Douleurs fonctionnelles Douleurs fonctionnelles et et

douleurs chroniques douleurs chroniques chez l’enfant et l’adolescentchez l’enfant et l’adolescent

R SIRVENR SIRVENMMaîtreaître dede C Conférenceonférence desdes U Universitésniversités

Psychothérapeute Psychothérapeute IInstitutnstitut de de PPsychosomatiquesychosomatique dede M Montpellierontpellier

6èmes Journées réunionnaises de la douleur17 et 18 mars 2007

Observations Observations

• 1- Fréquence des douleurs récurrentes sans substrat organique

• 2- Inconfort et gêne dans les activités • 3- Impact global sur la vie de l’enfant et de

l’adolescent atteint, ainsi que sur la famille • 4- Difficulté de la démarche évaluative et

diagnostique• 5- Difficulté des réponses thérapeutiques

Donc dérangeantes

Douleurs fonctionnelles Douleurs fonctionnelles et douleurs chroniqueset douleurs chroniques

• Les douleurs chroniques (non dues au cancer) sont des douleurs rebelles aux traitements antalgiques usuels et évoluant depuis au moins six mois

• On rencontre dans ce type de douleurs :– les douleurs abdominales – les douleurs ostéo-articulaires, musculo-squelettiques et

vertébrales – les douleurs céphaliques – les douleurs neurologiques – et toutes les douleurs liées au stress et avec une forte

composante émotionnelle

Douleurs fonctionnelles Douleurs fonctionnelles et douleurs chroniqueset douleurs chroniques

• « Douleur  symptôme » et « douleur maladie » – Symptomatique d’une maladie évolutive ou de séquelles

(traumatiques, chirurgicales ou maladie guérie) – Véritable syndrome douloureux chronique évoluant pour son

propre compte– Ce syndrome associe

• une plainte douloureuse • un comportement et une symptomatologie psychologique

spécifique – humeur dépressive, fatigabilité, perte d'intérêt, troubles de

l’attention, insomnie, seuil de tolérance douloureuse abaissé

• avec des facteurs de renforcement d'ordre socio-familial

Manifestations algiques chez l'enfant et Manifestations algiques chez l'enfant et l'adolescentl'adolescent

• Étude Norvège (2000) – 345 enfants d’âge scolaire

• 5 zones douloureuses :– Abdominale, céphalique (surtout), dos, bras, jambes

• France : Haynal et Pasini (1997)

– 1000 enfants scolaires : • Douleurs abdominales : 108 • membres : 30

• Retenues ici* :– Douleurs abdominales, ostéo-articulaires et céphaliques– Abord psychosomatique : problématique, prise en charge

Les douleurs abdominalesLes douleurs abdominales

• On note : • 1°- Leur extrême banalité : 10 à 15% des enfants (Aplay,

1958, Farrell, 1984, Heyman 1998). – Elles représentent 10% des motifs de consultation médicale et

sont, le plus souvent sans support organique (plus de 90% pour Aplay)

• 2°- La difficulté de poser un diagnostic précis pour 50% des enfants

• 40% d'affection médicale,• 10% d'urgence chirurgicale, constituée essentiellement par

l'appendicite dans la grande enfance (Y Héloury,2002)

• "La douleur abdominale récidivante (DAR) est caractérisée par l’apparition d’au moins trois épisodes douloureux au cours d’une période d’au moins trois mois chez des enfants de trois ans ou plus, et les douleurs sont suffisamment importantes pour que l’inconfort qu’elle cause nuise aux activités de l’enfant." (RB Scott)

• Fréquence : – 10,8 % (population générale) – 12,3 % (filles) – 9,5 % (garçons)

• Taux de prévalence de la DAR : constant chez les garçons d’âge scolaire, mais chez les filles : pic entre 8 et 10 ans

Douleur abdominale récidivante Douleur abdominale récidivante (DAR)(DAR)

Douleur abdominale récidivante Douleur abdominale récidivante (DAR)(DAR)

• Douleur mal définie, sourde, parfois aiguë à type de colique• Caractérisée par sa variabilité interindividuelle dans son intensité,

sa survenue, sa fréquence et sa durée • Seule la localisation péri-ombilicale sans irradiation est

commune à tous les patients • Elle est diurne, en dehors du sommeil, sans lien avec l'ingestion

d'aliments, l'activité physique, la défécation • Associée à des symptômes non spécifiques : pâleur, nausée,

céphalée, notamment • En dehors des épisodes l'enfant est actif• Le comportement et la croissance physique sont normaux• Dans 90 à 95% des cas la DAR est fonctionnelle sans substrat

organique

Le syndrome de l'intestin irritable Le syndrome de l'intestin irritable (SII)(SII)

