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Urgences mUrgences méétaboliquestaboliques
Laurent BALULaurent BALU
RRééanimation Panimation Péédiatrique diatrique
Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
PlanPlan
�� DysnatrDysnatréémiesmies et troubles de let troubles de l’’osmolaritosmolaritéé
�� DyskaliDyskaliéémiesmies
�� CalciumCalcium
�� PhosphorePhosphore
�� MagnMagnéésiumsium
�� HyperlactacidHyperlactacidéémiemie
�� HyperammoniHyperammoniéémiemie
NatrNatréémiemie
�� Na : cation quasi exclusif du L.E.C.Na : cation quasi exclusif du L.E.C.140 140 mOsmmOsm/l/l
�� Autres cations : K+, CaAutres cations : K+, Ca2+2+,Mg,Mg2+2+
<10 <10 mOsmmOsm/l/l
�� GlycGlycéémie normale : 5.5 mie normale : 5.5 mOsmmOsm/l/l
�� OsmOsm ((mOsmmOsm/l) = [Na] x 2 + 10/l) = [Na] x 2 + 10
OsmolalitOsmolalitéé plasmatique hydratation cellulaireplasmatique hydratation cellulaire
11-- Evaluer le stock en NaEvaluer le stock en Na++
�� Evaluation du compartiment extracellulaireEvaluation du compartiment extracellulaire
�� Evaluation de lEvaluation de l’é’état tat «« dd’’hydratationhydratation »»�� poidspoids
�� pli cutanpli cutanéé ......
�� hhéémodynamiquemodynamique
�� hhéématocrite, protidmatocrite, protidéémie.mie.
déshydraté normal inflation hydrosodée
22--En dEn dééduire les rapports duire les rapports HH22O/NaO/Na+ +
�� HyponatrHyponatréémiemie
��trop dtrop d’’eau par rapport au sodiumeau par rapport au sodium
�� HypernatrHypernatréémiemie
��pas assez dpas assez d’’eau par rapport au sodiumeau par rapport au sodium
Hyponatrémie
apports sodés ++apports hydriques +
apports sodés = Nxrestriction hydrique
apports sodés < 0restriction hydrique
Osmolalité plasmatiquenormale
•protides•lipides
Volume extra-cellulaire
diminué
• pertes sodées > apports• pertes sodées > pertes hydriques• DESHYDRATATION
normal
• pertes sodées = apports• apports hydriques• DILUTION
augmenté
• apports sodés > pertes• apports hydriques > sodés• INFLATION
diminuée
augmentée
•exogène•glucides
Hypernatrémie
apports sodés ++apports hydriques +++
apports sodés = Nxapports hydriques
apports sodés < 0apports hydriques
Volume extra-cellulaire
diminué
• pertes sodées > apports• pertes sodées < pertes hydriques
normal
• pertes sodées = apports• pertes hydriques
augmenté
• apports sodés > pertes• apports hydriques < sodés
IntIntéérêt de la natriurrêt de la natriurèèse ?se ?
�� Une fois le stock sodUne fois le stock sodéé éévaluvaluéé
�� ÉÉvaluation de lvaluation de l’’adaptation radaptation réénalenale
Hyponatrémie
Osmolalité plasmatique
Volume extra-cellulaire
diminué
• perte sodée > apport• perte sodée > perte hydrique
diminuée
Natriurèse
Diminuée
Pertes extra rénales
Augmentée
Pertes rénalesSRAA?
HyponatrHyponatréémiemie, perte de sel et, perte de sel etnatriurnatriurèèsese conservconservééee
Aldostéronémie
Basse
Insuffisance surrénale
Elevée
DiurétiquesPseudohypoaldostéronismePyélonéphrite chez nouveau néUropathie malformative
Hyponatrémie
Osmolalité plasmatique
Volume extra-cellulaire
augmenté
• apports sodés > pertes• apports hydriques > sodés
diminuée
Diminuée
Inadaptée
Augmentée
AdaptéeApports exogènes
Natriurèse
HyponatrHyponatréémiemieet surcharge et surcharge hydrosodhydrosodééee,,
natriurnatriurèèsese bassebasse
�� Insuffisance rInsuffisance réénalenale
�� Syndrome nSyndrome nééphrotiquephrotique
�� Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque
�� Insuffisance hInsuffisance héépatiquepatique
�� HyponatrHyponatréémiemie ≠≠ perte de selperte de sel
A quelle vitesse corriger ?A quelle vitesse corriger ?
