« Améliorer le dépistage pour traiter plus tôt. »

Eric Billaud

Infectiologie CHU Nantes

Corevih des Pays de la Loire

contact@corevih-pdl.fr

Plénière COREVIH Déc. 2009

Annoncer une séropositivité en 1990 =

annoncer une maladie mortelle avec une survie de 10 ans

Annoncer une maladie pour laquelle on a pas de traitement

Annoncer une séropositivité en 2010=

annoncer une maladie chronique

Préparer le patient à un traitement efficace

Éviter des séjours hospitaliers plus ou moins long ou grave

Taux de décès du SIDA

Les enjeux:Les personnes contaminées qui l’ignorent

• Une personne qui se sait contaminée a 2 à 3,5 fois plus de chance d’adopter des méthodes de prévention et de modifier son comportement

qu’une personne qui l’ignore ou même qui le craint

• Une personne traitée correctement risque moins de transmettre le virus

Tous Homme-FemmeFemme-Homme

Etude « Rakai »: Risque de transmission en fonction de la charge virale

Moins de transmission si CV « indétectable »

Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9

Les enjeux : Les personnes contaminés qui l’ignorent

• Prévalence estimée de l’infection par le VIH en France en 2007: 113 000 à 141 000 personnes

• Nombre de patients suivis: 83 000 à 100 000 (ANRS CO4 et FHDH)

• 5200 nouvelles infections et 1700 décès par an.

• Nombre de personnes estimé qui ne connaitraient pas leur infection par le VIH : 36 000

(13 000 à 58 000)

Les nouvelles découvertes de séropositivité au CHU de Nantes

Evolution de la file active, des nouveaux patients, des nouveaux séropositifs

10401104

11731232 1267

1340

108 133 143 115 125 132

60 81 77 61 65 750

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2003 2004 2005 2006 2007 2008

File active

Nvelle prise en charge

Nouveaux séropositifs

Découvertes tardives (T4<200 ou stade Sida) en fonction du mode de contamination

Répartition des découvertes tardives par mode de contaminationde 2006 à 2008 (nombre)

4

10

0

3

7

6

0

1

5

14

2

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Homo/bisex hétéro AES+autres inconnu

2006 2007 2008

% 2006 2007 2008Nb total 17 14 24

Homo/bisex 24% 50% 21%hétéro 59% 43% 58%

AES+autres 0 0 8%inconnu 17% 7% 12%

24/75 = 32%

Adapted from Lanoy et al. Antiviral Therapy 2007;12:89

Multivariable regression for predicting delayed access to care (DAC) among 18,721 patients from the French hospital database diagnosed between January 1997 and December 2002

Variable All patients Patients with DAC

% OR 95% CI (OR)

Sex and sub-Saharan African migrant status

Non-migrant women 4259 1242 29.2 1

Migrant women 1317 466 35.4 1.48 (1.29–1.70)

Non-migrant men 12,167 4517 37.1 1.59 (1.45–1.73)

Migrant men 978 462 47.2 1.87 (1.62–2.17)

Age (years)

< 30 4557 1005 22.1 1

30–40 8215 2914 35.5 1.89 (1.74–2.06)

40–50 3833 1726 45.0 2.79 (2.53–3.07)

50–60 1479 710 48.0 3.05 (2.69–3.46)

>60 637 332 52.1 3.46 (2.91–4.12)

Transmission group

MSM 5773 1750 30.3 1

IDUs 2155 834 38.7 1.75 (1.56–1.95)

Heterosexuals 8382 3135 37.4 1.55 (1.42–1.69)

Other or unknown 2411 968 40.1 1.62 (1.46–1.80)

Facteurs de risque de prise en charge tardive

Proposer le test VIH à l’ensemble de la population

pour dépister les patients qui ignorent leur séropositivité?

Evaluer à l’aide d’un modèle de simulation mathématique en terme d’efficacité, de coût, et de coût-efficacité, les

différentes stratégies de dépistage du virus VIH en France

• Dans quelle population des tests de dépistage doivent être proposés ?

• la totalité de la population • populations à risque

• A quel rythme en fonction de la population étudiée ?• 1 test proposé de manière ponctuelle • 1 test est proposé tous les 5 ans, 3 ans, etc…

Y Yazdanpanah et al ICAAC 2009

Coût-efficacité de différentes stratégies de dépistage : population totale

Prévalence = 0.10%Incidence = 0.01 /100 PAY Yazdanpanah et al ICAAC 2009

• Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace

• Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace

PIB par habitant France = 30 000 €

Ratio coût-efficacité (C/E) d’autres stratégies de dépistage recommandées en France

Stratégies de dépistage Ratio C/E (€)Pays de

réalisation de l’analyse

Cancer du col : frottis cervical  tous les 3 ans ; femme de 25 à 65 ans

2 520 €/ année de vie gagnée France

Cancer du colon : hémocult tous les 2 ans; âge 50-74 ans

3 400 €/ année de vie gagnée France

Cancer de sein : mammographie femmes de 50-65 ans

21 000 €/ année de vie gagnée France

Carcinome hépatocellulaire chez patients cirrhotiques : échographie et alpha-foetoproteine 2 fois par an

49 700 €/QALY Etats-Unis

Dépistage des infections à Chlamydiae chez les femmes de moins de 25 ans

27 330 – 208 820 €/QALY Angleterre

Dépistage des infections à Chlamydiae chez les femmes et les hommes de moins de 25 ans