• Désigne une colopathie fonctionnelle caractérisée par l'association:

• - d'une douleur abdominale récurrente chronique• - d'une modification des selles • - d'une distension abdominale

• Le SII est fréquent chez l'enfant d'âge scolaire : 10 à 15% (Cézard, Hugot, 2001)

• Il est moins connu chez l'enfant que chez l'adulte : les symptômes constitutifs du SII sont retenus à partir des critères de Manning (ou critères de Rome) validés chez les adultes

• La douleur est diurne• Douleurs nocturnes, perte de poids, rupture de la

croissance, rectorragie, fièvre sont évocateurs d'une autre pathologie

Autres tableaux cliniquesAutres tableaux cliniques• JTBoyle décrit trois tableaux cliniques de la douleur

abdominale fonctionnelle de l’enfant et de l’adolescent : – La douleur périombilicale paroxystique – La dyspepsie – Le côlon irritable

• Le tensionnel state décrit par Margaret Ribble constitué d'agitation et de tension douloureuse accompagnées de spasmes gastro-intestinaux

• La migraine abdominale, plus fréquente avant 7 ans, caractérisée par la survenue brutale d'une douleur de siège périombilical et accompagnée de pâleur, de sueur et de nausée– Frontière entre migraine abdominale et douleurs abdominales

d'origine neurologique (axe cerveau-intestin)

Douleurs ostéo-articulairesDouleurs ostéo-articulaires

• Douleur mécanique :liée au mouvement, à l’effort, calmée par le repos, retrouvée dans les maladies de croissance, déformations…

• Douleur inflammatoire : majorée au repos , nocturne et matinale, améliorée par le dérouillage, retrouvée dans les rhumatismes inflammatoires, infections , tumeurs

Répercussions de Répercussions de l’inflammation articulairel’inflammation articulaire

• Réduction de l’activité physique à cause des douleurs, de la fatigue, de la raideur articulaire et de la diminution de la force musculaire

• Réduction renforcée• par la peur • l’exclusion induite par la maladie • la surprotection des parents Cercle vicieux

Effet négatif sur le moral du jeune patient Exclusion accrue des activités habituelles

et du cercle d’amis

• La maladie, ses traitements et les incertitudes face à l’avenir induisent angoisse et souffrance qui peuvent aller jusqu’à la dépression

• Nécessité – D'une prise en charge par équipe multidisciplinaire (généraliste,

rhumatologue pédiatre, infirmière, physiothérapeute, ergothérapeute, psychologue, assistant social,...)

– D'une information adaptée

La lombalgie La lombalgie chez les adolescentschez les adolescents

• Son incidence passe de 12 % à l'âge de 12 ans à 21,5 % à l'âge de 15 ans.• 8 % de lombalgies sont déjà récurrentes ou permanentes • Elles interfèrent avec la vie quotidienne du sujet : arrêt des activités

physiques et sportives ou absentéisme scolaire (2 à 10 %) • Facteurs associés : le port de charges (cartables ou sacs à dos) la

consommation de toxiques (tabac) mais également les états émotionnels et dépressifs, les stress

• La persistance dans le temps, la recrudescence nocturne, ainsi que des signes généraux (état asthénique, fièvre, anorexie, perte de poids, sueurs nocturnes, etc.) doivent alerter et conduire à envisager un tableau plus large

• Ne pas banaliser la lombalgie mais :– Engager une démarche rigoureuse et stéréotypée afin de

• Diagnostiquer les troubles de croissance, notamment la scoliose, la dystrophie vertébrale de croissance ou la spondylolyse

• Ne pas méconnaître une cause grave, bien que rare, de type infectieux, inflammatoire ou tumoral

• Il ne s'agit pas davantage d'occulter la présence d'une souffrance psychologique traduite par une plainte douloureuse vertébrale (cf infra)

Douleurs céphaliquesDouleurs céphaliques

• Entités cliniques fréquentes chez les enfants au point d’être taxées de syndrome douloureux le plus important en nombre de personnes touchées (Mühlig & Petermann, 1996)

Enquête Paris 1998 : 2000 enfants 5-12 ans10 à 15%, augmentation 40% de 1972 à 1994