�� Pas trop vite Pas trop vite ……
�� osmolalitosmolalitéé et cerveauet cerveau
HyponatrHyponatréémiemie+ +
Correction trop rapideCorrection trop rapide= =
MyMyéélinolyselinolyse centropontinecentropontine
HypernatrHypernatréémiemie+ +
Correction trop rapideCorrection trop rapide= =
ŒŒddèème cme céérréébralbral
La vitesse de correction :La vitesse de correction :en pratiqueen pratique
�� En cas de signes neurologiquesEn cas de signes neurologiques�� augmenter natraugmenter natréémie de 10 mMmie de 10 mM
�� Q (mmol) = P x 0,6 x 10Q (mmol) = P x 0,6 x 101/2 IVDL, 1/2 IVL sur 4h1/2 IVDL, 1/2 IVL sur 4h
((SerumSerum salsaléé 20%, 10 ml = 2g = 34 mmol)20%, 10 ml = 2g = 34 mmol)
�� SinonSinon�� 0.5 mM/h, toujours < 12 mM/ 24h0.5 mM/h, toujours < 12 mM/ 24h
�� Q (mmol) = P x 0,6 x (130Q (mmol) = P x 0,6 x (130--[Na])[Na])IVL sur 4 IVL sur 4 àà 6h, puis poursuivre 6h, puis poursuivre
sur 24hsur 24h
ConclusionConclusion
�� Traiter selon stock NaTraiter selon stock Na
�� Eviter les corrections trop Eviter les corrections trop rapidesrapides
�� KumarKumar S., S., BerlBerl T. T. «« SodiumSodium »» LancetLancet 98 98
�� BoubredBoubred F., F., SimeoniSimeoni U. U. «« DDéésordres sordres hydrohydro--éélectrolytiqueslectrolytiques »»(Livre d(Livre d’’urgences purgences péédiatriques, diatriques, HuaultHuault))
DyskaliDyskaliéémiemie
�� 98 % potassium : intracellulaire98 % potassium : intracellulaire
�� Potentiellement grave : troubles du rythme Potentiellement grave : troubles du rythme
HypokaliHypokaliéémie :mie :
�� SSéévvèère si < 2.5 mmol / lre si < 2.5 mmol / l
�� atteinte :atteinte :�� muscle strimuscle striéé : fatigabilit: fatigabilitéé, faiblesse, par, faiblesse, paréésie, sie,
paralysie, abolition rparalysie, abolition rééflexesflexes
�� muscle lisse : muscle lisse : ileusileus, par, paréésie vsie véésicalesicale
�� rein : alcalose mrein : alcalose méétaboliquetabolique
HypokaliHypokaliéémie :mie :
�� ECG :ECG :
�� Onde T aplatieOnde T aplatie
�� Apparition onde UApparition onde U
�� Sous dSous déécalage STcalage ST
�� Risque : torsades, FVRisque : torsades, FV
HypokaliHypokaliéémie : mie : éétiologietiologie
hypomagnhypomagnéésséémiemie
hypovolhypovoléémiemielaxatifslaxatifs
levlevéée de d’’obstacleobstacle
diurdiuréétiquestiquesAlcalose Alcalose
mméétaboliquetaboliquestomiestomie
nnééphropathie phropathie interstitielleinterstitielle
BBéétata 22--mimmiméétiquestiquesaspirationsaspirations
ΣΣ bartterbarttercatcatéécholaminescholaminesvomissementsvomissements
hyperaldosthyperaldostééronismeronismeinsulinothinsulinothéérapierapiediarrhdiarrhééee
Pertes rPertes réénalesnales
KuKu>10>10RedistributionRedistributionPertes digestives Pertes digestives
KuKu<10<10
HypokaliHypokaliéémie : traitementmie : traitement
�� Prudence : risque bradycardie et arrêtPrudence : risque bradycardie et arrêt
