant bénéficié de:glycémie,GE,F.Sanguin avant traitementde:glycémie,GE,F.Sanguin avant traitement

Critères d’exclusionCritères d’exclusion Accès palustre simpleAccès palustre simple Accès grave sans GE et GlycémieAccès grave sans GE et Glycémie Enfant transfusé avant hémogramme ou ayant Enfant transfusé avant hémogramme ou ayant

reçu un anti-malarique et/ou perfusion de glucosé reçu un anti-malarique et/ou perfusion de glucosé avant tout traitement.avant tout traitement.

1414

Prise en chargePrise en charge 11

Traitement étiologiqueTraitement étiologique: anti-paludique: anti-paludique

Quinine à la dose de 25mg/kg/j en 2 prises:Quinine à la dose de 25mg/kg/j en 2 prises: 12,5mg/kg12,5mg/kg + S.glucosé 5% pdt 4H le matin + S.glucosé 5% pdt 4H le matin 12,5mg/kg diluée dans 2 à 3cc de S.salé en intra 12,5mg/kg diluée dans 2 à 3cc de S.salé en intra

rectale le soirrectale le soir Traitement symptomatique:Traitement symptomatique:

Réanimation,anticonvulsivants,antipyrétique,Réanimation,anticonvulsivants,antipyrétique,

Supplementation en fer,antiémétique,antibiotique...Supplementation en fer,antiémétique,antibiotique...

1515

Prise en chargePrise en charge 22

IMIM rarement utilisé sauf en cas de diarrhée rarement utilisé sauf en cas de diarrhée et/ou d’impossibilité d’un abord veineuxet/ou d’impossibilité d’un abord veineux

Relais par la voie oraleRelais par la voie orale dès le 4è jour ou dès le 4è jour ou de la reprise de la conscience avec quinine de la reprise de la conscience avec quinine en compriméen comprimé

Durée du traitementDurée du traitement:5 j(7 j selon l’OMS) :5 j(7 j selon l’OMS)

1616

Résultats/Résultats/DiscussionsDiscussions

1717

Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiques 11

FréquenceFréquence::• 3775 enfants hospitalisés dont 1878 pour 3775 enfants hospitalisés dont 1878 pour

paludisme soit paludisme soit 49,7%49,7%• 1878 cas de paludisme dont 1056 cas pour 1878 cas de paludisme dont 1056 cas pour

paludisme grave soit paludisme grave soit 28%28%

45 cas étudiés dont:45 cas étudiés dont: 23 garçons soit 23 garçons soit 51,1%51,1% 22 filles soit 22 filles soit 48,9%48,9%Soit un sexe-ratio de 1,04 en faveur des garçonsSoit un sexe-ratio de 1,04 en faveur des garçons

1818

Données épidémiologiques Données épidémiologiques 22

Notre étude:49,7%Notre étude:49,7% SABO(Niger):72,03%SABO(Niger):72,03% KOKO et Coll.(Gabon):18,53%KOKO et Coll.(Gabon):18,53% Notre étude:28%Notre étude:28% TCHOKOTEU et Coll.(Cameroun):29%TCHOKOTEU et Coll.(Cameroun):29% ANGYO et Coll.(Nigeria):25%ANGYO et Coll.(Nigeria):25% SANOU et Coll.(Burkina Faso):17,6%SANOU et Coll.(Burkina Faso):17,6% RABO(Niger):41,69%RABO(Niger):41,69%

1919

Données épidémiologiques Données épidémiologiques 33

Selon la tranche d’âge:Selon la tranche d’âge: inférieur à 5 ans:18 patients, inférieur à 5 ans:18 patients, 40%40%5 – 9 ans:16 patients, 5 – 9 ans:16 patients, 35,6%35,6%10 – 15 ans:11 patients, 10 – 15 ans:11 patients, 24,4%24,4%

Selon la provenanceSelon la provenance:: CUN 1:23 patients, CUN 1:23 patients, 51,1%51,1% CUN 2:20 patients, CUN 2:20 patients, 44,5%44,5% CUN 3:2 patients, CUN 3:2 patients, 4,4%4,4%

