« Affections chroniques en soins palliatifs » Jusquoù traiter le patient âgé? Dr Gwenaël...

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  • Affections chroniques en soins palliatifs Jusquo traiter le patient g? Dr Gwenal Poulain Pr de Saint Hubert, Pr Schoevaerdts, Pr Swine Service de mdecine griatrique CHU Mont-Godinne - UCL 07/12/2013
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  • Plan 1. Introduction Contexte dmographique Fragilit et dclin fonctionnel Evaluation griatrique 2. Soins palliatifs en griatrie Pour qui? Quand? Spcificits 3. Echelle thrapeutique
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  • Contexte dmographique
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  • Selon les dmographes Par rapport 2000, il y aura en Belgique en 2050: - 750.000 octognaires en plus (x 3) - 200.000 nonagnaires en plus (x 4.5) - 8.000 centenaires en plus (x 9) Intensit du vieillissement Parmi les gs (65+), les trs gs formeront : 200020202050 80 + = 22 % 28 % 40 % 85 + =10,7 %14,1 %22,2 %
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  • Esprance de vie sans incapacits Si lesprance de vie sest considrablement amliore au cours de ce sicle (environ +3mois/an), il ne faut pas penser que la qualit de vie de ces annes en plus sera mauvaise! +65ansEsprance de vie rsiduelle Esprance de vie sans incapacits Femme20 ans12 ans Homme16 ans10 ans On assiste plutt une condensation des annes avec incapacits.
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  • Fragilit: origine multi-factorielle FRAGILITE Physique Mentale Affective Sociale Environnementale DECLIN FONCTIONNEL
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  • La courbe 1 reprsente les effets du vieillissement. Le vieillissement isol naboutirait jamais en lui-mme la dcompensation fonctionnelle. La courbe 2 reprsente leffet dune ou de plusieurs maladies chroniques. La courbe 3 reprsente le facteur aigu de dcompensation. Le 1, 2,3 de Bouchon, Rev Prat 1984
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  • Lhpital, une menace pour les capacits fonctionnelles 30 % des personnes de +75 ans perdent des capacits raliser des AVJ (= Dclin Fonctionnel, DF) lissue de lhospitalisation 1. Pour 30 %, ce DF persiste 3 mois aprs la sortie 2. Ce DF dbute dans les 48 premires heures 3. Le DF entrane allongement des dures de sjour et institutionnalisation 4. 1. Cornette Eur J Public Health,2006. 3. Hirsch, J Am Geriatr Soc, 1990. 2. Sager, Arch Inter Med, 1996 4. Fortinsky, J Gerontol, 1999
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  • Quelques principes griatriques Gurir le problme aigu nest plus la seule proccupation des soignants. Prendre en charge un patient g, cest tenir compte dun ensemble de facteurs qui influencent son tat de sant. Une rflexion interdisciplinaire simpose pour envisager lintrt global du patient. La fragilit des patients gs fait de cet objectif de maintien des capacits fonctionnelles, de la qualit de vie un dfi ! Dr P. Cornette Griatrie - St Luc Woluwe
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  • Evaluation griatrique standardise MEDECIN KINE INFIRMIERE ASSISTANTE SOCIALE ERGOTHERAPEUTE PSYCHOLOGUE LOGOPEDE DIETETICIENNE AIDE-SOIGNANTE CAPACITES FONCTIONNELLES PHARMACIENNE FAMILLE MEDECIN TRAITANT PLAN DE SOINS EQUIPE MOBILE DES SOINS PALLIATIFS
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  • Qui sont les sujets gs relevant de soins palliatifs? Cancers volus Insuffisance dorgane au stade terminal (cur, rein, poumon) Pathologies neurologiques dgnratives et vasculaires (maladie de Parkinson volue, maladie dAlzheimer au stade avanc, accident vasculaire crbral massif,) Etat polypathologique
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  • Quand parle t-on de soins palliatifs en griatrie? Oncologie -passage de la phase curative la phase palliative -esprance de vie courte < 3mois Griatrie -complmentarit entre les soins curatifs et les soins palliatifs -perspective de continuit des soins avec ajustement rgulier selon volution clinique du patient -valuation difficile de lesprance de vie relle dun malade g
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  • Soins curatifs ou palliatifs? R. Sebag-Lano
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  • Absence de transition brutale entre soins curatifs et palliatifs. Ajustement au jour le jour des dcisions thrapeutiques selon ltat et les besoins du patient. Adaptation progressive des soins R. Sebag-Lano
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  • Cas clinique Monsieur D, 93 ans Bronchopneumonie, traitement antibiotique Arrachement perfusion, microsonde Pas damlioration clinique aprs 1 semaine Orientation vers des soins palliatifs Contrairement toute attente, amlioration clinique Reprise de traitement, microsonde et logopdie (FR) Reprise de soins curatifs Dmnagement en MRS
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  • Lge: seul critre dcisionnel pour dbuter la priode palliative ? Lge en lui-mme ne constitue pas le critre dcisionnel le plus pertinent pour sorienter vers des soins palliatifs. Ceci est dautant plus vrai que lesprance de vie a beaucoup augment au cours du sicle dernier: Esprance de vie calcule et attendue. Mestdagh et al, 2003.
