1. 2 Destruction partielle ou totale du revêtement cutané voire des tissus sous jacents sur une...

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Destruction partielle ou totale du revêtement cutané voire des tissus sous jacents sur une étendue variable par un agent extérieur.

Rupture de la barrière cutanée

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Epidémiologie

Nombre de brûlés nécessitant des soins– 150000 cas / an en France,– 7500 nécessitent une hospitalisation,– 3000 sont hospitalisés en centre de brûlé,

Siège, gravité– La plupart sont superficielles et peu étendues,– L’hospitalisation est nécessaire en raison de leur profondeur, de leur étendue et de leur localisation,

Age– Tranche d’age de 0 à 4 ans est la plus menacée,– Dans centre des brûlés 30% ont moins de 15 ans, 15% ont moins de 2 ans,

Circonstances– 60 % à la maison,– 20 % accidents du travail,– 3 à 5 % tentatives d’autolyse.

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Rappel histologique

EpidermeDerme

HypodermeAponévrose et MuscleOs et articulation

Épid

erm

eD

erm

eH

ypoderm

e

Couche basale

Couche profonde du derme peut régénérer la peau,

Cicatrisation que si il y a éperdimisation,

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ROLE DE LA PEAU

Perception,Barrière anti douleur,Barrière antimicrobienne,Barrière liquidiennes,Thermorégulation,Élimination,Synthèse vitamine D,

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RETENTISSEMENT GENERAL SCB > 15% Syndrome Réactionnel Inflammatoire Systémique (SIRS) = réaction inflammatoire libération de médiateurs locaux et systémiques troubles de la vasomotricité perméabilité capillaire (niveau local et systémique)

– Hyperperméabilité capillaire : passage de na, eau, protéines du secteur vasculaire vers interstitiel (osmose, oncotique) œdème généralisé (3ème s) choc hypovolémique avec hémoconcentration (premières 24 H),

– dépression immunitaire,– dépression myocardique,– perturbation des échanges gazeux, facteurs de la coagulation (CIVD) hypocoagubilité puis

hyper– déséquilibres endocrinien, métabolique (hypermétabolisme),– hémolyse I rénale,– déséquilibre thermique.

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RETENTISSEMENT LOCALDestruction tissulaire

plasmorragie / phlyctènes choc hypovolémique,

Microcirculation cutanée altérée– Zone centrale de coagulation ( nécrose),– Zone périphérique de stase (ischémie),– Zone périphérique d’hyperhémie,

Brûlure électrique – point d’entrée / un ou plusieurs points de sortie / lésions =

trajet,

Chimique = effet caustique du produit en profondeur (dénaturation des protéines).

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CRITERES DE GRAVITE

Circonstance de survenueProfondeurSurface d’une brûlureLocalisationTerrainAgeDélai de mise en route du traitementLésions associés

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CIRCONSTANCE de survenueAccidents ,– domestiques (Femmes et enfants / appareil domestique – chauffage (CO)),– professionnels (homme),– circulation ( polyT , TC,…),

Temps de contact,– Intensité des lésions est fonction de la durée

d’exposition et du niveau de température, – le point critique est de 44°C ( 45° 1 h ; 70°

10s),

Existence d’explosion – vapeurs toxiques – atmosphère confinée – autolyse prise médicamenteuse ou alcool,

Agent vulnérant,

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AGENTS VULNERANTS

Chimiques (brûlure évolutive),

Électriques– Brûlure thermique par arc électrique (embrasement face),– Brûlure par contact direct avec courant (conduction profonde),

Rayonnements (rayons X, ultraviolets, nucléaires) aggravé par produits favorisant le bronzage,

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AGENTS VULNERANTS

Thermiques– Solides

• par contact / localisées mais profondes,

– Liquides• +/- étendue, ruissellement,

– Gaz• Superficielles et localisées / Blast,

– Feu• Profonde,• Tissus synthétiques collent à la peau,

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Brûlure par flamme

chimique par caustique en mosaïque

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PROFONDEUR DE LA BRULURE

Difficile au ramassage

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PROFONDEUR DE LA BRULURE (B superficielle)

1er degré,

Érythème,Atteinte de l’épiderme,Sans perte liquidienne,Guérison spontanée 2 à 3 jours.

15

2ème degré superficiel ,

Destruction de l’épiderme (couche basale intacte) ,Phlyctènes, Peau sous jacente rose et chaude,Très douloureux,Saigne à la scarification,Vitropression = recoloration,Guérison spontanée en 15 jours,

PROFONDEUR DE LA BRULURE(B superficielle)

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PROFONDEUR DE LA BRULURE (B profonde)

2ème degré profond ,

Membrane basale partiellement détruite,Couleur rouge vineux ou blanche,Hypoesthésie, Peu hémorragique à la scarification, Poil résiste à la traction, Vitropression = recoloration lente,Guérison possible en 3 semaines avec séquelles.

