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Vraisemblable rectocolite hémorragique induite par l’isotrétinoïne

acide 13-cis-rétinoïque ou isotrétinoïne est un analogue de synthèse de la vitamine A. La molécule, commercialisée depuis 1984, est utilisée dans le traitement des acnés sévères. De rares cas de colites ulcéreuses, secondaires à son utilisation, ont déjà été rapportés [1-3], ainsi

que des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin [4]. Nous décrivons un cas d’une probable rectocolite hémorragique ayant débuté sous un traitement par Roaccutane®.

Une femme âgée de 32 ans était hospitalisée le 20 avril2004 pour des rectorragies. Il n’existait pas d’antécédents fami-liaux de maladie chronique inflammatoire de l’intestin. L’interro-gatoire ne mettait pas en évidence de prise alimentairesuspecte, d’utilisation récente d’anti-inflammatoires non-stéroï-diens ou d’antibiotiques. Il n’existait pas de toxicomanie. Il n’yavait pas de voyage outre-mer récent. La malade avait bénéfi-cié dix ans auparavant, pour une acné sévère, d’un traitementpar isotrétinoïne durant cinq mois sans complication. Depuisquatre mois, ce traitement était de nouveau institué, pour larécidive d’une acné à la dose de 45 mg/j. Depuis un mois, elleprésentait des douleurs abdominales episodiques associées àdes émissions de trois à quatre selles glaireuses par 24 heuresavec, depuis une semaine, une aggravation caractérisée parune augmentation du nombre de selles, des épisodes doulou-reux et par l’apparition de rectorragies. L’examen clinique met-tait en évidence, outre une acné du visage, un abdomenmétéorisé, sensible à la palpation, sans défense. Il n’existait pasde splénomégalie ni d’adénopathie. Les examens biologiquesobjectivaient un syndrome inflammatoire sans hyperleucocytoseà polynucléaire (CRP 190 mg/L, plaquettes 500000/mm3). Leshémocultures, les examens parasitologiques des selles et lescoprocultures étaient négatives. La tomodensitométrie abdomi-nale objectivait un épaississement circonférentiel régulier del’ensemble du cadre colique sans atteinte de la dernière anseiléale. La coloscopie confirmait une pancolite associant des ulcé-rations profondes sur une muqueuse inflammatoire saignant aucontact du coloscope. L’iléoscopie était normale. La mise en cul-ture des biopsies coliques était négative. L’examen histologiquedes biopsies montrait une inflammation intéressant la muqueuseet la sous-muqueuse associant une anomalie des cryptes et unediminution de la muco-sécrétion. Le chorion était très œdématié.Il n’existait pas de granulome. Les biopsies iléales étaient nor-males. Les sérologies de Salmonella, Yersinia enterocolitica,CMV IgM, VIH étaient négatives. Après 8 jours d’arrêt de l’iso-trétinoïne, l’évolution clinique de la malade était défavorable, etun traitement par predisone, (Cortancyl® : 50 mg/J) et mésala-zine (Pentasa® : 3 g/J) était débuté. Ce traitement permettaitprogressivement, une normalisation du nombre de selles et unedisparition des rectorragies. Les paramètres biologiques se nor-malisaient en deux semaines. Le traitement par Cortancyl® étaitpoursuivi pendant un mois puis diminué progressivement pourêtre arrêté au bout de douze semaines. La malade était toujoursasymptomatique au sixième mois.

Le diagnostic très probable de rectocolite hémorragiquerepose sur les arguments suivants : a) le terrain (femme jeune) ;b) absence d’argument clinique, anamnestique et biologique enfaveur d’une diarrhée bactérienne, virale, parasitaire ouischémique ; c) absence de prise d’anti-inflammatoires non sté-roïdiens ou d’antibiotiques ; d) aspect macroscopique endosco-pique en faveur d’une pancolite hémorragique avec iléonrespecté ; e) lésions histologiques en faveur d’une rectocolitehémorragique ; f) régression de la symptomatologie à l’intro-duction d’un traitement spécifique par prednisone et mésala-zine. L’imputabilité intrinsèque de l’isotrétinoïne dans le déclen-chement de cette rectocolite hémorragique est plausible selonBegaud et al. [5] avec un score I2 (score chronologique vrai-semblable C2 et sémiologique plausible S2). Son imputabilitéextrinsèque était cotée B2.

Quatre cas de colite hémorragique imputables à l’isotréti-noïne ont été rapportés dans la littérature [1-4]. Pour l’ensemblede ces cas, les signes digestifs sont apparus dans un délai d’unà cinq mois et étaient pour deux cas contemporains d’une aug-mentation de posologie [1, 2]. Il s’agissait d’une diarrhéeglairo-sanglante [1, 2] ou d’une rectorragie isolée [3, 4]. La dif-férence entre ces observations intervient dans l’atteinte endosco-pique et l’évolution. Pour trois observations [1-3], les atteintesendoscopiques étaient modérées avec une colite subaiguë nonspécifique [3], une rectite basse [3], une colite aphtoïde recto-sigmoïdienne [2] ou une sigmoïdite aphtoïde [1]. Les signes cli-niques associés étaient modérés et disparaissaient au simplearrêt du traitement par l’isotrétinoïne dans un délai de 5 jours[1] à 21 jours [3] ou après une antibiothérapie dans un délai de7 jours [2]. Une récidive clinique lors de la réintroduction de lamolécule était rapportée dans deux cas [1, 3]. La quatrièmeobservation [4] se rapproche de notre cas, par une présentationendoscopique d’emblée plus marquée avec une pancolite.L’arrêt de l’isotrétinoïne ne permettait pas d’amélioration clini-que et l’éventualité d’une maladie inflammatoire chroniqueintestinale était évoquée justifiant la mise en place d’une cortico-thérapie et de dérivée salicylée. L’évolution était marquée parune corticorésistance aboutissant à une colectomie.

