REPUBLIQUE DU BURUNDIMINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA

RAPPORT DE LA MISE EN ŒUVRE DU FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE AU BURUNDI

- Avril 2010 à Mars 2011 -

SEPTEMBRE 2011

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Table des Matières

1. INTRODUCTION........................................................................................................- 7 -

1.1. Historique du FBP du Burundi................................................................................ - 7 -

1.2. Répartition géographique du FBP avant le passage à l’échelle............................- 12 -

1.3. Objet du rapport.................................................................................................. - 12 -

1.4. Justification et finalité du rapport........................................................................- 13 -

1.5. Structure du rapport............................................................................................ - 13 -

1.6. Equipe et méthodologie de rédaction du rapport................................................- 14 -

2. FONCTIONNEMENT DE LA STRATEGIE FBP AU BURUNDI.........................................- 15 -

2.1. Cadre institutionnel du FBP au début de la mise en œuvre.................................- 15 -

2.2. Le partenariat public privé................................................................................... - 16 -

2.3. La séparation des fonctions..................................................................................- 16 -

2.4. Evolution du Montage institutionnel FBP et de certains arrangements contractuels. - 18 -

2.5. La Cellule Technique Nationale Elargie (CT-FBP Elargie)......................................- 18 -

2.6. Renforcement des missions du CPVV...................................................................- 19 -

2.7. Renforcement du système de vérification............................................................- 19 -

2.8. Utilisation des résultats de la contre vérification.................................................- 19 -

2.9. Les outils de gestion............................................................................................. - 19 -

3. LES GRANDES REALISATIONS DANS LE CADRE DU FBP............................................- 21 -

3.1. Couverture du FBP au niveau des structures sanitaires.......................................- 21 -

3.2. Renforcement des capacités des intervenants du FBP.........................................- 23 -

3.2.1.Les activités de formation...................................................................................- 23 -

3.3. La formation sur le FBP et le Manuel des Procédures..........................................- 24 -

3.4. La formation sur la base de données FBP.............................................................- 25 -

3.5. Recrutement des experts pour l’assistance technique.........................................- 25 -

3.6. Accompagnement des provinces par les ONG expérimentées.............................- 25 -

3.7. La contre-vérification et ses résultats...................................................................- 27 -

3.7.1.Echantillon des formations sanitaires à contre vérifier......................................- 28 -

3.7.2.Echantillon des indicateurs à contre vérifier......................................................- 29 -

3.7.3.Echantillonnage des bénéficiaires des soins pour la vérification communautaire....- 30 -

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3.7.4.Les conclusions et recommandations des contre vérifications...........................- 30 -

3.7.4.1. Points forts.............................................................................................- 30 -

3.7.4.2. Points faibles et recommandations........................................................- 31 -

3.7.5.Vulgarisation des résultats et les actions entreprises.........................................- 32 -

3.8. Processus de contractualisation des Unités de Prestation du niveau central......- 32 -

3.8.1.Options stratégiques retenues pour l’introduction du FBP au niveau central....- 34 -

3.8.2.Préalables et budget de la contractualisation du niveau central........................- 35 -

3.8.3.Les unités de prestation du niveau central contractualisées au cours de la première année de mise en œuvre du FBP........................................................- 35 -

3.8.4.Accompagnement des unités de prestation dans la rationalisation de l’organisation et du fonctionnement.........................................................................................- 36 -

3.9. Evaluation et revue de la mise en œuvre du FBP.................................................- 36 -

3.9.1.Mission d’Evaluation Conjointe, Septembre 2010..............................................- 36 -

3.9.1.1. Les résultats de l’évaluation conjointe...................................................- 37 -

3.9.1.2...................................................................................................................... - 37 -

3.10. Fora d’échanges sur Financement Basé sur la Performance.........................- 47 -

3.10.1. Les échanges d’expériences inter-pays.........................................................- 47 -

3.11. Les développements en cours pour le renforcement du système de santé à travers le Financement basé sur la Performance.........................................................- 48 -

3.11.1. Renforcement des interventions communautaires.......................................- 48 -

4. LES FONDS MOBILISES DANS LE CADRE DU FBP......................................................- 51 -

4.1. Outils de planification et suivi budgétaire de la mise en place du FBP au niveau national........................................................................................................................ - 51 -

4.1.1.Modèle costing................................................................................................... - 51 -

4.1.2.La base de données............................................................................................ - 52 -

4.2. Comparaison des prévisions budgétaires et les dépenses réelles de la mise en œuvre du FBP.............................................................................................................. - 53 -

4.2.1.Analyse par « type de dépenses »......................................................................- 53 -

4.3. L’exécution budgétaire.........................................................................................- 55 -

4.4. Comparaison des prévisions budgétaires et des dépenses réelles des formations sanitaires...................................................................................................................... - 58 -

4.4.1.Analyse par province.......................................................................................... - 58 -

4.4.2.Analyse par paquet d’activité.............................................................................- 59 -

2

4.4.3.Analyse par indicateur gratuité / non gratuité...................................................- 60 -

4.4.4.Analyse par type de service................................................................................- 62 -

4.5. Comparaison des prévisions budgétaires et les dépenses réelles des entités de régulation..................................................................................................................... - 63 -

4.6. Le cofinancement de la mise en œuvre du FBP....................................................- 64 -

5. RESULTATS DU FBP PAR RAPPORT AUX INDICATEURS SUBVENTIONNES................- 67 -

5.1. Evolution de l’utilisation des services PMA et PCA...............................................- 67 -

5.1.1.Nouvelle consultations curative chez les personnes de 5 ans et plus.................- 68 -

5.1.2.Nouvelles consultations curatives chez les enfants de moins de 5 ans..............- 69 -

5.1.3.Accouchement assisté par un personnel qualifié (exclu Césarienne).................- 70 -

5.1.4.Enfants complètement vaccinés.........................................................................- 72 -

5.1.5.Nouvelles et anciennes acceptantes du PF (implant et DIU exclut)....................- 72 -

5.1.6.Dépistage Volontaire du VIH/SIDA.....................................................................- 73 -

5.1.7.Nouveaux cas sous Antirétroviraux....................................................................- 74 -

5.2. Qualité des services..............................................................................................- 75 -

5.2.1.Score moyen national et son évolution dans le temps.......................................- 75 -

5.2.2.Analyse de la qualité technique des FoSA..........................................................- 76 -

5.2.2.1. Analyse de la qualité technique des Hôpitaux.......................................- 76 -

5.2.3.Analyse de la qualité technique des CDS............................................................- 78 -

5.2.3.1. Analyse des scores moyens trimestriels de la qualité perçue des CDS. .- 79 -

5.2.3.2. Analyse des scores moyens et taux de d’accroissement de la qualité technique, perçue et générale des CDS...................................................................- 80 -

5.2.3.3. Analyse des écarts entre les scores de la qualité technique des CDS... .- 82 -

5.2.3.4. Analyse de la qualité technique des CDS selon le degré d’ancienneté de la province au FBP....................................................................................................... - 84 -

5.3. Comparaison des scores moyens des évaluations de la qualité technique entre les FoSa............................................................................................................................. - 84 -

5.4. Le FBP et Renforcement du système de santé.....................................................- 85 -

5.4.1.Motivation financière au cours de l’année 2010................................................- 85 -

5.5. Motivation professionnelle du personnel de santé..............................................- 87 -

5.6. Renforcement de la gestion, l’autonomie et l’organisation des structures de santé. .- 87 -

5.7. Le renforcement du SIS........................................................................................ - 88 -

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5.8. L’apport du FBP aux autres réformes du système de santé.................................- 89 -

5.8.1.Contribution à l’amélioration de la mise en œuvre de la politique de gratuité des soins................................................................................................................... - 89 -

5.8.2.Contribution du FBP à l’appui du district sanitaire.............................................- 90 -

6. LECONS APPRISES ET RECOMMANDATIONS...........................................................- 92 -

6.1. Leçons apprises.................................................................................................... - 92 -

6.1.1.Points forts du FBP du Burundi...........................................................................- 92 -

6.1.2.Points faibles du FBP du Burundi........................................................................- 92 -

6.1.3.Opportunités à exploiter.................................................................................... - 93 -

6.1.4.Menaces à prévenir ou à atténuer......................................................................- 93 -

6.1.5.Recommandations..............................................................................................- 93 -

Tableau des Graphiques

Graphique 1. Répartition des FOSA contractualisées selon leur statut juridique..............- 21 -Graphique 2. Répartition des structures contractualisées par province.............................- 22 -Graphique 3. Proportion des Centres de Santé et hôpitaux publics contractualisés..........- 23 -Graphique 4. Budget prévu contre dépenses réelles (Avril 2010 à Mars 2011)..................- 54 -Graphique 5. Répartition par type de dépenses selon budget prévu.................................- 54 -Graphique 6. Répartition par type de dépenses selon dépenses réelles............................- 54 -Graphique 7. Taux d’exécution du budget prévu (Avril 2010- Mars 2011).........................- 55 -Graphique 8. Taux d’exécution du budget pour la rubrique « Régulation » (Avril 2010 à Mars 2011)................................................................................................................................... - 56 -Graphique 9. Factures mensuelles pour le PMA et PCA (Avril 2010 à Mars 2011).............- 57 -Graphique 10. Taux d’augmentation mensuel des factures (Avril 2010 à Mars 2011).......- 57 -Graphique 11. % des dépenses réelles par province versus budget prévu (Avril 2010 à Mars 2011)................................................................................................................................... - 59 -Graphique 12. Répartition par paquet d’activité selon budget prévu................................- 60 -Graphique 13. Répartition par paquet d’activité selon dépenses réelles...........................- 60 -Graphique 14. Répartition Gratuité/ non gratuité selon le budget prévu..........................- 61 -Graphique 15. Répartition Gratuité/ non gratuité selon les dépenses réelles....................- 61 -Graphique 16. Répartition par Gratuité/ non gratuité et par paquet d’activité selon les factures payées (Avril 2010-Mars 2011).............................................................................- 61 -Graphique 17. Répartition par type de service selon le budget prévu (avril 2010 à mars 2011)............................................................................................................................................ - 62 -Graphique 18. Répartition par type de service selon le budget utilisé (Avril 2010 à Mars 2011)............................................................................................................................................ - 62 -Graphique 19. Répartition par entité d’intervention selon budget prévu..........................- 63 -

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Graphique 20. Répartition par entité d’intervention selon dépenses réelles.....................- 63 -Graphique 21. Répartition du financement prévu par source de fonds..............................- 65 -Graphique 22. Répartition des factures payées aux FOSA par source de financement Avril 2010 à Mars 2011............................................................................................................... - 65 -Graphique 23. Factures mensuelles payées par source de financement (Avril 2010 à Mars 2011)................................................................................................................................... - 66 -Graphique 24. Evolution globale des indicateurs PMA.......................................................- 67 -Graphique 25. Evolution global des indicateurs PCA..........................................................- 68 -Graphique 26. Nouvelle consultation curative chez les personnes de 5 ans et plus...........- 68 -Graphique 27. Nouvelle consultation curative chez les enfants moins de 5 ans................- 69 -Graphique 28. Accouchement assisté par un personnel qualifié........................................- 70 -Graphique 29. Evolution du taux de césarienne réalisés d’Avril 2010 à Mars 2011...........- 71 -Graphique 30. Evolution du taux de césarienne par rapport à l’ensemble des accouchements d’Avril 2010 à Mars 2011.................................................................................................... - 71 -Graphique 31. Enfants complètement vaccinés.................................................................- 72 -Graphique 32. Nouvelles et anciennes acceptantes du PF.................................................- 72 -Graphique 33. Dépistage volontaire du VIH/ SIDA..............................................................- 73 -Graphique 34. Nouveaux cas sous ARV...............................................................................- 74 -Graphique 35. Evolution du score qualité moyen national.................................................- 75 -Graphique 36. Analyse des scores moyens trimestriels de la qualité technique des hôpitaux du 2è trimestre 2010 au 1er trimestre 2011........................................................................- 76 -Graphique 37. Analyse des écarts entre les scores de la qualité technique des hôpitaux. .- 77 -Graphique 38. Score des évaluations de la qualité technique des hôpitaux selon le degré d’ancienneté de la province dans le FBP.............................................................................- 78 -Graphique 39. Analyse des scores moyens trimestriels de la qualité technique des CDS...- 79 -Graphique 40. Scores moyens de la qualité perçue des CDS..............................................- 80 -Graphique 41. Scores moyens de la qualité technique, perçue et générale des CDS.........- 80 -Graphique 42. Croissance annuelle des scores de la qualité technique et perçue des CDS- 81 -Graphique 43. Ecarts des scores de la qualité techniques des CDS....................................- 82 -Graphique 44. Scores moyens de l'évaluation de la qualité technique des CDS.................- 84 -Graphique 45. Scores moyens de l’évaluation de la qualité techniques des FoSa par province (3 trimestres de 2010)........................................................................................................ - 85 -Graphique 46. Evolution du score moyen de performance des BDS par province.............- 91 -

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Liste des Tableaux

Tableau 1. L’évolution des initiatives FBP avant la mise à échelle........................................- 9 -Tableau 2. Personnes formées en FBP................................................................................- 24 -Tableau 3. Les « ONG d’accompagnement » et les provinces d’accompagnement............- 26 -Tableau 4. Tirages des quatre tours de contre vérification.................................................- 29 -Tableau 5. Recommandations de la mission d’évaluation conjointe, 2010........................- 39 -Tableau 6. Primes mensuelles moyenne au niveau des Hôpitaux de District....................- 85 -Tableau 7. Primes mensuelles moyennes au niveau des Centres de Santé........................- 86 -Tableau 8. Analyse de la motivation financière mensuelle moyenne en USD du personnel de santé en comparaison avec le salaire mensuel moyen en début de carrière par catégorie de personnel............................................................................................................................ - 86 -

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1. INTRODUCTION

1.1. Historique du FBP du Burundi

Les Etats généraux de la santé tenus en 2004 ont montré que le secteur de la santé au Burundi est confronté à une forte charge de morbi-mortalité néonatale, infantile et maternelle ainsi qu’à une recrudescence des maladies transmissibles et non transmissibles. Par ailleurs, la performance du système de santé laisse à désirer. Cette situation a pour corollaire une faible qualité des services et soins de santé offerts à la population et constitue un obstacle pour l’atteinte des OMD relatifs à la santé à l’horizon 2015.

Pour faire face à ces contraintes, le Ministère de la Santé Publique a élaboré un Plan National de Développement Sanitaire 2006-2010 centré sur la lutte contre la maladie et le renforcement de la performance du système national de santé avec pour ambition l’accélération de l’atteinte des OMD. En outre, les objectifs principaux du PNDS sont repris dans le Cadre stratégique de relance économique et de lutte contre la pauvreté (CSLP).

Conscient que la lutte contre la maladie et l’atteinte des OMD ne pourraient se faire sans un système de santé performant, le PNDS a adopté des stratégies à cet effet dont entre autres la décentralisation du système de santé avec mise en place des Districts sanitaires et le recours à la contractualisation dans le secteur de la santé.

Le Ministère de la Santé Publique a élaboré en 2006 une Politique Nationale de Contractualisation qui se veut une référence en matière d’établissement d’arrangements contractuels entre tous les acteurs du système de santé, tout en sachant que l’État reste le garant du processus de contractualisation dans le secteur de la santé en tant que premier responsable de la mission de service public. Une des options de la contractualisation est le financement de la santé basé sur la performance (FBP).

En 2006, le Ministère de la Santé Publique du Burundi a adopté sa politique nationale de contractualisation et a retenu l’approche de financement basé sur la performance (FBP) comme un des axes stratégiques du développement sanitaire du pays. La même année, le Gouvernement du Burundi a décrété la gratuité des accouchements et des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans.

Des expériences pilotes de financement basé sur la performance ont été mises en œuvre dans 3 Provinces à partir de 2006 et les résultats probants de ces expériences ont amenés le Ministère de la Santé Publique à étendre en 2009 cette approche dans 9 Provinces sur les 17 que compte le Pays.

En effet, Cordaid et Health Net TPO ont dès les premiers instants accompagné cette option en initiant des projets pilotes dans différentes provinces dont les pionniers furent Bubanza, Cankuzo et le District Sanitaire de Kibuye en province Gitega. La mise en œuvre de

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l’approche de financement basé sur la performance par Cordaid au Burundi, dans les provinces de Bubanza et Cankuzo, a débuté en novembre 2006 avec un financement du Gouvernement Néerlandais (DGIS).

Depuis janvier 2008, l’intervention a été poursuivi à Bubanza, sur cofinancement UE et Cordaid pour une durée de deux ans (fin 2009). En même temps à Cankuzo, les activités de mise en œuvre de cette approche étaient exécutées sur fonds propres de Cordaid durant une année (2008), avant que cette province soit intégrée dans le projet Santé Plus. Ce projet qui a démarré en janvier 2009 pour une période de deux ans, couvrait en plus les provinces de Ruyigi, Rutana et Karuzi.

En 2008 sur financement ECHO, a commencé la mise en œuvre de l’approche contractuelle dans le District sanitaire de Rumonge de la province de Bururi, et dans celui de Nyanza-lac de la province de Makamba. L’intervention avec le financement d’ECHO a été prolongée pour couvrir toute l’année 2009 pour le District sanitaire de Rumonge.

A partir de septembre 2009, les deux Districts de Bururi et Matana sont couverts avec le financement de RSS-GAVI. Cette intervention de RSS-GAVI s’est prolongée en intégrant le District Sanitaire de Rumonge, couvrant toute la province de Bururi jusqu’ en décembre 2010.

Pour la province de Makamba, Cordaid a mis en œuvre le FBP, sur un financement de l’UE/Cordaid pour la période 2009-2010.

Les résultats appréciables des expériences pilotes en matière de FBP matérialisés à travers une enquête ménage et qualité des soins réalisée en 2008 par CORDAID, ont poussé le MSPLS à envisager un passage à l’échelle à partir d’avril 2010. Cependant ces expériences pilotes, bien que basées sur les mêmes principes, ont été mises en œuvre par des ONGs différentes avec un montage institutionnel différent, un paquet de soins à contractualiser variable et des primes à la performance variables selon les Provinces.

Dans le cadre du remboursement des soins gratuits par le Gouvernement, des problèmes liés notamment au retard de remboursement des structures de soins, à la surfacturation des actes médicaux, à la surcharge de travail du personnel de santé et à l’insuffisance de médicaments et équipements ont entaché la mise en œuvre efficace de cette mesure. Pour faire face à ces difficultés, le MSPLS a pris l’option de financer le paquet gratuit des soins à travers un système de financement lié à une production de soins dont la qualité serait améliorée. De plus, pour une mise en œuvre efficiente de la politique de gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans, le MSPLS a décidé de financer ce paquet de soins gratuit à travers la stratégie de FBP.

Le Ministère de la Santé Publique et de la lutte contre le SIDA, le Ministère des Finances et les partenaires techniques et financiers ont eu un consensus stratégiques en mars 2009 pour

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saisir les synergies entre ces deux approches et ont retenu l’idée de fusionner les deux stratégies.

Par des financements, des projets, de l’assistance technique ou la participation à des réunions techniques, de nombreux partenaires techniques et financiers ont marqué leur soutien à ces deux options stratégiques.

C’est dans l’optique d’une mise en œuvre harmonisée du FBP et du remboursement du paquet de soins gratuit au niveau national que le MSPLS a élaboré un manuel des procédures qui est un outil de référence en matière de FBP. Ce manuel décrit dans les moindres détails la manière dont seront réalisées l’achat et le financement des prestations, la régulation, la vérification, la contre vérification, la validation, la prestation des services et soins de santé et la participation de la communauté dans tout ce processus.

Le tableau ci-dessous décrit l’évolution des initiatives de FBP dans les différentes provinces et dans le temps avant la mise à échelle intervenue le 01/04/2011.