Recommandations ANAES 2002 :entre 5 et 10 % des enfants de moins de 15 ans

• Comprises comme un « groupe de symptômes » pour lesquels la classification des céphalées de l'enfant selon les critères IHS pour adulte est mal adaptée (International Headache Society)

Migraines et céphaléesMigraines et céphalées• On distingue

– Céphalée à mécanisme vasculaire : migraine : pulsatile, signes associés (vertiges, pâleur, photophobie, phonophobie), forme commune ou accompagnée de signes neurologiques (ex ophtalmique)

– Céphalée de tension constrictive, sans nausée

• Etude finlandaise (1997)

– 968 enfants interrogés • 96 enfants céphalalgiques • 58 migraines • 38 céphalées de tension

(73% des mères et 35% des pères souffraient de céphalées)

La migraine chez l'enfantLa migraine chez l'enfant• Mal de tête le plus souvent frontal, bilatéral, de durée

courte évoluant par des attaques stéréotypées liées à des symptômes digestifs marqués : nausée et vomissement (Metsähonkala, 1997)

• Symptômes communs : la douleur et la sensibilité de palpitation au bruit ou à la lumière

• L'attaque est parfois précédée par une aura visuelle ou sensorielle

• Pendant les attaques, la douleur est intense : la plupart des enfants doivent se coucher

• Le repos apporte le soulagement et le sommeil met fin à l'attaque

• Association fréquente aux douleurs abdominales récurrentes et aux douleurs de croissance (Aromaa, Sillanpaa, Rautava & Helenius, 2000)

La migraine chez l’adolescentLa migraine chez l’adolescent• Moins connue que chez l’adulte, la migraine des

adolescents touche 10 % des filles et 5 % des garçons âgés de 15 à 25 ans

• Très souvent sous-estimée, elle est parfois prise pour une excuse pour "sécher" les cours…

• Il s’agit pourtant d’une authentique pathologie et d’un réel handicap avec un impact délétère sur la qualité de vie des adolescents

• Avant 12 ans, les garçons sont plus souvent touchés, mais ensuite, la proportion atteint les valeurs observées chez l’adulte, soit un homme pour deux à quatre femmes

• Les adolescents migraineux ne deviennent pas forcément des adultes migraineux : – Équipe italienne : Sur 80 adolescents suivis pendant 10 ans,

40 % connaissaient une rémission. Les moins chanceux faisaient partie d’une famille présentant une prédisposition à la migraine

La migraine chez l’adolescentLa migraine chez l’adolescent• Les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) sont les

phases ultimes des migraines : Survenue plus de quinze fois par mois– Chez l’adulte : conséquence possible d’automédication

hasardeuse – Chez l’adolescent : origine moins bien identifiée. Parmi les

facteurs souvent cités on trouve le stress, une infection virale, un traumatisme crânien ou une opération chirurgicale, des problèmes de sommeil

• Facteurs de risque spécifiques– En plus de ces facteurs :– Caféine des sodas : Étude israélienne : 36 adolescents: la réduction ou l’abstinence ferait disparaître ou réduirait

la fréquence des crises – Chewing-gum :Étude japonaise : mâché toujours du

même côté, il augmenterait le risque de développer des migraines et des céphalées de tension

Autres entités cliniquesAutres entités cliniques• Maux de tête chroniques non spécifiques, dus à des

causes:– Ophtalmologiques : défaut de convergence ou baisse de la

vision – ORL : sinusite (Nataf, 2001) – Bucco-faciales :– le TMJ (Temporo Mandibular Joint :douleur ATM)– le MPD (Myofacial Pain Dysfuntion:douleur des muscles de la face)

Dans la plupart des cas, la douleur est liée à la fatigue musculaire (bruxisme chronique)Les douleurs associées sont fréquentes (oreilles)

- Myoarthropathie -Fréquence : augmente rapidement avec l'âge, aussi

fréquent chez l'adolescent que chez l'adulte-Causes multiples : pas de facteurs étiologiques bien

défini : surcharge des structures de l'appareil manducateur résultant de parafonctions (bruxisme) Ces parafonctions sont dues à un défaut de maîtrise du stress, à de mauvaises habitudes et/ou à une occlusion défectueuse des maxillaires

Dimension psychologiqueDimension psychologique• Les douleurs céphaliques sont souvent considérées comme une

"maladie psychologique" • Elles sont souvent réduites :

