© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 · 2019. 12. 20. · CM-01-01-2012-08 CM-01-01-2012-09 Mode de...

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Martine Gagné, inf., conseillère à la DSI

France Patenaude, inf., conseillère à la DSI

Amélie Doherty, inf., B.Sc., conseillère à la formation


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Connaître les indications de la cardiostimulation externe

Connaître les voies de stimulation temporaire

Comprendre les paramètres de programmation:

Modes de stimulation, fréquence, sensibilité (« sensing ») et puissance (« output »)

Reconnaître les anomalies de fonctionnement

Connaître les soins et surveillances du patient avec cardiostimulateur externe temporaire (CSET)

Interpréter des bandes de rythme


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Nœud sinusal

Nœud AV

Fibres de conduction auriculaires

Faisceau de His

Branches D et G du faisceau de His

Fibres de Purkinje Introduction to Clinical pharmacology (2010), p.216, fig. 15-5 A

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But:

Stimuler le rythme cardiaque lorsque l’activité électrique intrinsèque du coeur ne parvient pas à générer une fréquence cardiaque (FC) suffisante pour soutenir le débit cardiaque (DC)

Contexte

Soins aigus et cause réversible


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Indications: Bradycardie symptomatique

• bradycardie sinusale, bloc auriculoventriculaire (AV), etc.

Administration de médicaments potentiellement arythmogènes ou interventions à haut risque (RVA, TAVI)

• Prophylaxie en cas de bradycardie secondaire

Tachycardie

• TSV, TV traitement antitachycardique par “overdriving”

Exérèse d’un PM permanent en présence d’une infection (temps de guérison/traitement)


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Le générateur d’impulsions

Boîtier

Batteries

Bornes de connections


Medtronic, modèle 5392

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Bipolaire: 2 électrodes, positive et

négative, forment une seule sonde

L’électrode négative est en contact avec le myocarde


Urden et al. (2014), p 469

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Unipolaire: L’électrode négative est en

contact avec le myocarde

L’électrode positive est Incorporée au boîtier

ou Formée d’un bout de fil d’acier

chirurgical fixé à la peau


Urden et al. (2014), p 469

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Transcutanée Stimulation cardiaque à

travers le thorax avec deux grandes électrodes cutanées

En situation d’urgence seulement


Phipp’s medical-surgical nursing (2007), Fig. 29-48, p.801

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Épicardique

L’électrode de stimulation est insérée dans l’épicarde durant une chirurgie cardiaque

L’électrode épircardique (négative) est sortie sur le thorax dans la région sous-costale • Ventricule droit (VD) à gauche du sternum • Oreillette droite (OD) à droite du sternum

L’électrode positive est installée à la peau via un fil d’acier


Cardiac nursing (2005), Fig. 32-3, p.714

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Endoveineuse

Une électrode de stimulation est insérée dans une veine (jugulaire interne, sous-clavière, fémorale) jusqu’au VD

L’électrode peut être insérée dans un cathéter Swan Ganz en utilisant la voie d’accès qui mène au VD


Phipp’s medical-surgical nursing (2007), Fig. 29-47, p.798

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Endoveineuse: électrode vissée

L’électrode est insérée dans une veine (jugulaire, sous-clavière) et vissée au VD


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Codification à trois lettres:

Première: cavité cardiaque stimulée

Deuxième: cavité où l’information est détectée

Troisième: mode de réponse du stimulateur à l’information détectée


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Mode de stimulation Description

ASYNCHRONE : stimulation à fréquence fixe, sans détection

AOO Stimulation auriculaire, aucune détection

VOO Stimulation ventriculaire, aucune détection

DOO Stimulation auriculaire et ventriculaire, aucune détection

SYNCHRONE : stimulation inhibée ou déclenchée par la détection de l’activité intrinsèque

AAI

Stimulation auriculaire, détection auriculaire, inhibition de la réponse aux ondes P détectées

VVI

Stimulation ventriculaire, détection ventriculaire, inhibition de la réponse aux complexes QRS spontanées détectées

DDD Stimulation et détection auriculaires et ventriculaires; réponses déclenchées ou inhibées par la détection d’une activité intrinsèque, soit une onde P ou un complexe QRS