9Tableau 1. L’évolution des initiatives FBP avant la mise à échelle

N° Province District Partenaire FBP Période de l’appui FBP

Début Fin présumée de l’appui

1. Bubanza Bubanza Cordaid 2006 2011

2. Mpanda Cordaid 2006 2011

3. Bujumbura Mairie

Bujumbura Nord

NON FBP

4. Bujumbura Centre

5. Bujumbura Sud

6. Bujumbura Rural

Isale

7. Kabezi

8. Ijenda

9. Bururi Bururi Cordaid/Gavi/Santé plus

Sept.2009- juin 2011

10. Rumonge Cordaid/Gavi/Santé plus

2008- juin 2011

11. Matana Cordaid/Gavi/Santé plus

Sept.2009- juin 2011

12.Cankuzo Cankuzo Cordaid Nov.2007-2008/jan.2009-

juin 2011

13. Murore Cordaid Nov.2007-2008/jan.

juin 2011

14.Cibitoke Cibitoke Coopération italienne

Mars 2009 2011

15. Mabayi Coopération italienne

Mars 2009 2011

16.Gitega Gitega TPO-Gavi Oct.2009 2010

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N° Province District Partenaire FBP Période de l’appui FBP

Début Fin présumée de l’appui

17. Kibuye TPO Nov.2006 2010

18. Mutaho TPO-Gavi Oct.2009 2010

19. Ryansoro TPO Fév.2009 2010

20.Karuzi Buhiga Cordaid-santé plus Jan.2009 juin 2011

21. Nyabikere Cordaid-santé plus Jan.2009 juin 2011

22.Kayanza Kayanza

NON FBP

23. Musema

24. Gahombo

25.Kirundo Kirundo

26. Mukenke

27. Vumbi

28. Busoni

29.Makamba Makamba Cordaid-santé plus 2009

déc 2010

janvier 2011 à juin 2011 (Santé Plus)

30. Nyanza Lac Cordaid 2009

déc 2010

janvier 2011

juin 2011 (Santé Plus)

31.Muramvya Muramvya NON FBP

32. Kiganda

33.Muyinga Muyinga

34. Giteranyi

35. Gashoho

36.Mwaro Kibumbu

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N° Province District Partenaire FBP Période de l’appui FBP

Début Fin présumée de l’appui

37. Fota

38.Ngozi Ngozi Coopération suisse 2008 2012 (risque de désengagement)

39. Kiremba Coopération suisse 2008 2012 (risque de désengagement)

40. Buye Coopération suisse 2008 2012 (risque de désengagement)

41.Rutana Rutana Cordaid-santé plus Oct.2008 juin 2010

42. Gihofi Cordaid-santé plus Oct.2008 juin 2010

43.Ruyigi Ruyigi Cordaid/Santé plus 2009 juin 2011

44. Kinyinya Cordaid/Santé plus 2009 juin 2011

45. Butezi Cordaid/Santé plus 2009 juin 2011

Il est à noter que la plupart des appuis ont été reconduits au-delà de 2011 à l’exception des provinces appuyées par CORDAID dont le projet a pris fin en Juin 2011. L’appui à ces provinces doit se poursuivre via le projet Amagara Meza financé par la Commission européenne qui doit devrait démarrer au dernier trimestre 2011.

1.2. Répartition géographique du FBP avant le passage à l’échelle

Avant le passage à l’échelle du FBP les appuis en la matière étaient repartis comme suit :

9 provinces sanitaires sur 17 (52.9%) bénéficiaient d’un appui d’un partenaire extérieur en FBP ;

8 provinces sanitaires sur 17 (47%) ne bénéficiaient pas d’appui d’un partenaire extérieur en FBP. Parmi elles, 2 (Cibitoke et Kirundo) ont par la suite été appuyés respectivement par la Coopération italienne et la Coopération technique belge ;

22 districts sanitaires sur 45 (48.9%) ne bénéficiaient pas d’appui d’un partenaire extérieur en FBP. Parmi eux, 6 (Cibitoke, Mabayi, Kirundo, Busoni, Mukenke et Vumbi) ont par la suite été appuyés par différents PTF du FBP ;

2 provinces sanitaires, Bubanza (Districts de Bubanza et Mpanda) et Ngozi (Districts sanitaires de Ngozi, Buye et Kiremba) couraient le risque d’arrêt de l’appui des partenaires extérieurs en FBP (Cordaid pour Bubanza et la Coopération suisse pour Ngozi) suite à la fin des projets appuyant ces provinces. Pour Bubanza, une

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prolongation a eu lieu jusqu’en Juin 2011 et pour Ngozi, seul le financement des organes de régulation et des activités de vérification a continué.

Il est à signaler que le financement de la Coopération italienne dans la province de Cibitoke n’a pas perduré avec le passage à l’échelle nationale de la mise en œuvre de la stratégie, suite à certaines conditionnalités alors exigées par le bailleur de fonds et qui apparaissaient en contradiction avec les principes fondamentaux du FBP. Il a ainsi été convenu que ces fonds soient réorientés vers d’autres activités dans la même province comme la réhabilitation et l’équipement des infrastructures sanitaires, l’appui aux organes de régulation et aux activités de vérification.

1.3. Objet du rapport

Le présent rapport décrit la mise en œuvre du FBP au Burundi intervenu depuis le 1er avril 2010 (date du début du passage a l’échelle nationale) jusqu’au 31 mars 2011.

Il porte aussi bien sur les aspects techniques de mise en œuvre que sur les résultats en passant par les différents intervenants dans le système, les leçons tirées de la mise en œuvre en termes de forces, faiblesses, opportunités à capitaliser et/ou les menaces a éviter.

Il ne s’agit donc pas d’un simple rapportage des faits constatés ou des activités mais d’une analyse approfondie de l’approche telle qu’elle a été conduite jusqu’aux changements induits dans le système de santé du Burundi. Le FBP a contribué à l’atteinte de ces résultats et à l’amélioration du système de santé mais ces résultats sont bien sûr à interpréter dans leur contexte. Ils ont été possible grâce également à d’autres réformes en cours comme la mise en place des districts sanitaires ; l’amélioration de la couverture sanitaire et de l’offre de soins en terme d’infrastructures et équipements ; le développement d’un système de référence et contre- référence entre les centres de santé et les hôpitaux de district ; la réforme du circuit d’approvisionnement en médicaments et autres intrants.

1.4. Justification et finalité du rapport

Au terme des premiers 12 mois de mise en œuvre de la stratégie du FBP, il est plus que judicieux de préparer un rapport qui renseigne sur les premiers pas de la vie de la dite stratégie.

Il s’agit donc d’un premier rapport qui servira de référence aux exercices similaires futurs dans la mesure où ce type de rapportage périodique sur un rythme annuel va être systématiquement de rigueur, afin de documenter progressivement l’évolution de l’approche.

En outre les recommandations qui seront formulées pour corriger les lacunes observées et capitaliser les atouts générés par le système seront de nature à servir de guide pour les acteurs de mise en œuvre dans leurs efforts d’amélioration de leur mode d’intervention.

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1.5. Structure du rapport

Le présent rapport s’articule autour de 5 grands chapitres qui suivent selon la séquence décrite ci-après.

Apres le premier chapitre  qui est  consacré à l’introduction et l’aperçu général du rapport, le deuxième chapitre décrit le fonctionnement du dispositif mis en place pour mettre en œuvre la stratégie FBP aussi bien en ce qui est des organes et de leurs missions et tâches.

Le troisième chapitre présente les réalisations accomplies dans le cadre de la mise en œuvre du FBP, tant dans sa phase préparatoire que dans sa phase de maturité.

Quant au quatrième chapitre, il constitue l’une des parties essentielles du rapport dans la mesure où il indique les changements intervenus dans le système de santé du Burundi grâce à la contribution du FBP et des autres réformes ainsi que le degré de l’atteinte des objectifs du FBP.

Le cinquième et dernier chapitre,  fait la synthèse des leçons tirées de cette expérience de douze mois avant de proposer des recommandations d’amélioration de la stratégie de FBP.

1.6. Equipe et méthodologie de rédaction du rapport

Le présent rapport est le fruit de travail d’une équipe de 11 membres issus de la CT-FBP Elargie dont la liste est reprise en annexe.

L’équipe de rédaction a travaillé sur base de documents mis à disposition par la CT-FBP et par les acteurs intervenant dans le FBP à tous les niveaux ainsi que des entretiens avec les parties prenantes.

La première mouture du rapport a été soumise à tous les membres de la CT-FBP élargie pour enrichissement avant de le transmettre par la suite auprès de tous les intervenants à tous les niveaux afin de recueillir leurs avis et considérations allant dans le sens de l’amélioration du document.

Au final, le document ainsi amélioré sera présenté aux membres du Cadre de Partenariat pour la Santé et le Développement (CPSD) avant sa large diffusion auprès du grand public.

14

MSP, DGSPCellule Technique Nationale – FBP

BPS

BDS

CS H HCS

Plateforme Nationale

Comité de vérification et de validation(CPVV)Equipe technique

C

C

C

Services du niveau central MSP

Hôpitaux Nationaux

C

Associations Communautaires

C

C

C

Communauté

Ecoles paramédicales

c

2. FONCTIONNEMENT DE LA STRATEGIE FBP AU BURUNDI

2.1. Cadre institutionnel du FBP au début de la mise en œuvre

Les principaux organes du montage institutionnel FBP sont :

La plateforme nationale sur le FBP dont la mission principale est la coordination générale de la mise en œuvre du FBP et de la gratuité des soins. Pour une meilleure efficacité dans la coordination du secteur de la santé, cette plateforme nationale a été supprimée et ses missions ont alors été confiées au Cadre de Partenariat pour la Santé et le Développement

La Cellule technique nationale FBP, dépendant de la Direction Générale de la Santé Publique, qui est chargée de la mise en œuvre technique et opérationnelle du FBP

Les Comités Provinciaux de Vérification et de Validation (CPVV) dont la mission première est de négocier et signer des contrats avec les structures de soins ainsi qu’avec les associations locales, de vérifier la véracité des prestations déclarées et facturées par ces les formations sanitaires et de les valider.

15

Le Montage institutionnel FBP au Burundi est basé sur deux principes : le partenariat public-privé et la séparation des fonctions.

2.2. Le partenariat public privé

Ce partenariat est matérialisé à travers :

La sous unité Validation du Comité Provincial de Vérification et de Validation dont la composition intègre l’administration territoriale, l’administration sanitaire, la société civile, les ONGs, les PTF

La sous unité Vérification du Comité Provincial de Vérification et de Validation qui comprend des fonctionnaires et des vérificateurs contractuels recrutés par les PTF

Les contrats secondaires entre les formations sanitaires publiques et privées

2.3. La séparation des fonctions

FINANCEMENT: Ministère des Finances, Partenaires Techniques

et Financiers

REGULATION: Ministère de la Santé et de la lutte contre le SIDA (MSPLS), Bureaux

Provinciaux de Santé, Bureaux de Districts Sanitaires

ACHAT: Sous unité Validation du Comité Provincial de

Vérification et de Validation (CPVV)au nom du MSPLS

VERIFICATION: Sous unité Vérification du CPVV (Vérification Quantitative), BPS (Qualité

technique des CDS),Les Hôpitaux pairs (Qualité technique des Hôpitaux), Associations

communautaires (Vérification communautaire et Qualité perçue)

PRESTATION: Centres de Santé, Hôpitaux, Prestataires secondaires

CONTRE VERIFICATION: Organisme Externe Indépendant

Le montage institutionnel est basé sur la séparation des principales fonctions suivantes :

Régulation : assurée par le MSPLS et les BPS et BDS. Les BPS et les BDS ont des contrats de performance avec la Direction Générale de la Santé Publique pour la réalisation de leur mission de régulation, supervision et encadrement du niveau périphérique. Leur performance est évaluée une fois par trimestre par la Cellule Technique FBP ;

Achat des prestations : est réalisée par le CPVV qui dispose d’un contrat de délégation de responsabilités avec le MSPLS. Le CPVV signe es contrats de performance avec les formations sanitaires et avec les associations locales. Il vérifie

16

et valide les prestations quantitatives et qualitatives des formations sanitaires. La performance du CPVV est évaluée une fois par trimestre par la CT-FBP sur base d’une grille de performance du CPVV ;

Prestation : est assurée par les formations sanitaires publiques et confessionnelles qui ont un contrat principal. Ces derniers peuvent signer un contrat secondaire avec d’autres formations sanitaires privées se trouvant dans la même aire de responsabilité ;

Vérification qui comporte 3 volets :

o Vérification quantitative des prestations des formations sanitaires : est réalisée une fois par mois par la sous unité vérification du CPVV ;

o Evaluation de la qualité des soins : l’évaluation de la qualité des soins au niveau des CDS est réalisée par le BPS en association avec les BDS ; celle des Hôpitaux est réalisée par les Hôpitaux pairs. L’évaluation de la qualité des soins est réalisée une fois par trimestre ;

o Vérification communautaire : elle est réalisée une fois par trimestre par des associations locales contractualisées par le CPVV et a pour but d’authentifier les prestations déclarées par les formations sanitaires et de mesurer le degré de satisfaction de la population ;

Contre vérification externe : elle est assurée une fois par trimestre par une ONG externe indépendante. Pour l’année 2010, l’ONG Rwandaise HDP (Health Development and Performance) a réalisé cette activité.

Financement : le financement du FBP est assuré par le Ministère des Finances et les PTF.

La mise en œuvre du FBP au niveau national est assurée par la CT-FBP. Celle-ci a un contrat de performance avec le Cabinet du Ministre de la Santé Publique et de la lutte contre le SIDA. La performance de la CT-FBP est évaluée une fois par mois (sur base d’une grille d’indicateurs mensuels) et une fois par trimestre (sur base d’une grille d’indicateurs trimestriels) par une équipe désignée par le MSPLS.

Une unité de la Direction Générale des Ressources a également un contrat de performance avec le Cabinet du MSPLS. Elle est évaluée une fois par trimestre par une équipe désignée par le MSPLS.

Le service chargé des Ecoles Paramédicales a également un contrat de performance avec le Cabinet du MSPLS. Ce service est évalué une fois par trimestre par une équipe désignée par la CT-FBP sur base d’une grille d’indicateurs de performance.

Les Hôpitaux Nationaux ont des contrats de performance avec la Direction Générale de la Santé Publique et la vérification quantitative de leurs prestations est réalisée une fois par mois par les membres d’une équipe d’évaluateurs permanents désignés par le Ministre de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA tandis que leur évaluation de la qualité est réalisée trimestriellement par une équipe des pairs encadrée.

17

2.4. Evolution du Montage institutionnel FBP et de certains arrangements contractuels

MSP DGSP

Cellule Technique Nationale – FBP

BPS

BDS

CDS HOP. HOP.CDS

Cadre de Partenariat pour la Santé et le Développement

(CPSD)

Comité Provincialde vérification et de validation

(CPVV)

Equipe technique de Vérification

C

Cc

Services du niveau central MSPLS

Hôpitaux Nationaux

c

Associations Communautaires

C

cc

Communauté

Ecoles paramédicales

cCellule technique

nationale FBP Elargie

Prestataires secondaires

S/C

Prestataires secondaires

S/C

Dans le cadre de la révision du manuel des procédures initiée lors d’une retraite dans la Province de Gitega du 28 Février au 04 Mars 2011, quelques modifications ont été introduites dans le montage institutionnel, les missions de certains acteurs et certaines modalités de mise en œuvre du FBP.

2.5. La Cellule Technique Nationale Elargie (CT-FBP Elargie)

C’est une structure mise en place pour appuyer techniquement la CT-FBP dans la mise en œuvre technique et opérationnelle du FBP à tous les niveaux. C’est un cadre d’échanges et de concertation au niveau central du MSPLS composé des membres de la CT-FBP, des cadres du MSPLS ainsi que les staffs techniques venant des différents PTF. La CT-FBP a pour tâches de :

Apporter une assistance technique à la CT-FBP Apporter une assistance technique au fonctionnement du CPVV et aux autres acteurs

du FBP Apporter une assistance ponctuelle aux BPS et BDS dans la mise en œuvre du FBP Faire le plaidoyer auprès des autorités politico administratives en vue de leur implication dans la mise en œuvre du FBP

18

2.6. Renforcement des missions du CPVV

A côté des missions de vérification et validation, il a été confié au CPVV deux missions :

la gestion des contrats et le suivi de la mise en œuvre du FBP au niveau décentralisé

2.7. Renforcement du système de vérification

Dans le but d’améliorer la qualité des données, il a été convenu d’appliquer des pénalités pécuniaires en cas de discordance entre les données déclarées par la FOSA et les données vérifiées.

Les prestations mal enregistrées dans une structure de soins seront notifiées dans le rapport du SIS mais ne seront pas rémunérées dans le cadre du FBP ; ce qui fait que les données des rapports du SIS et celles de la base de données du FBP peuvent différer.

2.8. Utilisation des résultats de la contre vérification

En cas de discordance entre les données vérifiées et les résultats de la contre vérification, le CPVV serait sanctionné et la formation sanitaire concernée serait régularisée (positivement ou négativement).

Une discordance de plus de 5% est passible de sanction : le taux d’écart est appliqué sur le montant accordé au CPVV au trimestre correspondant et la sanction est appliquée au prochain payement.

Les mêmes mesures seront appliquées à la CT-FBP lorsqu’il s’agit des Hôpitaux Nationaux.

2.9. Les outils de gestion

Comme pour toute autre stratégie, la mise en œuvre du FBP nécessite des outils de gestion dont certains s’avèrent indispensables, tels que :

Les modèles de Contrats ( 10 types de contrats dans le modèle FBP du Burundi) ;

Le contrat de délégation de pouvoir entre le MSPLS et le Comité Provincial de Vérification et de Validation ;

Contrat de performance entre le MSPLS et le BPS ; Contrat de performance entre le MSPLS et le BDS ; Contrat entre le MSPLS et les Hôpitaux Nationaux ; Contrat d’achat des performances entre le CPVV et les formations sanitaires,

prestataires principaux des aires géographiques de responsabilité ; Contrat entre le CPVV et les associations locales ; Contrat entre une formation sanitaire, prestataire principal responsable de l’aire

géographique et le prestataire secondaire clinique ou communautaire ; Contrat de motivation du personnel des formations sanitaires

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Contrat de performance entre le Cabinet du MSPLS et les Unités de prestation du niveau central du MSP ;

Contrat de performance entre le MSPLS et les Ecoles Paramédicales.

Les outils de planification

Le Modèle de plans d’action des Centres de Santé Le Modèle de plans d’action des Hôpitaux Guide d’utilisation de l’outil de planification financière (outil d’indice) ;

Les outils de collecte et de gestion des données

La grille d’évaluation de la qualité des Centres de Santé ; La grille d’évaluation de la qualité des Hôpitaux ; Le modèle de facture des prestations quantitatives des formations sanitaires ; La grille de performance des BPS ; La grille de performance des BDS ; La grille de performance du CPVV ; Les grilles de performance mensuelle et trimestrielle de la CT-FBP ; La grille de performance de la DGR ; La liste des indicateurs du PMA ; La liste des indicateurs du PCA ; La grille d’enquête communautaire ; La base de données FBP basée sur le web ;

Tous ces outils, ainsi que les instructions et directives concernant leur utilisation sont consignés dans un seul document, le Manuel des procédures pour la mise en œuvre du FBP au Burundi.

3. LES GRANDES REALISATIONS DANS LE CADRE DU FBP

20

3.1. Couverture du FBP au niveau des structures sanitaires

Pour les prestataires de soins, la contractualisation se fait à deux niveaux, c'est-à-dire qu’une structure peut avoir un contrat principal ou contrat secondaire. L’avantage des contrats secondaires est de permettre à la population l’accès au « paquet complet » et en même temps faire participer le secteur privé dans la production des soins.