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PROFONDEUR DE LA BRULURE(B profonde)

3ème degré,

Épiderme et derme détruits en totalité, Peau cartonnée (blanc nacré au rouge vineux),Non douloureux, peu sensible, Non hémorragique à la scarification, Poil ne résiste pas à la traction, Guérison impossible greffe.

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Incision de décharge

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PROFONDEUR DE LA BRULURE

Carbonisation

peau totalement détruite, atteinte aponévrotique, musculaire, osseuse +/-aspect, – Noirâtre, brun chamois flamme– Blanc ivoire liquide bouillant

poils ont disparus vaisseaux superficiels thrombosés

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PROFONDEURsuperficielle profonde

préservée Membrane basale destruite

Normale ou algique sensibilité Peu ou insensible

Importantes et extensives phlyctènes Absentes ou peu extensives (brûlure sèche)

rouge coloration Blanche, brune noire

Blanchit vitro pression Ne blanchit pas

préservée élasticité perdue

adhérents phanères Non adhérents

Normale ou ferme texture Ferme ou indurée (cuir, parchemin)

dirigée cicatrisation Greffe dermo épidermique

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SURFACE D’UNE BRULURESurface de la paume de la main = 1 % SC

guide la réanimation hydro

électrolytiques

contre épreuve : surface brûlée

+

surface non brûlée

= 100

Le 1° n’entre pas en compte

18 18

2 2

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LOCALISATION retentissementvital

– Face et cou• VAS : œdème détresse respi,• Lésions d’inhalation intox,• Brûlures circulaires thorax profondes, • Blast / OAP / hypoxie

– Périnée / organes génitaux externes,• risque infectieux, • Orifices naturels sténose cathéter sus pubien en zone brûlée / sondage urinaire précoce

fonctionnel – Mains et face, articulation

• Plis de flexion brides rétractiles, • Membres Œil tarsoraphie,

– Brûlures circulaires profondes membres,• Ischémie par compression vasculo nerveuse, (incision décharge / pouls périphériques / doppler)• Rhabdomyolyse I rénale,

Esthétique

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CRITERES DE GRAVITE

Circonstance de survenue, Profondeur, Surface, Localisation,Terrain, (Icard, rénale, diabète),Age du blessé, (age extrême),Délai de mise en route du traitementLésions associées (hémorragie, Traumat , rachis (atteinte médullaire) vasoplégie, Fractures ischémie du membre ? / e. graisseuse ?, lésions pulmonaires (Feu = CO, toxicité), autolyse(alcool, med.)

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Indice de PRONOSTIC

Règle de baux: âge + % SCB– Décès probable si > 100

Score UBS : % de surface corporelle brûlée + 3 X % de surface brûlée profonde– UBS = 50 brûlure sévère– UBS = 100 brûlure grave pronostic vital – UBS > 200 brûlure gravissime survie exceptionnelle

Indice de Tobiasen :sexe, âge, lésions d’inhalation, brûlure de 3ème degré, % de surface brûlée

…score ABA ( siège, superficie, profondeur et âge)

Burn index : superficie totale brûlée + 2 fois la superficie de brûlure profonde (2ème degré profond + 3ème degré)

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BRULURE GRAVE

BRULURE BENIGNE– Lésions < 2 % SC du 1 et 2 °– Ne touchant ni la face – ni siège – ni les mains– Traiter en ambulatoire

BRULURE INTERMEDIAIRE– 2% < brûlure < 10%– pas de lésions respiratoires (inhalation) ni risques particuliers– avis médical – hospitalisation dans structure spécialisée– hospitalisation enfant >10% - personnes âgées 5-10% / lésions associées

BRULURE GRAVE

– >10 2 et 3° risque vital / lésions pulmonaires / lésions associées– hospitalisation centre des brûles

BRULURE TRES GRAVE– > 50% risque vital, antécédents

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COMPLICATIONS immédiates36 premières heures

Choc hypovolémique avec hémoconcentration, (hypovolémie vraie)–SCB >= 15% - brûlure profonde – 1er H–Fuite capillaire par hyper perméabilité capillaire

• 3ème secteur• Plasmorragie• Œdème / phlyctènes

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COMPLICATIONS immédiates 36 premières heures

Hypothermie (barrière, dys régulation hypothalamo hypohysaire)Hypoxémie – SIRS / Inhalation fumée / lésion de Blast / brûlure respi