– au stress, – à des traits de personnalité (perfectionniste, timide, susceptible…) – à un type de personnalité (anxiété, stress, perte des moyens lors des

contrôles scolaires, etc.)• Patrick McGrath : recherche sur les caractéristiques de la

personnalité des enfants migraineux: • Vingt enfants migraineux comparés à des enfants souffrant

de douleur musculo-squelettique chronique et à des enfants sans pathologie douloureuse

– Tests mesurant l'anxiété, la dépression, le comportement: Les migraineux et les enfants souffrant de douleurs chroniques sont moins heureux

moins sociables plus anxieux

Dimension psychologiqueDimension psychologique

• Les traits de personnalité : conséquence ou cause des

douleurs chroniques? • Céphalées récidivantes, Larsson, Garrick et al. :les

traits de personnalité et de comportement observés reflètent davantage les effets non spécifiques du trouble douloureux que leur cause

• Plutôt établissement d’un système en boucle producteur de dévalorisation, de difficultés d’insertion qui aggravent l’altération narcissique et les difficultés identitaires et qui ne peut :– Qu’ajouter de l’angoisse à la peur, – De la souffrance à la douleur– Enfermer dans la répétition– Ex : L'arthrite chronique juvénile : cercle vicieux : angoisse,

dépression, agressivité, culpabilité, isolement, difficulté d'intégration scolaire…

Douleur-angoisse-douleurDouleur-angoisse-douleur

• Douleur

• Angoisse

• Défenses somatiques

• Défenses psychiques

• Difficultés de relation

• Angoisse

Approche psychosomatiqueApproche psychosomatique• Système en boucle et diversité des éléments recueillis

dans les consultations et thérapies d’enfants et d'adolescents se plaignant de douleurs fonctionnelles :– Au plan clinique : nécessité de l'écoute de la plainte– Au plan théorique : interrogation

• Cadre de la névrose de comportement de Kreisler : absence de liberté fantasmatique, pauvreté des représentations

• Instrumentalisation du corps, en distinguant et opposant les deux processus essentiels

– La conversion, dans la redondance du discours douloureux, dans la contagion symptomatique

– La somatisation, plus fréquente chez l’enfant, maintenu dans l’impossibilité d’une parole propre, tenu à la banalité somatique

• Nouage somatopsychique et dénouage psychosomatique

Approche psychosomatiqueApproche psychosomatique

• Clinique • 1- Du signe au symptôme : la plainte

– Douleurs chroniques et fonctionnelles • Symptômes à expression somatique dits par une plainte• Mettant en jeu (en scène) le corps, le sujet et la parole

• Elaboration théorique

• 2- Problématique psychosomatique – Nouage et dénouage psychosomatique– Somatisation

1- Pourquoi la plainte?1- Pourquoi la plainte?• Le symptôme corporel ne dit pas tout, même ne dit rien, quand à

l’examen qui l’interroge, il n’y a pas de réponse • D’où le soupçon de mensonge porté sur le sujet qui s’en plaint

• La plainte est autre chose que le symptôme douloureux • Distinguer la fréquence du trouble donné à soigner par

l’entourage et celle de la plainte donnée à entendre par l’enfant • La morbidité est faible dans la grande enfance alors que les

plaintes somatiques sont fréquentes• Alors, pourquoi la plainte?

• Parce qu’elle est le mode de présentation du symptôme le plus acceptable pour l’entourage et pour l’enfant ?

• Est-ce pour cette raison que la plainte est souvent entendue dans sa dimension contextuelle, provoquée par un événement?

• Mais, de quel événement s’agit-il ? • Le contexte familial, scolaire, social permet toujours de trouver

quelque chose pour repérer une cause de dysfonctionnement, un motif de plainte : penser au malmenage de l’enfant :

• dans son être-corps (biorythmes perturbés, training excessif), • dans son être-soi, centré sur l’avoir cognitif du savoir, • dans son être-au-monde réduit à la compétitivité sur un modèle

socio-économique dominé par l’urgence et le gain de temps

La plainte : visée et expressionLa plainte : visée et expression• La plainte est à entendre, au-delà d’un dire du corps, comme un

acte d’énonciation du sujet • Dans la plainte, ce qui importe, c’est moins ce qui est dit, pauvre

et stéréotypé, que la forme sous laquelle le sujet parle, la forme donnée au signifiant corporel

• C’est pourquoi, elle est à accueillir comme acte de langage, comme action visant un effet