Le contrat secondaire définit la sous-traitance du contrat principal et est signé entre le prestataire principal bénéficiaire du contrat avec le CPVV et un autre prestataire secondaire se trouvant dans son aire géographique de responsabilité qui accepte d’exécuter une partie de son contrat. Il s’agit soit des formations sanitaires privées ou associations ayant des prestations sanitaires qui travaillent dans l’aire géographique d’un hôpital ou un Centre de santé. C’est le cas des structures de prévention et prise en charge du VIH/SIDA, des Centres pour la planification familiale, des structures de soins privées. Ces sous-traitances font partie du Plan d’action trimestriel de la formation sanitaire ayant le contrat principal. Dans ce cadre, le prestataire principal perçoit 15% des fonds payés au prestataire secondaire.

Pendant les premiers douze mois de la mise à échelle du FBP, il y a eu signature de 562 contrats principaux et 82 contrats secondaires, c'est-à-dire un contrat secondaire pour sept contrats principaux signés. Notons que presque toutes les structures de soins avec contrat principal ont intégré le FBP dès le passage à échelle nationale (Avril 2010), seulement quelques structures (moins de 1%) ont signé des contrats au cours de l’année 2010.

Pami les structures contractualisées, 20% étaient de statut agréé (confessionnel) et 80% du statut public. Il en est de même au niveau des CDS, 80% de structures publiques contre 20%

21

Graphique 1. Répartition des FOSA contractualisées selon leur statut juridique

80% 78%

20% 22%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

CDS Hôpital

Structures publiques Structures agrées

agréées (confessionnelles) ont été contractualisées. Pour les hôpitaux contractualisés, il y a eu 78% publics contre 22% d’hôpitaux agréés (confessionnels). La proportion des hôpitaux publics contractualisés est relativement moins importante (%) au niveau national car certains districts n’ont que des hôpitaux agréés.

Le graphique 2 montre la répartition des structures contractualisées par province. Les provinces de Bujumbura Mairie et de Gitega ont la plus grande proportion des hôpitaux contractualisés (12% du nombre total des hôpitaux contractualisés) ; chacune de ces deux provinces totalisant 6 hôpitaux contractualisés.

La province de Bururi a le plus grand nombre de Centres de Santé contractualisés représentant 10% du nombre total.

Graphique 2. Répartition des structures contractualisées par province

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

CDS Hôpital

Tous les hôpitaux publics sont contractualisés (100%) contre 85% des Centres de Santé publics (avec un contrat principal). Notons que tous les centres de santé n’ont pas été directement éligibles au contrat principal.

22

Pour être éligible à la signature du contrat principal avec le CPVV, une formation sanitaire doit remplir les conditions suivantes :

Réaliser au moins 70% du PMA (pour les CDS) ou du PCA (pour les Hôpitaux de District) ;

Avoir une aire de santé géographique sous sa responsabilité (accordée par le MSPLS)

Appliquer la politique de gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans, les accouchements, les césariennes et les pathologies liées à la grossesse.

3.2. Renforcement des capacités des intervenants du FBP

3.2.1. Les activités de formation

La feuille de route pour l’élaboration du programme national du FBP avait prévu une série de formations à l’endroit des formateurs nationaux, des formateurs du niveau intermédiaire ainsi que des prestataires des formations sanitaires. Pour assurer l’efficacité de la mise en œuvre du modèle national du FBP dans les 17 provinces ainsi que la mise en place du cadre institutionnel, la formation des groupes cibles reste une priorité.

Le but poursuivi en organisant les activités de formation était de créer des équipes de formateurs en FBP au niveau national. Ces équipes nationales de formateurs en FBP sont des pools de personnes ayant la capacité de gérer le FBP au niveau des provinces tels que définis actuellement au Burundi et de transmettre cette capacité aux différents acteurs. Ces équipes devraient démontrer un haut niveau de connaissance du concept FBP, ses acteurs, et ses outils et la capacité de former les autres prestataires pour sa mise en œuvre efficace.

Nombre de Nombre de Taux de

23

Tableau 2. Personnes formées en FBP

Graphique 3. Proportion des Centres de Santé et hôpitaux publics contractualisés

85%

100%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

CDS public Hôpitaux publics

% des structures publiques contractualisée

Groupes Cibles participants attendus Participants Présents Participation

Formateurs nationaux 21 20 95,2%

Formateurs du niveau provincial

75 75 100%

Équipes cadre des BPS et BDS (6 à 8 participants par BPS et par BDS)

216 216 100%

Prestataires des centres de santé (Tous les titulaires des CDS de chaque province)

555 510 91,8%

Prestataires des hôpitaux de districts

92 94 102%

Vérificateurs membres des CPVV

132 130 98,4%

TOTAL 1091 1045 95,70%

3.3. La formation sur le FBP et le Manuel des Procédures

La formation en FBP des prestataires de santé a été programmée et conduite en quatre temps selon les groupes cibles: i) les équipes cadre des BPS et BDS (Février 2010), ii) les titulaires des centres de santé (Mars 2010), iii) les responsables et prestataires des hôpitaux de district (Mars 2010) et, iv) les équipes des vérificateurs des CPVV (Avril 2010).

Pendant ces formations, l’accent était beaucoup plus mis sur les modules en rapport avec les rôles et responsabilités des acteurs de la mise en œuvre du FBP pour les équipes cadre des BPS et BDS ainsi que sur celui du suivi et évaluation des prestations pour les prestataires des centres de santé et ceux des hôpitaux de district. En effet, c’est au cours du module de suivi et évaluation des prestations qu’étaient expliqués les plans d’action pour les CDS et pour les hôpitaux et ce sont les BDS qui étaient appelés à encadrer les centres de santé et les hôpitaux de district à élaborer leurs plans d’action.

A l’issue de ces activités de formation, les problèmes rencontrés et les défis relevés ont été soulignés pour servir de leçon à l’organisation de futures activités similaires. Il s’agit de : i) les difficultés surtout en ce qui concerne le respect du timing sur le programme ; ii) les notions du financement basé sur la performance étant nouvelles pour la plupart des participants dans ces formations, le temps imparti aux modules s’est avéré très court ;iii) le scepticisme

24

de certains participants sur la réussite du nouveau processus de financement basé sur la performance surtout en ce qui concerne le respect des délais du circuit de financement.

3.4. La formation sur la base de données FBP

Le système FBP du Burundi s’est doté d’un outil de gestion de l’information, la base de données avec application web qui permet de rentrer les données à partir de la province et d’y accéder de façon transparente en tout lieu pour tous les acteurs impliqués dans le FBP. Pour que ces derniers soient a l’aise dans l’utilisation de cette base des données une série de formation a été organisée a l’intention des: i) membres de la CT-FBP, ii) membres des CPVV, iii) cadres des BPS et des BDS et iv) délégués des PTFs oeuvrant sur terrain.

3.5. Recrutement des experts pour l’assistance technique

Le MSPLS avec l’appui des PTF a recruté des experts pour apporter plus de savoir faire sur les différents aspects du FBP et d’autres aspects connexes de renforcement du système de santé. Les profils suivants ont été couverts:

Un expert international en FBP Un expert en suivi évaluation Un expert en gestion financière Un expert en communication Un expert en santé communautaire et environnementale Un expert en informatique Un expert chargé de la contractualisation du niveau central

3.6. Accompagnement des provinces par les ONG expérimentées

Avant la mise à échelle du FBP au niveau national, ce système de financement existait déjà dans huit provinces du pays via les « projets pilotes du FBP », exécutés par des ONG. Ces huit provinces maîtrisaient donc déjà les principes et procédures du FBP.

En avril 2010, lors du passage à l’échelle nationale du FBP, neuf provinces qui intégraient le FBP avaient besoin d’un encadrement appuyé pour les mettre au même niveau de compréhension du FBP que les provinces expérimentées.

Pour une meilleure mise en œuvre du FBP, le MSPLS dans le cadre du PADSS a contractualisé des « ONG d’accompagnement » pour appuyer de manière spécifique les neuf provinces.

Les ONG ont été choisies pour leur expertise : (1) CORDAID, (2) Pathfinder International et (3) Healthnet TPO, pour fournir un appui technique aux provinces de Bujumbura Mairie, Bujumbura Rural, Muramvya, Mwaro, Kayanza, Muyinga, Cibitoke et Ngozi.. La Province de Kirundo quant à elle est appuyée par PAPSK (Projet d’Appui à la Province Sanitaire de Kirundo).

Province d’accompagnement

25

Tableau 3. Les « ONG d’accompagnement » et les provinces d’accompagnement

ONG

Healthnet TPO Muramvya, Mwaro

Cordaid Bujumbura Mairie, Bujumbura Rural, Cibitoke, Ngozi

Pathfinder Kayanza, Muyinga

La mission principale des ONG était d’accompagner la mise en œuvre du FBP en encadrant les provinces sans grande expérience en matière de FBP dans le respect du contenu du Manuel des procédures du FBP. De façon spécifique, les ONG devaient :

Rendre fonctionnels les nouveaux CPVV (via l’appui technique et financier1) et les ASLO afin qu’ils puissent accomplir leurs missions ;

Contribuer au renforcement des capacités de tous les acteurs jusqu’au niveau provincial (ASLO, COSA, FOSA, BDS, BPS, CPVV) ;

Garantir le strict respect des procédures retenues dans le Manuel ad hoc.

Au niveau des CPVV, les ONG d’accompagnement ont formé ces équipes dans leurs rôles et responsabilités dans la mise en œuvre du FBP ; dans les activités de la vérification, la validation ainsi que la planification et gestion ; et le déroulement des enquêtes communautaires trimestriels (y compris le tirage des échantillons, la formation des enquêteurs et l’analyse des résultats des enquêtes).

Les ONG encadraient les BPS et BDS dans l’évaluation de la qualité des prestations des Centres de Santé, leur planification annuelle, la conduite des réunions de coordination des partenaires et de restitutions aux FOSA2 ainsi que dans le cadre de la mise en œuvre du FBP.

Les hôpitaux des districts ont aussi reçu l’appui des ONG d’accompagnement. Ils ont été appuyés dans l’élaboration de leurs plans d’action trimestriels et annuels. Ils ont été également initiés à la négociation et signature des contrats secondaires, à l’évaluation de la qualité des soins au niveau des hôpitaux par les pairs3 ainsi qu’à l’utilisation de l’outil d’indice.

Au niveau des Centres de Santé, les ONG ont fourni un encadrement rapproché dans l’élaboration des plans d’action, la négociation et signature des contrats secondaires et dans la déclaration des prestations et l’élaboration des rapports d’activités. L’accompagnement des COSA a porté sur leur mise en place et/ou leur renouvellement ainsi que leur formation. Les ONG d’accompagnement ont financé et supervisé la formation des enquêteurs

1 Y compris l’achat des équipements et le recrutement des vérificateurs contractuels2 Concernant les réunions, l’appui comprenait d’un appui logistique et financier3 Le FBP prévoit les évaluations de la qualité des hôpitaux par les pairs

26

communautaires en collaboration avec les CPVV. L’utilisation des résultats des enquêtes communautaires a également fait l’objet d’encadrement.

Les ONG d’accompagnement ont été évaluées trimestriellement, par une équipe du niveau central, pour vérifier s’ils respectaient les tâches précisées dans leurs contrats. L’appréciation de l’accompagnement par les provinces était globalement positive dans toutes les provinces d’intervention. Néanmoins, quelques défis ont été relevés :

Le risque de confusion de la fonction de l’ONG d’accompagnement avec celle du CPVV, en effet l’ONG a un rôle d’appui et d’encadrement et non de substitution ;

La tendance à concentrer l’encadrement au niveau des organes de régulation au détriment des FOSA ;

Un apport très limité par rapport aux problèmes d’ordre structurel des institutions ; Les rôles et responsabilités spécifiques des ONG d’accompagnement n’ont pas été

clairement décrits dans le Manuel des Procédures. A l’issu des évaluations des ONG d’accompagnement il a été recommandé

d’organiser des missions conjointes avec la CT-FBP pour apprécier ensemble l’état des lieux de l’appui fourni par rapport aux résultats escomptés.

3.7. La contre-vérification et ses résultats

La contre vérification est une vérification approfondie faite par une organisation externe au montage institutionnel du FBP en complément de la vérification de routine faite par les structures de mise en œuvre du FBP. A l’issu d’un processus de recrutement, l’ASBL Heath Development and Performance (HDP) a gagné le marché pour la contre vérification de la première année de mise en œuvre du FBP.

La contre vérification comporte trois volets principaux: la contre vérification quantitative, la contre vérification qualitative et l’appréciation du respect des procédures. La contre vérification apprécie aussi la satisfaction des bénéficiaires de soins au niveau des FOSA ; c’est dans ce cadre qu’une enquête au sein de la communauté est effectuée.   La contre-vérification est menée trimestriellement et ainsi, HDP a produit 4 rapports sur les résultats de la contre vérification pour la période concernée.

Les tâches spécifiques de l’agence de contre vérification sont :

Vérifier la concordance entre (i) les effectifs déclarés au niveau des Formations Sanitaires (FOSA) pour un certain nombre d’indicateurs sélectionnés, (ii) les effectifs vérifiés par les équipes de vérification et remboursés aux unités de prestations, et (iii) ceux saisis dans la base de données du FBP ;

Vérifier la véracité des scores de qualité des FOSA attribués par les équipes d’évaluation de la qualité (et sur lesquels les paiements de bonus qualité se sont basés) ;

Vérifier, par les enquêtes communautaires, l’effectivité des services déclarés par la recherche des bénéficiaires inscrits dans les registres, la vérification du service réellement reçu et le degré de satisfaction du bénéficiaire ;

27

Vérifier la véracité des niveaux atteints par rapports aux indicateurs de performance des autres unités de prestation (Cellule Technique Nationale, autres services du niveau central contractualisés, bureaux provinciaux de la santé, bureaux de districts sanitaires, CPVV) ;

Analyser et apprécier le système d’archivage et de gestion de la documentation mis en place dans le cadre du FBP;

Evaluer le système de gestion des données en place ; la fiabilité des informations fournies par le système, les possibilités de recoupement sur le plan financier avec les informations sur les indicateurs ;

S’assurer de la conformité des procédures utilisées avec celles décrites dans le Manuel de Procédures du FBP, y compris les délais d’exécution des certaines procédures (vérification, validation et paiement)

S’assurer que toutes les factures, autorisations, justifications de modifications des factures pour corriger des erreurs, accusés de réception sont disponibles et bien classés et que les paiements ont été effectués conformément aux termes des contrats et dans les limites convenues ;

Examiner l’état d’avancement de la mise en œuvre d’éventuelles recommandations qui auraient été formulées lors de la contre vérification précédente.

Le champ retenu dans le cadre de la contre vérification du système de financement basé sur la performance (FBP) est l’ensemble du territoire national au bout du quatrième et dernier tour. Les documents de collecte de données qualitatives et quantitatives sont décrits dans le Manuel des procédures du FBP. Ces documents ou grilles d’évaluation des performances ont été repris et complétés en Excel par les chargés de la contre vérification pour servir de tableaux de collecte des données au niveau des FOSA (centres de santé et hôpitaux) et autres organes de mise en œuvre du FBP notamment les CPVV, BPS, BDS sans oublier la CT-FBP.

3.7.1. Echantillon des formations sanitaires à contre vérifier 

La contre-vérification a été effectuée trimestriellement. L’échantillon des FOSA contre vérifiées se faisait par un tirage au hasard de 4 provinces chaque trimestre dont les FOSA ont fait objet d’une contre vérification qualitative et quantitative. Il a été convenu de regrouper les provinces en 4 sous-strates (Nord, Sud, Centre Est et Ouest) afin qu’à chaque tirage ces strates soient représentées avec comme principal objectif de faire une estimation globale du système du FBP. Pour le choix du district sanitaire (1 par province) et des Fosas qui le constituent faisant l’objet de la contre vérification, un tirage aléatoire simple sans remise a été utilisé. Afin de réaliser le tirage au hasard, il a été convenu de définir le nombre de cas à tirer au hasard proportionnellement au nombre des FOSA qui constituent le district échantillonné et qui doivent correspondre à 25 % au taux de sondage.

Le tableau suivant montre les tirages des quatre tours de contre vérification réalisés.

28

Tableau 4. Tirages des quatre tours de contre vérification

Province District tirés CDS tirés Hôpitaux Premier tour – contre vérification de la période d’avril à juin 20101 Bubanza Bubanza Bubanza 2 ; Ciya Bubanza2 Bururi Rumonge Rumonge ; Muhuzu ;

Karonda ;Muzenga ; Maramvya

Rumonge

3 Cankuzo Murore Kibimba ; Ntunda Murore4 Kirundo Kirundo Gaharo ; Rutare ; Gihoza KirundoDeuxième tour – contre vérification de la période de juillet à septembre 20105 Cibitoke Mabayi Rusenda ; Buseruko ;

Masango ; Bumba ; Nyabugimbu

Mabayi

6 Makamba Nyanza –lac Bukeye2 ; Kayogoro 2 ; Mpinga

Nyanza –lac

7 Karusi Buhiga Karusi ; Buhiga ; Rutonganukwa

Buhiga

8 Ngozi Ngozi Makaba ; Nyange ; Mubanga 2

Ngozi

Troisième tour – contre vérification de la période d’octobre à décembre 20109 Muyinga Muyinga Kinazi ; Murama ;

Gitaramuka ; MwakiroMuyinga

10 Ruyigi Kinyinya Kinyinya ;Nyabitsinda Kinyinya11 Rutana Rutana Kivoga ; Museno ; Gasakuza ;

GatakaziRutana

12 Mwaro Kibumbu Kibungere ; Mwaro-croix rouge ; Kibumbu

Kibumbu

Quatrième tour – contre vérification de la période de janvier à mars 201113 Kayanza Kayanza Jene ; Rubura ; Mubuga Kayanza14 Gitega Kibimba Rutoke ; Gihete ; Kibimba Kibimba15 Muramvya Muramvya Bukeye ; Ryarusera Muramvya16 Bujumbura

RuralIsare Muberure ; Kirombwe ;

Gatumba ; MageyoRushubi

3.7.2. Echantillon des indicateurs à contre vérifier 

Dans les hôpitaux et les centres de santé retenus, un échantillon de six indicateurs du Paquet Minimum d’Activités (PMA) pour les centres de santé et sept indicateurs du Paquet Complémentaire d’Activités (PCA) pour les hôpitaux a été sélectionné.

Les Indicateurs PMA Tirés

1. Nouvelles Consultation Curative (> 5 ans)2. Nouvelles Consultation Curative (<= 5 ans)

Les Indicateurs PCA Tirés

1. Nouvelles Consultation Curative Médecin (> 5 ans)2. Nouvelles Consultation Curative Médecin (< =5

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3. Enfants complètement vaccinés4. Distribution des MII5. Accouchement eutocique6. Consultation prénatale standard

ans)3. Journée d’hospitalisation > 5 ans on tire 5 dossiers4. Journée d’hospitalisation < = 5 ans on tire 5

dossiers5. Chirurgie majeure6. Accouchement eutocique7. Césarienne

Pour la contre-vérification de la qualité au niveau des hôpitaux et des centres de santé, les grilles d’évaluation trimestrielle de la qualité ont été utilisées. Il en est de même pour toutes les autres unités de prestation échantillonnées, leurs grilles d’évaluation trimestrielle ont été respectivement utilisées.

3.7.3. Echantillonnage   des   bénéficiaires   des   soins     pour   la   vérification communautaire

La vérification de la qualité des soins reçus par les bénéficiaires a été également effectuée par échantillonnage aléatoire systématique en relation avec les indicateurs à contre vérifier retenus. Le tirage au sort a été fait de manière aléatoire, à partir de chaque registre (pour les indicateurs de PMA et PCA). Une dizaine de bénéficiaires de soins au niveau des FOSA ont été échantillonné. Tous les ménages (ou bénéficiaires) ainsi sélectionnés au hasard à savoir 10 ménages par indicateur on fait l’objet de l’enquête communautaire.