Tb digestifs: iléus, diarrhée, Hémostase Hypocoagubilité de consommation / thrombopénie / retentissement hépatique

Td du comportement

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COMPLICATIONS

Secondaires– Réabsorption des œdèmes après 72 h

• risque I rénale fonctionnelle (+ libération myoglobine) • troubles hydro électrolytiques

– Hypermétabolisme avec Hypercatabolisme perte poids / dénutrition + tb cicatrisation / réaction endocrinienne (insuline glucagon)

– Contamination microbienne Septicémie – Ulcère de stress– Hémostase (Hypercoagubilité)– Respiratoire (OAP de surcharge / pneumopathie)

Tardives– Psychiatriques (tb esthétiques)– Raideurs articulaires– Brides cutanées, hypersensibilité froid, cicatrices hypertrophiques– Dyschromie – cicatrice chéloïde

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Modification de la peau

Thermorégulationréact inflam exsudation hypermétabolisme rupture barrière Cuta (pertes définitives)

vasodilatation pertes caloriques

œdèmes plasmorragie phlyctènes (besoins X 2)

(pertes temporaires) fuites protéines

hypothermie dénutrition (fonte musculaire)

OAP nécrose ischémique HYPOVOLEMIE VRAIE cicatrisation immunité

compression circulaire

rhabdomyolyse

Hémo Con infection microbienne

local général

hypoxie ETAT DE CHOC

tb thromboemboliques

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PRISE EN CHARGE sur les lieux de l’accident

Général:– Empêcher agent causal de poursuivre son action (arrêt du courant

électrique, lavage des brûlures chimiques ),– Traiter urgences vitales : MCE / LVA / VA – neuro, hémod, respiratoire,– Alerter secours,– Réchauffer (drap propre / couverture de survie),– Sensation de soif intense – ne pas donner à boire,

Local:– Enlever bagues – alliances,– Déshabiller prudemment victime (ne pas retirer si adhère à la peau),– Refroidir : « cooling »

• antalgique / processus extension / anti œdémateuse / histamine

• Délai <10-15 ‘ – durée : 10-15 ‘ – eau 15 à 20 ° – 5 cm brûlure (que la zone) / règle des 3 « 15 »/ ne pas refroidir si SCB>30%

• attention hypothermie / vasoc perfusion (enfant ++) – Protéger brûlure - Pas colorant sur la plaie – ne pas percer

phlyctènes,

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Le brûlé

Toujours conscient sf TC, intox,

Hémoconcentration (<35% hémorragie),

Oedème peut masquer une fracture,

TC + T tho + brûlure réa difficile

HYPOVOLEMIQUE + HYPOTHERME+ HYPERAGILQUE

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PRISE EN CHARGE mise en condition sur place à l’arrivée des secours

Évaluer critères de gravité (%, lésions, profondeur, atteinte pulmonaire, lésions associées, tares, Trt) hospitalisation

Voies veineuses:– VVP X 2 (si possible peau saine) 10% < SCB > 15%– VVC (SCB >30%) / fémorale

Oxygénothérapie – HC sédation,intubation, ventilation (SCB>60% - brûlure de

la face),

– caisson hyperbare si intox monoxyde de carbone,– Intox cyanhydrique IV hydroxycobolamine,

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Réanimation hydro électrolytique : – Débuter précocement remplissage – cristalloïdes (RL 20 ml/kg) ou Hydroxyl-Ethy-amidon

(elohes®, hesteril®) si détresse circulatoire,

Monitorage/équipement : ECG, SaO2, PA, Sonde thermique , couverture isotherme, SU, SG,

Stabiliser foyers de fractures,

Immobilisation matelas à dépression (manipulation prudente

polyT),

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o Trt douleur / agitation morphine®, nubain®, Fentanyl® Sédation / anesthésie (estomac plein, choqué,

hypovolémique, hypotherme, détresse respi)

Bilan sanguin : NFS, HT/HB, coagulation, groupage/AIR, dosage monoxyde de carbone, iono sanguin,

Transport : position couché, éviter accélération/décélération brutale,

Réchauffement soigneux habitacle,

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PRISE EN CHARGE A L’ADMISSION

Préparation du box,Accueil: 1 médecin + 2 ide,État cardio vasculaire remplissage +++,État neurologique – anesthésie générale / analgésie pure (confort, sécurité / adaptation ventilateur /

analgésie),

– prise en charge psycho,État respiratoire oxygénothérapie + LVA, Bilan du brûlé – lésions associées,– circonstance brûlure (lieu confiné, explosion) + brûlure (surface

+ profondeur (difficile : état hémodynamique / au début) cartographie lésionnelle,

Équipement = règle des 6 tuyaux + électrocardioscope + T°– Minimum T°, SaO2, TA, ECG