�� Forme aiguForme aiguëë�� symptomatiquesymptomatique : 1 : 1 meqmeq /kg en 3 heures, /kg en 3 heures,
puis 1 puis 1 àà 2 2 meqmeq /kg sur 24h/kg sur 24h
�� asymptomatiqueasymptomatique : 1 : 1 meqmeq /kg en 6 /kg en 6 àà 12 heures12 heures
�� Forme chroniqueForme chronique : orale, 2 : orale, 2 àà 4 4 meqmeq/kg/j/kg/j
HyperkaliHyperkaliéémie :mie :
�� ECG :ECG :
�� Onde T pointue et Onde T pointue et ampleample
�� Allongement PRAllongement PR�� ElargissementElargissement QRSQRS
�� Si > 8 mmol/lSi > 8 mmol/l�� Risque de fusion Risque de fusion
QRS et onde TQRS et onde T�� Aspect sinusoAspect sinusoïïdaldal�� FVFV
HyperkaliHyperkaliéémie : mie : éétiologietiologie
BBéétabloquantstabloquantshypoaldosthypoaldostééronismeronisme
DigoxineDigoxineAcidose tubulaire Acidose tubulaire distaledistale
Catabolisme et Catabolisme et destruction destruction cellulairecellulaire
AINSAINSnnééphropathiephropathieDDééficit en insulineficit en insuline
DiurDiuréétiques tiques éépargneurspargneurs
Insuffisance rInsuffisance réénalenaleAcidose Acidose mméétaboliquetabolique
KuKu > 10> 10KuKu < 10< 10redistributionredistribution
HyperkaliHyperkaliéémie : traitementmie : traitement
But :But :�� PrPréévenir/traiter les troubles du rythme venir/traiter les troubles du rythme
�� Favoriser lFavoriser l’’entrentréée du potassium dans la cellulee du potassium dans la cellule
�� Favoriser lFavoriser l’é’élimination du potassium limination du potassium
HyperkaliHyperkaliéémie : traitementmie : traitement
�� Stabilisation membranaire des cellules Stabilisation membranaire des cellules myocardiquesmyocardiques ::
�� Gluconate de Ca 10% 1 ml/kg IVDL 2 minGluconate de Ca 10% 1 ml/kg IVDL 2 min
�� Effet temporaireEffet temporaire
HyperkaliHyperkaliéémie : traitementmie : traitement
�� Baisse de la kaliBaisse de la kaliéémiemie ::
�� Insuline et glucosInsuline et glucoséé : 5 UI/100 ml G10, : 5 UI/100 ml G10, 2 ml/kg IVL 30 min, puis 2 ml/h2 ml/kg IVL 30 min, puis 2 ml/h
�� BBéétata 2 + : 2 + : salbutamolsalbutamol 5 5 µµg/kg IVL 15 ming/kg IVL 15 min
�� Bicarbonates si acidose mBicarbonates si acidose méétabolique avec tabolique avec troubles du rythme : 1troubles du rythme : 1--2 mmol/kg IVL 15 min2 mmol/kg IVL 15 min
HyperkaliHyperkaliéémie : traitementmie : traitement
�� ÉÉlimination du potassium :limination du potassium :
�� RRéésines sines ééchangeuses dchangeuses d’’ions ions KayexalateKayexalate 1g/kg1g/kg
�� DiurDiuréétiquestiques
�� ÉÉpuration extra rpuration extra réénalenale
Calcium :Calcium :
�� 97 % dans le squelette97 % dans le squelette
�� Dans le sang, fixDans le sang, fixéé àà 40 % aux prot40 % aux protééines ines (albumine 70%)(albumine 70%)
�� Calcium ionisCalcium ioniséé (60%) : 1.1 (60%) : 1.1 àà 1.3 mmol/l1.3 mmol/l
