TIPMP: TIPMP: apport apport de de ll’’imagerieimagerie

Robillard A, Billiard JS, Audet P, Olivié D, Dagenais M, Sahai A, Lepanto L

Université de Montréal, CAN

IntroductionIntroduction

Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP)

sont des tumeurs rares, mais de plus en plus diagnostiquées. L’augmentation du

nombre de cas rapportés pourrait être secondaire à la poussée technologique en

imagerie diagnostique. Ainsi, certaines petites lésions kystiques du pancréas

que l’on qualifiait antérieurement à tort de «kyste de rétention» ou de

pseudokystes du pancréas étaient probablement de petites TIPMP.

L’objectif de cette étude est d’analyser les signes tomodensitométriques et à la

Résonance Magnétique, pour savoir si des critères susceptibles d’orienter la

prise en charge thérapeutique peuvent se dégager.

PPathologie athologie et et cliniqueclinique

Ces tumeurs proviennent de l’épithélium des canaux pancréatiques avec un

spectre entre une simple hyperplasie (adénome), et un adénocarcinome, en

passant par de la dysplasie, une néoplasie in-situ, puis une dégénérescence

maligne. Dans cette pathologie, il existe une sécrétion de mucine épaisse qui

entraîne une dilatation des canaux (secondaires, principal ou les deux)

expliquant ainsi l’aspect kystique de ces lésions. Les patients se présentent

généralement avec des douleurs abdominales ou des épisodes de pancréatites

bien que la découverte soit fortuite dans un nombre significatif de cas.

Le problème est la prise en charge de ces lésions qui sont souvent de petites

tailles, mais avec un potentiel dégénératif et si une chirurgie est décidée,

nécessitant un geste lourd avec une importante morbidité associée.

MatMatéériel riel et et mmééthodethode

Nous avons repris rétrospectivement une série de19 patients, tous opérés à l’hôpital Saint-Luc du CHUM (Montréal) entre le 18 mai 2001 et le 21 septembre 2006 avec un diagnostic pathologique de TIPMP. L’imagerie pré-opératoire (tomodensitométrie axiale, IRM et échographie endosonographique) a été révisée pour tenter de découvrir d’éventuels signes prédicteurs de bénignité ou de malignité. Le dossier clinique ainsi que la pathologie ont également été révisés. L’âge moyen était de 60 ans (33 à 75 ans). Il s’agissait de 11 femmes et 8 hommes. Neuf lésions bénignes et 10 lésions malignes (incluant 3 carcinomes in-situ) ont été retrouvées.

Les critères suivants ont été analysés : la taille des lésions (diamètre du canal pancréatique principal lorsqu’applicable), la localisation sur le pancréas, la présence ou non de nodule ou masse rehaussant, la présence de calcifications, la présence de septas (fins ou épais > 3mm), l’atteinte des canaux secondaires, principal ou les deux, la béance papillaire (> 5mm), les signes de pancréatite associés et la présence de métastases (hépatiques) ou d’adénomégalie (> 10mm).

MatMatéériel riel et et mmééthodethode

Les examens TDM ont été effectués avec des appareils Siemens ou GE 16 barrettes

(Sensation16 ou Lightspeed16). Tous les examens TDM ont été réalisés avec une

injection de contraste endoveineux en double phase artérielle tardive puis portale sur

tout l’abdomen. Au besoin, des reconstructions multiplanaires étaient effectuées.

Les Résonances Magnétiques ont été réalisées sans et avec injection de gadolinium

endoveineux et séquences de MRCP. Les rapports d’échoendosonographie ont été

systématiquement révisés avec une attention particulière sur la taille et l’étendue des

lésions décrites.

Dans notre étude, 14 patients ont eu une échographie endosonographique, 7 patients

ont eu une IRM seulement, 7 ont eu une tomodensitométrie seulement et 5 patients ont

eu les deux examens (CT et IRM).