2020

Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiques 44

Repartition des patients selon la profession Repartition des patients selon la profession des Pèresdes Pères

ProfessionProfession NombreNombre Pourcentage (%)Pourcentage (%)

cultivateurcultivateur 1919 42,242,2

auxiliaireauxiliaire 44 8,98,9

TemporaireTemporaire 55 11,111,1

Sans emploiSans emploi 11 2,22,2

FonctionnaireFonctionnaire 1414 3,13,1

RevendeurRevendeur 22 4,44,4

TotalTotal 4545 100100

2121

Données épidémiologiques Données épidémiologiques 55

Repartition des patients selon la profession Repartition des patients selon la profession des méresdes méres

ProfessionProfession NombreNombre PourcentagePourcentage

ménagèresménagères 3636 8080

auxiliaireauxiliaire 11 2,22,2

TemporaireTemporaire 11 2,22,2

Sans emploiSans emploi 22 4,44,4

FonctionnaireFonctionnaire 44 8,98,9

RevendeurRevendeur 11 2,22,2

TotalTotal 4545 100100

2222

Donnees cliniques 1: Donnees cliniques 1: Principaux signes à Principaux signes à l’admissionl’admission

SIGNES CLINIQUES POURCENTAGES  SIGNESGENERAUX

Prostration 86,7Pâleur conjonctivale 44,4

Ictère 26,7Asthénie 31,1

Déshydratation 24,4Oedèmes 2,2

  SIGNESCLINIQUES

Vomissements incoercibles 71,1Diarrhee 31,1

Constipation 6,7Anorexic 53,3

Soif 31,1Rétention aiguë d’urine 4,4

Algies 60    SIGNESPHYSIQUES

Splénomégalie 17,8

Hematomegalie 11,1

Détresse respiratoire 4,4

Hémorragies spontanées 6,7

Urines rares coca-cola 28,9

Tachycardie+souffle systolique 35,6

Râles crépitants 11,1

Morsures de la langue 2,2

2323

Données cliniques 2: Données cliniques 2: Répartition des malades Répartition des malades selon la Tselon la T° corporelle° corporelle

Température(en Température(en C)C) Pourcentage (%)Pourcentage (%)

3737 6,76,7

37 – 37,637 – 37,6 8,88,8

37,7-38,437,7-38,4 17,817,8

38,5 - 4038,5 - 40 42,242,2

4040 24,424,4

TotalTotal 100100

2424

Données cliniques 3: Données cliniques 3: Signes neurologiques(à l’examen)Signes neurologiques(à l’examen)

Signes neurologiquesSignes neurologiques PourcentagPourcentage (%)e (%)

obnubilationobnubilation 2020

comacoma 4040

convulsionsconvulsions 66,766,7

Troubles du comportementTroubles du comportement 35,635,6

Perturbation des réflexes Perturbation des réflexes ostéo-tendineuxostéo-tendineux

6,76,7

Perturbation des réflexes Perturbation des réflexes cutanés plantairescutanés plantaires

8,98,9

Troubles du tonusTroubles du tonus 44,444,4

OpisthotonosOpisthotonos 4,44,4

Protrusion de la langueProtrusion de la langue 2,22,2

2525

Données biologiques 1: Données biologiques 1: Répartition des Répartition des patients par tranche d’âge et selon les résultats patients par tranche d’âge et selon les résultats

de la GEde la GE

AgeAge GE PositiveGE Positive GE NégativeGE Négative TotalTotal

5 ans5 ans 1616 22 1818

5-9 ans5-9 ans 1414 22 1616

10 ans10 ans 66 55 1111

TotalTotal 3636 99 4545

Pourcentage (%)Pourcentage (%) 8080 2020 4545

2626

DonnéeDonnéess biologiques 2: biologiques 2: Repartition des patients Repartition des patients sselon la densité parasitaireelon la densité parasitaire

Densité Densité Parasitaire(Pf/ul Parasitaire(Pf/ul de sang)de sang)

Nombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)

10 00010 000 1010 31,231,2

10 000-100 00010 000-100 000 99 28,128,1

100 001-500 000100 001-500 000 77 21,921,9

500 000500 000 66 18,818,8

TotalTotal 3232 100100

2727

Signes de gravité 1: Signes de gravité 1: FréquenceFréquence par tranche par tranche d’âge d’âge