3.7.4. Les conclusions et recommandations des contre vérifications 

3.7.4.1. Points forts

Un constat positif qui est revenu à chaque tour de contre vérification est que les factures consolidées sont bien faites et transmises à temps des CPVV vers le BPS et de ce dernier vers la CT-FBP. Les rapports SIS sont aussi bien remplis et envoyés dans les délais à tous les niveaux (CDS, BDS BPS).

La qualité des soins dans les hôpitaux, laboratoire, la gestion des médicaments, la gestion du malade et le bloc opératoire a obtenu un bon score supérieur à 80%. En outre, une amélioration de la qualité au niveau des structures de sante d’un trimestre à l’autre a été notée, ce qui indique l’impulsion due à l’évaluation de qualité au niveau des formations sanitaires.

La mission n’a pas trouvé de tentatives de fraudes évidentes.

3.7.4.2. Points faibles et recommandations

Les quantités vérifiées et contre vérifiées présentent des écarts importants pour les consultations curatives, les journées d’hospitalisation et les références/contre références des CDS et des hôpitaux. La mission a donné des orientations aux FOSA visitées afin d’éviter ces écarts dus généralement à des registres mal tenus et aux équipes de vérification et de

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validation qui ne prennent pas suffisamment de temps pour faire correctement leur travail. Lors de ce constat, la CT-FBP a revu les définitions des indicateurs pour éviter les confusions au niveau des déclarations ainsi que des vérifications. Il a été aussi recommandé aux CPVV d’utiliser les outils standards décrits dans le manuel des procédures du FBP et d’harmoniser leur interprétation par les utilisateurs.

Un renforcement des effectifs au niveau du CPVV compte tenu de la charge de travail à assurer périodiquement (proportionnellement au nombre total de FOSA de la province) pourrait aussi contribuer à améliorer la qualité des vérifications et des validations.

La rédaction du rapport d’enquête communautaire par les CPVV pose un sérieux problème surtout dans la méthodologie, la collecte des données, l’analyse des résultats, l’interprétation et la présentation des résultats. HDP a recommandé un encadrement technique aux CPVV surtout dans la conduite des enquêtes communautaires et la rédaction de son rapport.

Il a été également recommandé que les enquêtes communautaires, l’analyse des résultats et l’élaboration des rapports puissent être entièrement réalisées par des acteurs externes à la mise en œuvre du FBP et avec une fréquence biannuelle par souci d’objectivité.

Des faiblesses ont été régulièrement relevées au niveau de la gestion financière dans les formations sanitaires ainsi qu’au sein des entités de régulation, à chaque tour de la contre-vérification, et le manque de personnel formé en la matière a été souvent cité comme étant l’une des causes. Des lacunes ont été constatées au niveau des BPS, des BDS et des hôpitaux par rapport à la disponibilité et à l’utilisation correcte des outils de gestion tels que les livres de banque, livres de caisse, le suivi des dettes et des créances, la gestion du charroi et des immobilisations.

Concernant la qualité des soins, les indicateurs généraux, ceux de l’hygiène, et de l’hospitalisation ont obtenu les scores les plus bas aussi bien dans les hôpitaux que dans les CDS. Il a été suggéré que les formations sanitaires considèrent l’amélioration de l’hygiène comme une priorité, en mettant sur pied par exemple des comités actifs chargés du suivi de cette activité et/ou conclure des contrats de sous traitante de certaines composantes de l’hygiène par des organisations privées. Il a été aussi recommandé de rendre responsable tout le personnel, soignant et non soignant, de l’encadrement des malades et gardes malades sur l’utilisation des équipements et matériel d’hygiène mis à leur disposition.

Malgré une bonne appropriation et perception du FBP par tous ses acteurs (prestataires et acteurs politiques et administratifs), la maîtrise de sa philosophie pour ainsi comprendre ses réels objectifs reste encore mois évidente. Par exemple, il est souvent perceptible auprès de pas mal d’acteurs que le FBP se limite ou se focalise principalement au paiement des primes de motivation individuelle. Pour cela, la communication, les formations et l’encadrement continus seront renforcés pour minimiser les effets nuisibles que pourraient engendrer cette désinformation.

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En outre, le renforcement de capacités des formations sanitaires a été recommandé, principalement en ce qui concerne :

La réhabilitation des structures et disponibilité de l’eau et de l’électricité pour les structures qui n’en disposent pas ;

La capacité de tous les hôpitaux à prendre en charge les urgences obstétricales pour assurer le paquet d’activité complet et mieux répondre aux besoins de la population ;

Les ressources humaines, par un recyclage des médecins dans la prise en charge des maladies les plus courantes au Burundi ; l’organisation de l’encadrement des étudiants stagiaires en médecine ;

Au niveau des BPS et BDS, la mission de contre vérification a constaté des insuffisances récurrentes surtout en ce qui concerne la coordination avec les partenaires.

3.7.5. Vulgarisation des résultats et les actions entreprises

Les rapports de la contre vérification ont été régulièrement présentés dans les réunions mensuelles de la CT-FBP Elargie, habilitée à émettre des observations et des propositions quant à l’utilisation des résultats. En guise d’exemple, il a été convenu et adopté qu’un seuil maximum de tolérance acceptable est de 5% entre les résultats contre vérifiés et les résultats vérifiés. Au-delà de ce seuil, le CPVV concerné est sanctionné en retirant un montant équivalent au pourcentage de discordance obtenu en calculant la moyenne des discordances par indicateur sur l’ensemble des FOSA contre vérifiées. Les FOSA quant à elles sont régularisées (positivement ou négativement) selon le cas.

3.8. Processus de contractualisation des Unités de Prestation du niveau central

L’année 2010 a été marquée par la finalisation et la restitution d’un audit institutionnel du MSPLS commencée en 2009. Avant d’aboutir à des propositions d’amélioration discutées avec les cadres et responsables du MSPLS, cet audit relève une inadéquation entre l’organisation et le fonctionnement du dit Ministère, mais aussi le souci constant de ses responsables d’en améliorer la coordination.

En l’absence de structure cohérente et efficiente d’intégration et de liaison/coordination, les directions générales fonctionnent de manière parallèle. Plusieurs systèmes d’informations parallèles coexistent et la prise de décision est centralisée au Cabinet du Ministre, occasionnant des lourdeurs administratives. Aussi, de nombreuses cellules et groupes thématiques sont mis sur pied pour mener les réformes entreprises dans l’approche sectorielle, la décentralisation, l’approche district et l’intégration des programmes verticaux. Ils empiètent le champ d’action des structures organiques qui s’investissent alors dans des fonctions opérationnelles au détriment de leurs fonctions régaliennes. C’est ainsi que la contractualisation des services et directions du niveau central est envisagée pour leur permettre de retrouver les caractéristiques ci-dessous.

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L’amélioration de la performance de ces services et directions prendra pour cibles principales :

La production des services. Il s’agit de répondre aux besoins des utilisateurs de ces services que sont les BPS, les BDS, les formations sanitaires et tous les autres acteurs, publics comme privés, du système de santé ainsi qu’aux attentes des managers et du personnel des services centraux ;

La qualité des produits qui répondent aux besoins des utilisateurs : les services offerts par le niveau central sont principalement la production des documents de politique et normes, l’accompagnement des acteurs du niveau intermédiaire et périphérique, le pilotage et la régulation du secteur santé ;

Les rendements : les interventions proposées pour la production des services de qualité doivent être les plus efficientes et la gestion des ressources rationnelle pour réduire les coûts ;

La disponibilité des ressources avec une garantie de durabilité : des mécanismes de rétention des cadres les plus qualifiés, d’acquisition de compétences et connaissances, d’acquisition, de maintenance et de renouvellement des infrastructures, équipements et consommables, doivent être mis en place.

Pour ce faire, les services et directions du MSPLS devront (1) corriger les distorsions actuelles, (2) améliorer leur organisation et fonctionnement, et (3) s’intégrer dans le processus de réformes en cours. Elles seront alors prêtes à apprendre de leurs erreurs pour

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Les unités de prestations se donnent/reçoivent les moyens nécessaires à la réalisation de leurs activitésRHInfrastructures et matérielFinances

Les UP assurent avec efficacité et efficience les fonctions qui leur sont dévoluesDéfinition et diffusion des normes, politiques et stratégiesAccompagnement des BPS et BDSPlanification, suivi et évaluation

Les activités menées par les UP contribuent aux résultats du Ministère de la santéBonne organisation et fonctionnement des Services de santéProduction des services satisfaisante: quantité et qualité

Les résultats obtenus par le Ministère de la santé permettent d’atteindre les objectifs du PNDSAmélioration de l’état de la santé de la populationRéduction de la pauvreté

se développer, mais surtout à faire preuve d’une certaine capacité d’anticiper les défis futurs du système de santé dans un environnement changeant.

Ainsi, il s’agira pour ces services non seulement de mieux fonctionner, mais surtout d’être capables, à partir d’une bonne analyse stratégique, d’identifier des projets permettant de développer un système de santé qui remplit les missions qui lui sont confiées. Les contrats de performance envisagés entre le Cabinet du Ministre et les services ont pour vocation de déterminer (i) les cahiers de charges pour améliorer l’organisation et le fonctionnement des services, ainsi que le développement du système de santé, (ii) les modalités d’évaluation des progrès effectués et (iii) le financement des services en rapport avec ces progrès.

Les indicateurs de performance repris dans ces contrats seront élaborés de manière participative en fonction des particularités de chaque service, avec un souci constant pour leur pertinence, sensibilité et spécificité. Il sera très difficile de prendre en compte la capacité des services à intégrer le cycle de management stratégique, mais des mécanismes seront mis en place pour une adaptation progressive des contrats, avec dans un premier temps, l’octroi d’un poids important aux indicateurs de processus. Un renforcement des supervisions, audits, inspections et contrôles, monitoring et évaluations, devraient permettre en effet aux responsables des services de détecter plus rapidement les principales distorsions et goulots d’étranglement dans l’organisation et le fonctionnement du système de santé.

3.8.1.  Options stratégiques retenues pour l’introduction du FBP au niveau central

Dans la perspective de standardisation des résultats des services et directions du Ministère, les contrats envisagés ne concerneront pas des individus, mais des équipes de personnes ayant « les mêmes obligations de résultats et dépendant de la même autorité hiérarchique », appelées unité de prestation (UP). Ces équipes seront accompagnées dans la standardisation des compétences et des procédés avec un souci pour la complémentarité entre les unités de prestation. On suppose que les mécanismes d’autorégulation et d’ajustement mutuels qui seront alors mis en place dans la réorganisation favoriseront la rationalisation des services et des activités. Ces mécanismes d’autorégulation permettront la mise en œuvre progressive du nouveau cadre organique, sachant que l’allocation des ressources destinées à la rémunération de la performance se fera non pas en fonction du personnel existant dans les services, mais du plan d’effectif validé par les autorités du ministère.

La liste des unités de prestation éligibles à la contractualisation sera proposée en fonction du projet d’organigramme en cours de publication. Les critères d’éligibilité permettront de sélectionner les unités de prestation à fort potentiel. Cette option créera une ambiance de compétition positive dans laquelle les autres unités de prestation s’amélioreront et seront progressivement contractualisées.

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Evidemment, la CT-FBP devra prendre en compte les leçons apprises de la contractualisation des premières unités de prestation, sachant que le service des écoles de formation, la CT-FBP elle-même et une équipe de la Direction Générale des Ressources ont été contractualisés en 2010.

3.8.2.  Préalables et budget de la contractualisation du niveau central 

L’audit institutionnel a identifié et discuté, à l’occasion d’ateliers de consensus, des préalables à la contractualisation des services du niveau central. Il s’agit (1) de l’approbation et de la mise en place effective de la nouvelle organisation proposée pour le Ministère de la santé, (2) de la rationalisation des effectifs, (3) de la planification opérationnelle et de (4) l’harmonisation des différents systèmes d’incitation. L’harmonisation des mécanismes d’octroi de primes peut aboutir à une réallocation des budgets, afin de réduire les frustrations de certaines catégories du personnel ainsi que les iniquités entres certains programmes verticaux très riches qui coexistent avec des services « horizontaux » pauvres.

3.8.3.   Les unités de prestation du niveau central  contractualisées  au cours de  la première année de mise en œuvre du FBP

Au cours de la première année de mis en œuvre du FBP, deux UP du niveau central ont été contractualisées, régulièrement évaluées et rémunérées en fonction des performances reliasses. Il s’agit de :

L’Unité de Prestations chargée de la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance au niveau central

Le service chargé des Ecoles Paramédicales, évalué trimestriellement par une équipe de la CT-FBP Elargie et dont le financement est assuré par la CTB dans le cadre du Projet Appui Institutionnel.

L’UP comprend 2 sous unités directement impliquées dans l’opérationnalisation du FBP au niveau central.

- La première sous Unité est composée de tous les membres fonctionnaires de la CT- FBP chargée de la mise en œuvre opérationnelle du FBP à temps plein.

- La seconde sous Unité est composée des membres fonctionnaires de la DGR qui interviennent dans les aspects du circuit de financement du FBP à temps partiel

- Les deux sous unités agissent de manière complémentaire afin d’assurer la performance globale du FBP- Cette UP évaluée par une équipe désignée par le Ministre de la Santé Publique et de la Lutte contre le

SIDA - La première sous unité est évaluée en 2 temps, a) par des indicateurs à cycle mensuel et b) par des

indicateurs a cycle trimestriel. La deuxième sous unité est évaluée trimestriellement. - Le financement pour la rémunération des performances de cette UP est assuré par le MSPLS dans le cadre

du PADSS.

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3.8.4.   Accompagnement   des   unités   de   prestation   dans   la   rationalisation   de l’organisation et du fonctionnement

Après la signature des contrats de performance, un accompagnement de proximité, éventuellement prévu dans les cahiers de charge des unités d’appui techniques et logistiques, sera proposé aux UP en cours de rationalisation. Dans une démarche de standardisation des procédés, les cadres seront formés sur le terrain en supervision, audit, inspection, contrôle, monitoring et évaluation. L’accompagnement permettra également d’affiner les outils du FBP au niveau central, et de capitaliser les expériences des UP contractualisées.

3.9. Evaluation et revue de la mise en œuvre du FBP

3.9.1. Mission d’Evaluation Conjointe, Septembre 2010 

Dans le souci de renforcement de la stratégie du FBP, il a été sollicité un appui technique au sein de l’Organisation Mondiale de la Santé, l’Union Européenne et la Banque Mondiale pour réaliser une évaluation après six mois d’intervention du FBP. La mission a eu lieu au mois de septembre 2010 et le rapport définitif a été produit en octobre 2010.

La mission d’Evaluation Conjointe avait comme objectif global d’analyser l’état d’avancement de la mise en œuvre de la stratégie de Financement Basé sur la Performance des services de santé au Burundi. Plus spécifiquement, l’évaluation portait sur les points suivants :

La viabilité financière des hôpitaux de district en général et des hôpitaux agréés en particulier dans le cadre du FBP intégré à la gratuité de soins ;

Une revue des indicateurs du PMA et du PCA subventionnés dans le cadre du FBP ; Donner un avis technique sur les indicateurs et la rémunération de la performance

des entités administratives de mise en œuvre du FBP (BPS, BDS, CPVV) et sur l’utilisation de leurs subsides ;

Supervision et encadrement technique du niveau central ; Adapter le modèle de budgétisation, de tarification et de préservation de l’équité

ainsi que la capacité du modèle à promouvoir la qualité des soins et des services de santé ;

Analyser les circuits de financement pour les différentes entités contractualisées ; Donner des pistes de réflexion sur la façon dont le FBP pourrait mieux renforcer

d’autres reformes du système de santé, telles que la décentralisation et l’intégration des programmes de santé.

3.9.1.1. Les résultats de l’évaluation conjointe

Le paquet d’activités du PMA et du PCA financé par le FBP      

La mission conjointe n’a pas trouvé de problème majeur concernant le paquet d’activités subventionné dans le cadre du FBP. Néanmoins il a été recommandé de revoir les

36

définitions de chacun des indicateurs en vue de dissiper d’éventuelles divergences quant à leur interprétation autant pour les prestataires que pour les équipes de vérification/évaluation.

En outre la mission a recommandé de retirer l’indicateur « Nombre de cas de tuberculose traités et guéris » au niveau du PCA car les malades poursuivent leur traitement au niveau des CDS, ce qui fait que les guéris ne sont plus enregistrés (retrouvables) au niveau de l’hôpital. Elle a été en même temps favorable à l’ajout de l’indicateur de « circoncision masculine des <15 ans» au niveau du PCA subventionné, suite à sa contribution prouvée dans la prévention du VIH/SIDA.

L’utilisation des services de santé      

Il a été recommandé d’instaurer le système de référence et contre-référence au sein de la pyramide sanitaire.

La mission conjointe a souligné que l’absence du système de référence et contre-référence est à la base de certains problèmes relatifs à l’utilisation des services, notamment :

l’utilisation non rationnelle des services car les usagers préfèrent accéder directement aux services plus chers (services spécialisés) pour des pathologies pourtant simples qui peuvent être prises en charge au niveau de la base, moins coûteux ;

la surcharge de travail au niveau des hôpitaux affecte la qualité des soins et des services offerts ;

les CDS sont sous utilisés ; une forte contribution à l’explosion abusive des coûts des soins ;

3.9.1.2.

L  e circuit de financement         

Il a été confirmé que le FBP a permis de réduire considérablement les délais de remboursement en faveur des structures de santé, d’assurer la régularité du financement, de diminuer considérablement l’explosion des coûts engendrée par la mesure de gratuité des soins pour certaines cibles de la population suite notamment à l’efficacité du système de vérification.

Le gap de financement

Concernant le financement du FBP, la mission a recommandé :

d’adapter la budgétisation du FBP pour la période 2010-2013 et la présenter aux membres du CPSD ;

d’adopter des stratégies pour combler le gap financier et de maîtriser les couts.

La qualité des services      

37

A l’issu de la mission conjointe, certaines recommandations en rapport avec le renforcement de l’accent mis sur la qualité des services ont été émises, dont les principales sont :

lier beaucoup plus la quantité à la qualité des soins et des services ; mettre plus d’accent sur les dossiers médicaux et à la prise en charge clinique dans

les grilles d’évaluation de la qualité ; organiser l’évaluation de la qualité des Hôpitaux par les pairs entre les hôpitaux de

provinces différentes en vue d’éviter des effets de collusion (négatifs ou positifs) ; accorder une attention particulière aux indicateurs liés à la gratuité des soins dans

l’évaluation de la qualité à travers les dossiers médicaux pour éviter un risque d’économie de moyens liés à ces indicateurs

Faire passer la part de l’enquête communautaire dans l’évaluation de la qualité de 40% à 20%.

Le fonctionnement des organes de régulation du FBP et l’appui à l’intégration du système de santé. Il a été recommandé de :

rendre opérationnelle la CT-FBP Elargie ; maintenir des appuis ponctuels ciblés en faveur de la CT-FBP ; mettre en place la Base de Données du FBP ; d’intégrer beaucoup plus le FBP au système de santé ; appuyer l’autonomisation des structures de santé, particulierement en rapport avec

la gestion des ressources humaines ; maintenir et renforcer l’accompagnement des acteurs de mise œuvre du FBP, renforcer de façon continue les capacités des acteurs, par l’échange d’informations,

l’amélioration de la communication, les formations et la documentation.

Suite à ces grandes recommandations de la mission d’évaluation conjointe, la CT-FBP a élaboré une feuille de route pour leur mise en œuvre, dont le contenu est repris dans le tableau suivant.