• L’effet visé est souvent entendu comme manipulation de soi et de l’autre

• Entendons la aussi comme expression de la vie psychique en difficulté :

- de structuration : être-corps (schéma corporel), être-soi (image du corps), être-au-monde (canevas des actions possibles)

• - d'identification : en accrochant les matériaux individuels à un autre, pris à témoin, susceptible de donner un signe de reconnaissance:– de la singularité – de l’appartenance (Par exemple, dans le coping)

Plainte et identitéPlainte et identité• La plainte douloureuse peut constituer un moyen de

retrouver un appui chez un sujet insuffisamment autonome et différencié, chez lequel l’identification reste problématique

• On comprend l’importance des plaintes entendues, dites par la mère, le père ou un proche, qui “ donnent corps  et mots ” à une souffrance indicible, qui signifient à l’enfant une place possible dans un processus de reproduction/répétition – S. Bonfils observe qu’il n’est pas rare qu’une femme souffrant

de colopathie fonctionnelle ait une fille atteinte très tôt par des troubles intestinaux sans substratum organique

• Pointons, ici, le risque que l’investissement douloureux se constitue en libido narcissique. “ Je souffre donc je suis ”, que le corps s’adjoigne par la souffrance son indice d’objet réel (P. Aulagnier)

Les déclinaisons de la plainteLes déclinaisons de la plainte• Dire la plainte succède à se plaindre, par le gémissement, la détresse du

corps, visible, palpable • Changement considérable quand l’infans dit “ j’ai mal ”*

– Christelle, 12 ans, parle de ses plaintes non dites : “ Je préfère ne rien dire. De toutes façons, elle ne me croit pas, elle me remballe avec ses trucs comme quoi si je suis douillette alors j’ai pas fini. Qu’est ce que je dirai quand j’aurai un enfant? Les femmes... ” suit un discours doloriste sur la condition féminine

• - Dire la plainte, comme on “ porte plainte ”. La plainte apparaît là où la mise en accusation n’est pas dicible, le reproche n’est pas possible, pas représentable, le persécuteur n’est pas identifiable hors de soi*

• - Plainte classée sans suite, après l’enquête médicale qui a conclu à l’absence de preuves organiques. La répression active et systématique peut réussir à la faire taire, plus souvent à la déplacer, la rendre plus labile*

• - Plainte instruite dans le contexte évènementiel, la dimension émotionnelle, la contagion affective

• Ou bien plainte reçue – Écoutée, parlée dans l’échange, entendue comme adressée à un

autre,le prenant à témoin, lui demandant un signe de reconnaissance– Comprise comme exprimant un mal à être, à un moment critique de

son histoire, à un moment décisif de son développement

InterrogationsInterrogations• Localisation dans l’abdomen des douleurs, des

cénesthopathies générales, des sensations de malaise, dans la continuité de la petite enfance

• Maux de tête plus tardifs• Sens de ce déplacement?• Facteurs culturels : Société victorienne, on ne parlait

jamais du ventre, la migraine était très tôt intégrée comme seule dicible dans une plainte*

• On peut entendre le “ j’ai mal au ventre” de l’enfant dans une sortie difficile du corps de la mère, paradigme de la symbiose

• D. Anzieu parle de “ tentative de restituer la fonction de peau contenante ” qui n’est plus exercée par la mère ou l’entourage

• Parfois, les éléments recueillis donnent à penser que le corps de l’enfant est utilisé par le parent adulte pour y déverser une problématique qu’il n’arrive pas à maintenir au niveau intrapsychique

InterrogationsInterrogations• D'où la persistance, entre 6 et 12 ans des caractères archaïques

de la plainte : – la difficulté de qualifier la composante sensorielle– le décalage entre les réactions émotionnelles et la réalité de la

douleur– la présence de réponses purement défensives (position

antalgique , contracture et résistance à la mobilisation passive, atonie psychomotrice)

• Julie, 7 ans, ne sort pas en récréation, préfère rester en classe, par “peur d’avoir mal ” en courant ou en sautant. Traitée par sa mère jusqu’ici comme un bébé, elle n’a pas accepté le changement d’attitude à l’entrée à la “grande école”

• Les céphalées attirent l’attention sur le travail cérébral exigé de l’enfant, sur les performances attendues dans le champ cognitif. Elles peuvent être associées à un processus d’inhibition douloureuse de l’activité mentale mise en oeuvre dans les apprentissages