Aspect Aspect àà ll’’imagerieimagerieUS : les lésions apparaissent très hypoéchogènes de type liquidien avec parfois des échos internes qui

peuvent correspondre soit à des conglomérats de mucus, soit à des épaississements localisés de la muqueuse lésionnelle. L’aspect peut-être en grappe, et on recherche des septas intralésionnels parfois visibles. Les relations avec le canal pancréatique principal (CPP) sont très difficiles àapprécier. Le canal pancréatique principal peut lui-même être dilaté (plus de 3mm de diamètre).

CT : la lésion est de densité liquidienne en général avec parfois des septas intralésionnels qui peuvent être fins ou épais (plus de 3mm). Ils se rehaussent après injection de contraste endoveineux de même que parfois les parois lésionnelles. Des nodules tissulaires peuvent rarement être vus dans les lésions qui pourraient correspondre à des replis de muqueuse localement épaissie. Encore plus rarement il s’agit d’une masse hétérogène avec de multiples zones liquidiennes. Les parois des lésions restent régulières, de même que celle du CPP ou des canaux secondaires éventuellement dilatés. Le caractère branché des lésions sur le canal pancréatique principal peut parfois être vu, de même qu’un bombement de la papille du CPP dans la lumière duodénale (béance si plus de 5 mm). Des calcifications intralésionnelles sont parfois décrites. On peut parfois visualiser des signes de pancréatite associés.

IRM : Les lésions gardent les mêmes caractères morphologiques qu’au CT scan. Le signal intralésionnel est variable sur les séquences pondérées T1 de hypointense à intermédiaire, et reste en hypersignal liquidien sur les séquences pondérées T2. Les lésions kystiques des canaux secondaires peuvent encore mieux être appréciées qu’au CT scan notamment sur les séquences de cholangio IRM, de même que les éventuels septas intralésionnels ou nodules tissulaires associés.

TIPMP: US et TIPMP: US et correspondance correspondance MRMR

Lésion caudale avec septas: meilleure analyse lésionnelle en résonance

TIPMP: signalTIPMP: signal rréésonancesonance

MR T1: signal variable selon les différentes logettes

MR T2: hypersignal liquidien

TIPMP: TIPMP: lléésion csion cééphaliquephalique

MR: séquences MRCP et T1+gado:

lésion unifocale canal secondaire avec paroi régulière

TIPMP: TIPMP: lléésion csion cééphaliquephalique

CT C+:

lésion canal secondaire (vert)

et visibilité communication (rouge) avec CPP (bleu)

TIPMP: TIPMP: lléésion caudalesion caudale

CT et MR T1 fat sat+gado IV: septas fins intralésionnels

RRéésultatssultatsPrésentation clinique : elle était variable avec 5 patients qui présentaient des douleurs abdominales non

spécifiques, 5 patients qui ont présenté des épisodes cliniques de pancréatites et 5 patients avec une découverte fortuite de leur lésion. Nous n’avons pas pu recueillir la présentation clinique initiale chez 4 patients (transfert d’un autre hôpital).

Taille: elle variait entre 7 et 95 mm (moyenne de 30 mm). La taille des lésions malignes variait entre 9 et 95 mm (moyenne de 49 mm) et celle des lésions bénignes entre 7 et 39 mm (moyenne de 23 mm). En tentant de trouver un seuil de taille, aucun n’a pu être dégagé : des lésions égales ou inférieures à 2 cm, 3 lésions sur 7 étaient malignes. Des lésions inférieures ou égales à 2,5 et 3 cm, 3 lésions sur 8 et 6 lésions sur 13 respectivement étaient malignes.

Localisation : était très variable et non corrélée au risque de malignité. Il existe néanmoins une préférence pour la tête et le processus unciné avec 3 lésions céphaliques, 5 lésions du processus unciné et 4 lésions intéressant ces deux zones. À l’inverse, les lésions distales étaient plus rares avec une lésion de la queue, 3 lésions intéressant à la fois le corps et la queue et une lésion isthmique. Deux lésions siégeaient dans le pancréas entier.