40,210 - 294,050 €/QALY Angleterre

Dépistage et traitement si nécessaire d’hépatite C en prison

74,100 €/QALY Angleterre et Pays de Galles

Coût-efficacité du dépistage : les populations à risque

Fréquence du test

Population générale

HSH UDI Guyane

Stratégie actuelle

-- -- -- --

Une fois95 100 21 600 33 800 Dominée

Tous les 5 ans 934 800 70 200 46 300 31 200

AnnuelDominée 121 900 57 500 48 700

Y Yazdanpanah et al ICAAC 2009

« Des stratégies nouvelles à mettre en oeuvre et à évaluer :proposition de dépistage en population générale et dépistage ciblé

Devant la persistance d’un retard au dépistage affectant de façon plus particulière certainsgroupes de population ne se considérant pas comme « à risque », ….., il apparaît opportun de développer une stratégie visant à une meilleure connaissance du statut sérologique de la population générale.

Cette stratégie de dépistage pourrait faire l’objet d’une déclinaison en deux volets :

- La proposition de test de dépistage à la population générale hors notion d’exposition àun risque de contamination par le VIH, qui devra faire l’objet d’une évaluation à 5 ansafin d’évaluer quantitativement l’élargissement du dépistage et ses conséquences surla diminution du retard au dépistage;

- En parallèle le maintien et le renforcement d’un dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque »

HAS 21 Octobre 2009

La déclinaison opérationnelle d’une telle stratégie nécessite la participation active des professionnels et structures de santé impliqués dans la délivrance des soins primaires, et enpremier lieu des médecins généralistes.

Rythme de dépistage

-Au moins une fois dans la population générale de 15 à 70 ans

-hors notion de facteur de risque.

Dépistage ciblé régulier (1 fois par an)

Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ;

Les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuels

des 12 derniers mois ;

Les populations des départements français d’Amérique ;

Les usagers de drogues injectables (UDI) ;

Les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, d’Afrique sub-saharienne et des Caraïbes ;

Les personnes en situation de prostitution ;

Les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH.

Selon les circonstances

- Suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C ;

- Suspicion ou diagnostic de tuberculose ;

- Projet de grossesse, conjoint ;

- Interruption volontaire de grossesse (IVG) ;

- Première prescription d’une contraception ;

- Viol ;

- En cours d’incarcération.

Qui dépiste ?Relai principal = médecin généraliste

Gynéco-obstétricien

santé universitaire

CPEF

PMI

PASS, dispensaires

Urgences/recours hospitalier/préopératoire

CDAG, labos de biologie etc…

Modalités du dépistage

Information du patient

ELISA 3ème génération + Ag P24

Confirmation sur un deuxième prélèvement

Remise des résultats : Médecin traitant Si hors prescription : => MT ou spécialiste VIH

Délai de séroconversion

6 semaines après prise de risque

3 mois en cas de traitement post exposition

Test de diagnostic rapide

Résultat en moins de 30’

Consentement du dépisté respect assurance qualité confirmation ELISA Par des professionnels habilités

Test de diagnostic rapide

Circonstances acceptées

AES professionnel : patient source AES sexuel : partenaire (s) Accouchement : Statut VIH inconnu

ou exposition récente Urgence : pathologie évocatrice

Intérêt TDR

faciliter l’accès au dépistage des populations dont le recours au dispositif actuel est insuffisant :

populations fuyant les institutions, marginalisées, hors du système de santé,

populations sans droit ouvert à la sécurité sociale, etc.) ;

améliorer l’accès aux résultats du dépistage.

Assurance Qualité des TDR

la vérification initiale des habilitations du personnel en charge de la réalisation des TDR et l’évaluation régulière de leurs compétences ;

la mise en œuvre d’un programme de formation des personnes réalisant les TDR ;

la mise en œuvre des contrôles de qualité interne des TDR ;

la garantie de la traçabilité des TDR utilisés et des résultats ;

l’accès à un réseau d’aval et à une prise en charge médicale pour toute personne qui recevrait un résultat de dépistage positif.

Importance des liens entre les dispositifs de dépistage, les médecins généralistes, les spécialistes et les services concernés par l’accueil de patients porteurs du VIH

Cas particulier des MSM

Découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination, sexe, nationalité et année de diagnostic

(France, données au 31/12/2008 corrigées pour les délais de déclaration, la sous-déclaration et les valeurs manquantes)

Prevagay28/04/2009 –05/06/2009

14 établissements commerciaux de convivialité9 saunas5 bars

Test sanguin sur buvard Auto-questionnaire de comportement Proposition d’offre de dépistage

Prevagay (2)

N = 917, taux de participation 58% 886 sérologies et questionnaires exploitables 157 séropositifs VIH (17.7%), 15% de prévalence

chez les – de 30 ans 26% avaient plus de 50 partenaires dans les 12

derniers mois 57% déclarent au moins une pénétration anale

non protégée.

Prevagay (3)

20% ignoraient leur positivité (n=31)22% jamais de test61% un test dans les 12 derniers mois

Un tiers des découvertes de séropositivité en 2008 concerne des personnes de nationalité étrangère, en majorité d’Afrique subsaharienne, contaminées par rapports hétérosexuels

CONCLUSION

Recommandations HAS

Déficit de dépistage

Orientation vers les populations à risque

MSMs

Migrants

Nécessité d’une sensibilisation forte des professionnels et des associatifs