Il semble donc licite d’évoquer une maladie inflammatoirechronique intestinale lorsqu’il existe une présentation endosco-pique très évocatrice d’une rectocolite hémorragiqueet l’absence d’amélioration clinique à l’arrêt de l’isotrétinoïne,même s’il n’existe aucune autre atteinte extra-intestinale.

L’

Lettres à la rédaction

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Le mécanisme par lequel l’isotrétinoïne peut induire unecolite voire une véritable rectocolite reste inconnu. Il sembleexister deux phénomènes intriqués : une action sur la muqueusecolique et une activation de la réponse immune inflammatoire.L’action sur la muqueuse colique est possible par trois actions :Tout d’abord une irritation directe de l’épithélium colique parl’isotrétinoïne [6]. En effet, les rétinoïdes sont éliminés par lesvoies biliaires sous forme inchangée et 50 à 70 % des dosesingérées sont retrouvées en 72 heures dans les fèces. Parallèle-ment à cette irritation locale, les rétinoïdes ont pour mécanismeprincipal, un effet inhibiteur sur la différenciation et la proliféra-tion cellulaire, en particulier au niveau des cellules épithéliales.Cette perturbation de la maturation des cellules épithélialespourrait apparaître au niveau de la muqueuse colique et entraî-ner des ulcérations microscopiques, puis une inflammationmacroscopique [7]. Enfin, les rétinoïdes perturberaient la syn-thèse des glycoprotéines, compromettant l’intégrité muqueuse etfavoriseraient ainsi l’agression muqueuse par les facteurs intra-luminaux, stimulateurs de l’inflammation [1]. Au niveau, immu-nitaire, on sait que les toll-like récepteurs peuvent être activésdans certaines situations après mise en route d’un traitementpar isotrétinoïne, entraînant la synthèse de cytokines pro-inflam-matoires, ce qui peut être discuté dans l’induction de patholo-gies comme la RCH.

Dans notre observation, l’isotrétinoïne semble avoir un effetdéclencheur de l’atteinte colique comme cela a déjà été proposé[8] mais la relation entre l’isotrétinoïne et le début d’une proba-ble maladie inflammatoire intestinale reste discutée. C’est proba-blement le niveau de la réponse immunitaire qui définie l’atteinteclinique. Soit la réponse est adaptée et l’arrêt de l’isotrétinoïnesuffit à entraîner une disparition de la symptomatologie. Soit laréponse s’emballe et l’atteinte colique s’autonomise et nécessiteun traitement spécifique par corticothérapie. Ceci reste unehypothèse physiopathologique et nous ne pouvons pas en l’étatactuel des connaissances, savoir si l’emballement de la réponseimmunitaire est secondaire à l’isorétinoïne seul ou à une maladieinflammatoire chronique intestinale sous jacente qui est alorsdémasquée.

L’isotrétinoïne est plus souvent prescrit chez une populationde sujets jeunes plus fréquemment atteints de maladie inflamma-

toire chronique de l’intestin. Il serait ainsi très intéressant de con-naître le nombre de malades ayant une maladie inflammatoirechronique intestinale et qui ont bénéficié antérieurement d’untraitement par isotrétinoïne. De plus, l’atteinte colique est proba-blement sous-estimée pendant un traitement par isotrétinoïne. Ilsemble donc nécessaire de rechercher de façon plus précise dessymptômes digestifs chez ces malades et de leur proposer unecoloscopie si nécessaire.

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Attitude des hépato-gastroentérologues des Hôpitaux généraux face au problème de la prise en charge des malades en fin de vie

u cours des dernières années, plusieurs affaires judiciaires ont posé le problème de la prise en charge des malades en fin de vie, et de l’euthanasie en particulier. Jusqu’en décembre 2004, toute prescription médicamenteuse susceptible d’abréger la vie du malade était considérée

comme criminelle et sanctionnée comme telle. Récemment, les pouvoirs publics ont décidé la création d’une commission parlementaire. Celle-ci a élaboré un projet de loi voté en première lecture en novembre 2004.

Les recherches destinées à mieux connaître les pratiquesmédicales hospitalières dans ce domaine sont exceptionnelles,mêmes dans les services de spécialité accueillant de nombreuxmalades en fin de vie comme ceux d’hépato-gastroentérologie.Le but de cette enquête a été d’approcher la réalité de la prati-que médicale hospitalière face aux problèmes posés lors de lafin de la vie des malades et de la comparer à la législation encours.

Méthodes

L’enquête a été réalisée au cours de la réunion scientifiqueannuelle de l’Association Nationale des Gastroentérologues desHôpitaux généraux (ANGH) qui s’est tenue les 12 et13 septembre 2003. Un questionnaire anonyme a été remis àl’ouverture du congrès à chaque participant, en lui demandant

Didier MENNECIER (1), Ronan POYET (1),Catherine THIOLET (1), Hervé RIMLINGER (2),

Catherine NIZOU (2), Olivier FARRET (1)

(1) Service de Pathologie Digestive,(2) Service d’Endoscopie Digestive,

Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, 69,avenue de Paris, 94160 Saint Mandé.

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