Nodules tissulaires : Deux nodules rehaussants ont été trouvés (malins tous les deux).

Calcifications : aucun cas de calcification n’a été noté.

Septas : Deux lésions avec des septas épais (malignes toutes les deux).

Béance papillaire : 3 cas de béance papillaire retrouvés (tous malins).

TIPMP: TIPMP: bbééance papillaireance papillaire

CT C+ et IRM T1 FS gado:

bombement de la papille dans la lumière duodénale

TIPMP nodule TIPMP nodule tissulairetissulaire: IRM: IRM

Séquence MRCP :Nodule tissulaire dans une lésion mixte,maligne à la pathologie

TIPMP: TIPMP: septas septas éépais pais CTCT

CT C+: lésion avec septas épais: Adénocarcinome

TIPMP: TIPMP: septas septas éépais pais MRMR

MR: séquences MRCP et T1 gado: septas épais: lésion maligne

TIPMP masse TIPMP masse tissulairetissulaire

CT avec contraste IV axiale:

masse hétérogène kystique envahissante

Lésion maligne à la pathologie

RRéésultatssultatsAtteinte canalaire :

- Un seul cas d’atteinte isolée du canal pancréatique principal a été observé (TIPMP de type 1 selon la classification de Sugiyama et Atomi) et était malin. Il s’est avéré mixte à la pathologie cependant.

- Sept cas d’atteinte isolée unifocale des canaux secondaires ont été observés (sous ensemble du type 2 de Sugiyama et Atomi) dont 2 cas étaient malins (in situ).

- Deux autres cas bénins présentaient une atteinte isolée des canaux secondaires mais avec le sous-type multifocal.

- La majorité des cas (9/19) était du type 3 soit une atteinte mixte des canaux secondaires etprincipal dont 7 cas malins.

Signes de pancréatites associés : ils ont été observés dans 6 cas à l’imagerie (3 cas malins et 2 cas de dysplasie «borderline» considérés bénins). 10 cas présentaient des signes de pancréatites obstructives chroniques à la pathologie (8 malins et 2 cas de dysplasie «borderline»).

Métastases et adénopathie locale : Aucune métastase n’était présente ni adénopathie maligne, tant à l’imagerie (adénomégalie de plus de 1 cm) qu’à la pathologie.

TIPMP: TIPMP: atteinte unifocaleatteinte unifocale

MR T1 gado et MRCP: atteinte canal secondaire unifocale

TIPMP: TIPMP: atteinte secondaire multifocaleatteinte secondaire multifocale

MRCP: séquences coronales et axiale: atteinte multiple canaux secondaires (vert) et CPP normal (bleu)

TIPMP: TIPMP: atteinte mixte atteinte mixte CPPCPPet et canaux secondairescanaux secondaires

MRCP: dilatation CPP (bleu) et canaux secondaires (vert)

TIPMP: dilatation TIPMP: dilatation focale focale CPPCPP

CT C+: lésion kystique ovoïde queue avec atrophie parenchyme augmentant de taille: CPP dilaté à la pathologie

TIPMP: TIPMP: pancrpancrééatite associatite associééee

CT C+: lésion processus unciné (vert)

et signes de pancréatite aigue (bleu)

RRéésultatssultats

Signes à l’échographie endosonographique : elle n’est pas réalisée par les radiologues dans

notre institution et nous avons dû nous fier au rapport des gastroentérologues sur ce sujet. Il

en ressort que :

- il existe une difficulté à visualiser l’étendue complète de la maladie car il existe des zones

aveugles notamment au niveau de la queue et parfois du corps.

- Elle permet souvent de mesurer les lésions mais a manqué les deux nodules intralésionnels

et ne semblait pas précise pour évaluer les septas.

- Elle est intéressante pour préciser le diagnostic lorsque la ponction est possible (recherche

de mucine).

- Elle est efficace dans l’observation de la papille et d’un éventuel suintement de mucine.