HypocalcHypocalcéémie :mie :
�� Ca Ca 2+ 2+ < 2.1 mmol/l et Ca < 2.1 mmol/l et Ca 2+ ionis2+ ioniséé < 1.1 mmol/l< 1.1 mmol/l
�� Crampes, paresthCrampes, paresthéésies buccales et distales, sies buccales et distales, rrééflexes vifs, angoisseflexes vifs, angoisse
�� Convulsions, Convulsions, laryngospasmelaryngospasme
�� ECG : allongement QTECG : allongement QT
HypocalcHypocalcéémie : mie : éétiologietiologie
�� PhosphorPhosphoréémiemie augmentaugmentéée : e : �� HypoparathyroHypoparathyroïïdiedie ((hypoMghypoMg))
�� PhosphorPhosphoréémiemie diminudiminuéée :e :�� Carence dCarence d’’action vitamine Daction vitamine D
�� MMéédicaments :dicaments :�� GardGardéénal, nal, phphéénytonytoïïnene, diur, diuréétiques de ltiques de l’’anseanse
�� PancrPancrééatites aiguatites aiguëëss
HypocalcHypocalcéémie : traitementmie : traitement
�� Symptomatique :Symptomatique :�� IV stricteIV stricte
�� 1g / m1g / m22 / j/ j
�� Attention concentrationAttention concentration
�� Vitamine D, selon causeVitamine D, selon cause�� Un alphaUn alpha
�� Surveillance calciurie (<4mg/kg/j)Surveillance calciurie (<4mg/kg/j)
HypercalcHypercalcéémiemie
�� Ca Ca 2+ 2+ > 2,6 mmol/l> 2,6 mmol/l�� Ca Ca 2+2+ corrigcorrigéée = Ca e = Ca 2+2+ mesurmesuréée + (1e + (1--alb/40)alb/40)
= Ca = Ca 2+ 2+ mesurmesuréée /[(P/160) + 0,55]e /[(P/160) + 0,55]
�� Clinique : symptomatique si > 3 mmol / l Clinique : symptomatique si > 3 mmol / l �� AnorexieAnorexie�� AsthAsthéénienie�� PolyuriePolyurie�� Tachycardie, HTATachycardie, HTA
�� Biologique : Biologique : hypophosphorhypophosphoréémiemie, alcalose et , alcalose et acidurieacidurie
HypercalcHypercalcéémie : mie : éétiologietiologie
�� ExcExcèès de vitamine Ds de vitamine D
�� SSéécrcréétion excessive de PTHtion excessive de PTH
�� Lyse osseuseLyse osseuse
HypercalcHypercalcéémie : traitementmie : traitement
�� RRééhydratation +++, hydratation +++, serumserum phyphy�� Arrêt des apports en calcium et vitamine DArrêt des apports en calcium et vitamine D
�� Traitement Traitement éétiologiquetiologique
�� FurosFuroséémide aprmide aprèès rs rééhydratationhydratation�� OstOstééolyse :olyse :
�� BiphosphonatesBiphosphonates ((inhinh rréésorption sorption ostostééoclastiqueoclastique))�� ArediaAredia 1 mg/kg IV1 mg/kg IV
�� Calcitonine (Calcitonine (inhinh rréésorption sorption ostostééoclastiqueoclastique))
�� CorticoCorticoïïdesdes
�� ÉÉpurationpuration
PlanPlan
�� DysnatrDysnatréémiesmies et troubles de let troubles de l’’osmolaritosmolaritéé
�� DyskaliDyskaliéémiesmies
�� CalciumCalcium
�� PhosphorePhosphore
�� MagnMagnéésiumsium
�� HyperlactacidHyperlactacidéémiemie
�� HyperammoniHyperammoniéémiemie
PhosphorePhosphore
�� Phosphates organiques Phosphates organiques NNNNéé 1,51,5--2,5 mM 2,5 mM (phospholipides)(phospholipides) ado 0,8ado 0,8--1,3 mM1,3 mM