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  • Complexit griatrique ACTION ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE OBSTINATION DERAISONNABLE DANS LES INVESTIGATIONS OU LA THERAPEUTIQUE CONTEMPLATION DEFAITISME ABANDON THERAPEUTIQUE INJUSTIFIE, AU PRETEXTE DE LAGE
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  • Htrognit des critres lie la nature difficilement prvisible des pathologies non cancreuses. Prdire la survie court-terme et identifier les patients qui pourraient bnficier de soins palliatifs: irraliste. Un modle pronostique qui renforce lestimation clinique du mdecin serait utile pour planifier les soins aux patients chroniques. Dr P. Cornette Griatrie - St Luc Woluwe
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  • Comment discerner le moment o les soins doivent sorienter davantage vers une prise en charge palliative? Questionnaire de R. SEBAG-LANOE -guider la rflexion -introduire interrogation entre: Ce que nous savons faire Ce que nous pouvons faire Ce que nous allons faire dcider de la conduite tenir dans de nombreuses situations (hospitaliser ou non, perfuser ou non, poser une sonde de gastrostomie ou non,) pour et avec le malade
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  • 10 questions pour aider la dcision 1. Quel est la maladie principale de ce patient? 2. Quel est son degr dvolution? 3. Quelle est la nature de lpisode actuel surajout? 4. Est-il facilement curable ou non? 5. Y a-t-il une rptition rcente dpisodes aigus rapprochs ou une multiplicit datteintes pathologiques diverses? 6. Que dit le malade, sil peut le faire? (autonomie du patient) 7. Quexprime-t-il travers son comportement corporel et sa coopration aux soins? 8. Quelle est la qualit de son confort actuel? 9. Quen pense sa famille? (= dcision mdicale) 10. Quen pensent les soignants qui le ctoient le plus souvent? Indications mdicales Prfrences / Valeurs du patient Qualit de vie Facteurs contextuels
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  • Lapproche interdisciplinaire Permet de mettre en commun et de confronter toutes les observations complmentaires des diffrents professionnels. Protge contre des choix individuels lis des projections trop personnelles. Permet de verbaliser le vcu des soignants. Permet dharmoniser les comportements et dorganiser en commun une stratgie de soins adapte et cohrente, avec laide prcieuse de lquipe mobile des soins palliatifs (neutre dans la relation).
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  • Spcificits griatriques des s. palliatifs Symptomatologie atypique. Polypathologies. Difficults du pronostic. Evolution imprvisible. Difficults didentification et dvaluation de la douleur. Problmes de communication (confusion, tr. sensoriels). Modifications de la pharmacocintique et de la pharmacodynamique des mdicaments. Htrognit extrme de la population ge. Isolement socio-familial. Epuisement des aidants soumis lpreuve du temps et du sens.
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  • Nombre croissant de personnes atteintes de dmence. Vision dynamique de la prise en charge palliative: permet dalterner ou combiner traitement curatif et mesures destines soulager le malade. Ne pas limiter lapproche palliative aux derniers jours de vie. Ncessite des quipes formes et en nombre pour offrir une fin de vie digne ces patients.
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  • Soins palliatifs dans linsuffisance cardiaque terminale Perue par les soignants comme moins grave quune pathologie oncologique. Pronostic imprvisible. Evolution fluctuante. Opiacs rarement utiliss. Principales causes de dcs: infarctus, AVC, arythmie et infection. Mort subite frquente (10%). Efforts poursuivre afin de mieux: -communiquer et accompagner le patient -cibler lobjectif principal = contrle des symptmes
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  • Etude prospective de 6 mois dans un service hospitalier de Griatrie Verviers.
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  • Constatations sur le terrain Une tude amricaine ralise dans les hpitaux montre que malgr les souhaits des patients, + 63% d'entre eux subissent des traitements agressifs incluant sjours aux soins intensifs, ventilation, ranimation cardio-pulmonaire, alimentation entrale par sonde ou intervention chirurgicale. Par contre, une autre srie d'articles montre que certains patients ne bnficient pas des traitements optimaux uniquement en raison de leur ge.
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  • Analyse des dcs Mont-Godinne 350 dcs/an en moyenne ge moyen augmente Mdiane du dlai entre admission et dcs: 10j La plupart dcdent en chambre 10% dcs aprs ranimation C-P 16% dcs inopins La moiti des patients sont entours par la famille 1 patient/10 dcde seul Moins d1 patient sur 2 a une mention dans son dossier sur le niveau de soins quil requiert.
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  • Echelle thrapeutique Mise en place par le groupe qualit. Permet danticiper la meilleure attitude si le patient prsentait un problme. Inclut