RECOMMANDATIONS OBSERVATIONS/PROPOSITION DE SOLUTION

DELAI DE MISE EN ŒUVRE

38

Tableau 5. Recommandations de la mission d’évaluation conjointe, 2010

N°

PMA, PCA et PAQUET TERTIAIRE

1 Les cas de transfert d’un cas pour « dépistage de la tuberculose » ou « dépistage volontaire du VIH/SIDA d’un CDS vers un autre CDS ou un Hôpital doivent être considérés comme cas de « références » pour le CDS qui a fait le transfert

Le Manuel de mise en œuvre du FBP le prévoit comme tel et un rappel sera adressé aux CPVV pour s’y conformer

La note de rappel sera adressée aux CPVV au plus tard le 01/12/2010

2 Retirer l’indicateur « Nombre de cas de tuberculose traités et guéris » au niveau du PCA

01/01/2011

3 Les structures de santé et les BDS doivent notifier par écrit au CPVV puis à la CT-FBP les plaintes des formations sanitaires en rapport avec certains éléments de l’outil de qualité qui sont de la responsabilité du niveau central du Ministère

Immédiat

4 Payer l’indicateur « enfant complètement vacciné » dans le CDS où l’enfant a terminé la vaccination

Le Manuel de mise en œuvre du FBP le prévoit comme tel et un rappel va être adressé aux CPVV pour s’y conformer

La note de rappel va être adressée aux CPVV au plus tard le 01/12/2010 : demander aux CDS de compléter dans le registre les Ag reçus ailleurs, les dates et les lieux

5 Introduire l’indicateur « Circoncision masculine » au niveau du PCA

01/01/2011

6 Adapter la définition de l’accouchement eutocique et l’accouchement dystocique à celle recommandée par l’OMS

01/01/2011

7 Faire respecter le système de référence et contre référence entre les différents échelons du système de santé : les soins à un échelon supérieur devraient être conditionnés par une lettre de transfert dûment signée par l’échelon inférieur

Faire un plaidoyer auprès des autorités politiques et une sensibilisation au niveau de la communauté : note au Ministre de la Santé Publique et de la

Pour la note : 01/12/2010

Proposition délai de mise en œuvre : 01/04/2011

39

lutte contre le SIDA

* Problématique de la prise en charge du paquet de soins gratuit chez les personnes ayant une autre couverture : MFP, Armée, Police, Autres assurances

Note au Ministre de la Santé Publique et de la lutte contre le SIDA

Pour la note : 01/12/2010

Proposition délai de mise en œuvre : 01/01/2011

FINANCEMENT DU FBP

8 Adapter la budgétisation du FBP pour la période 2010-2013 et la présenter au CPSD

En cours de réalisation pour 2010-2015

30 Novembre 2010

9 Adopter des stratégies pour combler le gap de financement :

9.1. Mobiliser des ressources additionnelles La mobilisation a déjà démarré au niveau du Gouvernement (4 Milliards supplémentaires attendus pour 2011), Fonds Global Paludisme et Tuberculose

Continu

9.2. Réduire le prix de certains indicateurs dans certaines Provinces ou dans l’ensemble du Pays

Cette réduction a démarré dans les Provinces qui ont dépassé leur budget prévisionnel de plus de 10%

Octobre 2010

9.3. Financer la gratuité des services uniquement pour les urgences et les cas référés

Nécessité d’une argumentation et plaidoyer auprès des Décideurs politiques : Note au Ministre (voir recommandation 7)

9.4. Lier de manière plus directe la rémunération de la quantité et la qualité des prestations

Introduire des paliers de 10% dans la rémunération de la qualité des prestations

01/01/2011

10 Effectuer une analyse régulière de la Octobre 2010

40

situation financière des Hôpitaux

11 Sensibiliser les prestataires pour qu’ils comprennent les principes du FBP et arrêtent le calcul de « manque à gagner »

La sensibilisation a déjà commencé

Octobre 2010

12 Effectuer une étude de coût des actes hospitaliers pour objectiver le débat financier avec les Hôpitaux

Mobiliser des ressources pour la réalisation de cette étude : Contact établi avec PATHFINDER qui est prêt à financer l’étude ;

Elaboration des TDR :15/12/2010

13 Mettre en place un système d’accompagnement renforcé des structures de santé en gestion financière et gestion de la pharmacie

Une équipe d’accompagnement des BDS vient d’être formée à l’INSP en collaboration avec l’Ecole de Santé Publique de l’ULB

15/01/2011

14 Harmoniser les primes en direction des BPS, BDS et CPVV

14.1. Les rémunérations réelles des vérificateurs fonctionnaires sont supérieures aux vérificateurs contractuels

Ajuster la rémunération des vérificateurs contractuels : Négociation avec les ONGs

01/01/2011

14.2. Les primes du CPVV vont partiellement au BPS et au BDS, d’où certains Médecins Provinciaux et Médecins Chefs de District perçoivent une double prime et ont des primes nettement plus élevées que les médecins au niveau des Hôpitaux

Revoir le système des primes accordées aux BPS et BDS :

50% de la prime doit aller au fonctionnement et 50% à la motivation financière (contre 80% motivation et 20% fonctionnement actuellement)

Les Médecins Provinciaux et gestionnaires des BPS qui sont

01/01/2011

Les échanges ont continué sur ce point pour aboutir également à la réduction du niveau de financement des entités administratives (les plafonds ont été réduits de 50% pour BPS et BDS).

41

également membres du CPVV doivent avoir une part modeste de la prime du CPVV (indice très bas)

Les Médecins Chefs de Districts qui sont également membre du CPVV perçoivent une triple prime : CPVV, BDS et Hôpital. Désormais, tous les Médecins Chefs de Districts vont participer aux réunions du CPVV comme observateurs sans obtenir de prime.

CPVV Validation : 20% de la prime doit être réservée au fonctionnement du CPVV

14.3. Plusieurs projets continuent à donner aux BPS et BDS des primes additionnelles

Négocier avec ces projets pour faire passer ces primes à travers le FBP

30/11/2010

15 Attribuer les unités d’investissement sur base d’un plan de couverture et en respectant les procédures de l’Etat

L’attribution des unités d’investissement de manière directe aux FOSA risque de se heurter à des problèmes de procédures administratives, les fonds pour les investissements seront intégrés aux

01/01/2011

42

financements attribués aux FOSA via le FBP.

Les FOSA ou les Provinces qui auront un grand besoin d’investissement auront des tarifs plus élevés pour leur permettre d’avoir plus de fonds pour l’investissement.

Le budget d’investissement du MSPLS sera orienté prioritairement vers les FOSA les plus nécessiteuses.

16 Finaliser la cartographie sanitaire et le plan de couverture afin de mieux estimer les besoins en investissements et de définir les objectifs du FBP en terme de couverture sanitaire et non pas uniquement de cibles

Faire un suivi auprès des services chargés de la cartographie sanitaire (EPISTAT, DGSP et DGR)

Mars 2011

QUALITE DES SERVICES

17 Lier beaucoup plus la quantité à la qualité en créant des paliers de 10% dans la rémunération de la qualité

Plus de 90% : 30% bonus qualité x score qualité x Subsides trimestre précédent

70 à 89,9% : 25% bonus qualité x score qualité x Subsides trimestre

01/01/2011

43

précédent 50 à 69,9% : 0%

bonus de qualité 40 à 49,9% : - 10%

des subsides du trimestre précédent

30 à 39,9% : - 20% des subsides du trimestre précédent

Inférieur à 30% : - 25% des subsides du trimestre précédent

18 Organiser l’évaluation de la qualité des Hôpitaux par les pairs entre les Hôpitaux de différentes Provinces pour éviter des effets de collusion (négatifs ou positifs)

01/01/2011

19 Elaborer des grilles de qualité spécifique relatives au dossier médical et à la prise en charge clinique

Des équipes de la CT-FBP élargie et d’autres cadres du MSPLS et des Hôpitaux vont proposer une amélioration de la grille de qualité

01/02/2011

20 Accorder une attention particulière aux indicateurs liés à la gratuité des soins dans l’évaluation de la qualité à travers les dossiers médicaux pour éviter un risque d’économe de moyens liés à ces indicateurs

Idem que précédemment 01/02/2011

21 Faire passer la part de l’enquête communautaire dans l’évaluation de la qualité de 40% à 20%

Il faut garder le poids de 40% pour l’enquête communautaire mais analyser le poids de chaque composante de la grille d’enquête communautaire : existence des patients et de la prestation, satisfaction de

44

la population, appréciation du coût des soins

FONCTIONNALITE DES ORGANES INSTITUTIONNELS, GOUVERNANCE ET INTEGRATION DU FBP DANS LE SYSTEME DE SANTE

22 Elaborer des TDR de la CT-FBP élargie lui permettant d’appuyer beaucoup plus la mise en œuvre du FBP au niveau opérationnel (appui technique au niveau BPS, BDS, CPVV, FOSA ; suivi évaluation de la mise en œuvre sur terrain)

Il est envisagé de créer une équipe de parrainage composée de 2 personnes de la CT-FBP élargie par Province

15/01/2011

23 Renforcer la CT-FBP par des appuis techniques ciblés avec dans l’immédiat :

une assistance technique chargée de la formation, coordination et encadrement des agences d’accompagnement

une assistance technique chargée de l’analyse et recherche action

L’UE et la CTB sont en cours de recrutement de 2 experts

01/03/2011

24 Mettre en place la base de données FBP et faire circuler régulièrement aux PTF des informations relatives à la mise en œuvre du FBP

La BDD est déjà élaborée, les formations des utilisateurs démarrent la semaine du 29 Novembre 2010

BDD opérationnelle à partir de Janvier 2011

25 Intégrer beaucoup plus le FBP au système de santé :

25.1. Intégrer le FBP et le SIS Circulaire du Ministre indiquant que les données SIS sont transmises après vérification de 24 indicateurs par le FBP+2 autres indicateurs choisis au hasard chaque mois.

01/01/2011

25.2. L’investissement devrait être programmé non pas par le FBP mais par la DGR sur base

Les Unités d’investissement (Petits

01/01/2011

45

d’un plan de couverture investissements) doivent être intégrées au niveau des tarifs des FOSA

25.3. Intégrer le FBP dans le cursus de formations des écoles paramédicales et à l’INSP

Elaborer des modules de formation

Septembre 2011

25.4. L’outil d’indice devrait être intégré aux outils de gestion du MSPLS

L’outil d’indice est un des annexes du Manuel des procédures en vigueur

En application

25.5 La politique des ressources humaines devrait être en phase avec l’autonomisation des FOSA

Voir Groupe thématique Ressources Humaines

26 Définir de manière plus précise la fonction de validation du CPVV

Analyse détaillée des résultats de la quantité et de la qualité

Analyse détaillée du plan d’action trimestriel de chaque FOSA

Analyse détaillée du budget de chaque FOSA

Analyse de la dynamique du FBP

15/01/2011

27 L’accompagnement du FBP par les acteurs extérieurs restera nécessaire pendant les 2 premières années

Pas d’objection

28 Organiser le recrutement des ONGs d’accompagnement sur base d’un appel ouvert pour la deuxième année de mise en œuvre du FBP

Le suivi de l’accompagnement a été renforcé et la deuxième évaluation de l’accompagnement déterminera les mesures à entreprendre pour la 2è année

A discuter également au niveau du PADSS

29 Organiser des formations sur l’utilisation de l’outil d’indice

Ce sont des formations de proximité qui seront

Continu

46

organisées dans le cadre de l’accompagnement et du parrainage

30 Rendre disponible la dernière version du Manuel des procédures à tous les niveaux

La multiplication et la diffusion du Manuel à tous les niveaux seront réalisées après la révision du Manuel

30/04/2011

Il va sans dire que la mise en œuvre de certaines recommandations consiste à des actions ponctuelles, alors que d’autres imposent un processus continu. Les principales recommandations de la mission d’évaluation/revue conjointe du FBP ainsi que d’autres changements et ajustements adoptés dans d’autres cadres d’échanges (tels que les réunions de la CT-FBP Elargie, les sessions de formations des acteurs de mise en œuvre du FBP à différents niveaux, la contre-vérification, les évaluations des prestataires, des organes de régulation et de l’accompagnement …)seront intégrés dans la nouvelle version du Manuel des Procédures de mise en œuvre du FBP, en cours de révision.

3.10. Fora d’échanges sur Financement Basé sur la Performance

3.10.1. Les échanges d’expériences inter-pays

Sous le haut patronage du MSPLS, et en collaboration avec les ONGs CORDAID, HDP, COPED et AEDES, une conférence régionale sur la stratégie de Financement Basé sur la Performance a été organisée à Bujumbura, en février 2011. Le séminaire a rassemblé près de 80 professionnels du système de santé impliqués dans la mise en œuvre du FBP de plusieurs pays: la Tanzanie, la Sierra-Leone, la RCA, la RDC, le Rwanda, la Zambie et le Burundi. L'objectif du séminaire était de discuter comment les pays appliquent la stratégie FBP, analyser les difficultés rencontrées, partager des solutions et des leçons apprises.

Outre les présentations des différents modèles avec des spécificités de montage variant d’un pays à l’autre, les participants ont eu le bénéfice de partager et d’apprendre les uns des autres sur des thèmes d’actualité dans le domaine de financement des systèmes de santé dans les pays à faible revenu, à savoir ;

le FBP et l'accessibilité des services (réduction des tarifs, la gratuité des soins/services, les fonds d'équité...) ;

le FBP et les Mutuelles de santé ; le FBP à base communautaire.

47

D’autres sujets intéressants ont été débattus au cours de la conférence notamment les échanges sur certains principes tels que :

la séparation des fonctions dans le FBP le renforcement du partenariat public-privé la motivation du personnel

Parallèlement ces débats portant sur le FBP en général, deux autres groupes restreints avaient été assignées à mener des réflexions sur deux autres thèmes particuliers, en l’occurrence :

le financement basé sur la performance et la Qualité des soins/services le financement basé sur la performance et le système d’information sanitaire Le séminaire a bénéficiée également de l’appui du réseau FBP multi pays et de la

communauté des pratiques FBP.

3.11. Les développements en cours pour le renforcement du système de santé à travers le Financement basé sur la Performance

3.11.1.Renforcement des interventions communautaires 

Outre le renforcement du système de santé, la promotion de l’équité, l’amélioration de l’utilisation et de la qualité des soins et des services de santé, le mécanisme du FBP a pour objectif également la prise en compte de la voix de la communauté bénéficiaire des services dans la gestion et la résolution des problèmes de santé. Notons que le secteur privé constitue la principale source de financement de la santé au Burundi (43% de la dépense totale de santé4). La contribution des ménages est la plus importante, elle représente 40% de la dépense totale de santé et s’effectue à travers les payements directs aux prestataires et les cotisations aux assurances publiques et privées5. En outre, la participation communautaire est un levier important pour stimuler l’émergence de réponses collectives aux problèmes de santé publique liés aux soins de santé primaire. Par conséquent, il est important de chercher des structures organisées représentatives de la communauté pour canaliser cette mobilisation sociale, pour qu’elle soit un élément d’appui aux activités des structures de soins, et pour qu’elle permette de maintenir un dialogue constant entre les prestataires de soins et la communauté. L’organe préférentiel pour cette action est le Comité de Santé.

Les principaux acteurs communautaires du FBP sont:

Le Comité de santé (COSA). Le COSA est une organisation sociale dont les membres sont élus parmi la population de l’aire géographique de responsabilité du CDS et qui bénéficie des services rendus par cette structure. Les élus du COSA doivent participer

4 Compte Nationaux Santé, 20075 Comptes Nationaux de la santé, Burundi 2007

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à la prise de décisions au niveau du CDS de son ressort, et collaborer avec l’équipe de santé pour aider à trouver des solutions aux problèmes sanitaires locaux. Ils doivent entretenir un dialogue continu avec la communauté et ses organisations sociales, pour donner à la population l’opportunité de participer à la gestion et à la résolution de ses propres problèmes de santé. Dans le cadre du FBP au Burundi, les COSA cosignent un contrat de performance avec les CDS, les membres s’engagent donc du côté des CDS dans la réalisation de leurs plans d’action.

Les Agents de Santé Communautaires (ASC). Les ASC sont des relais communautaires, les accoucheuses traditionnelles, les agents des Comités Provinciaux de lutte contre le SIDA, ainsi que ceux des autres organisations qui interviennent dans le domaine de la santé au niveau communautaire. Ils contribuent essentiellement à la promotion de la santé de la population en général, à la sensibilisation de la communauté pour un changement de comportement, à véhiculer l’information des services de santé vers la population et inciter cette dernière à l’utilisation des services de santé.

Les Associations locales (ASLO). Dans le montage institutionnel du FBP au Burundi, les ASLO sont des organisations communautaires contractées par le MSPLS et qui ont pour mission d’authentifier au niveau de la communauté les données des prestations des FOSA et d’apprécier le degré de satisfaction de la population à l’aide d’un questionnaire administré dans les ménages utilisateurs des services.

Les ASLO doivent réaliser, tous les trois mois, des enquêtes dans la communauté qui comprend la vérification de l’existence des personnes enregistrées comme utilisatrices par les centres de santé et les hôpitaux, la vérification de l’authenticité des prestations déclarées par ces FOSA ainsi que la perception de ces coûts par les utilisateurs et la satisfaction de la population par rapport aux prestations fournies par le centre de santé et l’hôpital. Les ASLO sont encadrées par des ONG d’accompagnement qui ont également conclu un contrat avec le MSPLS et qui sont financés pour cette activité.

Ces associations sont recrutées par appel à candidature. Chaque association pose sa candidature pour une seule formation sanitaire de sa zone d’intervention. Le CPVV assiste une commission communale mise en place pour la présélection des associations locales. Une seule ASLO par centre de santé doit être sélectionnée. Le choix s’opère de préférence parmi des associations qui ont des objectifs liés à la lutte contre la pauvreté, à la santé en général, à la santé reproductive ou à l’établissement des mutuelles en particulier.

La population. Dans le cadre de la mise en œuvre du FBP, la place de la population bénéficiaire des services se retrouve dans son utilisation des services de santé et son expression en termes de satisfaction au cours des enquêtes communautaires et sa capacité de proposer des changements nécessaires.

Le MSPLS et l’ONG CORDAID ont convenu de la pertinence d'éclairer ces évolutions au moyen d'une action pilote qui est en cours depuis Janvier 2011 dans la province de

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MAKAMBA. Une autre expérience pilote est en cours de préparation dans les provinces de KAYANZA et MUYINGA avec l’appui de l’ONG PATHFINDER International.

50

4. LES FONDS MOBILISES DANS LE CADRE DU FBP

4.1. Outils de planification et suivi budgétaire de la mise en place du FBP au niveau national

4.1.1. Modèle costing 

Lors de la planification de la mise en œuvre du FBP au niveau central, il a été procédé à un exercice de « costing » pour déterminer les besoins en termes de fonds nécessaires. Ce modèle de costing estime le coût de la mise en place de cette stratégie par an, par province et par type d’activité. Ce costing intègre toutes les sources de financements confirmées par différents partenaires du FBP et est actualisé régulièrement en assurant un suivi budgétaire continu en vue de pouvoir orienter des décisions et/ou envisager des ajustements chaque fois que de besoin.

Le modèle de costing est basé sur des cibles nationales par activité. Ces cibles sont définies en fonction de la politique nationale en matière de santé au Burundi et, par endroit, en référence aux normes sanitaires internationales. Par exemple, pour calculer la cible annuelle pour les nouveaux cas en consultation curative des plus de 5 ans, on suppose que chaque habitant devrait consulter une fois par an, et que 65% de la population est âgé de plus de 5 ans.

Un taux « d’atteinte de la cible» est supposé pour chaque indicateur (voir image ci-dessous), sous l’hypothèse que les structures de soins ne pourraient pas atteindre 100% des cibles durant la première année de mise en œuvre du FBP. Par ailleurs, le taux d’atteinte des cibles par indicateur augmente d’une année à l’autre, en supposant que la performance des structures s’améliorera progressivement pour approcher les 100% des cibles.

Ensuite, un tarif moyen a été fixé pour chaque indicateur pour enfin déterminer les budgets annuels (par la formule : cible annuel x taux d’atteinte x tarif).