• Bruno, 9 ans, souffre de céphalées récurrentes, accompagnées d’insomnie, dit sa peur d’échouer, c’est-à-dire de décevoir et de faillir, dans un environnement familial très centré sur la réussite scolaire

2- PROBLEMATIQUE PSYCHOSOMATIQUE2- PROBLEMATIQUE PSYCHOSOMATIQUE

• Du somatique au psychosomatique• La douleur est dite et répétée, dans sa stéréotypie

lexicale, à la place de l’affect et de l’émotion que la seule pâleur exprime

• La pauvreté langagière semble associée à une forte inhibition émotionnelle– La référence à une anomalie neurologique, proposée par

Sifneos et Nemiah notamment, pour rendre compte de la carence de l’expression émotionnelle et de la symbolisation des affects (alexithymie) suffit-elle?

– Comment expliquer l’évolution, parfois rapide, observée dans la thérapie?

La douleur et la plainte qu’elle fait dire :

carrefour du corps et de la psyché

Plus encore que de carrefour, parlons de nouage et dénouagePlus encore que de carrefour, parlons de nouage et dénouage

Le nouage somato-psychique

Élaboration

Imaginaire Symbolique

Défenses

Psyché Angoisse Souffrance

Affect

---------Peur---------------------------------------------------------

Émotion Ressenti Autrui

------------------Douleur---------------------------------------------Tonus

Soma

Sensorialité Motricité

Nouage et dénouage somatopsychiqueNouage et dénouage somatopsychique

Le jeune enfantLe jeune enfant• Depuis le début de la vie, le premier nouage sensori-

moteur, appuyé sur le dialogue tonico-émotionnel, permet de déployer le corps sous la protection de l’autre, parent, aîné, adulte

• La douleur n’est pas rare, étant donné l’immaturité des systèmes

• Le parent prend l’initiative des soins appropriés :– apaiser par la parole, la caresse – donner un soin – appeler rapidement le médecin

• Il est dans sa fonction de pare excitation • Il renforce les mécanismes d’attachement • Il partage, sinon la douleur, du moins les modes de

défense contre elle

Le grand enfantLe grand enfant• L’entrée dans la deuxième septaine marque une rupture : L’enfant

n’est plus accueilli dans sa fragilité initiale, sa symbiose première, sa dépendance

• Il est attendu de lui des mécanismes protecteurs autonomes, une capacité de gestion suffisante

• Or, la pression est forte, les tension aiguës, les stress fréquents, générateurs d’émotion

• Exigences pulsionnelles et élaboration du surmoi se heurtent dans le trouble, l’incertitude

• Surplus d’excitation et contraintes contient un potentiel de décharge immédiate

• On comprend que des douleurs puissent apparaître, liées à des réactions somatiques sous l’influence d’états émotionnels caractérisés par l’intensité et la répétition

• La crispation douloureuse, le spasme, disent l’angoisse que l’étymologie donne à entendre “ resserrement, étroitesse ”

• Le ventre noué, la tête serrée figent, sidèrent, bloquent tout mouvement, toute démarche mentale

L'adolescentL'adolescent• Chez l'adolescent, on rencontre les premiers éléments de la

problématique psychosomatique adulte : l'insatisfaction, l'absence d'espoir et les préoccupations autour du ventre et/ou de la tête en tant que lieu du corps à la fois difficile et prédominant

• Les manifestations algiques peuvent faire le lit de préoccupations hypocondriaques persistant par la suite

• Elles disent à la fois la traversée d’une crise (la puberté-adolescence) et le malaise généré dans et par le corps

• Transitoires et récidivantes, labiles, elles évoluent selon l’attention et l’accueil de l’entourage

• Elles prennent un caractère diffus ou localisé : douleurs abdominales, menstruelles, ostéo-articulaires, céphalées

• La consultation constitue le lieu où l’adolescent convoque le soignant à témoigner de ce qui advient dans son corps et dans sa psyché qui est de l’ordre de l’effraction et peut être vécue comme un trauma

• L’organe incriminé est présenté comme représentant le corps entier, génitalisé, menacé dans sa totalité et menaçant

L'adolescentL'adolescent• La douleur menstruelle peut survenir lorsque l’ovulation devient

périodique, elle est parfois intense • Ses répercussions psychologiques risquent d’être aggravées par

les commentaires stéréotypés qui privent l’adolescente de tout bénéfice secondaire (condition féminine et douleur inexorable)