 

Signes  Tranche d’age

Coma Anémie sévère Crises convulsives 2/ 24h

Tachypnee

Nbre % Nbre % Nbre % Nbre %

5 ans 6 33,3 7 50 9 39,1 7 46,7

5 – 9 ans 9 50 5 35,7 9 39,1 6 40

10 ans 3 16,7 2 14,3 5 21,7 2 13,3

TOTAL 18 100 100 23 100 15 100

 

14

2828

Signes de gravite 2: Signes de gravite 2: Fréquence par Fréquence par

tranche d’âgetranche d’âge

Signes  Tranche d’age

VomissementsIncoercibles

Parasitemie >10 000Pf/ul de sang

T˚ >40˚

Nbre % Nbre % Nbre %

< 5 ans 12 37,5 8 36,4 3 27,3

5-9 ans 9 28,1 10 45,4 6 54,5

10 ans 11 34,4 4 18,2 2 18,2

TOTAL 32 100 22 100 11 100

2929

Signes de gravité 3Signes de gravité 3

Dans notre série;3 signes majeurs:Dans notre série;3 signes majeurs: AnémieAnémie Troubles de la conscience(coma)Troubles de la conscience(coma) Troubles digestifsTroubles digestifs

Au Kenya;2 signes majeurs:Au Kenya;2 signes majeurs: Troubles de la conscienceTroubles de la conscience Détresse respiratoireDétresse respiratoire

3030

Pronostic 1 Pronostic 1

AméliorationAmélioration observée chez 40 enfants observée chez 40 enfants soit soit 88,9%88,9%

5 enfants décèdes5 enfants décèdes soit soit 11,1%11,1% dont 2 dont 2 garçons et 3 fillesgarçons et 3 filles

< à 5 ans:< à 5 ans:11 décès soit 5,6%décès soit 5,6% 5 – 9 ans:5 – 9 ans:33 décès soit 18,8%décès soit 18,8% 10 ans:10 ans:11 décès soit 9,1%décès soit 9,1% Tous les enfants sont sortis à court terme Tous les enfants sont sortis à court terme

sans séquelles sans séquelles

3131

Pronostic 2Pronostic 2 Notre étude:11,1%Notre étude:11,1% Inde:11,09%Inde:11,09%

Gambie:15%Gambie:15%

Papouasie nouvelle-Guinée:18%Papouasie nouvelle-Guinée:18%

Sénégal:12,2%Sénégal:12,2%

Togo:18,48%Togo:18,48%

3232

ConclusionConclusion

3333

Conclusion 1Conclusion 1

Fléau mondialFléau mondial Véritable problème de santé publiqueVéritable problème de santé publique dans dans

les pays tropicauxles pays tropicaux Tableau cliniqueTableau clinique du paludisme grave au Niger du paludisme grave au Niger

est dominé par:est dominé par: FièvreFièvre Troubles neurologiquesTroubles neurologiques Troubles digestifs Troubles digestifs Densité parasitaireDensité parasitaire Troubles hématologiquesTroubles hématologiques

3434

Conclusion 2Conclusion 2

Fréquence élevéeFréquence élevée du paludisme grave chez du paludisme grave chez les enfants de 0 – 15 ansles enfants de 0 – 15 ans(28%)(28%)

Les accès graves ou compliquésLes accès graves ou compliqués constituent constituent le grand drame du paludisme et restent le grand drame du paludisme et restent responsables,en dépit des traitements,d’un responsables,en dépit des traitements,d’un grand nombre des mortsgrand nombre des morts(11,1%)(11,1%)

QuinineQuinine,1er antipaludique naturel,demeure ,1er antipaludique naturel,demeure l’antipaludique majeur dans le traitement de l’antipaludique majeur dans le traitement de base au cours de l’infection palustre et entraîne base au cours de l’infection palustre et entraîne une guérison dans la majorité des casune guérison dans la majorité des cas(88,9%)(88,9%)

3535

Je vous remercie Je vous remercie de votrede votre

aimable attentionaimable attention