Anthropométrie (poids / taille),

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Localement

– nettoyer brûlure : • eau stérile + antiseptique (non coloré – non alcoolisé (Hibidil,

Biseptine, Bétadine), douche / bain,• conditions de stérilités draconiennes,

– éplucher phlyctènes,– panser avec topiques bactériens (flammazine®,

sicazine ®),

Brûlures circulaires– Incision de décharge (escarrectomie – aponévrotomie) si nécessaire– Surveillance pouls périphériques, doppler– Attention AC et IR

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Prophylaxie antitétanique (SAT / VAT),

ATB pas systématique seul, – péniG si brûlures souillées profondes,

Bilan : – iono sanguin, groupage/air, hématocrite, gaz du sang,

NFS,alcoolémie, CPK, LDH microHte / HB (hemocue),– Rx thorax

Bilan bactériologique: – prélèvement cutanée, – hémoculture ?,

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REANIMATION INITIALE

36 PREMIERES HEURES

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Pb CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique avec hémoconcentration

CAUSE– Réaction inflammatoire généralisée œdème,– Plasmorragie (lésions tissulaires / Phlyctènes),– Tares,

SIGNES critères de WILSONCollapsus – tachycardie – pouls filant – oligoanurie

– sueurs – pâleur – polypnée – soif intense – extrémités froides – cyanose – agitation / prostration,

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Pb CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique

INTERVENTIONS monitorage / équipement– Mise en place et surveillance ECG, – Mise en place et surveillance VVP (X2),

• Gros gauge / zone saine / VasoC – Mise en place et surveillance VVC – PVC / X2 lumière

(distale = remplissage / proximale = drogues)– Mise en place et surveillance PAI,– Mise en place et surveillance swan ganz (tares, QC, PCP…),

– Mise en place et surveillance SU (DH) / système clos / brûlure OGE,

– Mise en place et surveillance O2 – SI - trachéo / V.A,

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PB CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique

Surveillance horaire :– Clinique: CRS – conscience (agitation, prostration),– Paraclinique

• PAS et D,• PVC personne âgée / pas 1er phase / mobilisation des œdèmes indication

des diurétiques, remplissage, dépression myocardique,• DH (0.5 à 1: adulte / 1 à 2 ml/kg/h: enfant) – attention polyurie

osmotique au glucose ou Na / pb hémoglobinurie ( IR),• SaO2 – tracé ECG,• Sanguin : Iono U / sg – NFS – protidémie – gazo – bilan azotés –

groupage/AIR – Hte/Hb (hémocue) Hte > 50,– Hte élevé pdt 24 premières heures malgré remplissage – Hte + Dh = insuffisance d’apport – Hte + Dh = diurèse osmotique – Hte = excès de remplissage

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1 er période / les 8 premières heures 2me période / après la 8 h

Restaurer volémie efficace Limiter phénomène œdémateux en restituant pression oncotique

Volume à perfuser

1ml * à 2 ml ** X Kg X % SCBRamassage 20 ml/kg HO – H8: 2 ml/Kg/% SCBMoitié des volumes prévus sur 24h est à passer dans les 8H* evans ** Parkland

H8 à H 24 : 1 ml / Kg / % SCAutre moitié à passer en 16 heures suivantesH24 à H 48 : 1 ml / Kg / % SCDébit adapté : Fc, DH, PVC, TP, Ht/Hb, état clinique,TPà partir du 3 j bilan hydrique négatif résorption des œdèmes

Solutès recommandés

Cristalloïdes uniquement RL ou Nal 0,9%Pas d’albumineSi détresse circulatoire colloïdes

Cristalloïdes+ colloïdesColloides si cristalloïdes inefficacesCristalloïdes + albumine (50/50): Albuminémie < 20 g/l (valeur seuil) - protidémie <35g/l – TP> 30%Cristalloïdes + plasma (50/50): TP<30% + alb < 20 g/l

Expansion volémique la plus précoce possible et la plus régulière possiblePriorité aux cristalloïdes

brûlés grave (>50%) doivent recevoir des coilloides

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Catécholamines (dobutamine®, noradrénaline®) – limite remplissage– Index card < 4L/mn– Stabiliser PAM et résistances systémiques

Correction acidose bicarbonatesDiurétique (à éviter les 48 premières H)O2 Plasma troubles coag Sang anémie