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Le FBP ayant entre autres principes la préservation de l’équité dans le financement du système de santé, la fixation des tarifs des indicateurs, et donc des budgets par province, a pris en compte certains critères d’équité interprovinciale de la façon suivante:

1. Le nombre d’habitants par FOSA : une province avec une plus forte population offrira plus de prestations et ainsi, recevra plus des subsides.

2. La densité de la population : une province avec une faible densité de population (en dessous de la moyenne nationale) recevra un plus grand budget car elle aura des coûts de fonctionnement plus élevés.

3. Le nombre de personnels qualifiés par habitant : une province avec un nombre de personnels qualifiés par Centre de Santé en dessous de la moyenne nationale recevra un budget plus élevé pour encourager le recrutement du personnel.

4. Le score de pauvreté selon l’enquête QUIBB, à chaque province est attribué un score (indice de pauvreté) : une province « plus pauvre » recevra plus de fonds du FBP pour compenser le manque à gagner dû à la capacité limitée de la population à payer les frais des soins et services reçus.

5. La distance de la province par rapport à la capitale Bujumbura : une province plus éloignée de Bujumbura percevra plus des fonds pour compenser pour les coûts relativement élevés liés à la logistique, les difficultés d’approvisionnement etc.…

Cette méthode a permis de classer les provinces en différentes catégories. Pour chaque catégorie, un tarif minimum et un tarif maximum par indicateur ont été fixés en vue de permettre une flexibilité dans la gestion des budgets provinciaux, et d’assurer l’équité intra provinciale tout en restant dans l’enveloppe budgétaire allouée à chaque province.

4.1.2. La base de données 

Pour l‘élaboration des factures et le suivi des paiements, une base de données en Excel a été mise en place et utilisée par la CT-FBP. Cette base de données a servi à la saisie au niveau provinciale des prestations déclarées par les FOSA et vérifiées par le CPVV. A partir de ces données sont alors générées les plans de paiement ainsi que les factures à soumettre au Ministère des Finances et aux PTFs pour paiement. Par la suite, cette base en Excel a été

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suppléée par une base en ligne (sur le WEB), dans le souci de faciliter le processus de collecte, d’analyse des données et de partage des informations à tous les niveaux, ainsi qu’à alléger la charge de travail liée à la préparation des factures et le suivi budgétaire.

4.2. Comparaison des prévisions budgétaires et les dépenses réelles de la mise en œuvre du FBP

4.2.1. Analyse par « type de dépenses »

Le budget total prévu pour la première année de mise en œuvre du FBP était 33,7 milliards de FBU. Ce budget n’inclut pas certains coûts de mise   en  œuvre du FBP, tels que les dépenses liées à la mise en place des CPVV, la location des bureaux, fournitures et matériel de bureau, le fonctionnement de la CT-FBP… Ce budget a été réservé au paiement:

des subsides PMA et PCA ; des subsides des entités de régulation (CPVV, BPS, BDS, le niveau central) ; des assistants techniques ; du contrat de contre-vérification ; des contrats des associations locales pour les enquêtes communautaires ; des contrats des ONG d’accompagnement.

Le budget prévu pour les 9 mois de l’année 2010 était 25,5 milliards de FBU et 8,2 milliards pour les 3 premiers mois de 2011. Le budget trimestriel moyen de l’année 2011 est plus élevé que la moyenne trimestrielle en 2010 car il a été supposé que le niveau des prestations augmentera dans le temps avec la mise en œuvre du FBP.

Les dépenses totales durant la première année étaient de 29.2 milliards FBU, c'est-à-dire un taux d’exécution de 90%.

La budgétisation et les dépenses réelles du FBP sont réparties entre les types de dépenses suivants :

1. L’amélioration des prestations des soins et des services des formations sanitaires ;

2. Régulation : la rémunération de performance du niveau central, des BPS, des BDS, des CPVV, des ONG d'accompagnements et de la contre-vérification ;

3. Assistance technique ; 4. Les enquêtes communautaires.

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Graphique 4. Budget prévu contre dépenses réelles (Avril 2010 à Mars 2011)

24,965

6,440

438 620

23,006

5,104

438 620 -

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

Amélioration desprestations de

services

Régulation (niveaucentral, BPS, BDS,

CPVV, ONG d'accom.,contre-vérification)

Assistant Technique Renforcer voix de lapopulation

FBU

Mill

ions

Budget prévu Factures payées

Le graphique ci-dessous indique la répartition des dépenses, le budget prévu et les dépenses réelles par « type de dépenses ».

Graphique 5. Répartition par type de dépenses selon budget prévu

Graphique 6. Répartition par type de dépenses selon dépenses réelles6

La grande part du budget prévu (77%) et des factures payés (79%) pour la mise en œuvre du FBP durant la première année a été allouée à la rémunération de la performance des

6 Les factures payées pour les entités de régulations sont disponibles pour la période d’avril à décembre 2010 seulement. Pour faciliter l’analyse de douze mois, le montant payé pour le quatrième trimestre a été utilisé comme l’hypothèse du paiement du premier trimestre de 2011

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formations sanitaires. 20% du budget était prévu pour la performance des organes de régulation (le niveau central, les BPS, les BDS, les CPVV, les ONG d’accompagnement et la contre-vérification) et actuellement les factures payés était légèrement au-dessous (17%). 1% du budget a été alloué à l’assistance technique en appui du niveau central pour la mise en œuvre du FBP et le même pourcentage a été dépensé en réalité. Le budget restant (2%) été prévu au renforcement de la voix de la population par l’organisation des enquêtes communautaires et le même pourcentage qui a été payé.

Il est escompté que les dépenses liées notamment à l’assistance technique, à la régulation et l’accompagnement pourraient diminuer au fil du temps et avec l’expérience dans la mise en œuvre du FBP, et ce au profit de la rémunération des prestations des formations sanitaires.

4.3. L’exécution budgétaire

Le graphique ci-dessous illustre le niveau d’exécution du budget prévu par type de dépenses. Le taux d’exécution pourrait dépendre soit d’une surbudgétisation (taux trop bas) ou d’une sous budgétisation (taux trop élevé), soit de la capacité des institutions d’atteindre le niveau des performances planifiées.

Graphique 7. Taux d’exécution du budget prévu (Avril 2010- Mars 2011)

Le faible taux d’exécution du budget alloué aux entités de régulations est dû aux faibles scores de performance réalisés par ces entités lors de leurs premières évaluations, alors que la budgétisation prévoyait les scores de performance de 100% pour chaque entité.

Par contre, le budget alloué à l’assistance technique et aux activités de renforcement de la voix de la population est exécuté à 100% car le financement de ces activités est basé sur des

55

contrats fixes durant une période donnée. Sauf en cas de défaillance de l’une des parties, le taux de consommation ne pourrait s’écarter beaucoup de 100%, ce qui est le cas ici.

En éclatant le type de dépenses liées à la « Régulation », le graphique ci-dessous indique le taux d’exécution budgétaire par entité de régulation. Chaque CPVV, BPS ou BDS est évalué sur base d’une grille d’évaluation de la performance trimestrielle. Ainsi chaque entité obtient un score qui est appliqué à son budget trimestriel maximum pour calculer le montant à payer. Le taux d’exécution budgétaire pour la régulation reflète donc la moyenne pondérée des scores de performances réalisées par les différentes entités aux différentes évaluations durant la période concernée.

Graphique 8. Taux d’exécution du budget pour la rubrique « Régulation » (Avril 2010 à Mars 2011)

T2 T3 T440%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

77% 79% 81%79%

92% 91%

60%

85%89%

42%

49%

41%

CPVV BPS BDS NC

A part le cas particulier du niveau central du MSPLS lié au fait que la plupart des entités de ce niveau ne sont pas encore contractualisées, les BDS ont été les entités les moins performantes en termes d’exécution budgétaire, bien que leurs scores aient évolués positivement d’un trimestre à l’autre.

L’analyse détaillée des paiements des prestations des formations sanitaires durant les 12 mois concernés montre une grande variation d’un mois à l’autre. Le nombre de prestations par activité varie périodiquement pour des causes différentes. Le graphique ci-dessous indique une augmentation du montant des factures pendant le dernier trimestre 2010 et le premier trimestre 2011. Notons aussi que les factures du premier mois du trimestre incluent les montants payés pour le bonus de qualité du trimestre précédent.

56

Durant les 12 mois, les factures pour le PMA ont augmenté à un taux moyen de 2%, tandis que les factures pour le PCA ont augmenté au taux moyen de 4%.

57

Graphique 9. Factures mensuelles pour le PMA et PCA (Avril 2010 à Mars 2011)

-

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

FBU

mill

ions

Factures payées

Factures PMA payées Factures PCA payées

Linear (Factures PMA payées) Linear (Factures PCA payées)

Graphique 10. Taux d’augmentation mensuel des factures (Avril 2010 à Mars 2011)

-40%

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

% augmentation PMA % augmentation PCA

Les dépenses pour le PCA ont évolué à un taux relativement plus élevé pour la simple raison que les tarifs de certains indicateurs rémunérés dans le cadre du FBP ont été revus légèrement à la hausse au cours de l’année pour certains hôpitaux.

4.4. Comparaison des prévisions budgétaires et des dépenses réelles des formations sanitaires

Cette partie se focalise sur l’analyse de la ligne « Amélioration des prestations des soins » selon différentes répartitions, c'est-à-dire le budget prévisionnel de 25,0 milliards FBU.

4.4.1. Analyse par province 

En principe, les provinces ne devraient pas dépasser leurs budgets trimestriels si la budgétisation et la tarification des indicateurs sont basées sur les fonds disponibles ainsi qu’une estimation réaliste des cibles par province et par activité. L’organisation du système de référence et contre-référence entre niveaux de prestations s’avère aussi important quant il s’agit de faire une allocation budgétaire prévisionnelle par province et par niveau de prestation.

Le graphique ci-dessous indique les dépenses réellement effectuées (colonnes bleues) en comparaison avec les budgets initialement prévus (colonnes en rouge).

On constate que quelques provinces ont accusée une sous-consommation du budget (Bujumbura Rural, Makamba) alors que d’autres ont carrément dépassé les prévisions (Bujumbura Mairie, Ngozi et Gitega). D’une part, certaines raisons peuvent justifier le dépassement des budgets pour certaines provinces, notamment :

la budgétisation simulant tous les hôpitaux dans la même catégorie « d’hôpitaux de districts » y compris pour les 3 provinces, Bujumbura Mairie, Ngozi et Gitega ;

l’absence d’hôpital de district dans Bujumbura Mairie ; le non-respect du système de référence et contre-référence ; et en quelque sorte, une répartition inéquitable des formations sanitaires par

province.

D’autre part, pour des raisons de prudence il a été jugé plus commode de ne pas directement mettre en application la variation des tarifs des indicateurs intra provinciale au cours de la première année, pour pouvoir observer d’abord les tendances en vue d’effectuer des ajustements nécessaires. D’une manière générale, les paiements ont été effectués sur base des tarifs moyens par province (équité interprovinciale). Ce même fait explique, du moins en partie, la sous-consommation des budgets pour certaines provinces qui auraient pu, le cas échéant, appliquer les tarifs les plus élevés prévus dans le modèle de costing.

Cette mesure d’appliquer seulement le principe d’équité interprovinciale en gelant temporairement l’équité intra provinciale a permis de maintenir les dépenses dans

58

l’enveloppe budgétaire au niveau national, tout en envisageant des actions qui s’imposent pour la suite.

Graphique 11. % des dépenses réelles par province versus budget prévu (Avril 2010 à Mars 2011)

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Facture payée et budget prévu par province

Budget prévu Facture payée

La budgétisation pour les prochaines années a pris en compte les différentes catégories d’hôpitaux. Il est aussi envisagé une gestion budgétaire décentralisée au niveau provincial (une enveloppe budgétaire plafonnée par province) et dans le même temps, le système de référence et contre-référence est en cours d’organisation.

4.4.2. Analyse par paquet d’activité

Les graphiques ci-dessous illustrent la répartition des budgets prévu d’une part et dépensé d’autre part, respectivement pour le PCA et le PMA.

De l’enveloppe budgétaire totale prévue pour ces activités pour la période d’avril 2010 à mars 2011 (38% pour le PCA et 62% pour le PMA), les dépenses ont quasiment suivi le même ordre, 36% des fonds ont été payés aux hôpitaux (PCA), contre 64% payés aux CDS (PMA).

59

Graphique 12. Répartition par paquet d’activité selon budget prévu

Graphique 13. Répartition par paquet d’activité selon dépenses réelles

4.4.3. Analyse par indicateur gratuité / non gratuité

A travers le FBP, le système de santé du Burundi subventionne la gratuité des soins en faveur de certaines catégories de la population, en l’occurrence la prise ne charge de l’accouchement dans la FOSA, les pathologies liées à la grossesse ainsi que les soins de santé pour les enfants âgés de moins de 5 ans.

Le graphique ci-dessous illustre la répartition des dépenses du FBP entre ces 2 catégories d’indicateurs selon le budget prévu et les factures réellement payées. 47% du budget prévu était alloué à la subvention des soins gratuits contre 48% des factures payées. 53% du budget prévu aux autres indicateurs subventionnés dans le cadre du FBP a été alloué aux indicateurs non gratuité contre 52% au niveau des factures réellement payées.

60

Graphique 14. Répartition Gratuité/ non gratuité selon le budget prévu

Graphique 15. Répartition Gratuité/ non gratuité selon les dépenses réelles

Le graphique ci-dessous indique la répartition des factures payées selon les indicateurs gratuité-non gratuité ainsi que par paquet d’activité. La majorité du montant payé était pour le PMA et pour les indicateurs non-gratuités. Les indicateurs non-gratuités dans le PCA représentent la plus petite partie des dépenses des subsides FBP.

Graphique 16. Répartition par Gratuité/ non gratuité et par paquet d’activité selon les factures payées (Avril 2010-Mars 2011)

61

4.4.4. Analyse par type de service

Le budget prévu pour les indicateurs FBP peut aussi être analysé selon les types de services, c'est-à-dire les indicateurs des services curatifs, les services préventifs et la santé de la reproduction. Durant la première année de la mise du FBP, une plus grande partie du budget prévu a été allouée aux services curatifs (42%), suivent les activités préventives (33%) et enfin les indicateurs de santé de la reproduction (25%).

Graphique 18. Répartition par type de service selon le budget utilisé (Avril 2010 à Mars 2011)

62

Graphique 17. Répartition par type de service selon le budget prévu (avril 2010 à mars 2011)

Curatif42%

Préventif33%

Réproductif25%

Type de service

Contrairement aux prévisions, le budget utilisé indique que les activités curatives ont consomme 50% du budget contre 42% prévu, les activités préventives 17% contre 33% prévus et les activités de santé de la reproduction 33% contre de 25% prévus. Cela indique que les activités curatives consomment le gros du budget au détriment des activités préventives. Au cours de l’année 2012, un accent particulier devrait être mis sur les activités préventives.

4.5. Comparaison des prévisions budgétaires et les dépenses réelles des entités de régulation

Les résultats de l’évaluation des entités de régulation portent sur la période d’Avril 2010 à Mars 2011. L’analyse n’inclut pas les ONG d’accompagnement ni la contre-vérification car ces activités sont financées sur base des contrats avec des montants fixes, correspondant aux montants budgétisés.

Du budget prévu, 51% était alloué aux BDS, 26% aux BPS, 18% aux équipes des CPVV et 5% au niveau central (UP chargée de la mise en œuvre du FBP au niveau national).

Les BDS ont bénéficié de la grande part du budget total suite à leur grand nombre, et de l’importance des activités attendus de ces entités dans le système de santé.

Graphique 19. Répartition par entité d’intervention selon budget prévu

Graphique 20. Répartition par entité d’intervention selon dépenses réelles

BDS51%

BPS26%

CPVV -vérification

11%

CPVV -validation

7%

Niveau central5%

BDS51%

BPS27%

CPVV - VER11%

CPVV - VAL8%

Niveau central (DGR ET CTN)

3%

De manière globale, le constat est que le budget prévu est comparable au budget réellement utilisé.

Le budget des BPS et BDS a été réparti par province en fonction des 3 critères suivants :

63

le pourcentage de la population totale qui est sous la responsabilité de la province ou du district concerné ;

le nombre de formations sanitaires sous l’aire de responsabilité de la province ou du district concerné ; et

la distance de la province ou du district concerné par rapport à la moyenne de la distance des provinces ou des districts par rapport à la capitale du pays.

4.6. Le cofinancement de la mise en œuvre du FBP

Durant la première année de mise en œuvre, 11 principaux bailleurs de fonds ont apporté leur contribution au FBP, à savoir :

Le Gouvernement le projet PADSS/IDA L’Union Européenne et CORDAID La SEP-CNLS (Banque Mondial et Fonds Mondial) La Coopération belge PATHFINDER International La Coopération suisse HealthNet TPO GAVI via HealthNet TPO et CORDAID GVC PTRPC

Dans la logique de cofinancement, chaque partenaire a participé au paiement des factures soit dans sa zone d’intervention, soit pour rémunérer un type spécifique d’indicateurs conformément à son mandat, et ce à concurrence du budget dont il dispose et planifié d’avance.

Les fonds du gouvernement ainsi que les fonds IDA à travers le Projet PADSS ont été utilisés pour payer les factures dans les zones non couvertes par d’autres partenaires et pour rémunérer les activités non financées par les autres bailleurs de fonds.

Durant les 12 mois, la part du Gouvernement du Burundi et des fonds IDA dans le FBP est de loin la plus importante (67% des dépenses totales). La contribution de la Commission Européenne avec le cofinancement de CORDAID s’élève à 13%. Le SEP-CNLS, financé par la Banque Mondiale via le projet MAP II et le Fonds Mondial, a financé les indicateurs VIH/SIDA en concurrence de 9% du budget total.

64

Graphique 21. Répartition du financement prévu par source de fonds

Gouvernement32.4%

IDA34.6%

Union Eu-ropéenne

12.7%

Cordaid2.8%

GAVI4.6%

Pathfinder0.1%

Fonds Globals (SIDA)9.1%

La belgique3.1%

Coopération Suisse0.6%

L’analyse détaillée des factures réellement payées aux formations sanitaires (hormis les entités de mise en œuvre, l’assistance technique et le volet communautaire), les fonds du Gouvernement et les fonds IDA ont contribué à 68% du total des dépenses, suit l’Union Européenne avec le cofinancement de CORDAID, avec 14% des subsides payés aux formations sanitaires.

Graphique 22. Répartition des factures payées aux FOSA par source de financement Avril 2010 à Mars 2011

Gouvern. + IDA68%

Coopération Italienne1%

Coopération Suisse0%

Healthnet TPO3%

UE + Cordaid14%

GVC1%

Coopération Belge4%

PTRPC 2%

SEP/CNLS (Banque Mondiale et Fonds Mondiales)

7%

Financement des subsides des formations sanitaires par source

65

Il est à noter que les financements de HealthNet TPO et de PTRPC n’étaient pas intégrés dans la budgétisation de base (initiale) et que les fonds GAVI planifiés ont été débloqués via Cordaid et Healthnet TPO.

Graphique 23. Factures mensuelles payées par source de financement (Avril 2010 à Mars 2011)

Apr-10May-10 Jun-10 Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 Jan-11 Feb-11 Mar-11 1,000,000,000 1,100,000,000 1,200,000,000 1,300,000,000 1,400,000,000 1,500,000,000 1,600,000,000 1,700,000,000 1,800,000,000 1,900,000,000 2,000,000,000

Gouvern. + IDA UE + Cordaid SEP/CNLS (Banque Mondiale et Fonds Mondiales) Coopération Suisse

Healthnet TPO GVC Coopération Belge PTRPC

66

5. RESULTATS DU FBP PAR RAPPORT AUX INDICATEURS SUBVENTIONNES

5.1. Evolution de l’utilisation des services PMA et PCA

L’évolution de l’utilisation des services remboursés dans le cadre du FBP est suivie par rapport aux cibles qui ont été fixées au début de la mise en œuvre FBP. Une cible a été fixée pour chaque indicateur en tenant compte des objectifs de santé publique et des hypothèses de bases. Ces cibles doivent être actualisées chaque année pour que les FOSA gardent des objectifs réalistes.