Urden et al. (2014) Tableau 15.2, p. 471

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Stimulation auriculaire: Stimulation et dépolarisation des

oreillettes via l’électrode

spicule suivi d’une onde P

Passage de l’influx au noeud AV et dépolarisation des ventricules via les voies normales (faisceau de His et fibres de Purkinje)

intervalle PR normal suivi d’un

complexe QRS fin (durée normale)


Foundations and adult health nursing (2011), Fig 48-8, p 1551

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Stimulation auriculaire: Le spicule observé à l’ECG correspond à une impulsion générée par le stimulateur

Le spicule est suivi d’une onde P (oreillette); intervalle PR et QRS de durée normale


Urden et al. (2014) Fig. 15.4, p. 473

Ce type de stimulation nécessite un système de conduction normal Par exemple, en cas de défaillance du nœud AV, l’influx généré à partir des oreillettes pourrait être retardé anormalement au nœud AV ou ne jamais atteindre les ventricules…

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Stimulation ventriculaire:

Stimulation et dépolarisation des ventricules via l’électrode

La dépolarisation se fait de cellules en cellules = dépolarisation non simultanée des 2 ventricules = durée prolongée

spicule suivi d’un complexe

QRS large et déformé


Foundations and adult health nursing (2011), Fig 48-8, p 1551

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Stimulation ventriculaire:

Spicule suivi d’un QRS large et déformé (ventricule)


Urden et al. (2014), fig. 15.4, p 473

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Stimulation auriculo ventriculaire (double chambre): Stimulation et détection de l’activité

des oreillettes et des ventricules via des électrodes positionnées dans chaque chambre

La détection d’une activité auriculaire (stimulée ou intrinsèque) peut déclencher la stimulation ventriculaire en cas de défaillance de la conduction par le nœud AV

Permet de maintenir le synchronisme AV: précharge et DC


Source: httpwww.uchospitals.eduonlinelibrarycontent=P00234

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Stimulation auriculo ventriculaire (double chambre):

Spicule précède le P et un autre le QRS


Urden et al. (2014), fig. 15.4, p 473

• Stimulation des oreillettes, suivie par la stimulation des ventricules synchronisme AV

• Réponses déclenchées ou inhibées par la détection d’une onde P ou d’une onde R

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Ajustement du stimulateur afin qu’il détecte correctement l’activité électrique intrinsèque du coeur détermination du seuil de sensibilité

Seuil de détection mesuré en millivolt (mV)

Détermine l’amplitude des signaux intracardiaques reconnus par le stimulateur

• Électrode dans l’OD amplitude de l’onde P

• Électrode dans le VD amplitude de l’onde R (complexe QRS)


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Plus la sensibilité est réglée aux valeurs les plus basses (ex: 0.8 mV) • plus la sensibilité est importante (seuil de détection élevé) • plus le stimulateur est en mesure de réagir aux signaux électriques de faible

amplitude

Un indicateur de sensibilité (lumière) sur le boîtier clignote chaque fois qu’une activité électrique intrinsèque est détectée

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Plus la sensibilité est réglée aux valeurs les plus élevées (ex: 20 mV) • plus la sensibilité est faible (seuil de détection diminué) • moins le stimulateur est en mesure de détecter l’activité électrique intrinsèque

En mode asynchrone • le stimulateur fonctionne sans tenir compte de l’activité intrinsèque qu’il ne

détecte pas

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Ajustement de l’intensité du courant électrique qui est transmis au coeur pour déclencher la dépolarisation détermination du seuil de stimulation

Seuil de stimulation mesuré en milliampères (mA) = point où le myocarde répond à la stimulation (capture)


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Augmentation graduelle de la puissance de stimulation (“output”) jusqu’à capture du rythme (1:1)


Urden et al. (2014), fig. 15.4, p 473

Aehlert (2010) Fig. 8-7, p. 221 Capture intermittente

Capture 1:1

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Intervalle A-V (“A-V interval”):

délai entre la stimulation de l’oreillette et celle du ventricule comparable à l’intervalle PR; permet de maintenir le synchronisme AV

Fréquence maximale (“upper rate”):

fréquence ventriculaire la plus rapide du stimulateur en réponse à l’activité auriculaire détectée; empêche la stimulation rapide du ventricule en réponse à une tachycardie auriculaire