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TROUBLE RESPIRATOIRE

Causes – Atteinte arbre trachéo bronchique

• lésion thermique,• œdème face,• inhalation air/ vapeur chaud, • inhalation CO (carboxyHb) / produits toxiques (OAP

lésionnel), • blast (lésion tympan associée, rupture alvéolaire, lésion

membrane A/C),

– SIRS HYPOXEMIE

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TROUBLE RESPIRATOIRE

Signes cliniques : FR - rythme – amplitude – signes détresse

respiratoire – CRS – conscience – broncho aspirations – agitation, confusion, …

Aspect clinique : atteinte de la face, poils du nez, voix rauque, toux, atteinte muqueuse buccale,

Signes para cliniques : Rx tho – SaO2– FetCO2 - alarmes respi - gazo –

carboxyhémoglobine (20% - 40% ) – Hb/NFS(GR)

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TROUBLE RESPIRATOIREInterventions :

Interrogatoire (circonstance de la brûlure),

Fibroscopie bronchique (diagnostic,prélèvement bactériologique,lavage),

Oxygénothérapie MHC respirateur,– correction HbCo O2, – prescription / évaluation,

Sédation adaptabilité au respirateur,

Air inspiré humidifié et réchauffé,

Aérosols avec broncho dilatateurs,

Kiné respiratoire,

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REANIMATION SECONDAIRE

36 - 48 heures

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TROUBLES HYDRO ELECTROLYTIQUESsurcharge volémique

CAUSE– tares (Insuffisance rénale +/- Fonction cardiaque altérée), – retour vers secteur plasmatique des liquides séquestrés,

SIGNES– OAP de surcharge,– HypoNa par déficit en na (nitrate d’argent topique / balnéothérapie – eau

non salée),– HypoK par surcharge en Na,déficit nutritionnel,– Hypophosphorémie,

Surveillance horaire :– Clinique = CRS – conscience – état cutané – (pli – œdème –

muqueuse buccale),

– Paraclinique: • Pouls – PAS/D – PVC – DH – ECG – poids – Rx thorax – PCP,QC swan ganz –

gazo ( PaO2) – bilan E/S,• Sanguin : Iono U / sg – NF – Hte/Hb – protidémie – bilan E/S – glycémie –

clairance créatinine – urée,

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TROUBLES HYDRO ELECTROLYTIQUES

Interventions : Équipements / monitorage, Administration et surveillance cycle de perfusion, – adapté : DH – PA – PVC – Hte – protidémie, des perfusions (Réanimation hydro électrolytiques +

volémiques),Administration et surveillance des diurétiques,Administration et surveillance des cardio inotropes >0 ( dopamine®, dobutamine ®),Hémofiltration (IR),Ventilation artificielle (pression >0),

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Pb NUTRITIONNELS

causes besoins métaboliques: hypermétabolisme ( 150 % métabolisme base) – maintenir T°, lutter contre infection, favoriser la cicatrisation, réaction

de stress, dépense énergétique de repos,Hypermétabolisme culmine 15 jour (perte de poids acceptable <10% poids initial) puis diminue jusqu’ à la couverture cutanée,production hormones hyperglycémiantes : (Adrénaline / Glucagon / Cortisol)

surveillance

Surveillance clinique : masse musculaire – état cutané – œdème – retard dans la cicatrisation – selles, Para clinique : bilan E/S – sanguin (protéine, iono, urée, créatinémie (masse musculaire) – glycémie), – poids (à l’admission puis 2 fois par semaine) Comptabilité alimentaire indispensable ( diététicienne).

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Pb NUTRITIONNELS

Interventions :Apports caloriques doivent recouvrir 2 à 3 fois besoins de base du patient,Équipement SG (t conscience, patient intubé, SCB>30%, inhalation fumée)– X2 courant – aspiration - alimentation

Alimentation hypercalorique et hyperprotidique vitaminiques précoce, Apport hydrate de carbone,Apport calorico azoté (adulte 20 Kcal/Kg + 70 Kcal /% de SBC),Administration et surveillance insulinothérapie,

Brûlure < 30%– Supplément par une mixture buvable.

Brûlure Entre 30 et 50%– Nutrition entérale jusqu'à 3000 Cal/24 h.

Brûlure > 50%– Nutrition mixte : entérale et parentérale.