�� Phosphates inorganiques = Phosphates inorganiques = phosphatphosphatéémiemie
�� 90 % : os90 % : os�� 10 % : IC10 % : IC�� 1 % : LEC1 % : LEC
�� Absorption digestive(vit D)Absorption digestive(vit D)�� ÉÉlimination rlimination réénalenale
HypophosphatHypophosphatéémiemie
�� <0.8 mmol/l (adolescent),<0.8 mmol/l (adolescent),sséévvèère < 0.3 mmol/lre < 0.3 mmol/l
�� Faiblesse musculaire : hypoventilationFaiblesse musculaire : hypoventilation
�� Traitement : perfusion lente de phosphate Traitement : perfusion lente de phosphate disodiquedisodique (0,2 mmol/kg, (0,2 mmol/kg, PhocytanPhocytan))
HyperphosphatHyperphosphatéémiemie
�� PhosphatPhosphatéémiemie > 1.5 mmol / l> 1.5 mmol / l
�� Causes : pathologie rCauses : pathologie réénalenale
�� HHéémolyse, rhabdomyolysemolyse, rhabdomyolyse
�� Traitement :Traitement :�� éépurationpuration
�� chchéélateur : sels de magnlateur : sels de magnéésiumsium
PlanPlan
�� DysnatrDysnatréémiesmies et troubles de let troubles de l’’osmolaritosmolaritéé
�� DyskaliDyskaliéémiesmies
�� CalciumCalcium
�� PhosphorePhosphore
�� MagnMagnéésiumsium
�� HyperlactacidHyperlactacidéémiemie
�� HyperammoniHyperammoniéémiemie
MagnMagnéésiumsium
�� 60% : squelette60% : squelette
�� 39 % : IC39 % : IC
�� 1 % : LEC ; N 0,751 % : LEC ; N 0,75--1,1mM1,1mM
HypomagnHypomagnéésséémiemie ::
�� Mg Mg 2+2+ < 0.75 mmol / l< 0.75 mmol / l
�� TTéétanie, fasciculations, confusion, convulsionstanie, fasciculations, confusion, convulsions�� ECG : sous dECG : sous déécalage ST, inversion T, TVcalage ST, inversion T, TV
�� Pertes rPertes réénales ou extra rnales ou extra réénalesnales�� Carence dCarence d’’apportapport
�� En urgence : 0.5 mmol/kg sur 30 minEn urgence : 0.5 mmol/kg sur 30 min�� Hors urgence : 0.5 mmol/kg/jHors urgence : 0.5 mmol/kg/j
HypermagnHypermagnéésséémiemie ::
�� Mg Mg 2+2+ > 1.1 mmol/l> 1.1 mmol/l
�� Signes seulement aprSignes seulement aprèès 2.5 mmol/ls 2.5 mmol/l
�� AsthAsthéénie +++, somnolence, bradycardie, BAV, nie +++, somnolence, bradycardie, BAV, paralysie respiratoireparalysie respiratoire
�� Causes :Causes :�� insuffisance rinsuffisance réénalenale�� iatrogiatrogéénie (antiacides, laxatifs)nie (antiacides, laxatifs)
�� Traitement : Traitement : GluCaGluCa IV, si > 7 mmol/ : IV, si > 7 mmol/ : éépurationpuration
HyperlactacidHyperlactacidéémiemie
Hypoperfusion Hypoxémie Anomalies du
métabolisme oxydatif
Hypoxie tissulaire
Acidose lactique type ASans hypoxie
tissulaire
Type B
HyperlactacidHyperlactacidéémiemie sans hypoxie sans hypoxie tissulaire : type Btissulaire : type B
�� IntoxicationsIntoxications�� EthanolEthanol,,ééthylthylèène glycol, mne glycol, mééthanolthanol�� SalicylatesSalicylates�� ParacParacéétamoltamol�� AlcoolAlcool