Période réfractaire auriculaire (“PVARP”):

durée pendant laquelle, après la détection ou la stimulation d’une activité ventriculaire, le stimulateur ne pourra pas réagir à une autre activité auriculaire


Libby et al. (2008) Fig. 34-7, p. 839

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Anomalies de stimulation

Anomalies de détection


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1. Échec du stimulateur à transmettre l’impulsion

2. Impulsion ne parvient pas à dépolariser le cœur


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1. Échec du stimulateur à transmettre l’impulsion Le spicule disparaît ou est absent alors que:

fréquence du pt < fréquence du stimulateur

Peut être intermittent ou continu


Absence de stimulation lorsque requis

Urden et al. (2014), fig. 15.6, p 469

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1. Échec du stimulateur à transmettre l’impulsion

Causes possibles: • Défaillance du stimulateur

• Défaillance de la pile

• Problème de connexions (câbles et bornes de connexion)

• Bris de l’électrode ou déplacement de l’électrode

• Problème de surdétection: le stimulateur s’est inhibé car il a détecté autre chose que l’activité intrinsèque du cœur (ex: frissons ou myopotentiels) très rare


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Le spicule de stimulation n’est pas suivi par une onde de dépolarisation (onde P ou complexe QRS)

Peut être intermittent ou continu


Capture Capture Capture Capture

Aehlert (2010) Fig. 8-7, p. 221

Capture

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Causes possibles:

• Déplacement de l’électrode de stimulation – l’électrode n’est plus en contact avec le myocarde

• Augmentation de la valeur seuil de la puissance nécessaire pour entraîner la dépolarisation du myocarde

– ex : trouble métabolique, déséquilibre électrolytique, souffrance myocardique, traitement médicamenteux, fibrose, etc.


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1. Sous-détection

2. Surdétection


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1. Sous-détection

Incapacité du stimulateur à détecter les dépolarisations spontanées du myocarde

Apparition de spicules inappropriés

• Spicule après un complexe spontané ou sans lien avec les complexes spontanés


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1. Sous-détection


Urden et al. (2014) Fig. 15.8 A, p. 475

Spicules inappropriés

ATTENTION: risque de stimulation dans la période réfractaire relative du cycle cardiaque (onde T) peut générer une arythmie mortelle

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1. Sous-détection Causes possibles:

• Valeur de sensibilité inadéquate

• Déplacement de l’électrode de stimulation – l’électrode n’est plus en contact avec le myocarde

• Compétition entre les complexes stimulés et la fréquence du patient – fréq du stimulateur +/- équivalente à la fréq du patient


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2. Surdétection (rare)

Détection de signaux électriques parasites entraînant l’inhibition des stimulations

• Ex. onde T pointue de grande amplitude, interférence électromagnétique (appareils médicaux) ou présence de myopotentiels (ex : frissons)

Cause: valeur de sensibilité inadéquate


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2. Surdétection

Apparition de pauses inexpliquées


Libby et al. (2008) Fig. 34-18, p. 845

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Faire l’évaluation clinique du patient Perfusions périphérique et centrale état de conscience, PA,

coloration, retour capillaire, etc.

Analyser le rythme cardiaque Rythme autonome ou électro-entraîné

Vérifier l’intégrité du site d’insertion de la sonde si accès veineux ou site des fils à la peau (post-op):

Refaire pansement PRN (réf. technique 8.1)

Repérer signes d’infection


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Prévenir et repérer rapidement les anomalies de fonctionnement

Vérifier l’intégrité du système :

• boîtier, fils, bornes de raccordements, électrode, site d’insertion de l’électrode

Vérifier les paramètres

Visualiser le fonctionnement des voyants lumineux: détection et stimulation

Vérifier l’indicateur de pile si nécessaire, changer la pile

Aviser le médecin si problème détecté

Ne jamais fermer le stimulateur sans ordonnance médicale


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Mobiliser

Si électrode vissée ou fils épicardiques aucune restriction pour la mobilisation et ce, peu importe qu’ils soient dépendants ou pas

• Pour l’électrode vissée, mobilisation permise immédiatement après la procédure

Si électrode non vissée restriction à cause du risque de déplacement de la sonde; les pts peuvent être difficilement mobilisés