• Les algies dorsales et les troubles de la statique :– Remaniement et la croissance somatiques, – Problème de l’identité dans lequel intervient l’axe vertébral : la

posture et les attitudes expriment symboliquement le mode d’être face à l’Autre, dans la difficulté, la fuite, la crispation, la provocation, le refus et/ou l’attente

• Dimension symbolique de la zone lombaire : la force du corps désirant génitalisé prend source dans le bassin  pour monter par l'axe vertébral jusqu'au larynx, lieu de la parole

• On sait combien chez les patients lombalgiques la peur d'être paralysé concerne la motricité générale mais aussi la sexualité

• On comprend qu'à l'adolescence, l'hypertonie puisse constituer un mode d'être assurant en même temps décharge et blocage... et donc douleur

L’intervention thérapeutiqueL’intervention thérapeutique• L'examen clinique

• Souvent difficile– Du fait de l’enfant :douleur + peur + effet blouse blanche-

environnement médical-odeurs– Du fait de l'adolescent : ambivalent, défensif– Du fait des parents : peur de l’affection grave !

• Observer : qui parle, attitudes du patient avec les parents et seul…• Mettre en confiance : parler lentement , doucement, pas de gestes

brusques ou forcés• Ne jamais dire «  il n’y a rien » car nie ce que perçoit l’enfant et incite les

parents à poursuivre leur quête étiologique• Dire plutôt «  il n’y a rien d’inquiétant »• Risque de nomadisme médical : effets :• Pour l’entourage

– Aggravation de l’inquiétude : Benjamin (1992)– Renforcement du déni de la plainte

• Pour l’enfant– Iatrogénie– Enfermement dans statut de malade– Fragmentation aggravée du corps et de la psyché– Renforcement de l’angoisse

TraitementsTraitements

• Médicamenteux• Conseils d’hygiène de vie et d’alimentation• Approches psycho-comportementales

– Bio-feed-back : autocontrôle comportemental– Hypnose, relaxation : suggestives, cognitivo-

comportementales…– Relaxation psychothérapique :

• Psychosensorielle : sensori-tonico-motrice– Réceptivité et présence – Nouage somatopsychique– Traitement privilégié des troubles exprimés par le

spasme et la tension– Sensori-tonico-dynamique : relance de la psyché

La relaxation sensori-tonico-dynamiqueLa relaxation sensori-tonico-dynamique– Spécificité :

• Psychogénétique par son effet de maturation • Existentielle par sa capacité de modifier le vécu

– Projet• Se sentir comme être-corps : expérience sensori-

tonico-motrice• Se sentir comme être-soi : expérience de la

verbalisation, le corps, le moi et le je• Se sentir comme être-au-monde : expérience de la

présence– Mise en œuvre

• Exercices de réceptivité et d’émissivité : ce que j’accueille et ce que je produis

• Exercices dynamiques : tension-détente, expir-inspir, mouvements, imagerie mentale

• Exercices de base adaptés aux situations habituelles : assis, debout, allongé

BibliographieBibliographie• Anaes CCQ (céphalées chroniques quotidiennes) chez l'enfant et

l'adolescent : diagnostic, rôle de l’abus médicamenteux, prise en charge. 2004

• Annequin D, Tourniaire B, Massion H, Migraines et céphalées dans l’enfance et l’adolescence, Pediatr. Clin. North Am. 2000, 47 (3) ; 617-631

• Boyle JT, Recurent abdominal pain : an update. Pediatric rev. 1997, 18 (9) : 310-320

• Haynal A, Pasini W, Archinard M, Médecine psychosomatique, Masson, 3ème édition 1997

• Hunfeld et al. Chronic pain and its impact on quality of life in adolescents and their families. J Pediatr Pyschol, 23 : 145-153; 2001

• Sirven R, l’enfant de six à douze ans, L’Harmattan, Paris, 1999• Sirven R, Les douleurs du grand enfant, lieux et enjeux, in Ferragut

E et al. Thérapies de la douleur, Masson, 2002• Sirven R, Douleurs fonctionnelles et douleurs chroniques chez le

grand enfant (2° partie, cours Capacité douleur), in Ferragut E et al. Le corps dans la prise en charge psychosomatique, Masson, 2003

• Sirven R. Souffrance et soins, la place de l'éthique, in Ferragut E et al. Souffrance, maladie et soins Masson, 2007