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Pb gastro duodénalULCERE DE STRESS

Cause : réaction endocrinienne – iléus gastrique – réaction de stress,

Interventions : Équipement sonde gastrique (aspiration, alimentation),Alimentation entérale précoce,Rassurer,Pansement protecteur gastrique,Antiacide (inhibiteurs des récepteurs H2 histaminique, inhibiteur pompe à proton)

Signes cliniques : douleur – aspect sécrétion – nausées, vomissements, absence de bruits intestinaux, distension abdo, selles = sang,

Signes para cliniques : NFS

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TROUBLES TROPHIQUES

Cause : alitement prolongé – état de choc + drogues vaso actives,

Interventions : Score de Braden,…Alimentation parentérale et entérale (apport

nutritionnel),Support thérapeutique adapté,Soins de nursing – surveillance points d’appui,CI colorants localement,Changes fréquents - tenue du lit,

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TROUBLE THROMBO EMBOLIQUE

Cause : SIRS hypo (hypoplaquettoses / CIVD de conso) puis hyper coagulabilité (hyperplaquettose, hyperfibrinémie, antithrombine III)Hémolyse I rénale

Interventions : Héparinothérapie

Surveillance– Signes cliniques :

• signes de phlébite (Hoomans, fébricule, …)• signes hémorragiques effets II

– Signes para cliniques : • héparinotherapie (0,4 à 0,6 UI/ml) • TCA (1,5 à 2 fois T) • plaquettes + fibrine

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Pb HYPOTHERMIE

Cause : rupture barrière cutanée – augmentation du métabolisme

Interventions :

Box atmosphère humidifié réchauffé / climatisation,Couverture de survie – lampe infra rouge,Porte du box fermé,Réchauffement des gaz inspiré,Réchauffement des liquides de perfusion,

Surveillance:– Signes cliniques : frissons – horripilation – état cutané– Signes para cliniques : T° (oesophagienne / vésicale),

swan ganz

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Pb DOULEURCause :

– réfection de pansement, mobilisation, kinésithérapie– douleur de fond

Interventions :

Administration et surveillance du traitement antalgique - en continue ou ponctuelle liée aux soins,

Analgésiques périphériques : prodafalgan ® Antagonistes- agonistes : Nubain ® temgésic ®Analgésiques centraux : après intubation, Morphine– PSE : 2 mg/h IV après titration chez l’adulte,– relais PCA avec dose de départ de 2 à 5 mg / injection à la demande 1 mg

avec période réfractaire de 7 minutes,– relais per os skénan ®, moscontin ®,

Anesthésie générale itérative soins douloureux ( prémédication antalgie par morphiniM puissants Kétamine ® /midazolam),

Surveillance:– Signes cliniques : EVA – EVS – aspect visage,– Signes para cliniques : Fr – pouls – TA – agitation – désadaptation

respirateur,

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Pb INFECTIEUXCause :

rupture barrière – translocation digestive – dépression immunitaire – actes invasifsInfection même type que tout malade de réa + infection d’origine cutanée

Sources :– Exogènes : air ambiant, personnel soignant, eau des bains,– Endogènes : tube digestif, peau adjacente,– pseudomonas aeruginosas – staphylococcus épidermidis – staphylococcus

auréus (+++) – pyocyanique – eschérichia coli – klebsiella – enterobacter et proteus,

retard de cicatrisation / septicémie / échec greffe

surveillance– Signes cliniques : locaux: – portes d’entrée - état des pansements - aspect

clinique brûlure ( changement coloration, aspect inflammatoire zone adjacente),• Signes généraux + loco régionaux,

– Signes para cliniques : • Prélèvements bactériologiques cutanés 1 fois par semaine sur sites à

risque / de surface (écouvillonnage données qualitatives) – biopsies cutanées (données quantitatives)) ,

• T° - pouls – Fr,• hémoculture – ECBU – NFS – VS – PCR – expectorations,

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Pb INFECTIEUXInterventions préventives localementTopiques bactériens

– Nitrate d’argent en solution aqueuse à 0,5%,– Sulfamylon ® pommade 10%,– Flammazine ®, sicazine ® ( sulfadiazine

argent) crème 1% - avec ou sans pansement – 1 à 2 fois / jour,

– Flammacérium ® (sulfadiazine argent / nitrate de

cérium),– Antiseptique bétadine ®,– ATB (acide fusidique, polymixine ®),

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Pb INFECTIEUXInterventions : mesures générales préventives :

SAT / VAT,Isolement protecteur,Visite réglementée ,Matériels à UU - Sondage urinaire en système clos,Traitement bactériologique de l’air (flux laminaire, filtre),Circuits propres et sales,Circuits eau : filtre – bain stérile,Décontamination rigoureuse du matériel – entretien rigoureux des locaux,Box en surpression,Protocoles de soins rigoureux (chapeau, bavette, gants), Renforcement des règles d’hygiène et d’asepsie, Soins de nursing, ORL,

Curatives:– Administration et surveillance anti pyrétique,– Administration et surveillance antibiotiques,

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TROUBLES PSYCHIQUES

interventionsprise en charge psychologique (réanimation longue),expliquer (isolement stérile – acte de soins),étape d’habitude du nouveau visage, corps,Enfant angoisse de séparation,