• Nécessite une ordonnance individualisée; valider avec le médecin traitant


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Assurer le maintien de la perméabilité de l’introducteur

Soluté NaCl en TVO uniquement

Pas de médicament, ni de prélèvement sanguin

• sauf exception avec ordonnance médicale

• Re: risque de thrombus/caillot et d'infection

Faire les notes au dossier

État clinique du patient, rythme cardiaque, paramètres de programmation


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Ouverture du cardiostimulateur externe temporaire (CSET) Réduire les valeurs du courant de sortie (output) à

l’amplitude minimale avant de connecter le CSET au système de sondes du patient. Ajuster les seuils de détection (sensibilité) avant de remonter les valeurs du courant de sortie (output) au niveau prescrit.

EN SITUATION D’URGENCE : APPUYER SUR LA TOUCHE ROUGE


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En cas d’urgence:

• Bradycardie symptomatique:

– altération de l’état de conscience (syncope, léthargie)

– chute de PA

AVEC CSET en place

– Appuyer sur le bouton « urgence » du stimulateur

– Aviser le médecin en STAT


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En cas d’urgence:

• Bradycardie symptomatique:

– altération de l’état de conscience (syncope, léthargie)

– chute de PA

SANS CSET en place et en présence de fils épicardiques (contexte post opératoire)

– Brancher le boîtier aux fils et ouvrir le stimulateur en appuyant sur le bouton « urgence »

– Aviser le médecin en STAT


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Sans ordonnance médicale, l’infirmière ne peut pas :

Mettre à OFF un CSET en fonction

Ajuster la programmation du CSET

Modifier les paramètres de détection et de stimulation


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La programmation du CSET est un acte médical

Une ordonnance d’un CSET doit obligatoirement mentionner les paramètres de programmation suivants :

Fréquence

Courant de sortie (« output »)

Sensibilité

L’infirmière peut ouvrir un CSET aux conditions suivantes :

En situation d’urgence (réf. OC 1.21 Mise en fonction d’un CSET en situation d’urgence seulement)

Ou selon une ordonnance médicale qui précise les paramètres de programmation (voir au point 2)


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Si l’infirmière constate un dysfonctionnement du CSET :

Elle avise le médecin de garde

Le médecin décide de la conduite à tenir, soit il vérifie en personne la programmation ou il prescrit les modifications à appliquer

L’installation d’un fil à la peau (post-op) et la fermeture d’un CSET nécessite une ordonnance médicale en tout temps

L’infirmière qui constate une discordance entre les paramètres programmés sur le CSET et l’ordonnance médicale, avise le médecin


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L’infirmière doit toujours être en mesure d’expliquer pourquoi le CSET est à « ON »….

Comprendre permet d’assurer une surveillance clinique sécuritaire

Si on ne comprend pas l’indication, questionnez le médecin et au besoin, faire cesser considérant les risques vs bénéfices


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M. Lapierre est hospitalisé au soins intensifs suite à un IM postéro-inférieur. Dans les premières heures suivant son admission, monsieur a compliqué d’un bloc AV du 3ième degré. Le médecin a alors installé un PM endoveineux VVI. Monsieur est confus et agité. Vers 21 h vous observez ce tracé au moniteur.


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Aehlert, Barbara J. ECGs Made Easy -- Book ONLY, 4th Edition. Mosby, 2010.

Christensen, Barbara L., Elaine Kockrow. Foundations and Adult Health Nursing, 6th Edition. Mosby, 2010.

Edmunds, Marilyn W. Introduction to Clinical Pharmacology, 6th Edition. Mosby, 2010.

Libby, Peter, Bonow, Robert O., Mann, Douglas L., Zipes, Douglas P. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th Edition. Elsevier, 2008.

Monahan, Frances D. Phipps' Medical-Surgical Nursing: Health and Illness Perspectives, 8th Edition. Mosby, 2007.

Urden, Linda, Kathleen Stacy, Mary Lough. Critical Care Nursing, 7th Edition (version française). Mosby, 2014.

Woods, Susan L. , Sivarajan Froelicher, Erika S. et al. Cardiac Nursing, 5th Edition. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 2005


© Anie Brisebois, inf., M.Sc, 2015 · 2019. 12. 20. · CM-01-01-2012-08 CM-01-01-2012-09 Mode de...

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