�� DiabDiabèète, te, �� Insuffisance rInsuffisance réénalenale�� HHéépatopathiepatopathie aiguaiguëë�� Carence thiamine/biotineCarence thiamine/biotine�� InfectionsInfections
�� Maladies hMaladies héérrééditaires du mditaires du méétabolismetabolisme
HyperlactacidHyperlactacidéémiemie
��Traitement de la causeTraitement de la cause
��Pas dPas d’’indication des bicarbonatesindication des bicarbonates
Nicolas, 8 aNicolas, 8 a
�� FiFièèvre depuis 3j, rhinite, anginevre depuis 3j, rhinite, angine
�� Tt : paracTt : paracéétamol, tamol, OracOracééfalfal
�� Vomissements, troubles du comportement Vomissements, troubles du comportement puis spuis s’’endortendort
�� 3939°° ; ; fcfc 90/min ; PA 140/80 ; Glasgow 90/min ; PA 140/80 ; Glasgow 99
BiologieBiologie
�� NFS 9000 GB, NFS 9000 GB, HbHb 12g/dl, plaquettes 226 00012g/dl, plaquettes 226 000
�� Na 132, urNa 132, uréée 17 mM, cre 17 mM, crééatinine 137 atinine 137 µµMM
�� ASAT 8 300, ALAT 13 600, Bilirubine 50ASAT 8 300, ALAT 13 600, Bilirubine 50
�� Fg 2, TP 38%, Fg 2, TP 38%, factfact V 32%V 32%
�� ??
Syndrome de REYESyndrome de REYE
�� EncEncééphalopathie aiguphalopathie aiguëë non inflammatoirenon inflammatoire
�� HHéépatopathiepatopathie : : �� hyperammonihyperammoniéémiemie ≥≥ 3N, voire 10 N3N, voire 10 N
�� transaminases transaminases ≥≥ 3N (<10 N)3N (<10 N)
�� ABSENCE de ABSENCE de cholestasecholestase
�� ststééatose atose microvacuolairemicrovacuolaire
�� Atteinte hAtteinte héépatique et cpatique et céérréébrale inexpliqubrale inexpliquééee
�� Traitement symptomatique (Traitement symptomatique (œœddèème cme céérréébral)bral)
HyperammoniHyperammoniéémiemie : : éétiologietiologie
�� Anomalies hAnomalies héérrééditaires :ditaires :�� SANS ACIDOCETOSE : dSANS ACIDOCETOSE : dééficit des enzymes du cycle ficit des enzymes du cycle
de lde l’’ururéée (OCT)e (OCT)�� AVEC ACIDOCETOSE : AVEC ACIDOCETOSE : acidacidéémiesmies organiquesorganiques
�� Anomalies acquises :Anomalies acquises :�� Insuffisances hInsuffisances héépatiques graves/ Shunt portopatiques graves/ Shunt porto--cave cave
(d(dééfaut dfaut d’é’élimination NH4+)limination NH4+)�� Acide valproAcide valproïïqueque�� Acidose (ralentit lAcidose (ralentit l’’excrexcréétion urinaire)tion urinaire)�� ReyeReye : sid: sidéération mitochondries hration mitochondries héépatiquespatiques
SSéérie KB 1991rie KB 1991--20012001
�� N = 14 ; 4a 4mN = 14 ; 4a 4m�� MMéédicaments : aspirine 12, paracdicaments : aspirine 12, paracéétamol 7tamol 7�� Vomissements : 14Vomissements : 14�� Tr Tr cscs 8 (Glasgow 7), convulsions 4, 8 (Glasgow 7), convulsions 4,
PRISM 11PRISM 11�� Cytolyse 1500, NH4 319Cytolyse 1500, NH4 319µµM, IHC, M, IHC,
hypoGhypoG 3mM, 3mM, bilibili NN�� Ventilation : 10Ventilation : 10�� Tt : 0 protides, Tt : 0 protides, serumserum glucosglucoséé, ,
Mannitol 4/Mannitol 4/serumserum phyphy 33�� 3 d3 dééccèèss