– Pertes de repères habituels / Privation du milieu familial,– Confrontation visages étrangers (masques !!!) – monde inconnu,– Douleur (sédation ++ ),– Choc des parents prise en charge (groupe de parole)

• Angoisse perte objet amour,• Atteinte narcissique qd constat préjudice esthétique,• Sentiment de culpabilité,• Sentiment de rancune de l’enfant vis à vis des parents,• Peur de la sortie,• Préparer retour vers autonomie névrose traumatique,

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Pb cutanéTraitement local est secondaire, la priorité à la réa dans la phase aiguë

INTERVENTIONS généralitéÉvaluer des l’entrée de manière la plus précise possible (%, profondeur) cartographie des brûlures, logiciel,Nettoyage soigneux des plaies (eau stérile + hibithane® / épluchage des lambeaux épidermiques et excision des phlyctènes) (antiseptique non alcoolisé),Rasage des lésions,Éviter saignement,Pansement: doigts pieds et mains séparés,Incision de décharge ischémie (seule urgence avec trachéo),– escarrectomie / aponévrotomie, – Sans sédation majeure (arrêt à la douleur / arrêt au saignement),

Pansement occlusif, stérile, non compressif avec compresses + Flammazine ®,Surélevés extrémités,Position proclive dans les brûlures cervico faciales,CI colorant sur plaie,Surveillance (t° locale, pouls capillaire),

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Pb cutané

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Evolution d’une brûlure

3 phases– Détersion

• naturelle (milieu humide, action enzymatique microbienne),• accélérée,

– Bourgeonnement,– Recouvrement = Épidermisation

• si îlots de cellules couches formatrices préservées,

Evolution– Spontanément,– Cicatrisation dirigée,

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ETENDUE LIMITEE MAINS FACE

Brûlure superficielle …………cicatrisation dirigée …………

Brûlure intermédiaire

Brûlure profonde

……cicatrisation dirigée +/- greffe……

CD + greffe

Excision

greffe

CD puis greffe ex/gre front

Excision

greffe

Pb cutané

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Traitement local Cicatrisation dirigée

Phase de détersion (éliminer les zones nécrosées)– Détersion naturelle,– Détersion accélérée

• suppuration bactérienne (pansement occlusif),• Dessiccation par exposition à l’air chaud et sec: (lit

fluidisé, lit à air),• moyen chirurgical : bloc, brossage, excision,• moyen chimique : acide salicylique (douleur ++),• moyen enzymatique :topiques protéolytiques (pommade,

spray) : Elase®, Travase ®,Trypsine ®,Paikinase ® (vaseline) Collagénase ®,

• hydrothérapie (B étendue) = Balnéothérapie – action mécanique de l’eau, – centre des brûlé, – fréquence variable biquotidien, – Trempage dans eau décontaminée + antiseptique

(chlorhexidine® – polyvinylpyrolidone iodé),

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Traitement local Cicatrisation dirigée

Phase de bourgeonnement création d’un tissu de granulation - éviter sur infection – lutter contre hyper bourgeonnement

– Topiques antibactérien : Flammazine® - flammacérium® – sicazine ® – sulfamylon ®,

– Pansements pro inflammatoire : psts gras (vaseline, paraffine – tulle gras, unitulle, vasetulle, jelonet) + antibiotulle,

– Pansements anti inflammatoires lutte contre hyperplasie du bourgeon conjonctif (corticotulle),

– Pansements hydrocolloides (pouvoir absorbant contribue à diminuer l’exsudat, assure milieu humide, tiède),

– Pansements alginates (gélifie exsudats, pour site donneur),

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Traitement localCicatrisation dirigée

Phase de recouvrement Épidermisation – Épidermisation spontanée,– Recouvrement par greffe / en fonction de la superficie

• Temporaire ou définitive,• Biologique ou synthétique,

Autogreffe – Dermatome / rasoir et expansées en filet (grandes surfaces)– selon épaisseur = épidermique ou dermo épidermique / greffe de peau

totale– Culture de kératinocytes

Homogreffe ou allogreffe issu d’un individu différent - même espèce (patient DCD ou résidus cutanés post opératoires) / banque de peau / risque transmissions virales + pb bioéthique + pb conservation

Substituts cutanés : produit de reconstitution tissulaire– Derme (matrice de collagène , Dermagraft, Derm) épiderme, dermo

épidermique,– Peaux reconstruites – substituts de synthèse (couverture temporaire

Biobrane Beschitine, Omiderm),– Pansements biologiques ( membranes amniotiques (césarienne) xenogreffe

(porc)),

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cicatrice hypertrophique substitut cutané Biobrane

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ELECTRISATION

Électrisation = ensemble des accidents électriques

Électrocution = mort par passage du courant électrique dans l’organisme

Flash électrique :– Phénomène lumineux et thermique sans passage de courant à travers

l’organisme.