- Aucun critère de bénignité ni de malignité ne se dégage et l’échoendosonographie (en

dehors de l’intérêt de la ponction) est peu spécifique dans notre institution.

Discussion Diagnostic Discussion Diagnostic diffdifféérentielrentiel

Les tumeurs mucineuses et papillaires du pancréas étant des tumeurs relativement rares, il

importe de savoir les différencier des autres lésions d’aspect kystique du pancréas. Toute

anomalie susceptible d’entrainer une obstruction du canal pancréatique principal (peu importe

son étiologie) pourra entrainer une dilatation en amont de la zone d’obstruction et mimer ainsi

une TIPMP de type 1. Néanmoins une TIPMP entraîne le plus souvent une dilatation qui

augmente vers la papille (dans le sens du courant), et les parois sont habituellement lisses,

sans sténose ou irrégularités.

Le diagnostic différentiel le plus important est probablement la pancréatite chronique puisque

la TIPMP peut parfois s’associer à des signes de pancréatites en cours d’évolution. On

recherchera un Wirsung dilaté de façon irrégulière avec une alternance de sténoses et de

dilatations ainsi qu’une dilatation passive des canaux secondaires sans aspect kystique ou

ovoïde. On tentera aussi de trouver des calcifications intracanalaires qui orienteront le

diagnostic ainsi qu’un contexte propice.

Pseudokyste hPseudokyste héémoragique du pancrmoragique du pancrééasas

CT C+: lésion liquidienne (vert) mais hétérogène, développement extrapancréatique, calcifications de pancréatite chronique (rouge). 2e kyste intrapancréatique (bleue)

Discussion Diagnostic Discussion Diagnostic diffdifféérentielrentiel

On se méfiera aussi des cystadénomes séreux qui peuvent mimer une TIPMP de forme focale avec atteinte des canaux secondaires. Pour Kim et Coll les cystadenomes séreux (et leur forme plus rare les adénomes oligocystiques séreux) présentent une morphologie davantage multicystique ou lobulée avec ou sans septations alors que les TIPMP ont davantage une morphologie en grappe ou tubulaire ramifiée4. Ces cystadénomes seraient aussi plus nombreux dans la tête avec de nombreuses logettes millimétriques et parfois une macrocalcification centrale.

Il y a aussi les cystadénomes mucineux qui peuvent ressembler à la TIPMP en pathologie microscopique, qui donnent habituellement des contours lisses, avec des macrolobulations et quelques septas. Il y a souvent une paroi épaisse rehaussante assez caractéristique. Bien qu’elle ressemble à la TIPMP d’un point de vue cellulaire, il n’y a pas de communication visible avec les canaux.

Il ne faut pas oublier aussi les pseudokystes du pancreas qui peuvent mimer toutes sortes de lésions kystiques mais qui s’inscrivent dans un contexte biochimique et clinique particulier. On notera des parois habituellement irrégulières, sans septation comme dans les cystadénomes. On recherchera les signes de pancréatites aiguës ou chroniques. Il faut cependant se méfier des cas de TIPMP qui peuvent se présenter par un tableau de pancréatite. On recherchera une morphologie polylobulée ou embranchée .

D’autres lésions kystiques plus rares peuvent aussi donner des images kystiques tel la maladie de Von Hippel Lindau qui associe des kystes simples à des cystadénomes séreux. D’autres contextes cliniques peuvent être associés à des kystes simples mais le diagnostic ne pose habituellement pas de problème dans ces circonstances (mucoviscidose).