Graphique 24. Evolution globale des indicateurs PMA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Real PMAMoyenne Real

Cible

Durant toute l’année, la réalisation globale des indicateurs PMA est restée en dessous de la cible planifiée. La réalisation globale était d’une moyenne de 70% durant les douze mois. Les mois qui ont connu une faible utilisation par rapport à la moyenne mensuelle sont Juillet, aout et septembre. Les mois qui ont connu une forte utilisation par rapport à la moyenne mensuelle sont novembre, décembre, janvier et mars. Cela est lié aux variations saisonnières qui causent généralement une faible utilisation des services de santé pendant la saison sèche et une augmentation de la fréquentation de ceux-ci pendant la saison pluvieuse.

67

Graphique 25. Evolution global des indicateurs PCA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Real PMAMoyenne Real

Cible

L’évolution de l’utilisation des indicateurs PCA a suivi la même tendance que pour le PMA, avec une forte utilisation (par rapport au taux moyen) pendant les mois de novembre, décembre, janvier et mars et une faible utilisation pendant les mois de juillet, août et septembre. Durant toute l’année, la réalisation globale des indicateurs PCA est restée en dessous de la cible planifiée, avec un taux de réalisation moyen de 70%.

Les graphiques suivants indiquent l’évolution de l’utilisation de quelques indicateurs clé étant donné la politique de la gratuité ainsi que leur importance pour la santé publique.

5.1.1. Nouvelle consultations curative chez les personnes de 5 ans et plus

Graphique 26. Nouvelle consultation curative chez les personnes de 5 ans et plus Evolution du taux de nouvelles consultations curatives chez les plus de 5 ans d'Avril 2010 à Mars 2011

100%

82%89%

82%

67% 67%67%

78%

88%

79%

89%

76%

87%

0

20

40

60

80

100

120

Avril Mai Juin Juil let Août Sept Oct Nov Déc Janv Fevr Mars

Cible mensuelle

Taux d'utilisation

Moyenne util

68

La cible pour cet indicateur était calculée sous l’hypothèse d’une nouvelle consultation par an par personne ayant 5 ans ou plus et que 65% de la population sont âgés de 5 ans et plus. Durant toute l’année, le taux d’utilisation mensuelle des consultations des personnes âgées de 5ans et plus est resté en dessous de la cible mensuelle avec une moyenne de 79,25%.

5.1.2. Nouvelles consultations curatives chez les enfants de moins de 5 ans

Graphique 27. Nouvelle consultation curative chez les enfants moins de 5 ansEvolution du taux de nouvelles consultations curatives chez les enfants de moins de 5 ans d'Avril 2010 à Mars 2011

100%

185%

160%

195%204%

196%

171%

149%153%158%

173%185%

159%

0

50

100

150

200

250

Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct Nov Déc Janv Fevr Mars

Cible mensuelleTaux d'utilisationMoyenne util

Similairement à l’indicateur précédent, la cible pour cet indicateur était calculée en supposant deux consultations par an par personne ayant moins de 5 ans et que 35% de la population soit de moins de 5 ans. Durant toute l’année, le taux d’utilisation mensuelle des consultations des enfants de moins de 5 ans est resté au-dessus de la cible mensuelle avec une moyenne de 174%.

Le taux d’utilisation par rapport a cet indicateur a dépassé la cible prévue. D’une part la cible pourrait avoir été sous-estimée en ne prévoyant pas une très forte utilisation de ce service par la population compris dans le paquet de soins gratuits. Par moments, le taux d’utilisation était le double de la cible mensuelle (par exemple en décembre).

69

5.1.3. Accouchement assisté par un personnel qualifié (exclu Césarienne) 

Graphique 28. Accouchement assisté par un personnel qualifiéEvolution du taux d'accouchement assisté par un personnel qualifié d'Avril 2010 à Mars 2011

100%

71%

57%61%58%

55%58%60%62%61%63%67%

60%

0

20

40

60

80

100

120

Avril Mai Juin Juil let Août Sept Oct Nov Déc Janv Fevr Mars

Cible mensuelleTaux d'utilisationMoyenne d'util

L’évolution des accouchements assistés ne montre pas beaucoup de variations saisonnières comme c’est le cas pour les indicateurs précédents. Le taux d’utilisation de cet indicateur est resté plus ou moins uniforme, autour de 60% durant les douze mois, bien que ce service soit également gratuit.

La cible moyenne des accouchements eutocique est calculée en supposant un taux d’accouchement de 4.8% de la population et que 90% des cas accoucheront dans les centres de santé et 10% dans les hôpitaux (soit une cible mensuelle de 30.934 cas).

Concernant les accouchements dystociques (le PCA), 50% de ceux-ci étaient supposés être des cas de césariennes (soit une cible mensuelle de 1.719 cas). L’évolution des Césariennes réalisées par rapport à la cible mensuelle de 1.719 cas est indiquée dans le graphique ci-dessous avec une moyenne de 70%.

70

Le taux de césarienne par rapport à l’ensemble des accouchements réalisés d’Avril 2010 à Mars 2011 se présente comme indiqué dans le tableau ci-dessous.

Graphique 30. Evolution du taux de césarienne par rapport à l’ensemble des accouchements d’Avril 2010 à Mars 2011

71

Graphique 29. Evolution du taux de césarienne réalisés d’Avril 2010 à Mars 2011

Ce graphique indique que la réalisation des césariennes reste très faible et n’a pas encore atteint la cible de 5 à 15% de l’ensemble des accouchements préconisés par l’OMS.

5.1.4. Enfants complètement vaccinés

Graphique 31. Enfants complètement vaccinés

100%

83%73%

73%

74%76%

77% 80%

73%77%

94%

78%

103%

0

20

40

60

80

100

120

Avril Mai Juin Juil let Août Sept Oct Nov Déc Janv Fevr Mars

Cible mensuelle

Taux d'utilisation

Moyenneutilisation

Le nombre d’enfant complètement vacciné est un indicateur du PMA, avec 30.791 cas comme cible mensuelle (en supposant que 4,3% de la population sont des enfants de moins d’un an). Durant les premiers neufs mois de mise en œuvre FBP, le taux de couverture vaccinale mensuelle (enfants complètement vaccinés) est resté en dessous de la cible mensuelle, autour de 80%. Par contre, cet indicateur a connu une forte hausse entre janvier et mars 2011, dépassant le nombre de cas prévus.

5.1.5. Nouvelles et anciennes acceptantes du PF (implant et DIU exclut)

Graphique 32. Nouvelles et anciennes acceptantes du PF

100%

35% 33%33% 39% 38% 34% 39% 37% 38% 40% 33% 41%

0

20

40

60

80

100

120

Avril Mai Juin Jui llet Août Sept Oct Nov Déc Janv Fevr Mars

Cible mensuelle

Taux d'utilisation

Moyenned'utilisation

72

Cet indicateur comprend les méthodes orales et injectables et il avait été supposé que (i) 22% de la population sont les femmes en âge de procréation (ii) 20% de cette catégorie utiliserait ce service et (iii) cette catégorie visiterait la formation sanitaire 4 fois par an pour recevoir l’une ou l’autre des méthodes contraceptives et (iv) 90% des cas fréquenteraient les CDS et 10% les hôpitaux (soit une cible mensuelle de 132.330 cas).

Cet indicateur a connu un faible taux d’utilisation pendant les premiers douze mois de mise en œuvre du FBP, avec une moyenne mensuelle de moins de 40% par rapport à la cible, ce qui requiert des stratégies et des efforts supplémentaires pour l’améliorer.

5.1.6. Dépistage Volontaire du VIH/SIDA

Graphique 33. Dépistage volontaire du VIH/ SIDAEvolution du Dépistage volontaire du VIH/SIDA d'Avril 2010 à Mars 2011

100%

73%

61%64%

75%

80%

72% 78%80%

62% 63%

90%

102%

0

20

40

60

80

100

120

Avril Mai Juin Juil let Août Sept Oct Nov Déc Janv Fevr Mars

Cible mensuelleTaux d'utilisationMoyenne util

Pour cette activité, la cible était estimée à 64.446 cas par mois, en supposant que 7% de la population allait se faire dépister aux centres de santé et 2% dans les hôpitaux. L’utilisation moyenne a connu un taux d’environ 78% durant les derniers douze mois, avec une forte augmentation de janvier à mars 2011.

Il est à noter d’une part que l’accréditation des FOSA pour le paquet de service VIH/SIDA se fait de manière progressive, et qu’il y a eu par moments dans le pays de ruptures de stocks de réactifs servant au dépistage du VIH.

73

5.1.7. Nouveaux cas sous Antirétroviraux 

Graphique 34. Nouveaux cas sous ARVEvolution du taux de nouveaux cas sous ARV d'Avril 2010 à Mars 2011

100%

3% 4% 3% 3% 4% 3% 3% 4% 3% 3% 3% 3%05

101520253035404550556065707580859095

100105110115120

Avril Mai Juin Juil let Août Sept Oct Nov Déc Janv Fevr Mars

Cible mensuelle

Taux d'utilisation

Moyenned'utilisation

La cible pour cet indicateur suppose que 4% de la population est séropositif et que 50% des cas dépistés (60% dans les centres de santé et 40% dans les hôpitaux) seront soumis au traitement antirétroviral (cible mensuelle de 12.174 cas).

Le taux d’utilisation moyenne n’a guère dépassé 4% pendant l’année. Une rupture de stock des ARV pourrait partiellement expliquer cette situation, mais d’autres raisons doivent être analysées pour envisager des actions conséquentes.

74

5.2. Qualité des services

5.2.1. Score moyen national et son évolution dans le temps

Le score de qualité comprend le score qualité technique (basé sur une grille d’indicateurs de qualité) qui fait 60% du score global et le score de qualité perçue par la population (donné par les enquêtes communautaires) de 40% du score global.

Le score qualité technique global a toujours atteint un niveau relativement élevé (entre 60% et 80%) par rapport au score qualité perçue (entre 40% et 60%). Toutefois, les deux scores de qualité ont simultanément augmenté entre le premier et quatrième trimestre de la mise en œuvre du FBP.

La forte augmentation entre le premier et deuxième trimestre de mise en œuvre du FBP est probablement due à une compréhension rapide des indicateurs de la grille d’évaluation de qualité par les FOSA. Les prestataires ont probablement cherché à remplir les critères d’évaluation de la qualité, d’autant que certains de ces critères n’exigeaient qu’un simple effort dans l’organisation des services. L’augmentation a ralenti au cours des trimestres qui ont suivi, certes parce que certaines conditions de qualité requièrent des moyens structurels plus importants et la réalisation d’un plateau technique approprié.

Il est à noter cependant que l’outil de qualité utilisé ne mesure que certaines dimensions de la qualité. En effet, une révision de cet outil est en cours pour y intégrer beaucoup plus d’aspects cliniques et d’analyse des dossiers médicaux.

Graphique 35. Evolution du score qualité moyen national

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

Tri2 2010 Tri3 2010 Tri4 2010 Tri1 2011

SQT

SQS

SGQ

75

5.2.2. Analyse de la qualité technique des FoSA

5.2.2.1. Analyse de la qualité technique des Hôpitaux

Graphique 36. Analyse des scores moyens trimestriels de la qualité technique des hôpitaux du 2è trimestre 2010 au 1er trimestre 2011

On constate une très nette progression des scores de la qualité technique des hôpitaux sur les quatre trimestres évalués. Le score moyen des hôpitaux progressant de 59,8% au 2° trimestre 2010 à 82,8% au premier trimestre 2011 soit une progression significative des scores, de 23 points. Au deuxième trimestre 2010, le score moyen obtenu par les hôpitaux est relativement faible (59,8%) et se situe en deçà du score minimum à atteindre pour l’octroi du bonus de la qualité (70%) avec 15 hôpitaux qui ont eu un score supérieur à 70% (sur un total de 47 hôpitaux évalués) soit 32 % des hôpitaux qui ont reçu le bonus de la qualité.

A partir du troisième trimestre 2010, les évaluations des hôpitaux par les pairs ont montré une nette progression par rapport aux scores atteints lors de la première évaluation de la qualité technique (2° trimestre 2010). Ainsi, les 47 hôpitaux évalués ont su se mettre à niveau dès les premiers mois (70% des hôpitaux évalués ont reçu le bonus de qualité).

D’Avril 2010 à Mars 2011, le score moyen de la qualité par hôpital était de 74,8% et le score moyen des hôpitaux par province est de 77,5%. On peut ainsi noter le peu de disparités de niveau de qualité entre les hôpitaux d’une même province.

76

Graphique 37. Analyse des écarts entre les scores de la qualité technique des hôpitaux

Pour la période d’Avril 2010 à Mars 2011, le score minimum moyen par hôpital est 43,3% et le score maximum moyen est de 91,5% soit des écarts significatifs entre les niveaux de la qualité technique entre les hôpitaux même si on peut constater que les écarts ont tendance à se réduire au fil du temps. Chaque trimestre, la dispersion entre les scores minimums et maximums des hôpitaux a tendance à se réduire (72,7 points d’écart sur le deuxième trimestre 2010 et 29,5 points au premier trimestre 2011) soit 48,2 points d’écart en moyenne sur les trois trimestres 2010 et le premier trimestre 2011. Ces écarts montrent les disparités qui existent entre les niveaux de qualité technique des hôpitaux au Burundi. Ces différences peuvent s’expliquer par la disponibilité des services PCA, le niveau des infrastructures (eau, électricité) et les différences de niveaux de plateau technique entre les hôpitaux.

Sur les quatres trimestres évalués, le score médian est égal à 74,3% soit autant d’hôpitaux qui ont obtenu un score au-delà ou en deçà de ce score.

Analyse des scores de la qualité technique des hôpitaux selon l’ancienneté des provinces

Parmi les provinces du Burundi, on peut distinguer les provinces qui ont connu le FBP avant que cette stratégie soit adoptée au niveau national. Les provinces pilotes sont les suivantes : Bubanza, Bururi, Cankuzo, Gitega, Karuzi, Makamba, Ngozi, Rutana, Ruyigi

Les nouvelles provinces qui ont intégré la stratégie de financement basé sur la performance depuis la généralisation du FBP à l’échelle nationale en avril 2011 sont les suivantes : Bujumbura-mairie, Bujumbura-rural, Cibitoke, Kayanza, Kirundo, Muramvya, Muyinga et Mwaro.

77

Graphique 38. Score des évaluations de la qualité technique des hôpitaux selon le degré d’ancienneté de la province dans le FBP

L’analyse des scores moyens de la qualité technique des hôpitaux selon le degré d’ancienneté de la province au FBP fait apparaître de fortes disparités entre les hôpitaux des provinces qui ont intégré ce système de financement récemment et les scores des hôpitaux issus des provinces pilotes.

Ainsi, lors de la première évaluation trimestrielle de la qualité technique des hôpitaux, il y a 14points d’écart entre le score moyen de la qualité des hôpitaux des provinces pilotes et le score moyen des nouvelles provinces. Au cours des trimestres, on constate un effet de rattrapage des nouvelles provinces avec de scores identiques au 3è trimestre 2010.

Même si l’on a pu constater certains écarts de niveaux de qualité entre les hôpitaux déjà familiers à la contractualisation et les hôpitaux des nouvelles provinces , ces derniers tendent à rattraper le niveau de qualité des hôpitaux déjà habitués à côtoyer les standards des évaluations de la qualité technique.

5.2.3. Analyse de la qualité technique des CDS

L’évaluation de la qualité technique des CDS comporte deux aspects : la qualité technique d’une part avec un coefficient de pondération de 60% dans le score de la qualité générale et la qualité perçue d’autre part avec la prise en compte du point de vue des bénéficiaires sur base des résultats des enquêtes communautaires trimestrielles.

78

Si l’on considère les scores des 4 évaluations trimestrielles, on note une tendance générale à la hausse des scores moyens de la qualité technique des CDS (avec 26 points supplémentaires au 1er trimestre 2011 par rapport au 2° trimestre 2010 soit un taux de croissance annuel du score de 58%). Malgré cette progression générale, le score moyen de la qualité technique sur les 4 trimestres (61%) reste cependant en deçà du seuil nécessaire à l’octroi du bonus de qualité technique aux CDS (70%).

5.2.3.1. Analyse des scores moyens trimestriels de la qualité perçue des CDS

Les scores moyens de la qualité perçue résultent de la prise en compte du point de vue des bénéficiaires sur la qualité des soins à partir d’enquêtes communautaires réalisées par les associations locales.

Graphique 39. Scores moyens de la qualité perçue des CDS

A l’instar des résultats des scores moyens de la qualité technique des quatre trimestres évalués, le score moyen de la qualité perçue se situe à 56%. On constate une progression de la qualité perçue entre les deux premiers trimestres puis une certaine stagnation entre le 3°

79

et le 4°trimestre. La considération du point de vue du bénéficiaire dans le calcul du score de la qualité des CDS permet de valoriser les critères de qualité subjective des patients tels que la perception du coût des soins, le temps d’attente.

5.2.3.2. Analyse des scores moyens et taux de d’accroissement de la qualité technique, perçue et générale des CDS

Graphique 40. Scores moyens de la qualité technique, perçue et générale des CDS

Le score moyen de la qualité technique est de 61% sur les 4 trimestres évalués sur la période d’avril 2010 à mars 2011 et le taux d’accroissement de la qualité technique est de 56% sur la même période.

Le score moyen de la qualité perçue est de 56% avec un taux de d’accroissemment de 22% de la qualité perçue sur l’année.

On note donc que la qualité technique des CDS a plus vite progressé que la qualité perçue et que le niveau de la qualité technique reste supérieure à celui de la qualité perçue.

On peut interpréter ces différences de niveaux de croissance entre la qualité technique et la qualité perçue par le fait que les efforts que font les CDS en faveur de l’amélioration de la qualité technique (disponibilité des services, hygiène, infrastructures…) peuvent vite être palpables par les évaluateurs alors que la maîtrise des facteurs qui influent sur la qualité perçue des soins par les bénéficiaires ne sont pas facilement identifiables par les FOSA; limitant ainsi l’évolution rapide du score de l’évaluation de la qualité perçue.

L’analyse des résultats des enquêtes communautaires menées auprès des bénéficiaires doit se faire de manière approfondie par les CDS de manière à identifier les origines des faibles

80

scores atteints par la qualité perçue et définir les stratégies et interventions qui favorisent l’amélioration des facteurs qui influencent la qualité perçue des soins.

Graphique 41. Croissance annuelle des scores de la qualité technique et perçue des CDS

Au niveau national, on peut voir que le score de la qualité technique des CDS a évolué de 52% sur l’année alors que le score de la qualité perçue a progressé de 47%. Les scores de la qualité évoluent beaucoup plus vite dans les nouvelles provinces que dans les anciennes provinces avec une progression très forte de la qualité technique (+85%) et relativement importante de la qualité perçue (+69%) pour les provinces qui ont rejoint récemment le système de financement FBP.

Ces rythmes de progression des scores pour les nouvelles provinces peuvent s’expliquer par le fait que les CDS cherchent à combler un certain retard dès leur intégration dans le système d’évaluation avec la recherche des objectifs suivants : paquet complet d’activités PMA, amélioration des conditions d’hygiène, efforts de restauration des bâtiments…

L’ensemble des efforts des CDS axés sur l’amélioration de la qualité technique ont également eu un impact significatif sur la qualité perçue des soins avec une forte croissance du score de la qualité perçue pour les nouvelles provinces.

Concernant les provinces pilotes de la contractualisation, les scores de la qualité ont moins vite évolué durant cette année de mise en œuvre car ces FOSA ont déjà une certaine maîtrise des standards de la qualité : disponibilité des services (PMA), hygiène …

Par contre, il est intéressant de remarquer que pour les provinces pilotes la progression du score de la qualité perçue reste supérieure à la qualité technique.