Arc électrique : – Amorçage à distance entre deux conducteurs ou un conducteur à haute tension

et la victime.– Passage du courant le plus souvent superficiel.

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ELECTRISATION

Conséquences : le courant suit le trajet de moindre résistance,entre pt d’entrée et pt de sortie ( axe vasculaires & nerveux atteinte multi organes),Basse tension :

Accidents cardiaques (effet électrique pur de dépolarisation).Haute tension :

Brûlures (effet électrothermique),

– Manifestations cardiaques• ACR : FV, asystolie, TdR défibrillation précoce, asystolie, IdM, spasmes &

thromboses vasculaires,– Manifestations respiratoire

• Arrêt respiratoire par tétanisation du diaphragme – spasme laryngé - atteinte commande centrale ou TC,

• Obstruction des VAS (enfant),• Lésion pulmonaire (infarcissement, pneumo ou hémothorax),

– Manifestations neurologiques• Coma profond: destruction structure cérébrale,• Troubles de la conscience : courant passe par SNC ou hypoxie, • Altération des fonctions supérieures, perte de connaissance transitoire,• Troubles mnésiques et crises convulsives,• Troubles sensibilités,• Atteinte SNV,• Tr neuropsychiques post traumatiques,

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ELECTRISATION

– Manifestations musculaires ++++• Tétanisation, ischémie, brûlure musculaire myooedeme

nécrose musculaire rhabdomyolyse myoglobulinémie, myoglobulinurie, hyperkaliémie I rénale,

• Lésions musculo squelettiques Perte connaissance chutes + tétanisation,

– Manifestations cutanées• Par arc ou flash électrique = brûlures identiques par

flamme,• Électriques vraies point d’entrée et point de sortie

– Entrée : zone de nécrose centrale marbrée ou blanchâtre, légèrement déprimée, cartonnée, insensible et ne saignant pas à la scarification

– Sortie: zones bien délimitées de nécrose blanche ou grise, formant de petites ulcérations,

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ELECTRISATION

– Manifestations ophtalmiques• Cataracte,• Kératito conjonctivite (arc électrique),

– Manifestations rénales• Lésions directes • Néphropathie tubulo interstitielle (rhabddomyolyse /

hyperkaliémie)– Manifestations hématologiques

• Anémie par hémolyse, anomalie coagulation avec thrombopénie– Manifestations squelettiques

• Contraction des muscles brutales fractures, luxation, ++ rachis

• Chute du fait de l’électrisation,• Destruction de l’os par la chaleur ou de vascularisation,

– Manifestations abdominales• Perforation gastroduodénales, nécrose hépatique …

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ELECTRISATION

Diagnostic :– Contexte,– Signes fonctionnels :ACR coma convulsions (apprécier

profondeur coma),– Repérer point d’entrée et de sortie du courant,– Détecter fracture rachis, déficit neurologique,

Prise en charge

– Prévenir chute avant de couper le courant,– Ne pas toucher victime avant d’avoir couper le courant,

périmètre de sécurité,– Attention atmosphère humide,– Couverture hypothermie,– ACR MCE, LVA, PLS, O2

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ELECTRISATION– Traitement général:

• Trt état de choc,• Remplissage +++, Rhabdomyolyse : cristalloïdes + myoglobinurie,• Tdr,• Héparinothérapie,• Ringer lactate (DH 2 ml/kg/h),• Sédation calmer angoisse et douleur,• Antibiothérapie préventive (dégâts importants),• Prophylaxie du tétanos, • Explorer axe artériel / loges musculaires situés sur le trajet du courant, • Incision de décharge,aponévrotomie (loge musculaire),

– Surveillance: • ECG electroscopique et electrographique• Myoedeme / phlyctènes sur la peau, peau tendue disparition du pouls pouls

pédieux / doppler,

– Bilan biologique:• Phosphokinases = agression tissulaire,• Troponine Ic = myocardique,• Dosage transaminases CPK MB, LDH toutes les 12 h,• Dosage hémoglobinémie, hémoglobinurie,• Iono : K, coagulation (CIVD), • Coloration des urines,

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entrée sortie

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Diagnostics infirmiers

AnxiétéDouleurAlimentation déficientePerturbation de l’image corporellePerte d’espoirManque de loisirsPrise en charge inefficace du programme thérapeutiqueMobilité physique réduiteSyndrome d’immobilitéPerturbation de la dynamique familialeRisque d’infectionDéni non constrictif

1. 2 Destruction partielle ou totale du revêtement cutané voire des tissus sous jacents sur une...

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