DdxDdx: : cystadcystadéénome mucineuxnome mucineux

CT C+ et MR T1: lésion kystique avec septas sans communication avec le CPP ni dilatation canaux secondaires

DdxDdx:: CystadCystadéénocarcinome mucineuxnocarcinome mucineux

CT C+ axial et MPR coronal: Lésion kystique, paroi irrégulière (vert), dilatation CPP d’amont (bleu)

Kyste dans une fibrose kystique Kyste dans une fibrose kystique du pancrdu pancrééasas

US: petits kystes dans un contexte clinique particulier (mucoviscidose)

DiscussionDiscussion

Dans notre série, on remarque une tendance à trouver des lésions malignes avec l’augmentation de taille. Il y a cependant trop de chevauchement pour que ce critère soit fiable et on ne trouve pas de valeur minimale seuil qui soit sécuritaire pour affirmer qu’elle soit bénigne. Ainsi, on remarque que 3 lésions sur 7 de moins de 2 cm sont malignes, soit près de 50% (le ratio de notre série). Certains chirurgiens semblent vouloir utiliser cette valeur seuil pour la décision opératoire et on note donc qu’elle ne possède pas de réelle valeur.

Un meilleur critère de malignité semble être l’atteinte du canal principal pancréatique. Lorsqu’il est dilaté (isolément ou en combinaison avec des canaux secondaires), on obtient une valeur prédictive positive de 80% pour une pathologie maligne. Ceci semble concordant avec les résultats des autres séries déjà publiées. Malheureusement, notre série n’est pas assez grande pour pouvoir valider la relation entre la taille du canal principal et le risque de malignité. Certaines séries font ressortir qu’un diamètre de plus de 10 ou 15 mm serait très spécifique.12

Certains autres critères semblent spécifiques pour une pathologie maligne mais non sensibles. C’est le cas des nodules tissulaires et masses associés, des septas épais et des béances papillaires (chez 30% des malins et chez aucun cas bénin dans notre étude). Ces données sont tout à fait concordantes avec les données des autres séries publiées sauf peut-être la spécificité de la béance papillaire qui semble être plus élevée que ce qui est rapporté dans la littérature, mais notre série reste de petite taille pour de véritables études statistiques.

DiscussionDiscussion

Il n’y a aucun cas de calcification dans notre série alors que certaines rapportent cette trouvaille dans près de 30% des cas. Ce signe serait plus fréquent avec les pathologies malignes.

Notre série ne permet pas de faire ressortir non plus de différence entre une atteinte unifocale comparativement à une atteinte multifocale ou diffuse. Cela est peut-être encore dû au petit nombre de cas (19) de notre série. Dans la littérature, l’atteinte multifocale serait spécifique à 75% pour une pathologie maligne.13

Il existe deux principales limitations dans notre étude; la première liée au faible nombre de cas et la deuxième due au fait que les patients sélectionnés dans cette étude ont tous étéopérés. Nous n’avons pas de cohorte de patients avec un diagnostic de TIPMP et observation. Ainsi, on risque de sous-évaluer le nombre de cas où des lésions de petites tailles correspondaient à des lésions bénignes (non diagnostiquées car de petites tailles et de découverte fortuite), car il y avait souvent dans notre série de petits indices cliniques tel des épisodes répétés de pancréatites ou une augmentation de taille, qui ont pu influencer la décision chirurgicale. La population de base de cette étude est donc un peu différente de la population cible. Handrich et coll en reprenant une série rétrospective de kystes pancréatiques de moins de 2 cm montre que la mortalité et la morbidité sont extrêmement faibles.14. Il pourrait donc y avoir un moins grand risque de malignité pour des patients externes avec une découverte fortuite de TIPMP de moins de 2 cm que ce qui semble ressortir de notre étude.

ConclusionConclusion

Bien que cette étude présente des limitations, on peut néanmoins en tirer certaines conclusions. Elle tend à démontrer qu’il n’y a pas de valeur seuil sécuritaire de taille en deçà de laquelle une TIPMP est très probablement bénigne. Cela donne probablement raison aux plus interventionnistes des chirurgiens.

Il semble également y avoir certains signes de malignité relativement fiables mais peu sensibles comme la présence de nodules tissulaires, de masses ou de septas épais.

Le signe probablement le plus utile pour prédire la malignité demeure toutefois l’atteinte du canal pancréatique principal qui s’associe à une valeur prédictive positive de 80% dans cette étude.

L’IRM semble plus précise pour l’analyse des lésions que la TDM

RRééfféérencesrences

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