81

5.2.3.3. Analyse des écarts entre les scores de la qualité technique des CDS

Graphique 42. Ecarts des scores de la qualité techniques des CDS

Cette analyse des écarts entre les scores de la qualité générale des CDS montre de fortes disparités selon les CDS avec le score minimum moyen égal à 42% et un score maximum moyen à 72%. Le score médian est relativement faible, égal à 62% avec autant de CDS qui ont donc un score de la qualité au-delà ou en deçà. L’analyse des résultats des scores de la qualité technique des CDS montre que peu de CDS ont reçu le bonus de la qualité au cours des évaluations trimestrielles de la qualité de 2010.

5.2.3.4. Analyse de la qualité technique des CDS selon le degré d’ancienneté de la province au FBP

Graphique 43. Scores moyens de l'évaluation de la qualité technique des CDS

82

A l’instar des hôpitaux, on constate que les résultats des évaluations de la qualité des CDS des provinces pilotes sont meilleurs que ceux atteints par les nouvelles provinces même si les écarts entre les scores de la qualité ont tendance à se réduire au cours des trimestres, l’écart passant de 18 points au premier trimestre à 10points lors de la dernière évaluation de la qualité au premier trimestre 2011. On peut donc noter le même effet de rattrapage que pour les hôpitaux des provinces pour lesquelles le processus d’évaluation de la qualité technique reste relativement récent. Ainsi quelque soit le trimestre considéré, les provinces qui sont familières au FBP ont obtenu des meilleurs scores de la qualité que les autres.

5.3. Comparaison des scores moyens des évaluations de la qualité technique entre les FoSa

D’une manière générale, si l’on considère les résultats des évaluations trimestrielles de la qualité technique des fosas, les hôpitaux obtiennent des meilleurs scores que les CDS. Pour deux provinces, les scores moyens de la qualité technique des CDS dépassent légèrement ceux des hôpitaux, il s’agit des provinces de Gitega et Kayanza.

Le score moyen national en 2010 des hôpitaux est à 73% alors que le score moyen national des CDS se situe à 57%. Ainsi, les hôpitaux ont reçu un bonus de la qualité alors que la majorité des CDS ont eu des scores en deçà de 70% ne leur permettant pas d’avoir le bonus de qualité.

Lors des évaluations techniques des CDS, la nécessaire disponibilité des services de planning familial, de dépistage de la tuberculose et de dépistage VIH dans la grille d’évaluation peuvent expliquer la faiblesse générale des scores de qualité technique constatée au niveau des CDS.

Graphique 44. Scores moyens de l’évaluation de la qualité techniques des FoSa par

83

province (3 trimestres de 2010)

5.4. Le FBP et Renforcement du système de santé

5.4.1. Motivation financière au cours de l’année 2010

Tableau 6. Primes mensuelles moyenne au niveau des Hôpitaux de District

CATEGORIE DE PERSONNEL PRIME MENSUELLE MOYENNE (FBU)

PRIME MENSUELLE MOYENNE (USD)

Directeur de l’Hôpital 133 091 108

DAF Hôpital 110 207 89

84

Médecins Spécialistes 144 510 117

Médecins Généralistes 120 531 98

Infirmiers Licenciés 95 274 77

Infirmiers A1 85 372 69

Infirmiers A2 74 245 60

Infirmiers A3 66 357 54

Personnel d’appui 49 085 40

NOTA BENE : Au niveau des Hôpitaux Nationaux, suite aux problèmes généraux de financement de ces Hôpitaux, aucune prime de performance n’a été distribuée d’Avril 2010 à Mars 2011

CATEGORIE DE PERSONNEL PRIME MENSUELLE MOYENNE (FBU)

PRIME MENSUELLE MOYENNE (USD)

Titulaire du CDS 116 859 95

Infirmiers A2 89 176 72

Infirmiers A3 79 022 64

Personnel d’appui 53 200 43

Personnel de Santé Salaire mensuel (USD) en début de carrière

Motivation financière moyenne par mois (en USD)

Infirmiers Centre de Santé et Hôpitaux

200 USD 72 USD

Médecins Hôpital 400 USD 100 USD

Source : Données des formations sanitaires sur les primes de performance

Dans le cadre du FBP, au cours des mois d’Avril 2010 à Mars 2011, les infirmiers des Hôpitaux et CDS ont reçu en moyenne 75 USD/mois comme prime de performance ; ce qui

85

Tableau 7. Primes mensuelles moyennes au niveau des Centres de Santé

Tableau 8. Analyse de la motivation financière mensuelle moyenne en USD du personnel de santé en comparaison avec le salaire mensuel moyen en début de carrière par catégorie de personnel

représente 36% de leur salaire mensuel. Quant aux Médecins, ils ont reçu en moyenne 100 USD/mois ; ce qui représente 25% de leur salaire mensuel.

Cette prime a entraîné une motivation à travailler plus de la part du personnel de santé car actuellement, les Centres de Santé travaillent 24H/24 et 7 jours/7 avec un système de garde bien établi ; ce qui n’était pas le cas avant la mise en œuvre du FBP. Par ailleurs, le personnel de santé s’implique activement dans la planification des activités des FOSA et dans le suivi de la gestion des ressources des FOSA.

5.5. Motivation professionnelle du personnel de santé

En dehors de la motivation financière, le personnel de santé est motivé dans ses activités professionnelles à travers notamment :

Une plus grande autonomie de gestion des formations sanitaires : le personnel de santé a connaissance des ressources disponibles de la formation sanitaire et participe étroitement aux décisions concernant l’identification des besoins de la formations sanitaire, la détermination des stratégies efficaces et efficientes et l’affectation des ressources selon le problèmes prioritaires identifiés ;

Les petits investissements réalisés par la formation sanitaire permettant l’acquisition du petit matériel et équipement nécessaires à de bonnes prestations sanitaires ;

La participation à la planification trimestrielle des activités de la formation sanitaire La collaboration avec les formations sanitaires privées se trouvant dans son aire de

responsabilité.

5.6. Renforcement de la gestion, l’autonomie et l’organisation des structures de santé

La mise en œuvre du FBP s’accompagne de bonnes pratiques de nature à renforcer la bonne gestion, l’autonomie et l’organisation des structures de santé.

Le principe de séparation des fonctions prôné par le FBP (prestation, régulation, vérification et achat) contribue à prévenir les conflits d’intérêt entre les parties prenantes et à renforcer le respect des responsabilités des différents acteurs.

Au Burundi, le FBP promeut le partenariat public-privé. En effet, les FOSA publiques ou privées sans but lucratif négocient des contrats principaux de performance et associent des FOSA privées de leur aire de responsabilité à cette performance à travers des contrats de sous-traitance. Ceci est une opportunité pour le secteur public d’encadrer et de mieux collaborer avec le secteur privé. A la fin de l’année 2010, 82 FOSA privées ou associations ont des contrats de sous-traitance avec des FOSA publiques ou privées sans but lucratif.

Le FBP est venu instaurer une pratique d’élaboration de plans d’action trimestriels et annuels par chaque prestataire qui entre dans ce système. Cette pratique donne aux prestataires, une autonomie d’identifier à leur niveau et au niveau de leurs bénéficiaires les

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problèmes prioritaires, les stratégies efficaces et efficientes pour les résoudre, les ressources nécessaires et la contribution de chaque acteur de leur zone de responsabilité.

A travers un plan d’action élaboré par un prestataire, il ressort clairement les moyens qui seront utilisés en termes de ressources humaines, matérielles et financières. Cela montre à quel point le FBP renforce l’autonomie des prestataires à mieux affecter leurs ressources. Les comités de santé et les prestataires privés se trouvant dans l’aire de responsabilité sont associés à cette planification.

Le FBP a introduit un outil de planification financière qui permet la transparence dans la gestion des ressources financières de la formation sanitaire. Chaque mois, les responsables de la formation et les représentants du personnel analysent les recettes et les dépenses et planifient ensemble les priorités de fonctionnement et d’investissement de la formation sanitaire.

La présence de ressources humaines de qualité et en nombre suffisant constitue le moteur du système de santé. L’autonomie plus accrue dans la gestion des FOSA, stimulée entre autres par le FBP, renforce l’esprit d’initiative dans l’adoption et la mise en œuvre des stratégies visant à accélérer l’atteinte des objectifs fixés dans les plans d’action. C’est dans ce cadre que des FOSA ont la liberté de recruter des personnels qualifiés sans attendre une quelconque autorisation provenant de la hiérarchie. Cette démarche contribue à lutter progressivement contre les problèmes liés à l’insuffisance des ressources humaines surtout dans les FOSA éloignées des centres urbains. A titre illustratif, le nombre moyen de personnels qualifiés est passé de 4 en 2006 à 15 en 2010 dans les CDS de la province de Makamba.

Le personnel recruté dans ce cadre est stabilisé par plusieurs mécanismes de motivation, parmi lesquels l’octroi de primes liées à la performance est l’un des plus importants ; ce qui permet l’augmentation du rendement au travail.

5.7. Le renforcement du SIS

La mise en œuvre du FBP a renforcé le SIS. En effet, avant les FBP, toutes les données de routine collectées n’étaient pas vérifiées, ce qui ne rassure pas quant à leur fiabilité. Avec le FBP, le rapport SIS est transmis après vérification des 24 indicateurs subventionnés par le FBP, ainsi que 2 autres indicateurs non subventionnés qu’on choisit de façon relative chaque mois jusqu'à couvrir tous les indicateurs des données de routine. En outre à travers le FBP, on vérifie et on collecte des données de qualité des FOSA et des données sur le fonctionnement des autres structures de soins tels que les BPS et les BDS. Toutes ces données doivent se trouver dans le Système National d’Information Sanitaire(SNIS).

Par ailleurs, le FBP a permis une nette amélioration du remplissage des outils de collecte des données.

5.8. L’apport du FBP aux autres réformes du système de santé

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5.8.1. Contribution à l’amélioration de la mise en œuvre de la politique de gratuité des  soins

Le Burundi a adopté, en 2006, une politique de gratuité des soins ciblée aux accouchements et enfants de moins de cinq ans, accouchements et césariennes. En 2009, cette gratuité a été étendue aux pathologies liées à la grossesse.

Cependant, la mise en œuvre de cette politique a connu plusieurs contraintes liées notamment :

au retard de remboursement des formations sanitaires par l’Etat avec 4 à 6 mois de retard ;

au manque d’un système de vérification avec comme corollaire la surfacturation par les formations sanitaires ;

à la surcharge de travail du personnel de santé liée à une utilisation plus accrue des services de santé ;

aux fréquentes ruptures de stock en médicaments ; à la faible qualité des soins offerts aux bénéficiaires ; à la démotivation du personnel de santé ; à une charge administrative élevée due au nombre important de formulaires à

remplir par les formations sanitaires lors des demandes de remboursement : en moyenne 2500 pages de formulaires à remplir par formation sanitaire et par mois.

Pour remédier à ces contraintes et profitant des résultats encourageants des expériences pilotes de Financement Basé sur la Performance qui étaient en cours dans certaines provinces, le Ministère de la Santé Publique et de la lutte contre le SIDA et les Partenaires techniques et financiers ont convenu de rembourser le paquet de soins gratuit à travers des mécanismes de financement basé sur la performance dès Avril 2010.

Une année après l’intégration du FBP et la gratuité des soins, le constat est que le FBP a contribué à améliorer la mise en œuvre de la politique de gratuité des soins et à corriger les contraintes qui étaient observées. En effet :

le délai de remboursement des formations sanitaires a été réduit de moitié passant de 84 jours ouvrables à 45 jours ouvrables ;

un système de vérification et de contre vérification efficace a été mis en place ; une amélioration de la qualité des soins avec un score de qualité qui est passé de

45% à 71% pour les Centres de Santé et de 60% à 80% pour les Hôpitaux ; une motivation du personnel de santé a été instituée avec une prime de performance

mensuelle moyenne de 100 USD pour les Médecins et 75 USD pour les infirmiers ; représentant respectivement 25% et 36% de leurs salaires de base ;

la charge administrative a été fortement réduite passant de 2500 pages de formulaires à remplir par formation sanitaire et par mois à 2 pages seulement.

5.8.2. Contribution du FBP à l’appui du district sanitaire

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L’approche district sanitaire a été introduite au Burundi à partir de 2008, deux ans après le démarrage des expériences pilotes FBP dans les trois provinces sanitaires à savoir Bubanza, Cankuzo et Gitega avec respectivement l’appui de CORDAID dans les deux premières provinces et HNTPO à Gitega . Partout où le FBP est en application, le développement des districts sanitaires a pris de l’avance par rapport aux provinces qui n’avaient pas encore bénéficié du FBP. Cela est sous tendu par le fait que le FBP s’appuie sur les six piliers du système de santé sur lesquels reposent les missions des districts à savoir les prestations des services, les ressources humaines, les médicaments et les vaccins, les financements, le système d’information sanitaire et la bonne gouvernance et le leadership. Dans les districts FBP, l’amélioration du système de santé à travers ces six piliers a été vite accélérée du fait que ces derniers ont été régulièrement évalués sur :

la planification et le niveau de mise en œuvre des plans d’action tant annuel que trimestriel,

l’encadrement à la planification et à l’exécution des plans d’action des FOSA, la supervision technique des FOSA, la disponibilité et la gestion rationnelle des médicaments, la complétude et promptitude des données des rapports SIS, l’analyse des données SIS par districts par le BDS et les FOSA du ressort, la gestion financière et comptable au sein du district et des FOSA, la gestion du système de référence et contre référence, la gestion du charroi et des investissements, le renforcement des capacités des prestataires et des agents de santé, la gestion des ressources humaines, la maintenance des équipements.

Sur base des résultats obtenus à partir des évaluations régulières des BDS, ces derniers bénéficient des subsides utilisés pour leur fonctionnement et le paiement des primes du personnel liées aux performances individuelles.

Cette démarche a permis une amélioration continue de la qualité de prestation des services des BDS.

Graphique 45. Evolution du score moyen de performance des BDS par province

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Si l’on considère l’évolution de la performance des BDS dans le temps, il ressort clairement qu’elle est sans cesse croissante et atteint des scores très élevés mais cela cache tout de même des disparités provinciales.

A titre d’exemple, les BDS des provinces de Gitega et Kayanza connaissent chaque fois une cassure de la tendance qui semble être généralisée dans les autres districts. Les districts de ces provinces méritent un suivi et un encadrement de proximité afin qu’ils restent au même rythme que les autres. Le score moyen de la performance des BDS au niveau national a évolué de la manière suivante : 59.73% au 2ème trimestre de 2010, 84.70% au 3ème trimestre 2010, 88.27% au 4ème trimestre 2010 et 91.11% au 1er trimestre 2011. Ceci montre le caractère évolutif et continue de la performance des BDS bénéficiant du financement basé sur la performance. Vu les scores déjà atteint par certains districts avec une moyenne nationale de 91.11%, il est opportun de réviser la grille d’évaluation des BDS pour permettre d’évaluer plus d’éléments de prestations et d’établir un lien entre les résultats des FOSA et la performance des BDS.

6. LECONS APPRISES ET RECOMMANDATIONS

6.1. Leçons apprises

6.1.1. Points forts du FBP du Burundi 

La principale originalité de la mise en œuvre du modèle de Financement Basé sur la Performance au Burundi est incontestablement le remboursement du paquet de soins

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gratuit à travers ses mécanismes. Par ailleurs, d’autres points forts sont à mettre à l’actif du FBP notamment :

l’amélioration de l’utilisation des services de santé ; l’amélioration progressive de la qualité des prestations sanitaires (certaines

dimensions mesurées avec l’outil de qualité) ; la réduction des délais de remboursement des formations sanitaires ; la régularité des paiements des formations sanitaires ; la mise en place d’un système de vérification et de contre vérification des prestations

déclarées par les formations sanitaires ; l’implication des partenaires dans le paiement des prestations liées au FBP ; le renforcement du système d’information sanitaire suite à l’amélioration du

remplissage des outils de collecte des données, l’amélioration de la complétude, la promptitude et la fiabilité des données ;

le renforcement de la fonction de régulation des BPS et BDS ; l’implication de la communauté dans la vérification communautaire (ASLO) et la

gestion des problèmes de santé (COSA) ; le renforcement du partenariat public-privé à travers des contrats de performance

entre prestataires publics et privés ; la motivation du personnel de santé ; la mise en place d’une Base de données accessible sur le web en tout lieu via

internet.

6.1.2. Points faibles du FBP du Burundi

Certaines faiblesses du système méritent une attention particulière, parmi lesquelles on citerait :

un important gap de financement ; le système de référence et contre référence non encore correctement fonctionnel ; la faible connectivité internet au niveau intermédiaire ; la faible rationalité dans la mise en œuvre de la politique de gratuité des soins suite

notamment au manque de rigueur dans le contrôle de l’éligibilité des bénéficiaires; l’insuffisance du plateau technique et des infrastructures requises au niveau de

certaines formations sanitaires ; la faible mesure des aspects cliniques et de l’analyse des dossiers médicaux dans la

grille d’évaluation de la qualité des prestations sanitaires ; l’absence des données sur les coûts réels actualisés des prestations sanitaires ; la faible exploitation des résultats des évaluations à différents niveaux du système de

santé ; la faible implication des programmes verticaux dans le financement du FBP ; le retard de la mise en œuvre du processus de contractualisation des unités de

prestation du niveau central ; la non maîtrise des aires de responsabilité des FOSA ; la faible intégration des interventions communautaires dans le FBP.

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6.1.3. Opportunités à exploiter

l’implication de l’Etat dans le financement du FBP à travers une ligne budgétaire spécifique ;

l’implication des partenaires techniques et financiers dans le financement et la mise en œuvre du FBP ;

la réceptivité des acteurs de santé à tous les niveaux ; l’intégration de la stratégie FBP dans le PNDS II 2011-2015 ; l’étude sur les coûts des prestations des FOSA en cours de finalisation ; le démarrage d’une expérience pilote sur le FBP Communautaire dans la Province de

Makamba.

6.1.4. Menaces à prévenir ou à atténuer

la non maîtrise des coûts de mise en œuvre du FBP ; la mobilisation insuffisante des ressources financières pour combler le gap de

financement ; l’insuffisance des mécanismes de contrôle des effets pervers : fraudes, tricheries,

négligence de certaines prestations non contractualisées. Impossibilité de payer les primes de performances dans les hôpitaux nationaux suite

à des problèmes structurels d’insuffisance de financement, avec comme corollaire la démotivation du personnel

6.1.5. Recommandations 

La réussite de la mise en œuvre du FBP en particulier et l’atteinte des objectifs de santé en général sont indubitablement subordonnées à la capacité du système, tout en tirant profit des points forts, de corriger les faiblesses, de faire face aux défis, de prévenir les menaces et de saisir et exploiter les opportunités.

Il est à recommander aux responsables et différents acteurs concernés d’entreprendre des stratégies et des actions concrètes et promptes portant sur :

la mobilisation des ressources supplémentaires pour combler le gap de financement ; la rationalisation de la mise en œuvre de la politique de gratuité des soins ; la mise en place d’un système de référence et contre référence fonctionnel ; l’installation des équipements internet performants au niveau central et

intermédiaire ; le recrutement d’un expert en programmation informatique et un administrateur

réseau; le renforcement du plateau technique des formations sanitaires ; la détermination des aires de responsabilité de toutes les FOSA du Pays ; la révision des outils d’évaluation de la mise en œuvre du FBP ; le renforcement du suivi-évaluation de la mise en œuvre du FBP à tous les niveaux ; l’implication des membres de la CT-FBP Elargie dans le suivi évaluation de la mise en

œuvre du FBP à tous les niveaux ;

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l’accélération du processus de contractualisation au niveau central ; l’intégration des stratégies de financement de la demande de soins dans le cadre

global du financement de la santé : mutuelles communautaires et assurance maladie ;

Mettre en place des mécanismes d’intégration effective des interventions communautaires dans le FBP.

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